自社で多発する、対策を立てたいヒヤリ・ハット
薬局ヒヤリ・ハット事例
... <DATCONTENTTEXT>処方より多めに調剤していた（事例の内容を記述）。</DATCONTENTTEXT> <DATFACTORTEXT>処方箋の確認を怠った（背景要因を記述）。</DATFACTORTEXT> ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... 31 あなたは、安全に対しては、現場責任者が一次的な責任を負っていると思う。 1 2 3 4 5 6 32 あなたが会社で受けた、定期的な安全教育や訓練（例；新入社員研修、開催時 期が決まった安全研修）は、安全を守るために十分だと思う。 1 2 3 4 5 6 33 あなたは、会社が定期的に行う安全教育・訓練を受けることにより、安全に仕 ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... 当局査察では必ず CAPA SOP の提示を求められます。またその記録も厳重に調査されます。 CAPA は導入すれば終わりではなく、継続的に運用することが重要です。 欧米の医薬品・医療機器業界では CAPA の概念の導入、検討が盛んに行われています。しかしながら、本邦においては、 CAPA ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 法律等により（特定の）組織に対して報告を義務付け，報 告のあった情報を集計・分析し公表する方法． なお，③の方法に近い制度としては，個人情報保護法第 20 条で個人データの安全管理措置を求めており，各省庁の ガイドラインにおいては，個人情報の漏えい等が発生した 場合，事業者に対し事実関係・再発防止策等の公表，主務 ...
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(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... て確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているか定期的に点検・評価を実施す ることとする。 ４－６ 医療安全管理のための研修 医療安全管理室は、あらかじめ作成した研修計画に従い、概ね６ヶ月に１回、職員を対象 とした医療安全管理のための研修を実施するものとする。研修は、医療安全管理の基本的な ...
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ヒヤリ ハット事例集 目次 1. 勤務時間内編 (1) 安全 1 収集 運搬 2 積込 荷下ろし 3 中間処理 ( 前処理段階 ) 4 処理作業 5 重機作業中 6 その他 場内作業時 通勤時 (2) 労務 2. 勤務時間外編 ヒヤリ ハット事例集 の発行にあたり 本冊子は 昨年 7 月に実施した
... ２．勤務時間外 編 『ヒヤリ・ハット事例集』の発行にあたり 本冊子は、昨年 7 月に実施した「ヒヤリ・ハット体験調査」において、会員企業 の皆様からご回答頂いたヒヤリハット事例をもとに、社団法人福岡県産業廃棄物協会 リスク対策部会にて編集し、事例集の形でまとめたものです。 ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/ ＜医療事故情報収集等事業との連携＞ 本事業部では、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のほか、医療機関で発生した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収 ...
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平成28年度ヒヤリ・ハット調査「シニア世代における一人及び二人暮らしの身の回りの危険」調査報告書
... 64 Ⅲ. まとめ 東京都では平成 21 年度から乳幼児やシニア世代を中心としたヒヤリ・ハット調査を行い、事故 防止ガイド等を通じて消費者への注意喚起を行っている。今回は、高齢者のみで生活している世帯 が近年増えていることを踏まえ、70 歳以上の一人暮らし及び二人暮らしの高齢者のみで日常生活を ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... ○平成24年６月に、「マイスリー」と「マイスタン」について、10月には、「セロクエル」と「セ ロクラール」について名称類似に関する注意喚起がなされたので、その文書を紹介した。また、 同年６月に、大日本住友製薬株式会社より、「アルマール」と｢アマリール｣の名称類似に関連 した医療事故防止対策の一環として、販売名称を変更することが通知されている。これらに関 ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... 2011） で ある。本研究で業務運転者を対象としたのは，業務運 転者は業務で自動車を運転していることから，業務で 運転しない一般の人よりも自動車の運転時間は長くな り，自動車事故やヒヤリ・ハット体験をする機会が多 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 他の製剤との併用を避けるべきである旨 を注意喚起しているにもかかわらず、他 のアセトアミノフェン含有医薬品との併用 及び併用による過量投与が認められてい ることから、他のアセトアミノフェン含有医 薬品との避けることを徹底させるため、ア セトアミノフェンについて「使用上の注意」 を改訂し、適正使用に関する更なる注意 喚起を行う必要がある」との通知が平成２ ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... ○ 「発生場面」における「実施の有無」「治療の程度」では、注射薬調剤において患者に実施し た割合が６３．６％（１１件中７件）であり、全ての「発生場面」における「実施あり」の割 合１７．３％（３６４件中６３件）と比較して多かった。このことは、平成２１年年報の分析 テーマで取り上げた「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」の中の注射用製剤の分析である「イ ...
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ー 花王などは 自社で多数のブランドを展開したり 別で子会社を作り 自社の名前を表には出さない アウト オブ ブランド として顧客層別に販売方法やコンセプトを変えたりしている ロレアルやエスティローダー P&Gなどの海外メーカーは自社で新たなブランドを展開する方法よりも 既にブランドが確立されている
... ４－２．スキンケア・メイクアップ化粧品市場参入の先発理美容室専業メーカー 日華化学が展開しているデミは、ミルボンに次ぐ理美容室用ヘア化粧品の専業メー カーである。日華化学はオージュアと同時期に「イーラル(EraL)」というヘアケアブ ランドを展開している。オージュアは自社ブランドであるのに対し、イーラルは日華 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 前回の処方と「就寝前」の部分以外が 同じだったため、今回の処方せんの「就 寝前」記載に気づかずDo処方を用いて 仮入力を行い、十分な確認を怠った事 により今回の事例が発生したと考えた。 ...
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G 字幕付き V( 分類 ~F 再掲 ) E 29 E ヒヤリ ハットから子供まもり隊 東京都消費生活総合センター 18 分 子供の製品事故 一般 2010 内容 乳幼児 児童の保護者向けに子供の身の回りの事故対策のポイントを製品安全の観点から紹介します 東京都
... 【内容】 美容医療トラブルの事例を通じて、美容医療を受ける前に知っておきたいことや、メリットだけではないキ レイのリスクについて考えます。※東京都サイトから視聴可能 ・レーザー脱毛（施術不良によるやけど、中途解約のトラブル） ・二重まぶた手術（自分と医師の イメージの違い） ・男性の身体的な悩み（不安をあおり高額な施術へ誘導） ・美容医療を 受ける前に ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... 本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として 共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」 １） として選定し、 専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... や投薬、薬物療法を管理するシステムやマネジメント行為のモニタリングシステムのモニター をすることである。ChallengeはＷＨＯに対して、世界規模の力を結集し、調整機能を発揮す ...
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H27ヒヤリ・ハット年報本文.indb
... 【６】 「共有すべき事例」の再発・類似事例 はじめに 本事業では、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として 共有することが必要であると思われる事例を、総合評価部会委員によって、「共有すべき事例」として ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... 予定の３週間後までの処方を入力 するにあたり、毎週火曜日のみ３ 週間分（実日数３日分）と入力す るべきところ、コンピュータの処 方入力で曜日指定を入力し忘れた ため、週に１回３日分の投与が ２１日間連日投与の処方入力とな った。外来診療が混雑していたた め、処方せんの確認も不十分なま ま、患者には週１回の投与である ...
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ヒヤリ・ハット調査「調子が悪い製品を使う危険」（インターネットアンケート）
... れていることから、都では、危害危険情報を積極的に掘り起こすため、ヒヤリ･ハット調査 を実施している。本調査では、調子が悪いことを知りながら製品を使い続ける危険をテー マに、危害やヒヤリ・ハットの経験を調査した。不具合を見過ごしたまま、調子が悪い製 ...
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