自動車に共通するヒヤリ・ハットの例
第 7 章新規検査 予備検査 継続検査又は構造等変更検査 の後端との水平距離が であること の後端との水平距離が であること モノコック構造の車体を有する自動車の例 第 7 章及び第 8 章において共通 セミトレーラの例 その他の車体後面の構造部を有する例 ( 道路維持作業用自動車であって追突の衝撃
... 日）以前 に製作された自動車については、7-34-7（従前規定の適用③）の規定を適用する。 （適用関係告示第 17 条第 1 項第 2 号関係） （4）平成 24 年 7 月 10 日以前に製作された自動車については、7-34-8（従前規定の適用④）の規定を適用する。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... したりしている。事例の中には、処方内容のうち量の記載が、製剤量と原薬量とのいずれを意味 するのか、医療機関内で共通の理解がないまま調剤、投薬が行われ、過量投与となった事例が報 ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... ドルと書かれたカード のいずれかを選択させた。研究参加者の選択データか ら k 値を算出したところ，喫煙者の k 値は禁煙した人 や喫煙歴のない人と比べて大きく，喫煙者の遅延され る金銭報酬に対する割引が大きいことが報告されてお り，また仮想のタバコを報酬として提示して選択させ た際には，金銭よりもより大きく割引かれることを報 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... １つ目は、この問題は被害のスケールが大きいということ。看過できない。そこで、この問題 に取り組むことは、関係者皆の共通した責任である。 ○ 患者安全サミットは、英国の保健相ジェレミー・ハント氏が提唱した。それに先立ち、イン ...
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平成28年度ヒヤリ・ハット調査「シニア世代における一人及び二人暮らしの身の回りの危険」調査報告書
... 64 Ⅲ. まとめ 東京都では平成 21 年度から乳幼児やシニア世代を中心としたヒヤリ・ハット調査を行い、事故 防止ガイド等を通じて消費者への注意喚起を行っている。今回は、高齢者のみで生活している世帯 が近年増えていることを踏まえ、70 歳以上の一人暮らし及び二人暮らしの高齢者のみで日常生活を ...
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ヒヤリ ハット事例集 目次 1. 勤務時間内編 (1) 安全 1 収集 運搬 2 積込 荷下ろし 3 中間処理 ( 前処理段階 ) 4 処理作業 5 重機作業中 6 その他 場内作業時 通勤時 (2) 労務 2. 勤務時間外編 ヒヤリ ハット事例集 の発行にあたり 本冊子は 昨年 7 月に実施した
... そうになった（他車） ①体験内容 交差点を左折する際、歩行者がいたので徐行 していると、後続車が「早く行け」と言わんば かりにクラクションやパッシングをしてきた が、歩行者がいるためそのまま待っていたら、 後続車が自車の右側から追い抜いたところ歩 行者に気づき慌てて急停車した。 ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... 交通事故は、当事者のどちらかだけに、一方的に原因があるとは限りません。 どちらの当事者にも原因があった場合、公平に責任を分担するため、両方の当事 者の責任割合を決める必要があります。これが「過失割合」です。 この「過失割合」の基準を、事例ごとに示したものとして、東京地裁民事交通訴 ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... 本邦においては、医薬品の流通は卸企業により、その品質および品質保証は堅固に担保されています。 医薬品は、製薬企業で生産されたままの品質で患者に届ける必要があります。したがって、医薬品の流通においては、温度、湿 度のみではなく、場合によっては振動や光の影響なども考慮しなければなりません。 ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 本通知を含 薬品 療機器 安全性 関す 特 重要 情報 出さ. 際 そ 情報を 配信す 薬品 療機器情報配信サ[r] ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... とともに、「薬剤服用歴管理指導料」の中でお薬手帳を通じた情報提供などを算定要件として包括的 に評価されている。 「薬剤情報提供書」には、薬剤の名称、形状（色、剤形等）、用法、用量、効能、効果・ 副作用及 び相互作用・服用及び保管取扱い上の注意事項、薬局の名称、情報提供を行った薬剤師の氏名、薬局 ...
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(2)385 事 例 の 疑 義 照 会 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 のうち 事 例 内 容 その 他 で 報 告 さ れた 疑 義 照 会 事 例 1 例 含 む)の 照 会 理 由 等 を 調 査 した 結 果 を 表 2に 示 す 表 2 疑 義 照 会 事 例 の 注 ) 事 例 数
... の情報 18 ４０歳代女性に対して内科より発行された 処方せんに、Ｒｐクレストール錠２．５ｍｇ１ 日量３錠分２×５８日分朝夕食後服用と 記載あり。患者情報収集時に今までの調 剤方法を確認したところ、「入院時より服 用していた薬で、１．５錠ずつ分包したも のを服用していた」との申しであり。この ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... 【事例１】ステント留置後でバイアスピリン、プラビックス内服中の患者に、内服薬を中止せずに上部消 化管内視鏡を施行することとし、生検は実施しないように記載したが、生検が行われた事例。 （第31回報告書より） 障害なし 患者は咽頭の奥のいがらっぽい感じ があり咳をしていたが、悪化して呼吸 器内科を受診した。喀痰はなく発熱や ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 近年，情報システムは組織にとって欠かせないものとなり，それへの依存も高まっている．その結果，情報システム の事故やトラブルが社会に大きな影響を与えるようになった．人の行動は，情報システムの事故等の一因となってい ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... ● 調剤に関する事例 事例の内容 トレシーバ注フレックスタッチの処方箋がＦＡＸで送られてきたが、気付かずに放置されたままであっ た。患者が来局した時に処方箋が来ていたことに気付き、急いで入力から薬の交付までを行った。その ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 頓服薬で処方のところ内服薬で入力 思い込みの入力間違え 混雑時のため 確認不足 入力時は常に平常心を保 てるよ心掛ける 最終確 認時の基本動作を再確 認！声だし、指さし、画面 上のカーソルを使用して の確認作業を怠らない ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで、平成２１年年報において、「薬効類似に関 するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げて、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事 例について集計、分析を行い、その結果を公表した。しかしその後も薬効類似に関するヒヤリ・ハッ ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 第 98 回 集 計 報 告 ( 平 成 年 71 月 ~12 ~6 月 ) 平 成 平 25 成 25 年 12 年 3 月 日 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 防 止
... その他の情報 特記事項なし 事例のポイント ●お薬手帳はかなり普及してきたが、その意義はいまだ十分に患者に浸透しているとはいえない。 ●薬局でもらったシールを自宅に帰って貼っているだけの例や、一般用医薬品やサプリメントも記 ...
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G 字幕付き V( 分類 ~F 再掲 ) E 29 E ヒヤリ ハットから子供まもり隊 東京都消費生活総合センター 18 分 子供の製品事故 一般 2010 内容 乳幼児 児童の保護者向けに子供の身の回りの事故対策のポイントを製品安全の観点から紹介します 東京都
... 【内容】 美容医療トラブルの事例を通じて、美容医療を受ける前に知っておきたいことや、メリットだけではないキ レイのリスクについて考えます。※東京都サイトから視聴可能 ・レーザー脱毛（施術不良によるやけど、中途解約のトラブル） ・二重まぶた手術（自分と医師の イメージの違い） ・男性の身体的な悩み（不安をあおり高額な施術へ誘導） ・美容医療を ...
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目 次 はじめに 1 第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 5 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 5 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 7 1 事
... 落ちていると認識していた。２本目 のビーフリードをつなげるために 患者Ａの部屋を訪室した際に下肢 を見ると、右足背部に軽度腫脹が見 られたが、患者Ａに疼痛の有無を聞 くと「無い」との返事があった。そ のまま２本目のビーフリードをつ なげた。患者Ａの留置針は、その日 ...
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(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... 事故発見者は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等自らが患者の医療に関し て作成すべき記録、帳簿等に記録する。 ５－３ 患者・家族・遺族への説明 主治医・担当医及びその上席者は、事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない範囲 ...
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