名称類似に関するヒヤリ・ハット
薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... リスク薬を取違えた場合は医療事故につながる可能性がある。そこで、平成21年年報では、「名称類似 に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が 一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・ ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... 名称類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 現在、製造、販売されている多くの医薬品の中では、複数の医薬品の間で名称が類似することがあ り、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異な ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... ○ 「発生場面」における「実施の有無」「治療の程度」では、注射薬調剤において患者に実施し た割合が６３．６％（１１件中７件）であり、全ての「発生場面」における「実施あり」の割 合１７．３％（３６４件中６３件）と比較して多かった。このことは、平成２１年年報の分析 テーマで取り上げた「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」の中の注射用製剤の分析である「イ ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... 階層的重回帰分析の結果，１日あたりの運転時間と ヒヤリ・ハット体験との関連が認められた。この結果 は，業務運転者の 1 日の運転時間が長いほどヒヤリ・ ハット体験をする機会が多くなることを示すものであ る。また金銭報酬の遅延価値割引については，その影 響は大きいとは言えないものの，AUC の決定係数 （R 2 ） は有意であった。この結果は，金銭報酬に対する遅延 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 本事業では、疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーを発見し、疑義照会 により処方内容を修正することの重要性を、講演会等を通じて特に情報発信してきた。 疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的かつ増 加傾向に報告されていることから、総合評価部会において、本年報のテーマとして、再び疑義照会に ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリ・ハット ４）お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する疑義照会の事例の分析 （1）お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する疑義照会の事例の件数と「疑義があると判断した理由」 （ア）お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤削除」が ...
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Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 【１】 名称類似に関する事例 はじめに 医薬品の販売名の中には、名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取り違えの事例が 報告されている。特に、薬効が異なる薬剤と取り違えた場合や、ハイリスク薬を取り違えた場合は医 療事故につながる可能性がある。 ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... バス会社Ａでは、事故分析要員に対し、外部講師を招き以下の事故分析の教育を行 いました。 （１）リスク管理の基本 まず始めに「リスク管理とは何か」を理解することが必要であることから、国土 交通省が「運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン」５． （７） において定める「事故、ヒヤリ・ハット情報等の収集・活用」 （＝リスク管理）につ ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 本通知を含 薬品 療機器 安全性 関す 特 重要 情報 出さ. 際 そ 情報を 配信す 薬品 療機器情報配信サ[r] ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... この事故を受けて、FDA は 1987 年に『General Principles of Software Validation』（GPSV）を発行しました。 米国に輸出するためには、GPSV にも準拠しなければなりません。 IEC62304 の適合認証を受けていたにもかかわらず、FDA から厳しい指摘を受けることもあります。 General Principles of Software Validation ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第12回集計報告」の周知について (ファイル名：68103.pdf サイズ：130.51KB)
... 【参考】 本通知を含め、医薬品・医療機器の安全性に関する特に重要な情報が発出 された際に、その情報をメールによって配信する「医薬品医療機器情報配信 サービス（PMDA メディナビ） 」が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構にお ...
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(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... （５） 患者相談窓口から報告を受け、医療安全に関する内容を検討すること。 ２－３ 医療事故調査委員会 医療事故調査委員会は、公正・中立な立場から医療内容の検討、客観的な評価を行い、医 療事故の事実究明と再発防止を図るために、院長の命を受けて次に掲げる業務を行う。 (１) 医療事故発生の原因調査に関すること。 ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第11回集計報告」の周知について (ファイル名：60001.pdf サイズ：94.09KB)
... 【参考】 本通知を含め、医薬品・医療機器の安全性に関する特に重要な情報が発出 された際に、その情報をメールによって配信する「医薬品医療機器情報配信 サービス（PMDA メディナビ） 」が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構にお いて運営されています。以下の URL から登録できますので、御活用ください。 ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第14回集計報告」の周知について (ファイル名：79604.pdf サイズ：130.19KB)
... 【参考】 本通知を含め、医薬品・医療機器の安全性に関する特に重要な情報が発出 された際に、その情報をメールによって配信する「医薬品医療機器情報配信 サービス（PMDA メディナビ） 」が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構にお ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... ルのところセフポドキシムプロキセチルのバナセファン錠で調剤した」といった、一般名処方 に関する事例や、「セフカペンピボキシル錠100mgと処方されているところセフジトレンピボ キシル錠100mg（サワイ）で調剤」のように後発品の薬剤取違えの事例などがあった。セフェ ム系抗生剤の一般名は複雑で類似しつつ、数も多くあるため、調剤時には特に確認の作業を確 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... （ⅱ）血液凝固阻止剤及び抗血小板剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無 ○事例の内容別について実施の有無をみると、「数量間違い」と「規格・剤形間違い」は、「調剤」 のヒヤリ・ハット事例の「数量間違い」「規格・剤形間違い」の実施の有無と同程度であった が、「薬剤取違え」についてみると「実施あり」が選択されていた事例は４件（22. 2％）、「実 施なし」が選択されていた事例は14件（77. ...
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IRUCAA@TDC : 東京歯科大学病院矯正歯科におけるヒヤリ・ハット事例の実態調査 : 予定外で来院した患者からの分析
... 来院理由の内容で２施設ともに最も多かったの が，装置の脱落や逸脱であった。そのほとんどがブ ラケットやバンドの脱落であった。矯正歯科治療の 特殊性として，除去することを前提に本来口腔内に 存在しないアーチワイヤーやブラケットやバンドな どの装置を長期にわたり口腔内に装着するので，脱 落や逸脱が多いものと思われる。最後臼歯の歯面か ら脱落したブラケットやバンド，脱落したマイクロ スクリューなどのアンカー用インプラントの誤飲・ ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報」の周知について (ファイル名：72917.pdf サイズ：93.02KB)
... 【参考】 本通知を含め、医薬品・医療機器の安全性に関する特に重要な情報が発出 された際に、その情報をメールによって配信する「医薬品医療機器情報配信 サービス（PMDA メディナビ） 」が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構にお ...
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薬局ヒヤリ・ハット事例集・分析事業 2017年年報(ファイル名：year_report_2017.pdf サイズ：3.27MB)
... ３．まとめ 本稿では、２０１７年に報告された事例のうち、検査・処置時に休薬すべき薬剤に関する事例を分 析した。対象となる事例は、歯科処置時のビスホスホネート系薬剤の休薬に関する事例２件と、ヨー ド造影剤を用いた検査時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関する事例１件であり、いずれも 疑義照会の事例であった。前者は、疑義照会による変更内容、処方された医薬品、主な改善策などを ...
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( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 一般名 : フェキソフェナジン 30mg フェキソフェナジン 30mg サワイ のところフェキソフェナジン 60mg サワイ でピッキング 規格をよく見ていなかった 処方せんの見間違 処方箋よく確認します 販売名フェキソフェナジン塩酸塩錠 30mg サワ
... ンカプセルが処方箋に記載されていた が、H26に名称変更すると同時に一般 名で処方が来るようになった。その際に 誤ってトコフェロール”酢酸”エステルで なく、トコフェロール”ニコチン酸”エステ ルが処方されてしまったと考えられる。 当時の医療機関、薬局、患者それぞれ に薬が変更となったという意識はなかっ たと思われる。 ・薬剤名称変更後の最 初の入力時、入力システムは現在と異 ...
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