医療事故・過誤の経験から、「医療安全」
3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台
... ６．医療事故等発生時の対応に関する基本方針 ① アクシデント報告、インシデント報告は、インシデントレポートシステムに よる。 ② アクシデント、インシデントを経験した診療科、病棟および中央診療支援 部門等 は、第一に患者に対する治療、処置を最優先し、発生した事実について、 ありのままを、速やかにかつ誠実に、患者、家族等へ説明する。 ...
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医療安全管理のための
... アクシデント報告について 医療事故が発生した場合、事故発生の直接の原因となった当事者は、救命・応急措置等を講じた後、速やかにア クシデント報告書インシデント・アクシデント管理システムから、速やかに報告書を作成する。参考：添付１参照 なお、アクシデント報告の提出を要するものは、以下の事象レベルのうち、概ねレベル３b ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.134「清潔野における消毒剤の誤った投与」を提供しました。
... 同事業では、特に周知すべき内容として医療安全情報を作成し、事業参加医 療機関等に対しファックス等により提供するとともに、ホームページに掲載し ています。 １月１５日（月）に、医療安全情報（No.134）を提供しましたのでご案内い たします。 ...
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2. 検討 ~ 医療に関する事故の特殊性など (1) 医師等による医療行為における事故 医師等が患者に対してどのような医療行為を施すべきかという判断は 医師等の医学的な専門知識 技能に加え 医師等の経験 患者の体質 その時の患者の容態 使用可能な医療機器等の設備等に基づきなされるものである ( 個別
... ○ これらを踏まえると、医師等の医療行為の結果として生じた事故は、選定指 針の「公共性」「多発性」に欠けることが多い。また、上記「重点的に取り組 むべき分野」にも該当しにくい。 したがって、一般的には、医師等による医療行為における事故は、現時点に ...
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( 医療安全管理委員会の所掌事項 ) 医療安全管理委員会は 本指針に基づき医療安全管理に関する知識 認識を高め 患者並びに医療従事者の安全等を確保することを目的として 次の事項を所掌する 1) インシデント アクシデント事例の収集 分析 報告 ( 院内及び医療事故情報収集等事業 ) 2) 院内医療事
... ５）事実経過の記録 1.関係する医療従事者は、初期対応が終わった後できるだけ速やかに事実経過（事 故の概要・患者の状況・処置の方法・患者の家族等に説明した内容・説明に対する 患者及び家族等の反応等）を正確かつ詳細に整理し、診療録に記載する。特に緊 ...
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= 横須賀市立市民病院医療安全対策要領目次 = Ⅰ 医療安全管理指針 P.1 I-1 目的 P.1 I-2 医療安全管理に関する基本的な考え方 P.1 (1) 基本理念 P.1 (2) 患者の権利 P.1 (3) 事故防止のための基本的な考え方 P.1 I-3 医療安全管理に関する用語の定義 P.1
... I－４ 医療安全管理のための組織に関する基本的事項 ･･････････ Ｐ.２ I－５ 医療事故防止に関わる基本方針 ････････････････････････ ...I－７ 医療安全管理のための研修に関する基本方針 ･････････････ Ｐ.３ I－８ ...
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(1) 趣旨 1 (2) 医療事故防止のためのポイント 1 (3) 用語の定義 1 (4) マニュアルの作成及び報告 2 (5) 報告書 2 (6) 医療事故発生時の対応 2 (7) 医療事故防止体制の整備 3 1. 医療安全管理委員会 リスクマネジメント部会の設置 3 2. 委員会の所掌事務 4
... 注１）医師法第２１条：「医師は、死体又は妊娠４ヶ月以上の死産児を検索して異常があると認める ときは、２４時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。」 注２）医療行為について刑事事件を問われる可能性がある場合は、一般に、（１）患者が死亡するな ど結果が重大であって、（２）医療水準からみて著しい誤診や初歩的ミスが存在する場合である。 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 事 例 1 医師は、輸血部から患者ＡのRCC-LR（Ａ型）が届いた際、伝票と製剤の照合に続いて開始入力（患者 と製剤の照合）を行った。しかし、FFPを輸血中であったため、看護師ＸにRCC-LRを保冷庫に保管する よう伝えた。看護師Ｘはベッド番号を記入したトレイにRCC-LRを入れて保冷庫に保管し、 「開始入力済」 ...
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医療事故防止マニュアル目次素案
... に必要な項目を取り上げ、1)輸血施行規準･手順、2)医薬品の取り扱い方法、3)手術･麻酔、4)医療記録、5) 医療事故防止のための医療材料、6)ME 機器の使用、7)検査、8)転倒転落防止対策、9)褥瘡防止対策、10)急 ...
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目 次 基本理念...1 基本方針...1 医療の質 安全に関する行動指針...2 医療の質 安全管理に関する指針 本指針の目的 医療の質 安全管理に関する用語の定義 医療の質向上 安全推進のための活動方針 患者 医療者パートナーシップの推進
... ① 医療従事者の過誤、過失の有無に係わらず、医療に関わる場所で，医療の全過程において 発生する全ての人身事故一切を包括するものである。この中には、患者だけでなく医療従事者 ...
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医療事故シンポジウム
... ・「内部調査報告書」は、実質的には、当事者たる担当医作成の報告書（弁明書）と、匿名 （所属、専門医としての経験も不明）の「外部鑑定」のみであり、「内部委員会」における 議論の経過等は全く不明であった（委員会開催は２回のみ）。 ・特に、「外部鑑定」は、患者による自己抜管が病態に寄与したことを前提に、「この極め ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 提言の効果を評価することにより、より有用な提言となるように改訂していく予定である。 医療事故は、ガイドラインや提言に従えばなくなるといった単純なものではなく、複数 の要因が複雑に重なり合って生じていることは周知の通りである。これまでも医療の質の ...
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責任者 医療安全管理者等をもって構成する (3) 委員会では 医療事故防止対策の検討 医療事故防止のために行う提言 職員に対する指示 啓発 教育 広報などの協議を行い 月 1 回開催するものとする 3 医療安全管理部門の設置 (1) 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に当院内の安全管理を担う
... 医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、患者の安全を最優先に考え、その 実現を目指す「安全文化」を組織に醸成し定着していくことが求められている。 「人間は過ちを起こすもの」ということを前提とし、職員個人の問題としてとらえる のではなく、組織的に病院全体で事故防止対策に取り組むものである。 ...
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医療安全推進指導者講習会 医療事故調査制度について 日時 : 平成 27 年 10 月 31 日 ( 土 ) 大阪府医師会医療安全担当理事大平真司 白クマ ( 日本医師会蔵 )
... 遺族の同意の有無、その実施によって得られる情報の重要性を考慮して実施の判断する。 ６．血液、尿等の検体の分析・保存の必要性を考慮 ○医療事故調査は医療事故の原因を明らかにするために行うものであること。 ...
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出産にかかわる医療過誤により児を喪失した女性の次子出産への支援
... Ⅳ．考 察 １．周産期の死を体験した女性および児を喪失した女 性に対する知識や経験 周産期の死を体験した女性に対する知識や経験は， 書物などを読んだ経験が多く，80%以上の助産師に次 子出産ケア経験があった。これに対し，児を喪失した 女性に対する知識や経験は全体的に少なく，次子出産 ケア経験も5% ...
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3 医療事故防止対策 ( 各病院の特性に応じた取組 ) 各病院は診療の内容や患者の状況に応じて きめ細かな医療安全対策を実施しています 平成 27 年度の代表的な事例は次のとおりです 各病院における医療安全対策の取組事例病院名 足柄上病院 こども医療センター 精神医療センター がんセンター 取組内容
... 依頼する。また、看護師はガーゼの枚数に疑問がある場合は、医師に手術 の進行を止め探すように依頼する。関係部署と事案を共有化した。 左上腕骨の偽関節、左腸骨採骨、プレート固定術を施行。手術中にガー ゼが１枚不足していたため、上腕骨周囲・胸部を移動型外科用X線テレビ装 置で確認、また腸骨部は直視下で確認し、「ガーゼ無し」と判断して閉創 ...
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医療法人社団恵生会上白根病院 医療安全管理規定 規定第 1 条設置恵生会上白根病院における医療安全管理のため医療安全対策 ( 推進 ) 委員会 医療安全管理室及び医療安全管理委員会を設置する 第 2 条目的医療事故の予防を推進し 病院として患者様に安全な医療サービスを提供することを目的とする そのた
... 職場における医療安全管理に関する意識の向上（各部門における事故防止確認 のための業務開始時のミーティングの実施などの励行等） ③ インシデントレポート体験報告の内容の分析及び報告書の作成 ④ ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.136「2017年に提供した医療安全情報」を提供しました。
... ２０１３年から２０１５年に提供した医療安全情報 手術部位の左右の取り違え−脳神経外科手術− 併用禁忌の薬剤の投与（第２報） ★中心静脈ラインの開放による空気塞栓症 ★インスリン単位の誤解（第２報） ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... （ 確認不十分 ）、ヒビグル１０ccの内の１ccを 血管内に注入し、ヘパ ロックした （残りの９ ccはチューブ内） ＜ミスー３＞当直医（能力・経験不足）が誤った救命処置 点滴用に確保していた静脈 ラインをそのまま使い、救命処置準備の ため、薬剤（ソルデム３Ａ ５００ml）注入 ヒビグル９ ccは体内に 即死 ...
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