医療法人 社団恵生会 上白根病院
医療安全管理規定
規定 第１条 設置 恵生会上白根病院における医療安全管理のため医療安全対策(推進)委員会、医療安 全管理室及び医療安全管理委員会を設置する。 第２条 目的 医療事故の予防を推進し、病院として患者様に安全な医療サービスを提供すること を目的とする。そのため委員会は医療安全管理対策についての知識を病院職員に周知 徹底し、医療事故が発生した場合の報告とその対応、院内の医療安全管理に関する調 査、医療安全管理の体制確保のための職員研修を行う。 第３条 医療安全管理のための基本的考え方 医療安全は医療の質に関わる重要な課題である。安全な医療の提供は医療の基本と なるものであり、上白根病院全職員一人ひとりが医療安全の必要性・重要性を自分自 身の課題と認識し最大限の注意を払いながら医療業務を遂行しなければならない。 また「人間はエラーを犯す」という観点に立ち個人の責任追及ではない医療安全管理 システムの問題としてとらえ、理事長、院長、医療安全業務統括責任者（GRM）医 療安全管理者、医療安全管理委員会・医療安全対策委員会(推進)を中心として有機的 な体制を構築し、組織横断的な活動を取り組むことを基本とする。 第4 条 医療安全管理規定の患者等に対する閲覧について 医療安全管理規定については、患者及び家族に対して、その閲覧に供することを原 則とし、各患者等が容易に閲覧できるように配慮する。 第５条 医療安全対策委員会（推進）と推進委員の配置 各部門の医療安全管理の推進に資するため、医療安全推進者をおく。 （１） 医療安全推進者は、医局及び各看護単位にそれぞれ1 名を、また薬剤科 放射線科、リハビリ科、栄養科、検査科、医事課、総務課、臨床光学科に それぞれ1 名を置くものとする。 １（２）医療安全対策委員会（推進）は、月1 回の定例会議とする。 （３）医療安全推進者は、医療安全管理者の指示により以下の業務を行う。 ① 職場における医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法 についての検討及び提言 ② 職場における医療安全管理に関する意識の向上（各部門における事故防止確認 のための業務開始時のミーティングの実施などの励行等） ③ インシデントレポート体験報告の内容の分析及び報告書の作成 ④ 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各職場への周知 徹底、その他委員会及び医療安全管理室との連携調整 ⑤ 職員に対するインシデント・アクシデントレポート体験報告の積極的な提出の 励行 ⑥ その他医療安全管理に関する必要事項 第６条 任期 委員会の任期は１年とする。ただし再任は妨げない。 委員は任期が満了した場合においても新たに委員が選出されるまでは、規定に関わら ず引き続きの職務を行うものとする。 第７条 医療安全管理者の設置 医療安全管理の推進のため、医療安全管理室に医療安全管理者を置く。 （１）医療安全管理者は、医療安全に関する十分な知識を有する物とする （２）医療安全管理室 室長が医療安全管理者とし、各部門の医療安全推進者と連携 を図る （３）医療安全管理者は医療安全管理室業務のうち、以下の業務について主要な役割 担う ① 医療安全管理室の業務に関する企画立案及び評価に関すること ② 施設における職員の安全管理に関する意識の向上及び指導に関すること ③ 医療事故発生の報告又は連絡を受け、直ちに医療事故の状況把握につとめるこ と （事情聴取） 第８条 任期 安全管理者の任期は3 年とする。ただし再任は妨げない。 安全管理者は任期が満了した場合においても新たに委員が選出されるまでは、規定に 関わらず引継ぎの職務を行なうものとする。また安全管理者の選出は院長が選出決定 するものとする。 ２
第９条 医療安全管理委員会の設置 第２条の目的を達成するため、当院に医療安全管理室委員会（以下「委員会」とい う。）を設置する。 １委員会は、副院長(GRM)、医療安全管理者、事務長、放射線科技師長 栄養長、医事課課長、総務係長、臨床工学科主任、看護部医療安全担当看護師 をもって構成する。 ２委員会は毎週木曜日午前８：３０～とする ２委員会の副院長は、医療安全業務統括責任者とする。 ３委員会の医療安全管理室室長は、医療安全管理者とする。 ４委員会の所掌事務は以下のとおりとする。 ①医療事故の分析及び再発防止策の検討並びに委員会によって立案された事故防 対策及び改善策の実施状況の調査及び見直しに関すること ②医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること ③医療安全管理のための啓発、教育、広報及び出版に関すること ④医療訴訟に関すること ⑤そのた医療安全管理に関すること ５ 委員会は、所掌事務に係る調査、審議等の任務を行う。 ６ 委員会の検討結果については、定期的に院長に報告するとともに医療安全対策委 員会において、医療安全推進者を通じて各職場に周知する。 ７ 委員会の開催は、週１回とする。 ８ 重大な問題が発生した場合には、委員会において速やかに発生の原因を分析し、 改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る。 第１０条 医療安全管理室の設置 １委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に院内の安全管理を担うため、院内 に医療安全管理室を設置する。 ２医療安全管理室は、第８条で構成される職員で、医療安全管理室室長は、医療安全 管理者とする。 ３医療安全管理室の所掌事務は以下のとおりとする。 （１）委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存並びにその他委員会の庶務 に関すること （２）医療安全に関する日常活動に関すること ①医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的現場の巡回・点検 マニュアルの遵守状況の点検） ３
② マニュアルの作成及び点検並びに見直しの提言等 ③ インシデント・アクシデントレポートの収集、保管、分析、分析結果などの現 場へのフィードバックと集計の結果の管理、具体的な改善策の提案・推進との 評価 ④ 医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知 ⑤ 医療安全に関する職員への啓発、広報（月間行事の実施など） ⑥ 医療安全に関する教育研修の企画・運営（具体的内容は第 11 条を参照） ⑦ 医療安全管理に係る連絡調整 （3）医療事故発生時の指示、指導に関すること ① 診療録や看護記録の記載、などについて、職場責任者に対する必要な指示、 指導 ② 患者や家族への説明など事故発生状況についての確認と必要な指導 ③ 院長又は副院長（GRM）の指示を受け、医療事故の原因分析等のための 臨時事故調査委員会を招集 ④ 事故の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導 ⑤ 医療事故報告書の保管 第１１条 患者相談窓口の設置 ① 患者等から苦情、相談に応じられる体制を確保するために、院内に患者相談窓 口を設置する。 ② 患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、担当者、対応時間等について、患者等 に説明する。 ③ 患者相談窓口の活動に関し、相談に対する職員、相談後の取扱い、相談情報の 秘密保護、管理者への報告等に関する規定を整備する。 ④ 相談により、患者等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。 ⑤ 苦情や相談で医療安全に関わるものについては、医療安全管理委員会に報告笥 当該施設の安全対策の見直し等に活用する。 第１２条 医療事故対応 （１） 委員会は、医療事故の報告を受けた時は、再発防止の観点から速やかに事故原 因を調査究明するため、医療事故報告書を提出させ分析、その対応に当たる。 （２） 委員会は、医療事故の大小を問わず、事実関係の把握のため、関係職員に対し 報告または資料の提出を求めることができる。 （３） 医療事故発生時は、「医療事故発生時の対応」に基づいた体制を速やかにとるよ う職員に徹底させなければならない。 ４
（４） 警察への届出 医療過誤によって死亡又は障害が発生した事が明白な場合には、病院長が速やか に所轄の警察署に届け出を行う。 第１２条 インシデント対応 （１） 委員会は、職員に対しインシデントの報告を行うよう求める。 （２） 委員会は、提出されたインシデント報告書を可及的速やかに検討し、教訓及び 事故防止対策を職員に徹底させなければならない。 （３） 委員会は、職員が事故に関するインシデントを報告したことのみをもって不利 益な処遇を受けないように配慮する。 第１３条 患者・家族への対応 ① 患者に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、 誠意を持って事故の説明等を行う。 ② 患者及び家族に対する事故の説明等は、病院管理者が対応することとし、その 際、病状等の詳細な説明は主治医が行い、副院長（ＧＲＭ）・医療安全管理者 も同席する。また、状況に応じて部門の責任者等も同席して対応する。 第１４条 事実経過の記録 医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診 療録、看護記録等に詳細に記録する。 記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。 ① 初期対応が終了次第、速やかに記載すること。 ② 事故の種類、患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと。 ③ 事実を客観的かつ正確に記載すること。 第１５条 職員の研修 （１） 委員会は、医療事故防止のため、適宜職員研修を開催する。（年２回以上全職員 を対象とした研修会、勉強会を開催する） （２） 研修は、医療安全管理の基本的考えかた、医療事故防止の具体的な手法等を全 職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図ると共に、 病院全体医療安全を向上させることを目的とする。 ５
（３） 研修は、院内での報告会、事例分析、外部講師を紹聘しての講習、外部の講習 会や研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。 （４） 委員会は、各部署と協力して、新たに採用された職員に対し、医療事故防止の ための必要な事項を教育する。 第１６条 医療安全管理マニュアル（医療安全管理室） 委員会は、医療安全管理マニュアルを管理し随時改訂するよう努め、その内容が職 員に徹底されるよう努める。 第１７条 記録保存 委員会の議事録は記録し５年間保存する。保存場所は医療安全管理室とする。 第１８条 雑則 この規定に定めるものの他必要な事項は理事長、病院長または委員長が別に定める 事ができる。 第１９条 医薬品・医療用具等安全性情報報告に関する報告 医薬品または医療用具の使用による副作用、感染症または不具合が発生した場合、 保健衛生上の危害発生または拡大を防止する観点から報告があると判断した情報は、 報告する。 付則 本規定は平成１４年４月１日より施行 平成１９年９月一部改定 平成２０年９月一部改訂 平成２１年９月一部改訂 平成２２年８月一部改訂 平成２３年９月一部改定 平成２４年３月一部改定 ６
