加入者の住所、氏名、電話番号等が
申請者等の概要 ( 第二面 ) 1. 申請者 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 郵便番号 住所 電話番号 2. 代理者 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 建築士事務所名 郵便番号 住所 電話番号 3. 建築主 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 郵便番号 住所 電話番号 4. 設計者 資格
... 画区域、準都市計画区域又はこれら区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地 の過半の属する区域について記入してください。なお、当該地域が３の区域にわたる場合で、かつ、当該敷 ...
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1 納税義務者ご本人が窓口に来られる場合 3 申請者欄に ご本人の住所 ( 運転免許証等の本人確認書類で確認できる住所 ) 氏名 連絡先電話番号をご記入ください ( 使者欄はご記入不要です ) 4 証明 閲覧の対象となる固定資産の納税義務者が ご本人である場合は 申請者に同じ のチェックボックス (
... ※２ 委任者が「法令等に基づく正当な理由を有する方」である場合は、「委任者が法令等に基づく正当な理由を有する方であることを証す る書類」の原本も必要となります。「法令等に基づく正当な理由を有する方」については、3ページをご参照ください。 ※３ ...
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基本情報項目代表者名本店住所本店電話番号受任者住所受任者役職 氏名受任者電話番号 リストからを選択してください 直前 年の平均実績 ( 千円 ) 県内 東北内営業所 業種 実績額 営業所名 市町村 測量建築コンサル土木コンサル地質調査 県内 県内 県内 東北 補償コンサル 測量 補償コンサル 土木コ
... 西 の 丘 １ ‐ ７ ‐ １ 092-892-7710 B0045094 株 式 会 社 東 北 構 造 社 辻 川 友 博 980-0014 宮 城 県 仙 台 市 青 葉 区 本 町 ２ ‐ ２ ‐ ３ 022-227-1877 B0045095 東 京 テ ク ニ カ ル ・ サ ー ビ ス 株 式 会 社 吉 池 南 279-0022 千 葉 県 浦 安 市 今 川 ４ ‐ １ ２ ‐ ３ ８ ‐ １ ...
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様式第 50 号 ( 第 3 条関係 / 障害者等 ) 市税減免 ( 免除 ) 申請書 ( 軽自動車税継続用 ) にかほ市長 殿 平成年月日 納税義務者 住所 氏名 身体障害者等 軽自動車等運転者 申請軽自動車等 個人 ( 法人 ) 番号 ( 電話 - - ) 下記の軽自動車について 軽自動車税の減
... ２．納税通知書 ３．生計同一証明書（身体障害者等が所有する車両を生計を一にする者が運転する場合、 18歳未満の身体障害者または精神障害者と生計を一にする者が所有・運転する場合） ...
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第 1 号様式 個人情報開示請求書 独立行政法人自動車事故対策機構理事長 殿 令和年月日 請求者の氏名 住所又は居所 TEL ( ) 連絡先 :( 連絡先が上記の本人以外の場合は 住所 氏名 電話番号 ) 独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 13 条第 1 項の規定に基づき 下記
... 注１：「請求に係る個人情報の内容」欄は、開示請求をしようとする個人情報が特定できるよう 具体的に記入してください。 ２：法定代理人による請求又は死者の個人情報に係る請求の場合は、請求者であることを証明 する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提示し、又は提出してください。 ...
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患者さまご本人の情報 フリガナ 性別 名前男女 生年月日 住所 明治 大正 昭和 平成 西暦 年月日生まれ 電話番号 ( ) 備考 緊急連絡先 フリガナ 続柄 名前 住所 電話番号 ( )
... 血液検査の重要性について チエノピリジン系薬剤（プラスグレル塩酸塩製剤、クロピドグレル 硫酸塩製剤、チクロピジン塩酸塩製剤等）では、主に服用開始後 2ヶ月以内に、重篤な副作用（肝障害 / 顆粒球減少症 / 血栓性血小 板減少性紫斑病：TTP）がまれに起こることが報告されています。 副作用の発現を事前に防ぐためにも、服用開始後2ヶ月間は原則 ...
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患者さまご本人の情報 フリガナ 性別 名前男女 生年月日 住所 明治 大正 昭和 平成 西暦 年月日生まれ 電話番号 ( ) 備考 緊急連絡先 フリガナ 続柄 名前 住所 電話番号 ( )
... なお、磁場強度が3テスラを超えるMRI環境でのステントの移動 または過熱を評価する非臨床試験はおこなわれていません。オー バーラップさせたステント長が68mm*を超える場合、あるいは ストラットが破損したステントに対するMRI環境での過熱の影響 は不明です。またX ザイエンス IENCE ® シリーズ薬剤溶出ステントをスキャン ...
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被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番
... 〒108-0075 東京都港区港南1-7-1 ソニー本社ビル11階 ソニー健康保険組合 TEL：050-3807-5059 3.公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき ...
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(1) 助成金の交付の申請者と PCB 廃棄物の保管状況 1 助成金の交付の申請者 1. 申請者名 県 2. 申請者住所 ( 申請者住所 ) 電話番号 FAX 番号 3. 代表者名 職制 名前 4 連絡者名 所属 職制 名前 電話番号 FAX 番号 Mail 5. 備考 別紙 1 2PCB 廃棄物の
... ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法（平成 13 年法律第 65 号）第 13 条第１項の規定に基づく処分等措置を行うにあたり、ポリ塩化ビフェニル廃棄物処理基金を活用した代 執行支援事業による助成金の交付を受けたいため、中間貯蔵・環境安全事業株式会社が定める申込規約 ...
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健康保険 被保険者 療養費支給申請書 ( 第回目 ) 家 族 ( 立替払等 治療用装具 海外療養 生血 ) 被保険者証の記号 番号 被保険者 ( 申請者 ) の氏名 印 印 被 保 険 者(申請者)が 記 入 す る 欄 事業所名 被保険者 ( 申請者 ) の住所 電話番号 療養が被扶養者の場合その
... Ⅰ Certain infectious and parasitic diseases Ⅲ Diseases of the blood and blood-forming 感染症及び寄生虫症 organs and certain disorders involving 0101 Intestinal infectious diseases the immune mechanism 腸管感染症 ...
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( 第 2 面 ) キャリアコンサルティング実施者の記入欄 キャリアコンサルティングの実施日時 キャリアコンサルティング実施者の所属 氏名等 実施日時 : 所属 : 氏名 : 電話番号 : 登録番号 : 裏面は 記入不要です ( 面談後にキャリアコンサルタントやジョブ カード作成アドバイザーが記入を
... 3 １ 原則として、中学校卒業以降の学校、教育訓練機関での学習歴を記入してください。 ２ 「内容等」の欄には、教育・訓練の内容とともに、学んだこと・得られたことも記入します。 ３ 原則として、本シートを生涯にわたって活用していく中で、教育・訓練を修了した都度、証明する書類等（写本） ...
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1 個人情報ファイルの名称 授業料債権管理ファイル 2 担当課等名 財務部経理課 3 個人情報ファイルの利用目的 授業料口座振替に関する事務, 督促状発送に関する事務 4 個人情報ファイルの記録項目 学籍番号, 氏名, 住所, 保証人氏名 住所, 預金者氏名, 口座番号 5 記録範囲 在学生 6 記
... １ 個人情報ファイルの名称 学生健康管理システム（新入生の保健調査票） ２ 担当課等名 保健管理センター ３ 個人情報ファイルの利用目的 学生の健康管理及び保健指導に利用 ４ 個人情報ファイルの記録項目 学籍番号,氏名,学部･学科,生年月日,保護者連絡先,既往歴,予防接種歴,障害手 帳の有無 ...
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( 別紙様式 1) 退院証明書 保険医療機関名称住所電話番号主治医氏名 患者氏名 性別 ( 男 女 ) 患者住所電話番号生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 ( 歳 ) 1. 当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日 入院年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 2.
... 【検査項目】 【血液検査項目】 （採血日 月 日） □体 重：現在（ kg） →目標（ kg） □血糖（□空腹時 □随時 □食後（ ）時間） □ＢＭＩ （ ） （ mg/dl） □腹 囲：現在（ cm） →目標（ cm） □ＨｂＡ1ｃ：現在 （ %）→目標（ %） □栄養状態 （低栄養状態の恐れ 良好 肥満） □総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （ mg/dl） □収縮期／拡張期血圧：現在（ ／ mmHg） □中性脂肪 （ mg/dl） ...
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( ふりがな ) 団体名 所在地 応募団体の概要 代表者職 氏名電話番号 FAX 番号 ( 様式 2) ( 平成 30 年 12 月現在 ) 団体設立年月年月 法人設立年月 役職員 年月 ( 主務官庁 ) 法人番号 団体構成員及び加入条件等 組 織 沿 革 目 的 事業実績 財政状況 年度 平成 2
... また，当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。 記 １ 契約の相手方として不適当な者 (1) 法人等（個人，法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者，法人であ る場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者， ...
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目次 はじめに 1 頁 1.OTA 等に関する基本情報 2 (1) 名称 3 (2) 住所 3 (3) 代表者等の氏名 3 (4) 旅行業登録の有無 3 2. 問合せ先に関する事項 3 (1) 問合せ連絡先 ( 電話番号 メールアドレス等 ) 4 (2) 問合せ受付可能時間 4 (3) 問合せ受付可
... 1 オンライン旅行取引の表示等に関するガイドライン はじめに 近年、インターネットの普及により、旅行取引においてもオンライン上の取引が増加 しており、オンライン旅行取引事業者（以下「ＯＴＡ」という。）の総販売額は、平成 23 年度の 9,895 億円に対し、平成 25 年度には 1 兆 5,699 億円と 2 年間で 1.6 ...
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被保険者被扶養者 海外療養費支給申請書 健康保険被保険者 記号 被保険者の 証の記号と番号 番号 氏名と印 丁目 番地 アパート名等詳細に記入してください 被保険者の住所 印 電話番号 - - 事業所の名称傷病名発病又は負傷の原因 発病又は負傷の年月日 平成令和 年月日 傷病の経過 受診した医療機関
... 1 Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit. この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2 This form should be completed and signed by either the attending ...
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2. 名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について 下図に基づき 申請書類の記入欄 1~3 に名義変更をご希望される電話番号 ( 利用休止番号 ) お客様 ID 等をご記入ください なお 1 枚の申請書により申請できる電話番号等は ご契約者様のお名前が同一のお電話番号等に限ります 現ご契約者様
... ６．ＣＬＵＢ ＮＴＴ-Ｗｅｓｔについて 「フレッツ 光ネクスト」「フレッツ 光ライト」「フレッツ・光プレミアム」「Ｂフレッツ」「フレッツ・光マイタウン」 をご契約中のお客様のみご確認ください。 ＣＬＵＢ ＮＴＴ-Ｗｅｓｔに登録済み（又は登録お申込中）の場合は、以下のご留意事項をお読みください。 継続利用（承継・改称のみ継続利用可能）については、申請書類記載箇所（承継・改称：⑩）をご確認く ...
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精神科領域専門医研修プログラム 専門研修プログラム名 : 多摩あおば病院精神科専門医研修プログラム プログラム担当者氏名 : 木村一優住所 : 電話番号 : F A X: E - mail
... 2 年目: 基幹病院または連携病院で、指導医の指導を受けつつ、自立して、面接の仕方を深め、診断と治 療計画の能力を充実させ、薬物療法と精神療法を深める。病棟マネジメントを自立して出来るようにする。 希望があれば、精神分析的精神療法をスーパービジョンのもとで実践する。刑事責任能力鑑定、医療観察 ...
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2. 名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について 下図に基づき 申請書類の記入欄 1~3 に名義変更をご希望される電話番号 ( 利用休止番号 ) お客様 ID 等をご記入ください なお 1 枚の申請書により申請できる電話番号等は ご契約者様のお名前が同一のお電話番号等に限ります 現ご契約者様
... なお、お手続きが完了するまでの期間は、 書面での「料金請求書」によるお支払いとなる場合が ございます ので、予めご了承ください。 （「Myﾋﾞﾘﾝｸﾞ」ｻｰﾋﾞｽをご利用中の場合は、ご解約となります。） ◎「フレッツ光」をご契約のお客様は、書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行には ...
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2. 名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について 下図に基づき 申請書類の記入欄 1~3 に名義変更をご希望される電話番号 ( 利用休止番号 ) お客様 ID 等をご記入ください なお 1 枚の申請書により申請できる電話番号等は ご契約者様のお名前が同一のお電話番号等に限ります 現ご契約者様
... なお、お手続きが完了するまでの期間は、 書面での「料金請求書」によるお支払いとなる場合が ございます ので、予めご了承ください。 （「Myﾋﾞﾘﾝｸﾞ」ｻｰﾋﾞｽをご利用中の場合は、ご解約となります。） ◎「フレッツ光」をご契約のお客様は、書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行には ...
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