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健康保険 被保険者 療養費支給申請書 ( 第回目 ) 家 族 ( 立替払等 治療用装具 海外療養 生血 ) 被保険者証の記号 番号 被保険者 ( 申請者 ) の氏名 印 印 被 保 険 者(申請者)が 記 入 す る 欄 事業所名 被保険者 ( 申請者 ) の住所 電話番号 療養が被扶養者の場合その

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Academic year: 2021

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(1)

印 (生年月日) 昭 ・平 年 月 日 事業所名 〒 - 電話番号(自宅・勤務先・携帯) ※ 日中連絡のとれる電話番号をご記入下さい ※外傷性(ケガ)によるものである場合は「負傷の原因について(回答書)」を添付してください     円 個人振込口座 通帳を確認して下さい。 委任状 銀行 本店 金庫 支店 令和 年 月 日 農協(店番コード 住所 口座番号 (右ヅメで) 氏名 フリガナ 住所 氏名 ※給付金の受領を被保険者以外の名義にする場合は必ず委任状欄も記入して下さい。 (添付書類の注意) ① ② ③ 海外療養に関する申請の場合は、診療内容明細書・領収明細書・領収書(原本)を添付して ください。なお、明細書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所、氏名を明記した 翻訳文を添付してください。 ④ 輸血に関する申請の時は、「輸血を認めた医療担当者の証明書」・血液代金の領収書(原本)を 添付してください。 ⑤ この申請の傷病が外傷性(ケガ)によるものである場合は 「 負 傷 の 原 因 に つ い て ( 回 答 書 ) 」 を 添付してください。 受 付 日 付 印 口座名義 社会保険労務士の 提出代行者印 代理人 療養の給付を受ける ことができなかった 理由 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。 被保険者 (申請者) 診 療 の 期 間 又 は 治 療 用 装 具 指 示 日 令 和 年 月 日 か ら 令 和 年 月 日 ま で の 日間 診 療 の 内 容 診療に要した 費用の額 (立替払等、治療用装具、海外療養、生血) 傷病の 原因及び 経過 第三者の行為による ものですか          は  い  ・  い い え 診療を 受けた 病医院の 名 称 医師の氏名診療した 所在地 療養が 被扶養者の 場合 その者の (被扶養者氏名) (生年月日) 被保険者との続柄    年   月   日生 傷病名 発病・負傷の年月日 令 和 年 月 日 昭・平・令

健康保険

被保険者

療養費支給申請書

(第  回目)

家  族

被 保 険 者( 申 請 者) が 記 入 す る 欄 被保険者証の記号 番号 被保険者(申請者)の氏名・印 被保険者 (申請者) の住所・ 電話番号 ( ) - 立替払い等による申請の場合は、領収証(原本)・診療報酬明細書(レセプト・原本)を添付し てください。 治療用装具に関する申請の場合は、領収明細書(原本)・医師の証明書(原本)を添付してくだ さい。 普通 当座 印 印 印

(2)

1

Name of patient(Last,First)

Age(Date of Birth)

患者名 年齢(生年月日)

2

Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of

Diseases for the use of Social Insurance (See the attached paper)

傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号(別紙参照)

(No.

)

3

Date of First Diagnosis

初診日

4

Days of Diagnosis and Treatment

診療日数

days

5

Type of Treatment

治療の分類 ■

Hospitalization 

入院

From

to

(

days )

Out patient or Home Visit 

入院外

6

Nature and Condition of Illness or Injury ( in brief )

症状の概要

7

Prescription, operation and any other treatments ( in brief )

処方、手術その他の処置の概要

8

Was the treatment required as a result of an accidental injury ?

Yes □

No □

治療は事故の傷害によるものですか はい いいえ

9

Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending physician : From B

医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳 : 様式Bによる  

10

Name and Address of Attending Physician

担当医の名前及び住所 名前

: Last

First

名 住所

: Home

自宅

Phone

Office

医療機関

Phone

Date

日付

Signature

署名

 Attending Physician

担当医

Reference Number of your Medical Record ( if applicable )

診療録の番号

This form is used for claiming the health insurance benefit.

この様式は健康保険の給付申請に使用されます

This form should be completed and signed by the attending physician.

この様式は担当医が記入し、署名をしてください

One form for each month and one form for hospitalization / outpatient.

各月ごと、入院・入院外ごとにつき、この様式が1枚必要です

Name

Address

・    ・

・       ・

・       ・

・       ・

・       ・

・       ・

・       ・

・       ・

Form

様式

Attending Physician's Statement

診 療 内 容 明 細 書

Sex (Male ・ Female)

性別 ( 男 ・   女 

)

(3)

B

B

(1)

Fee for Initial Office Visit

初診料

(2)

Fee for Follow ‐up Office Visit

再診料

(3)

Fee for Home Visit

往診料

(4)

Fee for Hospital Visit

入院管理料

(5)

Hospitalization

入院費

(6)

Consultation

診察費

(7)

Operation

手術費

(8)

Professional Nursing

職業看護婦費

(9)

X‐Ray Examinations

X線検査費

(10)

Laboratory Tests

諸検査費

(11)

Medicines

医薬費

(12)

Surgical Dressing

包帯費

(13)

Anesthetics

麻酔費

(14)

Operating Room Charge

手術室費用

(15)

The Others (Specify)

その他(特記せよ)

(16)

Total

Important

Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for

luxurious room charge.

高級室料等治療に直接関係のないものは除いてください

Name and Address of Attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic

担当医又は病院事務長の名前及び住所

名前

: Last

First

Title

称号

住所

: Home

自宅

Phone

Office

医療機関

Phone

Date

日付

Signature

署名

 Attending Physician

担当医

Address

・    ・

Unit is

通貨単位 注 意

Name

Form

様式

Itemized Receipt

領 収 明 細 書

合 計

(4)

様式A

1

 ( 男  ・  女 )

2

傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号

(No.

)

3

令和

4

診療日数

日間

5

治療の分類

入院をした日

日間

外来受診日

6

症状の概要

7

処方、手術その他の処置の概要

令和    年   月   日

初 診 日

令和

令和

令和

令和

令和

令和

翻 訳 者

診療内容明細書(翻訳)

患 者 名

生年月日

昭・平・令

年  月   日

(5)

c

c

Name of Patient(Last,First) Age(Date of Birth)

患者名 年齢(生年月日)

・ ・

Date of First Diagnosis Days of Diagnosis and Treatment

初診日 診療日数 days

 日間

Permanent Tooth   永久歯 Milky Tooth 乳歯

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 #A #B #C #D #E #F #G #H # I #J 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E D C B A A B C D E 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E D C B A A B C D E #32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17 #T #S #R #Q #P #O #N #M #L #K Fee 治療費

Iinitial Office Visit 初診料

X‐Ray Examination レントゲン検査

Dental Pulp Extirpation 抜髄

Operation 手術 Extraction 抜歯 Filling 充填 Inlay インレー Metal Crown 金属冠 Post Crown 継続歯 Jacket Crown ジャケット冠 Bridge Work ブリッジ Plate Denture 有床義歯 Partial Denture 局部義歯 Complete Denture 総義歯

Treatment of Pyorrhea Alveolaris

歯槽膿漏処置

Medicine 投薬

The Others その他

Unit is 通貨単位

Total

 合計

Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所

Name 名前 : Last 姓 First 名

Address 住所 : Home 自宅 Phone

Office 医療機関 Phone

Date 日付 :  ・     ・ Signature 署名

 Attending Physician 担当医 Reference Number of your Medical Record ( if applicable )

診療録の番号 ○ This form is used for claiming the health insurance benefit.

この様式は健康保険の給付申請に使用されます

○ This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入し、署名をしてください

○ One form for each month and one form for hospitalization / outpatient. 各月ごと、入院・入院外ごとにつき、この様式が1枚必要です

歯式 歯科治療 MO. DA. YR.

L.

Tooth No. Dental Treatment Date

Form 様式

Attending Dentist's Statement

歯科診療内容明細 Sex (Male ・ Female) 性別  ( 男 ・   女 ) ・      ・ Tooth Number 歯式 R. L. R.

(6)

Ⅰ  Certain infectious and parasitic diseases Ⅲ  Diseases of the blood and blood-forming

   感染症及び寄生虫症   organs and certain disorders involving

0101 Intestinal infectious diseases   the immune mechanism

腸管感染症     血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0102 Tuberculosis 0301 Anaemias

結核 貧血

0103 Infections with a predominantly sexual mode 0302 Other diseases of blood and blood-forming of transmission organs and certain disorders of the immune

主として性的伝播様式をとる感染症 mechanism

0104 Viral infections characterized by skin and その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

mucous membrane lesions

皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患 Ⅳ  Endocrine,nutritional and metabolic diseases

0105 Viral hepatitis 内分泌、栄養及び代謝疾患

ウィルス肝炎 0401 Disorders of thyroid gland

0106 Other viral diseases 甲状腺障害

その他のウィルス疾患 0402 Diabetes mellitus

0107 Mycoses 糖尿病

真菌症 0403 Other diseases of endocrine ,nutrition and

0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases metabolism

感染症及び寄生虫症の続発・後遺症 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0109 Other infectious and parasitic diseases

その他の感染症及び寄生虫症 Ⅴ Mental and behavioural disorders 精神及び行動の障害

Ⅱ Neoplasms 0501 Vascular dementia and Unspecified dementia

  新 生 物 血管性及び詳細不明の痴呆

0201 M li t l f t h 0502 M t l d b h i l di d d t Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance

社会保険用国際疾病分類表

0201 Malignant neoplasm of stomach 0502 Mental and behavioural disorders due to

胃の悪性新生物 psychoactive substance use

0202 Malignant neoplasm of colon 精神作用物質使用による精神及び行動の障害 結腸の悪性新生物 0503 Schizophrenia,schizotypal and delusional

0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction disorders

and rectum 精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物 0504 Mood[affective]disorders

0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic 気分[感情]障害(躁うつ病を含む)

bile ducts 0505 Neurotic,stress - related and somatoform

肝及び肝内胆管の悪性新生物 disorders

0205 Malignant neoplasm of trachea,bronchus and 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

lung 0506 Mental retardation

気管、気管支及び肺の悪性新生物 精神遅滞

0206 Malignant neoplasm of breast 0507 Other psychoses and disorders of action

乳房の悪性新生物 その他の精神及び行動の障害

0207 Malignant neoplasm of uterus

子宮の悪性新生物 Ⅵ Diseases of the nervous system

0208 Malignant Lymphoma 神経系の疾患

悪性リンパ腫 0601 Parkinson's disease

0209 Leukaemia パーキンソン病

白血病 0602 Alzheimer's disease

0210 Other Malignant neoplasms アルツハイマー病

その他の悪性新生物 0603 Epilepsy

0211 Other benign neoplasms and other neoplasms てんかん

良性新生物及びその他の新生物 0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0605 Disorders of autonomic nervous system

(7)

0606 Others 0912 Other disorders of circulatory system

その他の神経系の疾患 その他の循環器系の疾患

Ⅶ  Diseases of the eye and adnexa Ⅹ  Diseases of the respiratory system

   眼及び付属器の疾患      呼吸器系の疾患

0701 Conjunctivitis 1001 Acute nasopharyngitis [ common cold ]

結膜炎 急性鼻咽頭炎[かぜ]

0702 Cataract 1002 Acute pharyngitis and tonsilltis

白内障 急性咽頭炎及び急性扁桃炎

0703 Disorders of refraction and accommodation 1003 Other acute upper respiratory infections

屈折及び調節の障害 その他の急性上気道感染症

0704 Other diseases of the eye and adnexa 1004 Pneumonia

その他の眼及び付属器の疾患 肺炎

1005 Acute bronchitis and bronchiolitis Ⅷ Diseases of the ear and mastoid process 急性気管支炎及び急性細気管支炎

  耳及び乳様突起の疾患 1006 Vasomotor and allergic rhinitis 0801 Otitis externa アレルギー性鼻炎

外耳炎 1007 Chronic sinusitis

0802 Other disorders of external ear 慢性副鼻腔炎

その他の外耳疾患 1008 Bronchitis,not specified as acute or chronic

0803 Otitis media 急性又は慢性と明示されない気管支炎

中耳炎 1009 Chronic obstructive pulmonary disease

0804 Other diseases of middle ear and mastoid 慢性閉塞性肺疾患

その他の中耳及び乳様突起の疾患 1010 Asthma

0805 Disorders of vestibular function 喘息

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance

社会保険用国際疾病分類表

メニエール病 1011 Other diseases of respiratory system

0806 Other diseases of inner ear その他の呼吸器系の疾患 その他の内耳疾患

0807 Other disorders of ear ⅩⅠ Diseases of the digestive system

その他の耳疾患 消化器系の疾患

1101 Dental caries Ⅸ Diseases of the circulatory system う蝕

  循環器系の疾患 1102 Gingivitis and periodontal disease 0901 Hypertensive diseases 歯肉炎及び歯周疾患

高血圧性疾患 1103 Other disorders of teeth and supporting 0902 Ischaemic heart diseases structures

虚血性心疾患 その他の歯及び歯の支持組織の障害

0903 Other forms of heart disease 1104 Gastric and duodental ulcer

その他の心疾患 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

0904 Subarachnoid hemorrhage 1105 Gastritis and duodenitis

くも膜下出血 胃炎及び十二指腸炎

0905 Intracerebral hemorrhage 1106 Alcoholic liver disease

脳内出血 アルコール性肝疾患

0906 Occulusion of precerebral and Cerebral arterie 1107 Chronic hepatitis , not elsewhere classfied

脳梗塞 慢性肝炎(アルコール性のものを除く)

0907 Cerebral arteriosclerosis 1108 Liver cirrhosis

脳動脈硬化(症) 肝硬変(アルコール性のものを除く)

0908 Other cerebrobascular diseases 1109 Other disorders of liver

その他の脳血管疾患 その他の肝疾患

0909 Atherosclerosis 1110 Cholelithiasis and cholecystitis

動脈硬化(症) 胆石症及び胆のう炎

0910 Haemorrhoids 1111 Diseases of pancreas

痔核 膵疾患

0911 H t i 1112 Oth di f di ti t 0911 Hypotension 1112 Other diseases of digestive system

(8)

ⅩⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue ⅩⅤ  Pregnancy , childbirth and the puerperium    皮膚及び皮下組織の疾患       妊娠、分娩及び産じょく

1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue 1501 Pregnancy with abortive outcome

皮膚及び皮下組織の感染症 流産

1202 Dermatitis and eczema 1502 Oedema , proteinuria and hypertensive

皮膚炎及び湿疹 disorders n pregnancy , childbirth and the

1203 Others puerperium

その他の皮膚及び皮下組織の疾患 妊娠中毒症

1503* Single spontaneous delivery ⅩⅢ Diseases of the musculoskeletal system and 単胎自然分娩

connective tissue 1504 Others

   筋骨格系及び結合組織の疾患 その他の妊娠、分娩及び産じょく

1301 Inflammatory polyarthropathies ⅩⅥ  Certain conditions orignating in the perinatal

炎症性多発性関節障害   period

1302 Arthrosis    周産期に発生した病態

関節症 1601 Disorders related to length of gestation and

1303 Spondylopathies fetal growth

脊椎髄障害(脊椎症を含む) 妊娠及び胎児発育に関連する障害

1304 Intervertebral disc disorders 1602 Others

椎間板障害 その他の周産期に発せした病態

1305 Cervicobrachial ⅩⅦ  Congenital malformations , deformations

頚腕症候群 and chromosomal abnormalities

1306 Low back pain and sciatica 先天奇形、変形及び染色体異常

腰痛症及び挫骨神経痛 1701 Congenital anomalies of heart

1307 Other dorsopathies a

その他の脊柱障害 1702 Oth

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance

社会保険用国際疾病分類表

その他の脊柱障害 1702 Others

1308 Shoulder lesions その他の先天奇形、変形及び染色体異常 肩の障害

1309 Disoders of bone density and structure ⅩⅧ Symptoms , signs and abnormal clinical and

骨の密度及び構造の障害 laboratory findings , not elsewhere classified

1310 Other diseases of skeletal muscles and 病状、徴候及び異状臨床所見・異常検査所見で connective tissues 他に分類されないもの

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患 1800 Symptoms , signs and abnomal clinical and

ⅩⅣ Diseases of the genitourinary system laboratory findings , not elsewhere classified

   尿路性器系の疾患 病状、徴候及び異状臨床所見・異常検査所見で

1401 Glomerular diseases 他に分類されないもの 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402 Renal failure ⅩⅨ Injury , poisoning and certain other 腎不全 consequences of external causes 1403 Urolithiasis 損傷、中毒及びその他の外因の影響

尿路結石症 1901 Fracture

1404 Other diseases of urinary system 骨折

その他の尿路系の疾患 1902 Intracranial damage and internal organs 1405 Hyperplasia of prostate damage

前立腺肥大(症) 頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1406 Other diseases of male genital organs 1903 Burns and corrosions

その他の男性性器の疾患 熱傷及び腐食

1407 Menopausal and postmenopausal disoders 1904 Poisoning

月経障害及び閉経周辺期障害 中毒

1408 Other disorders of breast and female genital 1905 Others

organs その他の損傷及びその他の外因の影響

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance 社会保険用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance 社会保険用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance 社会保険用国際疾病分類表

参照

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【資料出所及び離職率の集計の考え方】

被保険者証等の記号及び番号を記載すること。 なお、記号と番号の間にスペース「・」又は「-」を挿入すること。

備考 1.「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。

○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号

[r]

②企業情報が「特定CO の発給申請者」欄に表示

6 保険料の納付が困難な場合 災害、生計維持者の死亡、失業等のため、一時的に保険

事業者名 所在地 代表者役職代表者氏名 本社代表電話番号 担当者所属・役職 担当者電話番号担当者ファクシミリ番号