印 (生年月日) 昭 ・平 年 月 日 事業所名 〒 - 電話番号(自宅・勤務先・携帯) ※ 日中連絡のとれる電話番号をご記入下さい ※外傷性(ケガ)によるものである場合は「負傷の原因について(回答書)」を添付してください 円 個人振込口座 通帳を確認して下さい。 委任状 銀行 本店 金庫 支店 令和 年 月 日 農協(店番コード ) 住所 口座番号 (右ヅメで) 氏名 フリガナ 住所 氏名 ※給付金の受領を被保険者以外の名義にする場合は必ず委任状欄も記入して下さい。 (添付書類の注意) ① ② ③ 海外療養に関する申請の場合は、診療内容明細書・領収明細書・領収書(原本)を添付して ください。なお、明細書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所、氏名を明記した 翻訳文を添付してください。 ④ 輸血に関する申請の時は、「輸血を認めた医療担当者の証明書」・血液代金の領収書(原本)を 添付してください。 ⑤ この申請の傷病が外傷性(ケガ)によるものである場合は 「 負 傷 の 原 因 に つ い て ( 回 答 書 ) 」 を 添付してください。 受 付 日 付 印 口座名義 社会保険労務士の 提出代行者印 代理人 療養の給付を受ける ことができなかった 理由 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。 被保険者 (申請者) 診 療 の 期 間 又 は 治 療 用 装 具 指 示 日 令 和 年 月 日 か ら 令 和 年 月 日 ま で の 日間 診 療 の 内 容 診療に要した 費用の額 (立替払等、治療用装具、海外療養、生血) 傷病の 原因及び 経過 第三者の行為による ものですか は い ・ い い え 診療を 受けた 病医院の 名 称 医師の氏名診療した 所在地 療養が 被扶養者の 場合 その者の (被扶養者氏名) (生年月日) 被保険者との続柄 年 月 日生 傷病名 発病・負傷の年月日 令 和 年 月 日 昭・平・令
健康保険
被保険者
療養費支給申請書
(第 回目)
家 族
被 保 険 者( 申 請 者) が 記 入 す る 欄 被保険者証の記号 番号 被保険者(申請者)の氏名・印 被保険者 (申請者) の住所・ 電話番号 ( ) - 立替払い等による申請の場合は、領収証(原本)・診療報酬明細書(レセプト・原本)を添付し てください。 治療用装具に関する申請の場合は、領収明細書(原本)・医師の証明書(原本)を添付してくだ さい。 普通 当座 印 印 印A
A
1
Name of patient(Last,First)
Age(Date of Birth)
患者名 年齢(生年月日)
・
・
2
Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of
Diseases for the use of Social Insurance (See the attached paper)
傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号(別紙参照)
(No.
)
3
Date of First Diagnosis
初診日
4
Days of Diagnosis and Treatment
診療日数
days
5
Type of Treatment
治療の分類 ■Hospitalization
入院From
自to
至(
days )
■
Out patient or Home Visit
入院外6
Nature and Condition of Illness or Injury ( in brief )
症状の概要
7
Prescription, operation and any other treatments ( in brief )
処方、手術その他の処置の概要
8
Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
Yes □
No □
治療は事故の傷害によるものですか はい いいえ
9
Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending physician : From B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳 : 様式Bによる
10
Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所 名前
: Last
姓First
名 住所: Home
自宅Phone
Office
医療機関Phone
Date
日付:
Signature
署名Attending Physician
担当医Reference Number of your Medical Record ( if applicable )
診療録の番号
○
This form is used for claiming the health insurance benefit.
この様式は健康保険の給付申請に使用されます
○
This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、署名をしてください
○
One form for each month and one form for hospitalization / outpatient.
各月ごと、入院・入院外ごとにつき、この様式が1枚必要です
Name
Address
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
Form
様式Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書
Sex (Male ・ Female)
性別 ( 男 ・ 女)
B
B
(1)
Fee for Initial Office Visit
初診料(2)
Fee for Follow ‐up Office Visit
再診料(3)
Fee for Home Visit
往診料(4)
Fee for Hospital Visit
入院管理料(5)
Hospitalization
入院費(6)
Consultation
診察費(7)
Operation
手術費(8)
Professional Nursing
職業看護婦費(9)
X‐Ray Examinations
X線検査費(10)
Laboratory Tests
諸検査費(11)
Medicines
医薬費(12)
Surgical Dressing
包帯費(13)
Anesthetics
麻酔費(14)
Operating Room Charge
手術室費用(15)
The Others (Specify)
その他(特記せよ)(16)
Total
Important
:Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for
luxurious room charge.
高級室料等治療に直接関係のないものは除いてください
Name and Address of Attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
名前
: Last
姓First
名Title
称号住所
: Home
自宅Phone
Office
医療機関Phone
Date
日付:
Signature
署名Attending Physician
担当医Address
・ ・
Unit is
通貨単位 注 意Name
Form
様式Itemized Receipt
領 収 明 細 書
合 計様式A
1
( 男 ・ 女 )
2
傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号
(No.
)
3
令和
年
月
日
4
診療日数
日間
5
治療の分類
■入院をした日
年
月
日
~
年
月
日
日間
■外来受診日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
6
症状の概要
7
処方、手術その他の処置の概要
令和 年 月 日
印
初 診 日
令和
令和
令和
令和
令和
令和
翻 訳 者
住
所
氏
名
診療内容明細書(翻訳)
患 者 名
生年月日
昭・平・令
年 月 日
c
c
Name of Patient(Last,First) Age(Date of Birth)
患者名 年齢(生年月日)
・ ・
Date of First Diagnosis Days of Diagnosis and Treatment
初診日 診療日数 days
日間
Permanent Tooth 永久歯 Milky Tooth 乳歯
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 #A #B #C #D #E #F #G #H # I #J 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E D C B A A B C D E 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E D C B A A B C D E #32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17 #T #S #R #Q #P #O #N #M #L #K Fee 治療費
Iinitial Office Visit 初診料
X‐Ray Examination レントゲン検査
Dental Pulp Extirpation 抜髄
Operation 手術 Extraction 抜歯 Filling 充填 Inlay インレー Metal Crown 金属冠 Post Crown 継続歯 Jacket Crown ジャケット冠 Bridge Work ブリッジ Plate Denture 有床義歯 Partial Denture 局部義歯 Complete Denture 総義歯
Treatment of Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏処置
Medicine 投薬
The Others その他
Unit is 通貨単位
Total
合計Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前 : Last 姓 First 名
Address 住所 : Home 自宅 Phone
Office 医療機関 Phone
Date 日付 : ・ ・ Signature 署名
Attending Physician 担当医 Reference Number of your Medical Record ( if applicable )
診療録の番号 ○ This form is used for claiming the health insurance benefit.
この様式は健康保険の給付申請に使用されます
○ This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入し、署名をしてください
○ One form for each month and one form for hospitalization / outpatient. 各月ごと、入院・入院外ごとにつき、この様式が1枚必要です
歯式 歯科治療 MO. DA. YR.
L.
Tooth No. Dental Treatment Date
Form 様式
Attending Dentist's Statement
歯科診療内容明細 Sex (Male ・ Female) 性別 ( 男 ・ 女 ) ・ ・ Tooth Number 歯式 R. L. R.Ⅰ Certain infectious and parasitic diseases Ⅲ Diseases of the blood and blood-forming
感染症及び寄生虫症 organs and certain disorders involving
0101 Intestinal infectious diseases the immune mechanism
腸管感染症 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
0102 Tuberculosis 0301 Anaemias
結核 貧血
0103 Infections with a predominantly sexual mode 0302 Other diseases of blood and blood-forming of transmission organs and certain disorders of the immune
主として性的伝播様式をとる感染症 mechanism
0104 Viral infections characterized by skin and その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
mucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患 Ⅳ Endocrine,nutritional and metabolic diseases
0105 Viral hepatitis 内分泌、栄養及び代謝疾患
ウィルス肝炎 0401 Disorders of thyroid gland
0106 Other viral diseases 甲状腺障害
その他のウィルス疾患 0402 Diabetes mellitus
0107 Mycoses 糖尿病
真菌症 0403 Other diseases of endocrine ,nutrition and
0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases metabolism
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
0109 Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症 Ⅴ Mental and behavioural disorders 精神及び行動の障害
Ⅱ Neoplasms 0501 Vascular dementia and Unspecified dementia
新 生 物 血管性及び詳細不明の痴呆
0201 M li t l f t h 0502 M t l d b h i l di d d t Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表
0201 Malignant neoplasm of stomach 0502 Mental and behavioural disorders due to
胃の悪性新生物 psychoactive substance use
0202 Malignant neoplasm of colon 精神作用物質使用による精神及び行動の障害 結腸の悪性新生物 0503 Schizophrenia,schizotypal and delusional
0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction disorders
and rectum 精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物 0504 Mood[affective]disorders
0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic 気分[感情]障害(躁うつ病を含む)
bile ducts 0505 Neurotic,stress - related and somatoform
肝及び肝内胆管の悪性新生物 disorders
0205 Malignant neoplasm of trachea,bronchus and 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
lung 0506 Mental retardation
気管、気管支及び肺の悪性新生物 精神遅滞
0206 Malignant neoplasm of breast 0507 Other psychoses and disorders of action
乳房の悪性新生物 その他の精神及び行動の障害
0207 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物 Ⅵ Diseases of the nervous system
0208 Malignant Lymphoma 神経系の疾患
悪性リンパ腫 0601 Parkinson's disease
0209 Leukaemia パーキンソン病
白血病 0602 Alzheimer's disease
0210 Other Malignant neoplasms アルツハイマー病
その他の悪性新生物 0603 Epilepsy
0211 Other benign neoplasms and other neoplasms てんかん
良性新生物及びその他の新生物 0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
0605 Disorders of autonomic nervous system
0606 Others 0912 Other disorders of circulatory system
その他の神経系の疾患 その他の循環器系の疾患
Ⅶ Diseases of the eye and adnexa Ⅹ Diseases of the respiratory system
眼及び付属器の疾患 呼吸器系の疾患
0701 Conjunctivitis 1001 Acute nasopharyngitis [ common cold ]
結膜炎 急性鼻咽頭炎[かぜ]
0702 Cataract 1002 Acute pharyngitis and tonsilltis
白内障 急性咽頭炎及び急性扁桃炎
0703 Disorders of refraction and accommodation 1003 Other acute upper respiratory infections
屈折及び調節の障害 その他の急性上気道感染症
0704 Other diseases of the eye and adnexa 1004 Pneumonia
その他の眼及び付属器の疾患 肺炎
1005 Acute bronchitis and bronchiolitis Ⅷ Diseases of the ear and mastoid process 急性気管支炎及び急性細気管支炎
耳及び乳様突起の疾患 1006 Vasomotor and allergic rhinitis 0801 Otitis externa アレルギー性鼻炎
外耳炎 1007 Chronic sinusitis
0802 Other disorders of external ear 慢性副鼻腔炎
その他の外耳疾患 1008 Bronchitis,not specified as acute or chronic
0803 Otitis media 急性又は慢性と明示されない気管支炎
中耳炎 1009 Chronic obstructive pulmonary disease
0804 Other diseases of middle ear and mastoid 慢性閉塞性肺疾患
その他の中耳及び乳様突起の疾患 1010 Asthma
0805 Disorders of vestibular function 喘息
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表
メニエール病 1011 Other diseases of respiratory system
0806 Other diseases of inner ear その他の呼吸器系の疾患 その他の内耳疾患
0807 Other disorders of ear ⅩⅠ Diseases of the digestive system
その他の耳疾患 消化器系の疾患
1101 Dental caries Ⅸ Diseases of the circulatory system う蝕
循環器系の疾患 1102 Gingivitis and periodontal disease 0901 Hypertensive diseases 歯肉炎及び歯周疾患
高血圧性疾患 1103 Other disorders of teeth and supporting 0902 Ischaemic heart diseases structures
虚血性心疾患 その他の歯及び歯の支持組織の障害
0903 Other forms of heart disease 1104 Gastric and duodental ulcer
その他の心疾患 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
0904 Subarachnoid hemorrhage 1105 Gastritis and duodenitis
くも膜下出血 胃炎及び十二指腸炎
0905 Intracerebral hemorrhage 1106 Alcoholic liver disease
脳内出血 アルコール性肝疾患
0906 Occulusion of precerebral and Cerebral arterie 1107 Chronic hepatitis , not elsewhere classfied
脳梗塞 慢性肝炎(アルコール性のものを除く)
0907 Cerebral arteriosclerosis 1108 Liver cirrhosis
脳動脈硬化(症) 肝硬変(アルコール性のものを除く)
0908 Other cerebrobascular diseases 1109 Other disorders of liver
その他の脳血管疾患 その他の肝疾患
0909 Atherosclerosis 1110 Cholelithiasis and cholecystitis
動脈硬化(症) 胆石症及び胆のう炎
0910 Haemorrhoids 1111 Diseases of pancreas
痔核 膵疾患
0911 H t i 1112 Oth di f di ti t 0911 Hypotension 1112 Other diseases of digestive system
ⅩⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue ⅩⅤ Pregnancy , childbirth and the puerperium 皮膚及び皮下組織の疾患 妊娠、分娩及び産じょく
1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue 1501 Pregnancy with abortive outcome
皮膚及び皮下組織の感染症 流産
1202 Dermatitis and eczema 1502 Oedema , proteinuria and hypertensive
皮膚炎及び湿疹 disorders n pregnancy , childbirth and the
1203 Others puerperium
その他の皮膚及び皮下組織の疾患 妊娠中毒症
1503* Single spontaneous delivery ⅩⅢ Diseases of the musculoskeletal system and 単胎自然分娩
connective tissue 1504 Others
筋骨格系及び結合組織の疾患 その他の妊娠、分娩及び産じょく
1301 Inflammatory polyarthropathies ⅩⅥ Certain conditions orignating in the perinatal
炎症性多発性関節障害 period
1302 Arthrosis 周産期に発生した病態
関節症 1601 Disorders related to length of gestation and
1303 Spondylopathies fetal growth
脊椎髄障害(脊椎症を含む) 妊娠及び胎児発育に関連する障害
1304 Intervertebral disc disorders 1602 Others
椎間板障害 その他の周産期に発せした病態
1305 Cervicobrachial ⅩⅦ Congenital malformations , deformations
頚腕症候群 and chromosomal abnormalities
1306 Low back pain and sciatica 先天奇形、変形及び染色体異常
腰痛症及び挫骨神経痛 1701 Congenital anomalies of heart
1307 Other dorsopathies a
その他の脊柱障害 1702 Oth
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表
その他の脊柱障害 1702 Others
1308 Shoulder lesions その他の先天奇形、変形及び染色体異常 肩の障害
1309 Disoders of bone density and structure ⅩⅧ Symptoms , signs and abnormal clinical and
骨の密度及び構造の障害 laboratory findings , not elsewhere classified
1310 Other diseases of skeletal muscles and 病状、徴候及び異状臨床所見・異常検査所見で connective tissues 他に分類されないもの
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患 1800 Symptoms , signs and abnomal clinical and
ⅩⅣ Diseases of the genitourinary system laboratory findings , not elsewhere classified
尿路性器系の疾患 病状、徴候及び異状臨床所見・異常検査所見で
1401 Glomerular diseases 他に分類されないもの 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
1402 Renal failure ⅩⅨ Injury , poisoning and certain other 腎不全 consequences of external causes 1403 Urolithiasis 損傷、中毒及びその他の外因の影響
尿路結石症 1901 Fracture
1404 Other diseases of urinary system 骨折
その他の尿路系の疾患 1902 Intracranial damage and internal organs 1405 Hyperplasia of prostate damage
前立腺肥大(症) 頭蓋内損傷及び内臓の損傷
1406 Other diseases of male genital organs 1903 Burns and corrosions
その他の男性性器の疾患 熱傷及び腐食
1407 Menopausal and postmenopausal disoders 1904 Poisoning
月経障害及び閉経周辺期障害 中毒
1408 Other disorders of breast and female genital 1905 Others
organs その他の損傷及びその他の外因の影響