今後とも偶発事例報告事業に
![Microsoft PowerPoint 偶発事例報告[3]2](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)
Microsoft PowerPoint 偶発事例報告[3]2
... １）医師の説明義務について～患者にきちんと説明しそれをかたちに残すことの重要性（長崎県医師会顧問弁護士 川添志） ２）医療事故防止の取り組みと自己分析の手法について（NKSJリスクマネジメント株式会社医療リスクマネジメント事業部主任コンサルタント 松良基広） 産科医療補償制度の現況について（公益財団法人日本医療機能評価機構執行理事兼医療事故防止事業部長 産科医療補償生後運営部技監） ...
24
目次 報告の現況 1 1 事業参加薬局 1 2 報告件数 2 3 報告内容 7 4 販売名に関する集計 19 5 共有すべき事例 24
... 事例１５ 内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000036654） 事例の内容 ４０歳代女性が整形外科より発行された処方せんを持って来局した。処方せんにはＲｐ１．トラム セット配合錠１日３錠分３×１２日分毎食前服用、Ｒｐ２．カロナール錠２００ １日６錠分３ ...
54
技術報告集第 30 号平成 28 年 3 AWSCJ 月 下水道管路施設における効率的な点検 調査計画の事例と今後に向けた提案 極東技工コンサルタント松原浩 1. 事例業務の概要 本業務では 長寿命化支援制 度の交付金を活用した事業促進 を図りつつ 膨大な管路ストッ クを適正に管理するために状態 監
... 5. スクリーニング調査結果を踏まえた今後の点検・調査に向けた提案 5－1. 展開広角カメラを活用した詳細調査概要 詳細調査は、従来のテレビカメラ調査における直・側視切り替えを行わずに、日進量が 大きい自走式による展開広角カメラ調査を行なった。この調査は、従来のテレビ調査と同 等の調査適用範囲および適用条件（現場環境）で行うことができ、日進量が従来の約 1.5 ...
7
施策を活用した事例について 他事業者の参考となるものを 再生可能エネルギー発電事業支援ガイドブック平成 26 年度版 に掲載以外の事例について新たに5 事例程度調査し 取りまとめる 取りまとめは 1 施策又は事例につきA4 版 1 枚を基本とし それらの内容を基に事業者が活用できる施策を一元的に集約
... （５）受託者は、本作業を終了又は契約解除する場合には、担当職員から貸与された紙 媒体、電子媒体を速やかに担当職員に返却すること。その際、担当職員の確認を必ず受 けること。 （６）受託者は、契約期間中及び契約終了後においても、本作業に関して知り得た資源 エネルギー庁の業務上の内容について、他に漏らし又は他の目的に利用してはならない。 ...
6
「主幹」の設置にみられる主任制度の変容と今後の課題−東京都の事例を踏まえて− [ PDF
... 第一に、一般教職員や管理職の意識改革が不十分 な点が問題である。主幹職の設置によって、主幹自 身の意識改革やモラールの向上は高い割合で達成さ れたものの、一般教職員の協力が得られずに主幹の 職務遂行が滞ったり、管理職の側も主幹をうまく活 用することができないでいる。主幹職の意義や機能 などについて周知徹底させることが急務であり、学 外に対する啓発を行うことも必要である。一部の地 ...
4
地域少子化対策強化事業の調査研究・効果検証と取組事例調査報告書 印刷版
... J2 J1 でご記入いただいた事業（以下、この事業）と既存の「結婚に対する取組」、「結婚、妊娠・出産、乳児期を中心とする子育てに温か い社会づくり・機運の醸成の取組」（以下、「結婚に対する取組等」）との関係についてお知らせください。（１つだけ） [事業別票：J2] 平成 26 ...
176
上部消化管スクリーニング検査で偶発的に発見された十二指腸下行脚 GIST の 1 例 症例報告 上部消化管スクリーニング検査で偶発的に発見された十二指腸下行脚 GIST の 1 例 古谷聡史 1) 宮岡洋一 1) 塚野航介 2) 小川さや香 2) 山之内智志 2) 楠龍策 相見正史 2) 藤代浩史
... 現病歴 : 2014 年 9 月に発作性心房細動に対するカテーテルアブレーション後に胸部のつか え感を自覚するようになり当院循環器科より当科に紹介された。上部消化管内視鏡検査で十 二指腸下行脚に粘膜下腫瘍を認めたため、精査目的に同年 11 月に当科入院となった。 入院時現症 : 身長 165.3cm、体重 53.4kg、BMI ...
15
薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... はじめに 医薬品の販売名の中には、複数の医薬品の間で名称が類似しているものがあり、この類似性を背景・ 要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。特に、薬効が異なる医薬品と取違えた場合や、ハイ リスク薬を取違えた場合は医療事故につながる可能性がある。そこで、平成21年年報では、「名称類似 ...
43
はじめに 我が国と諸外国との経済的相互依存関係が深まる中で 今後とも我が国企業の海外進出 事業展開のより一層の拡大が見込まれます 今後 我が国企業が諸外国で事業を展開していく前提として 国内のみならず進出先においても商標 意匠 特許等の知的財産権が適切に保護されることが不可欠となっています 開発途上
... 第 1 章 「ベトナムでの知的財産権のエンフォースメント方法」は、さらに、(i) ベトナムの 法制度、(ii) 知的財産分野における法令、(iii) 知的財産権の侵害、(iv) 知的財産権のエンフォ ースメント措置、(v) 知的財産権侵害事件における所管当局の 5 つの節に分かれています。第 1 節と第 2 節では知的財産法を含む法制度、法令の適用、法制度における所管当局の役割と 責任を説明します。第 3 ...
262
商店街活性化と今後の課題－佐世保市中心商店街の事例を中心として－
... とになった。直接かつ最大の理由は、2006年から２年間にわたって市や 県から受けてきた補助金が交付されなくなったことであった ＊21 。一店逸 品運動推進事業にかかる予算の大部分を補助金に依存してきたことに加 え、商店街全体の売上高が右肩下がりで減少する中で商店街が一店逸品運 動を継続していくための負担金のすべてを捻出することは少なからぬ困難 を伴うこととなった ...
24
事業実績報告のてびき 1 事業実績報告書等の作成 (1) 事業実績報告書 ( 様式第 5 号 ), 事業成果報告書 ( 様式第 5 号の 1) 及び事業収支報告書 ( 様式第 5 号の 2) の記入 実際に行った事業について, 事業実績報告書 ( 様式第 5 号 ), 事業成果報告書 ( 様式第 5
... ３ 事業の成果・課題 ※良かった点や失敗した点，今後取り組みたい点等について具体的にご記入ください。 開設当初は利用者数が少なかったが，来てくれた子どもたちの口コミや保護者の方からの 紹介が利用者数の増加につながった。回を重ねるごとに常連の利用者も現れてきて，企画の ない日はその子たちによって一日の流れが作られていたようだった。新しい利用者がやって ...
13
はじめに 我が国とアジア太平洋地域との経済的相互依存関係の深まりの中で 今後とも我が国企業の同地域への進出 事業展開のより一層の拡大が見込まれるところ 我が国企業が今後地域社会において事業を展開していく前提として 商標 意匠 特許等の知的財産権が国内のみならず投資先においても適切に保護されることが不
... 実施料が正味販売高またはサブライセンス料に基づく場合、契約はまた、実施報告要件を定 め、実施権者が当該記録および計算書を作成し実施報告の正確さを判定する検査に提供しな ければならないことを規定すること。 実施権には、当該意匠が侵害された場合を想定した規定、特に第三者に対して誰が訴訟を提 ...
141
ごあいさつ 株主の皆様には 平素より格別のご高配を賜り厚く御礼申しあげます ここに 2018 年度中間期 (2018 年 1 月 1 日から2018 年 6 月 30 日まで ) の事業の概況をご報告申しあげます 株主の皆様におかれましては 今後ともなお一層のご支援ご協力を賜りますようお願い申しあげ
... 調査により得られた情報は、薬の改良、開発に活かされてお り、薬の発売後も有効性と安全性を確保するための努力や研究 が続けられています。 育薬を進めていくためには、薬を正しく使うことが重要です。 薬の量や飲むタイミング、併用してはいけない薬と一緒に飲ん でしまうなど、決められた使用方法を守らないと問題が起こった 時の原因を正確につかむことができなくなってしまいます。また、 ...
16
本事例集は 在宅医療 介護連携推進事業の ( ア ) から ( ク ) の取組ごとに いくつかの市町村における具体的な取組を紹介しているが これらの取組に加え 取組む際の体制 取組に要した予算 取組による成果や成功の要因 今後の課題等についても 以下の調査研究事業で報告されているため 参考にしていた
... （ア）から（ク）の取組ごとではなく、市町村毎 に、市町村の実施した（ア）から（ク）のうちの複数の取組についてまとめ ているため、参考にしていただきたい。 「地域包括ケアシステム構築に向けた在宅医療・介護連携の推進における、実 践的な市町村支援ツールの作成に関する調査研究事業」 （平成２６年度厚生労 働省老人保健健康増進等事業 野村総合研究所） ...
9
3 病院合計の報告件数を割合別にみると 薬剤 輸血に関する事例が一番多く 次いで転倒 転落など療養上の場面における事例が多く報告されました 件数が増加傾向にある事例については 今後も引き続き インシデント報告に基づく事例検討などを通じて 各部門に対する注意喚起や情報提供に努めます 26 年度 27
... 月 に 行 い 、 患 者 急 変 時 の 迅 速 な 対 応 の 必 要 性 を 再 認 識 で き ま し た 。 経 年 の 取 り 組 み が 効 果 に 結 び つ い て お り 、 患 者 の 予 後 に 貢 献 で き た こ と を 共 有 で き ま し た 。 ま た 、 前 年 度 と 同 様 に 1 月 に 「 院 内 急 変 メ デ イ カ ...
45
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... １つ目は、この問題は被害のスケールが大きいということ。看過できない。そこで、この問題 に取り組むことは、関係者皆の共通した責任である。 ○ 患者安全サミットは、英国の保健相ジェレミー・ハント氏が提唱した。それに先立ち、イン グランドでは、Medicationerrorの頻度の大規模調査を行った。その結果は衝撃的なものであっ ...
98
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... 障害なし 肝細胞癌に対するカテーテル治療の ため、入院。入院時に行われる薬剤師 による持参薬管理票に記載する際、本 来ならアルダクトン A細粒10％12. 5mg 分１と成分量を記載するところを、実 際にはアルダクトン A細粒10％0. 125 g分１と製剤量を記載した。これがス ピロノラクトンの処方量12. 5mgを0. 1 25と、本来処方されている量の10倍と ...
48
薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 疑義照会に関する事例では、処方医に疑義照会した結果、医薬品が変更、削除された事例などを 取り上げて分析しているが、疑義照会に関連して、疑義照会を行うべきであったが行わなかった事 例も報告されている。これは、調剤における監査のエラーであることから、事例収集項目の事例の ...
58
Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 名称類似に関する事例は継続して報告されている。その中でも主な薬効が異なる薬剤の組み合わせ やハイリスク薬の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要す る。薬局や製薬企業において、名称類似による医療事故の発生や再発を防止するための取り組みに本 年報で分析した結果を活用していただきたい。 ...
8
2013年を振り返る～新たなセキュリティ事例の紹介と今後に向けて～
... ■D-Linkルータにおけるコードに埋め込まれたバックドアの事例 SANS Internet Storm Center(ISC)が10/14に発表した報告によると、D-Link社製ルータの幾つかのモデルにおいて、 ユーザ認証を回避してWeb管理画面にアクセス可能となる脆弱性が発見されているという。 (出典) ...
48