若者のぷらっとホームサポート事業補助金
事業実績報告のてびき
平成３０年１１月 改訂
１ 事業実績報告書等の作成
(1) 事業実績報告書（様式第5号），事業成果報告書（様式第５号の１）及び
事業収支報告書（様式第５号の２）の記入
実際に行った事業について，事業実績報告書（様式第５号），事業成果報告書
（様式第５号の１）及び事業収支報告書（様式第５号の２）を使用して報告書を
作成します。
（Ｐ３～Ｐ９参照）
●
手書きで作成する場合
様式にボールペンで記入し，押印し てください。（鉛筆や消せるボールペ
ンでの記入は不可）
●
Microsoft Word，Excel等で作成する場合
ホームページから様式をダウンロードしてください。
ふくおか子ども情報（福岡市ホームページ）
「若者のぷらっとホームサポート事業」
http://www.city.fukuoka.lg.jp/kodomo/childcares/detail/113.html
→ページの下の方に事業実績報告書（様式 第５号），事業成果報告書（様
式第５号の１）事業収支報告書（様式 第５号の２），領収証貼付用紙
があります。
それぞれ記入例に沿って必要事項 を記入し，押印してください。
(2) 支出明細の作成，レシート・領収証の整理
Ｐ７の記入例を参考に，開催日ごとの支出明細を作成してください。
レシート・領収証は，領収証貼付用紙に日付順にのりで貼ってください。
Ａ４の紙で代用しても構いませんが，左右に 2.5cm以上の余白を設けてください。
（Ｐ８参照）
また，支出明細書の「領収証番号」の欄に記載した番号を領収証貼付用紙に貼
り付けたレシート・領収証の横に記載してください。（レシート・領収証に直接
記載しないでください。）
レシート・領収証は重ならないように貼ってください 。
なお，スタッフの自宅～居場所間の交通費や， 交流会，研修，会議等に参加す
２ 報告書の提出
(1) 提出するもの
□
事業実績報告書（様式第５号）
□
事業成果報告書（様式第５号の１）
□
事業収支報告書（様式第５号の２）
□
支出明細（Ｐ８を参考に同様のものを作成してください。団体で使用して
いる様式や出納簿などのコピーでも代用できますが，費目ごとの合計が分
かるように記録し，領収証番号を記入してください。）
□
レシート・領収証（Ａ４の紙に重ならないように貼り付けたもの。左右に
必ず2.5cm以上の余白を設けてください。）
□
交通費Ａ，交通費Ｂの明細（Ｐ９を参考に同様のものを作成してください。）
(2) 提出期限
実績報告年度の翌年度４月の第２金曜日
※平成29年度の実績報告を行う場合，平成30年４月13日(金)まで
提出は期限を厳守していただきますようお願いします。
（期限に間に合いそうにない場合は，早めにご相談ください。）
（3）提出先
福岡市こども未来局青少年健全育成課（福岡市役所行政棟 13階）
〒810-8620 福岡市中央区天神1-8-1 電話 092-711-4188
※事前連絡の上，報告書類をご持参ください。郵送， Fax，E-Mailでの受付
は行っておりません。
(4) 報告書提出後の流れ
当課が報告書の内容を確認し， 補助金の交付額及び返還額を決定のうえ，通
知します。返還の方法等はその通知でお知ら せします。
様式第５号 若者のぷらっとホームサポート事業実績報告書 平成●年 3 月 31 日 （あて先）福岡市長 〒810-8620 申請者の住所 福岡市中央区天神 1-8-1 申請者の団体名 NPO 法人 おひさま 代表者の役職名・氏名 博 多郎 博 平成◇年〇月×日付 Z こ青少第△号により補助金の交付決定を受けました事業の実 績について，下記のとおり報告します。 記 １ 補助事業名 若者のぷらっとホームサポート事業 ２ 補助事業の実施期間 平成 ●年 ●月 ●日 から 平成 ●年 ３月 31 日 まで ３ 補助事業の実施状況 ア 事業収支報告書 イ 事業の経過または成果を証する書類等 ４ 補助金の交付決定額と精算額 補助金の交付決定額 90,000 円 ← 交付決定を受けた金額 (補助金の既交付額) ( 90,000 円) ← 実績報告までに振り込まれた金額 補助金の精算額 86,000 円 ← P６の補助金額（①’＋②’）参照 （1,000 円未満は切り捨て）
○
注 四捨五入ではないので 86,999 円かかっても精算額は 86,000 円となります 申 請 書 と 同じ印鑑 決定通知書記載の日付・番号を転記してくだ さい。 注）決定通知書を必ず確認してください！ 原則として実績報告年度 の３月 31 日でお願いし ます。 ※前年度から継続実施した場合 申請日（原則４月１日付申請だが， 申請日が４月１日より後の場合は 申請日を記載）から３月 31 日まで ※新規実施の場合 申請日から３月 31 日まで 注）申請書を必ず確認してください！平成 ●年度 事業成果報告書
１ 運営団体 団体名 NPO 法人 おひさま 法人代表者名 博 多郎 団体住所 福岡市中央区天神１-8-1 団体連絡先（TEL／FAX） 090-1234-5678 （メールアドレス） xxxx001@gmail.com ２ 事業実績内容 居場所の名称 フリースペース 太陽 居場所の所在地 福岡市中央区大名 9-9-99 利用施設名 〇〇会館 学習室 居場所の開設頻度 月 2 回 居場所の開設日・開設時間 第２，第４日曜 13：00～18：00 年間開催日数 24 回 年間利用人数 計 240 人 小学生 50 人 中学生 80 人 高校生 110 人 責任者氏名（複数可） 博 多郎，中洲 花子 補助スタッフ人数・氏名 ７人 川端 一郎，福岡 博美，黒田 官太, 山田 太郎, 鈴木 次郎, 佐藤 英恵, 田中 博子 ３ 事業の成果・課題 ※良かった点や失敗した点，今後取り組みたい点等について具体的にご記入ください。 開設当初は利用者数が少なかったが，来てくれた子どもたちの口コミや保護者の方からの 紹介が利用者数の増加につながった。回を重ねるごとに常連の利用者も現れてきて，企画の ない日はその子たちによって一日の流れが作られていたようだった。新しい利用者がやって 来たときは，スタッフとともに常連利用者たちも率先して声をかけてくれたり遊びに誘って くれたりして，良い関係性を築くことができていた。 今後はスタッフ研修を行うなどして，スタッフの質の向上にも努め，悩みを抱える子どもた ちにとっても利用しやすい，相談しやすい雰囲気づくりを心掛けたい。【記入例】
４ 事業開催状況（ 〇 月分 ） ※月２回の実施であれば各開催日分，計２枚作成する 開催日 〇月×日（月） 開催場所 〇〇会館 学習室 活動内容 カードゲーム，将棋，オセロゲーム，わらびもち作り 活動の 様子 ・カードゲームの〇〇が人気で盛り上がっていたが，カードを持っていない子 の中に遊び相手が見つからず暇そうにしていた子がいたのが気になった。 （スタッフが他の遊びに誘うも興味を示さなかった） ・わらびもち作りは大変なところは声を掛け合って交代しながら良い雰囲気で 行うことができた。 ・高校生利用者が年下の子たちの面倒を見てくれるため，とても頼りになる。 ・スタッフと利用者の間だけでなく，利用者同士の間にも関係性が築かれてき ているようだ。 ・調理のプログラムを実施するときは手順を明確に示しておくと小学生にも わかりやすく，スムーズに進めることができた。 ※ブログを印刷したものや，日誌のコピーを開催状況の報告に代えて提出する ことも可能ですが，必ず「利用者の人数と内訳」「従事したスタッフの人数と 名前」が分かるものを合わせて提出してください。 ※活動内容が分かる写真を添付してください。 利用者数 小学生 中学生 高校生 合計 ２人 ３人 ４人 ９人 スタッフ 従事者 博（責任者） 山田 佐藤 ※ 月別につづり，活動内容が分かる写真を添付すること。 ※ 団体で月別の活動報告をまとめたもの（月報等）を作成している場合は，その添付をもって 本紙の代わりとすることができる。
※開設経費あり（新規開設），返還予定ありの場合 団体名( NPO法人 おひさま ) １ 収入 科目 開設経費補助金 事業経費補助金 自己資金 合 計 ※↓福岡市記入欄です ２ 支出 費目 決算額 うち補助 対象経費 開設経費合計 ア 37,845 ① 37,845 ①’30,000 事業経費合計 イ 56,679 ② 56,679 ②’ 56,000 返還予定額 ウ 4,000 ア+イ+ウ ①+② 合 計 98,524 94,524
平成 ●年度 事業収支報告書
決算額 30,000 60,000 内訳 備品購入費 印刷費，消耗品費，材料費，交通費Ａ， 傷害保険料 備品購入費 37,845 37,845 傷害保険料 3,338 3,338 印刷費 295 295 材料費 8,477 8,477 ※福岡市への返還予定額4,000円含む 積算内訳 おもちゃ:37,845円 ※内訳は支出明細参照 領収書，通帳等の根拠書類確認者： 印 補助 対象 8,524 98,524 補助金額（①’＋②’） 開設経費補助金：30,000円 事業経費補助金：56,000円 合計：86,000円 市への返還予定額： 4,000円 補助 対象 対象外 コピー用紙：295円 調理材料費：6,112円 工作材料費：2,365円 傷害保険料：3,338円 対象外 補助 対象 対象外 補助金額（上限30,000円） 補助金額（千円未満切り捨て） 補助 対象 対象外 消耗品費 2,549 2,549 補助 対象 消耗品費：2,549円 ※内訳は支出明細参照 41,200 41,200 交通費Ａ 補助 対象 スタッフ交通費：41200円 ※内訳は交通費明細参照 対象外 交通費Ｂ 820 820 補助 対象 〇〇交流会出席時交通費：400円 〇〇イベント参加時交通費：420円 対象外 支出（決算額）の合計 （ア＋イ＋ウ）と同額に なります。 ・①≧３万円のとき：３万円 ・①＜３万円のとき：①の金額 （千円未満切り捨て） 事業実績報告書（様式第５号） ４の「補助金の精算額」と同額 になります。 P１０～１１を参考に，費目ご とにまとめてください。 ・②≧補助金上限額のとき：上限額 ・②＜補助金上限額のとき：②の金額 （千円未満切り捨て）【記入例】
月 日 工事請負 費 備品購入 費 会場費Ａ 会場費Ｂ 光熱水費 印刷費 消耗品費 材料費 会議食糧 費 交通費Ａ 交通費Ｂ 傷害保険 料 通信費 戻入 絆創膏，消毒薬 1,410 1 コピー用紙 295 2 交通費 420 3 交通費 520 4 ボードゲーム，カードゲーム 5,716 5 乾電池 646 5 わらびもち材料 1,272 6 交通費 7 交通費 8 交通費 交通費 4,000 0 37,845 0 295 2,549 8,477 41,200 820 3,338 4,000 A
30,000
＋
＝ A≦3万円の時 A：Aの合計金額 B≦上限額の時 B：Bの合計金額 A＞3万円の時 A：30,000 B＞上限額の時 B：事業経費補助金の上限額86,000
補助金額補助金額
Ｂ56,000
開設経費 事業経費 その他 37,000 B.事業経費合計（千円未満切り捨て） 返金額 A.開設経費合計（千円未満切り捨て） 37,000 56,000 補助対象経費 22(日) 25(日) 11(日) 22(日) 11(日) 25(火) 8(土) 23(日) ９(日)支出明細（領収証番号入り）
開催日ご との小計 領収証 番号 内容 開催日 23(日) 28(日) 24(日) 7 4 11(日) 9(日) 5 6 25(日) 2 小計 1 3 12(日) 26(日) 11 10(日) 12 9,007 2,352 98,524 一枚のレシートに費目の異なるものが ある場合には分けて書いてください。 事業実績報告書（様式第５号の２）に記載の 各費目の合計と合っていますか？ （P6を例に作成） 同様に，すべての事業実施日について支出の明細を記載して下さい。【参考】
領収証貼付用紙
〇枚中 １枚目
領収証
天神薬局
2017 年 4 月 1 日（土）15：00 半透明絆創膏 LL ￥450 半透明絆創膏３サイズ ￥130 ピンセット ￥203 コットン球 ￥204 消毒液 ￥615 --- 合計 ￥1,410 お預かり ￥1,510 おつり ￥100 お買い上げ商品数：5領収証
NPO 法人 おひさま 様
￥ ２９５ 但し，コピー用紙代 として 平成 29 年 4 月 2 日 福岡市博多区博多駅前１－２ 駅前商会 印 レシートではなく領収書を提 出する場合は，品代などでは なく，具体的な品名（お茶， コピー用紙など）を書いても らい，購入した内容がわかる ようにしてください。物品購入の場合は
原則
としてレシート
の提
出をお願いします。
領収証
NPO 法人 おひさま 様
￥４２０ー
但し，交通費 として
平成 29 年 4 月 9 日 福岡市西区・・・ 山田 太郎 印 申請しているグループ名 になっていますか。 （※代表者等個人名宛や 宛名が異なる領収書は 認められません。）③
①
②
領収証
NPO 法人 おひさま 様
￥５２０ー
但し，交通費 として
平成 29 年 4 月 9 日 福岡市早良区・・・ 佐藤 英恵 印 スタッフの交通費等について，支給 明細（P９参照）によらず手書きの 領収書をもって支払いの証明とす る場合は，領収日，住所，氏名を記 入してもらってください。④
領収証ホビーショップ福岡
2017 年 4 月 2 日（日）17：24 カードゲーム ￥1,078 パズル ￥970 ポケット人生ゲーム ￥970 乾電池 ￥646 ブロックス ￥2,698 --- 合計 ￥6,362 お預かり ￥6,400 おつり ￥38 お買い上げ商品数：5⑤
レシートは感熱紙が多いため，時間 が経ったものは文字が消えます。 見えづらい場合は領収書と一緒に コピーを貼ってください。【参考】
交通機関 片道運賃 地下鉄 4/9 5/14 6/11 7/9 8/13 9/10 10/8 11/12 12/10 1/8 2/11 3/11 200 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 西鉄バス 4/23 5/28 6/25 7/23 8/27 9/24 10/22 11/26 12/24 1/22 2/25 3/25 280 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 地下鉄 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 260 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 西鉄電車 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 210 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 地下鉄 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 300 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 地下鉄 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 260 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 36, 240交通費Ａ
明細
（H
●年度）
中洲 花子 飯倉2 丁目― 天神1 丁目 川端 一郎 茶山―天神南 名前 区間 博 多郎 博多―天神 従事日 福岡 博美 黒田 官太 田中 博子 大橋―西鉄福岡 姪浜―天神 箱崎宮前―天神 12 5, 040 6, 240 12 12 7, 200 12 名前 12 中 洲 6, 720 12 博 4, 800 合計（ 回） 合計（ 円） 受領 確認印 6, 240 ○○イ ベ ン ト （ 大橋駅周辺） 参加のた め 。 ※天神（ 居場所） から 薬院まで は徒歩。 420 中 洲 博 多郎 日 に ち H ● .6 .1 0 H ● .8 .8交通費Ｂ
明細
（H
●年度）
区間 天神―博多 薬院―大橋 交通機関 地下鉄 西鉄電車 片道運賃 （ 円） 200 210 目的（ 行先） ○○交流会（ 博多××会館） 出席のた め 。 中洲 花子 合計（ 円） 受領 確認印 400 博 利用している交 通機 関と ，片 道の運賃を記入 しま す。 居住地ではなく 利用 して いるバ ス停，駅名を記 入し ます 。 事業に従事した 日を 記入 してく ださ い（ 必要 に応じて記入欄 を増 減し て構い ませ ん） 。 同様に，すべてのスタッフについ て 報償費の明細を記載して下さい。【費目別の補助対象経費】 １ 開設経費補助金について ○ 補助対象経費 費目 内訳 工事費 建物の改修・増築に係る費用 ※事業実施に最低限必要な改修に限ります。 【該当する工事の例】 ・家屋の壊れた部分の補修工事 ・棚等の製作・設置工事 ・畳をフローリング化する改修工事 ・手洗いの設置等の増築工事 備品購入費 備品を購入する費用 備品：価格が１万円以上かつ，耐用年数が２年以上のもの ※ただし，別表に記載されているものは，金額にかかわらず備品購入費の 対象となります。 ※事業実施のために最低限必要で，中高生を中心とした若者の非行防止・ 健全育成を図るために必要なものに限ります。 ※市長が補助対象とすることが適当でないと判断するものは，補助対象外 とします。 購入予定品の内訳について，補助申請の前に事務担当課と必ず協議して ください。 【補助対象外とする備品の例】 ・ゲーム機器，ゲームソフト類 ・テレビ ○ 備品の対象となるもの 物品名 書籍類 トランプ等のカードゲーム類 オセロ，将棋等のボードゲーム類 バレーボール，卓球のラケット等のスポーツ用品 机，いす，棚，カーペット等の家具類 ポットやホットプレート等の調理に使用する家電類 その他市長が備品として定めることが適当と判断するもの
費目 内訳 会場費Ａ 通常使用する居場所事業実施会場を借りるための費用 ※自宅（代表者に限らずスタッフの自宅を含む。）や他の事業に使用する 事務所の場合，対象外とします。 会場費Ｂ 特別企画等で通常とは異なる会場を一時的に使用するための費用 【会場費Ｂの対象となるものの例】 ・スポーツイベントのために体育館を借りた場合の使用料など 光熱水費 事業に利用した電気・ガス・水道の費用 ※自宅や他の事業に使用する事務所の場合，補助対象外とします。 印刷費 居場所の広告宣伝のためチラシ・ポスターを作成，印刷する費用 消耗品費 消耗品（価格が１万円未満のもの。備品を除く。）を購入する費用 ※別表に記載されているものは，金額に関わらず備品購入費の対象となる ため，消耗品費の補助対象外です。詳細についてはお問い合わせください。 【消耗品費の対象になるものの例】 ・筆記用具等の事務用品の購入費用 ・野外活動等で使用した使い捨て容器等の購入費用 ・調理用具，掃除用具，包装資材（ラップなど）等の購入費用 材料費 事業で実施した調理に要した食材の実費 事業で実施した工作，手芸等の材料費 会議食糧費 事業に伴う会議及び研修のための茶菓代 ※１人あたり 200 円／回を上限とします。 ※会食代，スタッフの飲食代は，補助対象外とします。 交通費Ａ スタッフが事業の実施のため，自宅から事業実施場所への移動に要した費 用 ※１日当たり 900 円を上限とします。 交通費Ｂ 居場所の事業に関連した勉強会等への移動に要した費用（他の居場所団体 との交流，スタッフの研修及び講演会への出席等） ※ガソリン等の燃料代は，補助対象外とします 傷害保険料 利用者を対象とするもので，かつ，死亡・後遺障害，入院及び通院を保障 する保険料 ※責任者及びスタッフのみを対象とするものは，補助対象外とします。
