事故、ヒヤリ・ハット情報の報告手順の例は→
はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... 道の対象となる事故）とそれにつながるおそれのあるヒヤリ・ハットは、一番上の「Ａ」 の欄に記入します。軽微な物損事故ともらい事故、これらにつながるおそれのあるヒヤ ...
141
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... 個別薬剤に関するヒヤリ・ハット 剤であり、間違えた医薬品の薬効が異なっている場合と、②処方された医薬品が血液凝固阻止 剤又は抗血小板剤以外の薬効であり、間違った医薬品の薬効が血液凝固阻止剤又は抗血小板剤 である場合があった。前者の組み合わせの中には、「その他の血液・体液用薬」→「強心剤」 ...
44
(2)385 事 例 の 疑 義 照 会 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 のうち 事 例 内 容 その 他 で 報 告 さ れた 疑 義 照 会 事 例 1 例 含 む)の 照 会 理 由 等 を 調 査 した 結 果 を 表 2に 示 す 表 2 疑 義 照 会 事 例 の 注 ) 事 例 数
... の情報 329 循環器科より80歳代の女性に発行された ...朝食後服用（一包化）と記載あり。当薬局 の薬剤服用歴簿の記録をもとに前回と今 回の処方内容を比較すると、【般】ラベプ ラゾールNa錠10ｍｇから【般】ラベタロール 塩酸塩錠100ｍｇに変更になっており、 【般】ラベタロール塩酸塩錠100ｍｇは初め ...
112
G 字幕付き V( 分類 ~F 再掲 ) E 29 E ヒヤリ ハットから子供まもり隊 東京都消費生活総合センター 18 分 子供の製品事故 一般 2010 内容 乳幼児 児童の保護者向けに子供の身の回りの事故対策のポイントを製品安全の観点から紹介します 東京都
... 【内容】 美容医療トラブルの事例を通じて、美容医療を受ける前に知っておきたいことや、メリットだけではないキ レイのリスクについて考えます。※東京都サイトから視聴可能 ・レーザー脱毛（施術不良によるやけど、中途解約のトラブル） ・二重まぶた手術（自分と医師の イメージの違い） ・男性の身体的な悩み（不安をあおり高額な施術へ誘導） ・美容医療を ...
5
情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 「情報を提供することはない」とする組織が少ないこと， 情報提供する条件として「収集目的の明確化」や「情報提 供元の匿名化」等を求める組織が存在することから，実際 に取組みが行われた際には，条件があえば参加する組織は 出てくるのではないかと推測できる． ...
7
Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 【１】 名称類似に関する事例 はじめに 医薬品の販売名の中には、名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取り違えの事例が 報告されている。特に、薬効が異なる薬剤と取り違えた場合や、ハイリスク薬を取り違えた場合は医 療事故につながる可能性がある。 ...
8
ヒヤリ・ハット調査「調子が悪い製品を使う危険」（インターネットアンケート）
... １ 調査目的 日常生活で経験した「ヒヤリ･ハット」経験はどこにも情報提供されることなく多数埋も れていることから、都では、危害危険情報を積極的に掘り起こすため、ヒヤリ･ハット調査 を実施している。本調査では、調子が悪いことを知りながら製品を使い続ける危険をテー ...
33
薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... また、薬剤師は調剤する際、処方せんに記載された医薬品の販売名や規格、剤形のほかに、薬効も 手がかりとして処方された薬をピッキングしている。医薬品棚の配列を見ても、五十音順に医薬品を 配列し、名称を手がかりとして調剤しやすくする方法を採用している薬局がある一方で、薬効別に医 薬品を配列し、薬効を手がかりとして調剤しやすくする方法を採用している薬局もある。また、平成 ...
28
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... とともに、「薬剤服用歴管理指導料」の中でお薬手帳を通じた情報提供などを算定要件として包括的 に評価されている。 「薬剤情報提供書」には、薬剤の名称、形状（色、剤形等）、用法、用量、効能、効果・ 副作用及 び相互作用・服用及び保管取扱い上の注意事項、薬局の名称、情報提供を行った薬剤師の氏名、薬局 ...
48
「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 度 同機構 成 28 12 ま 報告さ ヤ ハ ッ 事例を収集し分析を行 薬局 ヤ ハッ 事例収集 分析事業 成 28 報 公表さ まし 報 同機構 各都道府県 各保健 所設置市及び各特別 長宛 送付さ 同機構 掲 ...
2
製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 前回の処方と「就寝前」の部分以外が 同じだったため、今回の処方せんの「就 寝前」記載に気づかずDo処方を用いて 仮入力を行い、十分な確認を怠った事 により今回の事例が発生したと考えた。 ...
21
目 次 はじめに 1 第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 5 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 5 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 7 1 事
... 落ちていると認識していた。２本目 のビーフリードをつなげるために 患者Ａの部屋を訪室した際に下肢 を見ると、右足背部に軽度腫脹が見 られたが、患者Ａに疼痛の有無を聞 くと「無い」との返事があった。そ のまま２本目のビーフリードをつ なげた。患者Ａの留置針は、その日 で３日目であったため、刺し替えを ...
250
ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... ● 調剤に関する事例 事例の内容 トレシーバ注フレックスタッチの処方箋がＦＡＸで送られてきたが、気付かずに放置されたままであっ た。患者が来局した時に処方箋が来ていたことに気付き、急いで入力から薬の交付までを行った。その 日の業務終了後に、毎日実施しているインスリンの在庫チェックで差異があることがわかり患者に連絡 ...
12
(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... ウ 報告は、電子カルテで行うため、個人が特定されるが、報告することで個人に不利 益は生じない。 ４－３ 守秘義務と報告者への配慮 職員は、報告された事例については、職務上知り得た秘密として正当な事由なく第三者に ...
9
個人情報の取扱いにおける事故報告にみる傾向と注意点
... ・権力者、権限のある人物の氏名提示 ・同姓同名（契約者内、職場内） ・同一苗字、類似苗字 ・類似社名 等 再発防止策を策定し確実に実行するために、対応ルール・手順の確認・見直しを行うと共に、 従業員への注意喚起・教育が重要なポイントと考える。また、対面・電話などにおける事故を ...
8
製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 356 ５０歳代男性から循環器科より発行され た処方せんを２枚受け取った。処方内容 はＲｐ１.【般】カルベジロール錠１０ｍｇ１回 ２錠頓服×１４回分動悸時服用−以下余 白−Ｒｐ１.【般】カルベシロール錠１０ｍｇ１ 日２錠分１×６３日分夕食後Ｒｐ２.ワソラン 錠４０ｍｇ１回１錠頓服×１４回分動悸時 服用−以下余白−であった。一度処方通り 医薬品を調整し、別の薬剤師に鑑査をし ...
161
たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... リスクマネジメントは、特定の部署だけが対応したり、手順書を作成するだけではありません。研究開発、 設計管理、臨床開発、製造販売後、流通、申請、査察にいたる製品のすべてのライフサイクル全般につい て、すべての部署がそれぞれの手順にリスクマネジメントの概念を取り込まなければなりません。そのた ...
24
薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 本事業では、疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーを発見し、疑義照会 により処方内容を修正することの重要性を、講演会等を通じて特に情報発信してきた。 疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的かつ増 ...
58
H27ヒヤリ・ハット年報本文.indb
... 未記載 ➡この他にも事例が報告されています。 ◆ 生後11か月の乳児に、ホクナリンテープ１ｍｇ１日１枚が処方された。通常、０．５～ ３歳未満は１日１回０．５ｍｇであるため疑義照会すべきところだが、気付かずそのま ま交付した。その後、交付者が薬剤服用歴に記載中に気付いた。処方医に確認したとこ ろ、処方間違いであったことが判明した。処方医が患者の家族へ電話し、手持ちのホク ...
13
ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... ２）報告件数、報告内容 報告件数は２０１０年７月に、１ヶ月あたりの報告件数が２，０００件に達しました。その後、件数 としては減少し、２０１５年は毎月３５０～５００件程度の件数で推移しました（７８頁、「２．月別 ...
398