事故、ヒヤリ・ハット情報の
はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... 道の対象となる事故）とそれにつながるおそれのあるヒヤリ・ハットは、一番上の「Ａ」 の欄に記入します。軽微な物損事故ともらい事故、これらにつながるおそれのあるヒヤ ...
141
薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... 名称類似に関するヒヤリ・ハット 以上、事例数177件のうち、３文字以上一致している頭文字のパターンは59パターンあり、その 中に成分やブランド名、銘柄等の違いにより生じる医薬品の組み合わせが142通りあった。 なお、３文字以上が一致している場合のパターン数は、一致する文字数を多くしてそれを条件に ...
35
製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 当薬局を利用するのは初めての８０歳代 の女性が、外科より発行された処方せん を持って来局される。処方せんの内容は ...４日分毎食後服用であった。今回これら の薬を服用するのははじめてとの申し出 が患者よりあった。ホリナート・テガフー ル・ウラシル療法における保険適応上の 用法は、「１日３回に分けて（約８時間ごと ...
161
たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... 本邦においては、医薬品の流通は卸企業により、その品質および品質保証は堅固に担保されています。 医薬品は、製薬企業で生産されたままの品質で患者に届ける必要があります。したがって、医薬品の流通においては、温度、湿 度のみではなく、場合によっては振動や光の影響なども考慮しなければなりません。 ...
24
薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... 薬効類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 同じ薬効を有する薬剤であっても、一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤が ある。従って、患者の具体的な病態に応じて、同効薬であっても使い分けながら治療が行われている。 副作用や相互作用も異なることがあるので、処方監査の際はそれらの点も考慮する必要がある。また ...
28
情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 「情報を提供することはない」とする組織が少ないこと， 情報提供する条件として「収集目的の明確化」や「情報提 供元の匿名化」等を求める組織が存在することから，実際 に取組みが行われた際には，条件があえば参加する組織は 出てくるのではないかと推測できる． ...
7
ヒヤリ ハット事例集 目次 1. 勤務時間内編 (1) 安全 1 収集 運搬 2 積込 荷下ろし 3 中間処理 ( 前処理段階 ) 4 処理作業 5 重機作業中 6 その他 場内作業時 通勤時 (2) 労務 2. 勤務時間外編 ヒヤリ ハット事例集 の発行にあたり 本冊子は 昨年 7 月に実施した
... 前方車と衝突しそうになった ①体験内容 車での朝の通勤時に、朝日が正面にあり眩し くて前方の確認が難しい状況だったため徐行 していたところ、右側から安全確認をせずに進 入してきた車と接触しそうになった。 ...
103
「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 本通知を含 薬品 療機器 安全性 関す 特 重要 情報 出さ 際 そ 情報を 配信す 薬品 療機器情報配信サ PMDA ィナ 独立行政法人 薬品 療機器総合機構 い 運 営さ います 以 URL 録 ます 御活用く さい ...
2
G 字幕付き V( 分類 ~F 再掲 ) E 29 E ヒヤリ ハットから子供まもり隊 東京都消費生活総合センター 18 分 子供の製品事故 一般 2010 内容 乳幼児 児童の保護者向けに子供の身の回りの事故対策のポイントを製品安全の観点から紹介します 東京都
... 【内容】 美容医療トラブルの事例を通じて、美容医療を受ける前に知っておきたいことや、メリットだけではないキ レイのリスクについて考えます。※東京都サイトから視聴可能 ・レーザー脱毛（施術不良によるやけど、中途解約のトラブル） ・二重まぶた手術（自分と医師の イメージの違い） ・男性の身体的な悩み（不安をあおり高額な施術へ誘導） ・美容医療を 受ける前に ...
5
(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... ウ 報告は、電子カルテで行うため、個人が特定されるが、報告することで個人に不利 益は生じない。 ４－３ 守秘義務と報告者への配慮 職員は、報告された事例については、職務上知り得た秘密として正当な事由なく第三者に 漏らしてはならない。本項の規定に従って報告を行った職員に対しては、これを理由として 不利益な取り扱いを行ってはならない。 ...
9
製品事故の情報収集 調査 分析 公表 消費生活用製品安全法等に基づき 消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し 原因を究明 その結果を公表 情報提供し 事故の再発 未然防止に貢献 製造事業者 輸入事業者 消防 警察 消費生活センター等 重大製品事故 非重大製品事故 重大製品事故 / 非重大
... 製品事故などのリコール製品 の事故防止のため、再現実 験映像を使った記者説明会 を実施。これまでにない新聞 （全国紙９７件）、テレビ報道 （全国放送２４件）に繋がった。 ◆全国の消費生活センター、 消費者団体、消防機関等が 主催するセミナーに延べ１５０ 人以上の講師を派遣。また、 経済産業省が毎月実施して い る 製 品 安 全 点 検 日 ...
8
消費者安全法の重大事故等以外の消費者事故等の事故情報データバンクの登録について 公表資料 2017年｜消費者庁
... 携帯電話機（スマートフォン）を使おうとしたところ、当該機器が破裂。 リンパマッサージを受けたところ、右肋骨骨折、頸椎捻挫等の症状。 アレルギー（落花生）表示の欠落。 小顔矯正と称する施術を受けたところ、頸椎捻挫等の症状。 アレルギー（乳、卵）表示の欠落。 ...
3
事故情報提出に関する条件・ルールの考え方
... 委員 松並 勝 一般社団法人日本スマートフォンセキュリティ協会 委員 三上 清一 株式会社JVCケンウッド 産業界や学会の有識者で構成したWGをH27年8月に立ち上げ IoT製品・システムの開発時に考慮すべき、リスクや対策を検討 ...
26
( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 一般名 : フェキソフェナジン 30mg フェキソフェナジン 30mg サワイ のところフェキソフェナジン 60mg サワイ でピッキング 規格をよく見ていなかった 処方せんの見間違 処方箋よく確認します 販売名フェキソフェナジン塩酸塩錠 30mg サワ
... クへの変更でフリウェルLDを選択した。そ の際、手順の鉛筆チェックを省いてしまっ た。 調剤者は、フリウェルLDが全欠だっ た為、その日に発注した。翌日の入荷後 に調剤を行った。ルナベルが２規格である 知識がなかった為、規格のチェックを怠っ た。 鑑査者は、翌日に鑑査を行った。ジェ ネリック名と入力が合っているか確認した が、処方せんに印字されている薬剤名と ...
292
. 事故 火災情報の報告 国土交通省で公表された 自動車の事故 火車種別事故 火災情報の上位は 乗用車災情報 ( 平成 年に自動車メーカーから報告さ 件 (.%) 貨物車 件 (.%) など れたもの ) の総数, 件のうち 事故 件 (.%) 火災 9 件 (.%) 平成 年車種別事故 火災情報割
... ※ リレー回路が不適切なため、間欠作動を繰り返した場合に、接点が過度 に摩耗し、摩耗粉がリレー下部に堆積したり、接点が脱落することがある。 そのため、湿気を含んだ摩耗粉によるトラッキング等により、窓拭器の作 動が不能となり、最悪の場合、窓拭器の作動装置が発火するおそれがある。 窓拭器の作動装置 間欠作動用リレー ...
8
「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報について 事故情報の一元化｜消費者庁
... ・ ベビーベッド（高さ 50cm 位）から転落。床フローリング。柵を降 ろして大人ベッドとくっつけて使用しているが、隙間に落ちた。 前額部に打撲痕あり（０歳、中等症） ・ 子どもはベビーベッド内にいて、柵をあげていたが、乗り越えて し ま い 頭 か ら転 落 し た 。 床 は フ ロ ー リ ン グ 。 床 か らマ ッ ト レ ス ま で 50cm、柵のてっぺんまで 110cm、子どもの身長 ...
14
ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... ● 調剤に関する事例 事例の内容 トレシーバ注フレックスタッチの処方箋がＦＡＸで送られてきたが、気付かずに放置されたままであっ た。患者が来局した時に処方箋が来ていたことに気付き、急いで入力から薬の交付までを行った。その 日の業務終了後に、毎日実施しているインスリンの在庫チェックで差異があることがわかり患者に連絡 ...
12
Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 本事業では、平成２１年年報より、名称類似に関する事例を分析テーマとして取り上げ、継続して 分析を行っている。 １．名称類似に関する事例の考え方 本年報では、報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、報告入力項目の「調剤」の「事例の内容」の ...
8
製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 7 先発医薬品と後発医薬品の取り違え。久 しぶりの受診の患者。問診の際、後発品 へ変更可能な薬剤の変更希望を確認して いたが、レセコンへの入力段階では2剤と も先発品で入力されていた。鑑査した薬 剤師も入力と調剤された薬剤、処方の確 認はしていたが後発品への変更の確認 ...
21
平成27年度水質事故一覧 油流出事故等の水質事故情報 上越市ホームページ
... 保倉川に油が流出しているとの通報を受け、市及び関係機関が現地確 認をしたところ、保倉川（マリーナ上越泊地を含む） 、水路、道路側溝 に油膜を確認。保倉川への新たな油流出を防ぐため、マリーナ上越敷地 内にある樋門付近と泊地入口にオイルフェンスを設置した。泊地に滞留 している油については、バキューム車による吸引と吸着マットの設置に よる除去作業を行った。 ...
14