1) 静岡県立静岡がんセンター胃外科 2) 静岡県立静岡がんセンター消化器外科 胃癌術後の横行結腸軸捻転症に対し内視鏡下に整復しえた症例を経験したので報告する．症例は 64 歳の 男性で，進行胃癌に対し，胃全摘，脾摘，D2 郭清および Roux-en-Y 再建術（結腸前）を施行した．第 5 病 日に腸閉塞と診断し絶飲食管理を開始した．その後も状態は改善せず，第 7 病日に腹部造影 CT で脾彎曲 での結腸の狭窄を認め，口側の横行結腸の捻転を認めたため，横行結腸軸捻転症と診断した．腹膜刺激症 状を認めなかったためイレウス管を挿入し，経過を観察した．その後も上行結腸の拡張は改善を認めなかっ たため，第 10 病日に大腸内視鏡検査を施行した．脾彎曲で狭窄と粘膜の螺旋状の集中像を認めたが，血流 障害を示唆する所見はなく内視鏡下に整復を行った．整復後の経過は良好で第 21 病日に退院した．術後 12か月軸捻転の再発なく経過している．周術期に横行結腸の腸閉塞を認めた場合には，頻度は低いものの 本疾患を念頭におく必要がある． キーワード：横行結腸軸捻転症，胃癌術後，内視鏡下整復
はじめに
結腸軸捻転症の発生部位は，本邦の報告では S 状結腸が 89.6%とほとんどを占め，横行結腸は 1.1%とま れである1)．これまでの報告例の発生原因は横行結腸の過長，脾彎曲部の固定不全および結腸切除術後で あり，ほとんどの症例で外科的に修復がなされていた．治療法は手術が大半を占めていた2)3)．今回，我々 は胃癌術後の癒着が原因と思われる横行結腸軸捻転症に対し，内視鏡下に整復しえたまれな 1 例を経験し たので報告する．症
例
症例：64 歳，男性 主訴：吐血 現病歴：2011 年 9 月下旬に吐血を認めたため近医を受診．上部消化管内視鏡検査で胃癌と診断され当院へ紹介．精査の結果，進行胃癌（LMU Less Type 3+0-IIc cT4aN3aM0 cStage IIIC）4)の診断で手術の方針と
なった．
現症：腹部 平坦，軟，圧痛なし．
手術所見：開腹すると横行結腸間膜中央の根部に腫瘍の直接浸潤を認めたため，膵体部の膵被膜と横行
結腸間膜前葉の一部を合併切除し（Fig. 1）胃全摘，脾摘，D2 郭清（大網切除および網囊温存），Roux-en-Y再建術（結腸前）を施行した．手術時間は 3 時間 42 分，出血量は 575 ml であった． 術後経過：術後第 1 病日から離床，第 2 病日から飲水，第 3 病日から経口摂取を開始した．術後第 5 病 日に嘔吐が出現．腹部膨満および右下腹部に圧痛を認めたが，腹膜刺激症状は認めなかった．腹部単純 X 線検査では結腸と小腸の拡張を認め（Fig. 2），血液検査では軽度の貧血，低蛋白血症，血管内脱水に伴う 腎機能障害および電解質異常を認めた（Table 1）．以上より，術後麻痺性イレウスと診断し絶飲食管理と した． その後も症状の改善を認めず，第 7 病日に腹部造影 CT を施行した（Fig. 3, 4）．横行結腸脾彎曲の狭窄 部位より口側の腸管は著明に拡張し，反時計方向へ 180°捻転していたが，血流障害を疑う所見は認めな かった．以上より，横行結腸軸捻転症と診断した．術後早期であることからイレウス管を挿入し，保存的 に経過を観察した．イレウス管挿入後，小腸の拡張は消失したものの上行結腸より肛門側の拡張は改善が 得られなかったため，第 10 病日に下部消化管内視鏡検査を施行した．横行結腸脾彎曲に粘膜の螺旋状の集 中を認め透視画像でも捻転しているのが確認できた（Fig. 5）．引き続き，内視鏡下に整復を行い粘膜面に 虚血性変化を認めないこと，透視画像で捻転が解除されたことを確認した（Fig. 6）．整復後の経過は良好 で，第 14 病日から経口摂取を開始し，第 21 病日に退院となった．整復後，12 か月が経過した現在も軸捻 転の再発は認めていない（Fig. 7）．
Table 1 Laboratory data on postoperative day 5
Hematology Biochemistry WBC 7,460/μl TP 4.8 g/dl RBC 349×104/μl Alb 2.4 g/dl Hb 11.3 g/dl AST 26 U/l Ht 32.1% ALT 16 U/l Plt 49.1×104/μl LDH 223 U/l T-bil 0.3 mg/dl AMY 90 U/l BUN 43.0 mg/dl Cr 1.37 mg/dl CRP 14.2 mg/dl
Fig. 1 Intraoperative findings: Tumor invaded to the anterior lobe of the transverse mesocolon. Total gastrectomy, splenectomy, omentobursectomy, removal of the pancreatic capsule (arrows), D2 lymphadenectomy, and Roux-en-Y reconstruction were performed.
Fig. 2 Abdominal X-ray demonstrates dilation of the colon and the small intestine.
Fig. 3 Axial image of abdominal CT scan shows stricture of the transverse colon at the splenic flexure, volvlus and dilatation of the oral side transverse colon (arrows). Arrowheads show the
middle colic artery．
Fig. 4 Frontal image of abdominal CT scan also shows stricture of the transverse colon at the splenic flexure, volvlus and dilatation of the oral side transverse colon (arrows).
Fig. 5 a: Colonoscopy before reduction demonstrates twisted mucosa of the transverse colon. There is no ischemic change in the colonic mucosa. b: Colonography before reduction shows volvlus of the transverse colon.
Fig. 6 a: Colonoscopy after successful reduction shows no ischemic change in the colonic mucosa. b: Colonography shows successful reduction of the volvlus.
Fig. 7 Axial image of abdominal CT scan at the 12th postoperative month shows no relapse of the transverse colon volvulus.
よび脾彎曲の受動が考えられた．癒着が起こった原因として，腫瘍の結腸間膜浸潤範囲を評価するために 通常より結腸間膜を広く受動したことが考えられる．そして，膵体部で膵前筋膜を合併切除した部位に脾 彎曲が癒着し，癒着した部分と結腸間膜が軸となり軸捻転を起こしたことが考えられる．
本症の診断2)7)は腹部単純 X 線検査が有用で，典型例では臥位で捻転口側結腸の著明な拡張と立位像での
2個の鏡面像の形成であるが，S 状結腸軸捻転症との鑑別は困難なこともある．確定診断は，注腸造影検
査で bird beak sign を認めるか，大腸内視鏡検査で粘膜の螺旋状の集中像を認めることであるが，検査によ り穿孔を誘発する可能性もあるためその適応は慎重にすべきである．また，自験例では CT が横行結腸軸 捻転の診断に有用であり，CT で軸捻転の角度が 180°で血流障害を来していなかったことと，経過中に腹 膜炎の所見が出現しなかったため大腸内視鏡検査および内視鏡下に整復が行えた． 本症の治療は手術療法，内視鏡下の整復，注腸での整復が行われている．医学中央雑誌で「横行結腸軸 捻転症」をキーワードに，1983～2012 年 7 月までの期間で検索すると，28 例の報告例があった（Table 2）2)3)8)～33)．自験例と併せて 29 例では年齢が 2 歳から 89 歳まで幅広く分布しており平均は 53 歳，男性が 17例，女性が 12 例とやや男性に多く，原因および併存疾患では結腸過長が 13 例と最多で，慢性便秘は 11 例，精神遅滞は 10 例，脾彎曲の固定不全は 7 例に認めた．開腹術後に発症したのは 7 例であるが胃癌術後 に発症したという報告はない．開腹術後に発症した 7 例のうち 5 例は先に述べた原因や併存疾患が重複し ており，開腹術のみが原因であることはまれである．治療法は最終的に開腹手術が 27 例に行われ，内訳は 結腸切除術が 18 例，捻転解除術が 8 例であった．術式に関して Hoffman ら34)は捻転整復術が有効であると する一方で，Anderson ら35)は捻転整復術 4 例中 3 例に再発を認め，結腸切除の付加が必要性を主張してい る．本邦では真田ら8)の報告で整復術 10 例中 3 例に再発しており，今回検索した 7 例では長期的な再発の 有無については不明であるが，短期間での再発例は認めず海外の再発率とは異なっている．河内ら15)は結 腸過長や慢性便秘が原因の場合は整復術を行っても再発するリスクが高いが，先天的な固定不全では整復 術は有効である可能性があると述べている．自験例では脾彎曲受動が原因であるので，先天的な脾彎曲の 固定不全と病態は類似していたため，開腹ではないものの内視鏡下に行った整復が有効であった可能性が 考えられる．また，初回治療として 4 例に対して内視鏡下に整復がなされていたが，2 例はいずれも整復 後早期に再発を認め横行結腸切除を追加している．再発までの期間もそれぞれ 1 日と 26 日で非常に短いこ とと，原因疾患はそれぞれ横行結腸の過長と慢性的な便秘であり，先天的な原因ではなかったために整復 術のみでは再発を来した可能性がある．今回調べえたかぎりでは，本症に対する内視鏡下の整復は再発率 が 50%と高いが，4 例と少数の報告であるので，その解釈は慎重にすべきである．Hamlin36)は S 状結腸軸 捻転症で腹膜刺激症状や消化管出血がなければ，内視鏡下整復が第一選択であるとしているが，再発率は 30～90%37)と高い．しかし，結腸軸捻転症に対して内視鏡下の整復後に無再発である症例は，本症では自 験例を含め 2 例33)，S 状結腸軸捻転でも 2 例38)39)報告されている．これらの症例の共通点は内視鏡下の整復 時に捻転の解除が確実に行われたこと，口側腸管の十分な脱気と減圧が行われていることであり，これら が再発せずに経過している理由であると考える．本症では内視鏡下の整復後も再発率は高いものの，無再 発で経過する症例も存在するので，腸管壊死や穿孔を疑う所見がなければ治療の第一選択として手術より
Table 2 Reported cases of volvulus of the transverse colon
Author/
Year Age/Sex
Past history
Prior operation Treatment Mental retardation Chronic constipation Elongation of the transverse colon Anomalous of splenic flexure fixation Others Sanada 8)
1984 15/M + – + – None None Surgical reduction
Asada 9)
1986 85/M – + – – None None Colectomy
Kawata 10)
1987 61/M + + – –
Volvulus of the
sigmoid colon Sigmoidectomy Colectomy
Tanabe 11)
1987 38/M + – – +
Mesenterium
commune None Surgical reduction
Munakata 12)
1988 74/M – – + – None None Surgical reduction
Shingu 13)
1989 58/F – – – –
Volvulus of the
sigmoid colon Sigmoidectomy Colectomy
Makimoto 14)
1989 17/F + – + + None None Colectomy
Kochi 15)
1992 30/F + + + – None None Colectomy
Okamura 16) 1992 82/M – + + + Gastric ulcer, Appendicitis Gastrectomy, appendectomy Colectomy Bessho 17)
1994 60/M – – + – None None Surgical reduction
Fujii 18)
1995 27/F + – – + None None Colectomy
Iwaki 19)
1995 77/M – – – + None None Colectomy
Itojima 20)
1996 89/M – – – –
Intestinal
malrotation None Surgical reduction
Matsuura 21)
1996 35/M – – – – None None Colectomy
Tanaka 22) 1997 44/F – – + – SLE None Endoscopic reduction→Colectomy Matsunaga 23) 1997 2/M – – – – Glycerolkinase
deficiency None Colostomy
Hayashi 24)
1997 80/M – – – – None None Surgical reduction
Sekiya 25)
1998 89/F – – – – None None Colectomy
Yamauchi 2)
2001 81/F – + – – None None Colectomy
Sakurai 26)
2002 30/F + + + +
Volvulus of the
sigmoid colon Sigmoidectomy Surgical reduction
Yamanari 27)
2002 32/F + + + – None None Colectomy
Kurihara 28)
2002 27/M + + + – None None Colectomy
Kikuchi 29)
2003 81/F – – + – None None Colectomy
Ikeda 30)
2004 51/M – – + – None None Colectomy
Ozawa 31)
2006 30/F – – – –
Intestinal
malrotation None Surgical reduction
Yoshida 3) 2010 57/F – + – – Cervical cancer Extended total hysterectomy Endoscopic reduction→Colectomy Uemura 32) 2011 87/M – + + + Volvulus of the
sigmoid colon Sigmoidectomy Colectomy
Tsuchida 33)
2012 29/M + + – – None None Endoscopic reduction
Our case 64/M – – – – Gastric cancer Total
文献
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2) Division of Gastroenterological Surgery, Shizuoka Cancer Center
We report a case of transverse colon volvulus after total gastrectomy, successfully corrected by endoscopic procedure. A 64-year-old man underwent total gastrectomy, splenectomy, omentobursectomy, D2 lymph node dissection and Roux-en-Y reconstruction with a diagnosis of advanced gastric cancer. On postoperative day 5, ileus was observed and conservative treatment was initiated. As ileus did not improve, CT scan was performed. Stricture of the transverse colon at the splenic flexure and volvlus of the oral side colon were observed. Therefore, we diagnosed colonic ileus due to volvulus of the transverse colon. As there was no symptom of acute abdomen, conservative treatment with insertion of long tube was continued. Even after conservative treatment, dilatation of the ascending colon remained. Colonoscopy was performed on 10th postoperative day 10. Colonoscopy demonstrated twisted mucosa of the transverse colon at the splenic flexure. As there was no sign of ischemic change, endoscopic reduction was performed. After reduction, the clinical course was event free and he was discharged on postoperative day 21. Recurrence of volvulus was not observed for 12 months. Although the incidence was very low, we should take into consideration that colonic volvulus in patients demonstrates ileus after total gastrectomy with omentobursectomy.
Key Words: volvulus of the transverse colon, post gastrectomy, endoscopic reduction
[Jpn J Gastroenterol Surg. 2013;46(7):538-546] Reprint requests: Etsuro Bando Division of Gastric Surgery, Shizuoka Cancer Center
1007 Shimonagakubo Nagaizumu-sho, Sunto-gun, 411-8777 JAPAN
Accepted: February 20, 2013
