ドイツにおける事前指示書の法制化の内実 : 自律 と依存を両立させる試み (第三七回シンポジウム : 欧州における看取りと自己決定 : 提題一)
著者 浜渦 辰二
雑誌名 文化と哲学
巻 32
ページ 1‑17
発行年 2015‑08‑31
出版者 静岡大学哲学会
URL http://doi.org/10.14945/00009408
ド イ
ツ に お け る 事 前 指 示 書 の 法 制 化 の 内 実
︱ ︱ 自 律 と 依 存 両 を 立 さ せ る 試 み
浜
辰
は じ め に 医
療 化
︵日ａ
︼８ 評 一¨ｏし と世 俗 化
︵Ｘ ８
︻ヽ中ヽ 一︼ｏこ の進 行 と と も に︑ 欧 州 諸 国 に お いて 看 取 り のあ り方 が変 化 し て いる
︒ そ う し 変た 化 象を 徴 す るも の の 一つ が︑ 終 末 期 医 療 を めぐ る問 題 あで り
︑ も う つ一 が
︑ スピ リ チ アユ ル
・ケ アを め ぐ 問る 題 あで る︒ 本 稿 では
︑ 前 者 焦に 点 当を て︑
ド イ ツ に お け る
﹁事 前 医 療 指 示 書
﹂︵
●一¨８ 日一ｏ ｏＬＯ
●し
の 法 制 化 の動 き に
︑ そ のよ う な 一看取 り のあ り 方 の変 化 を見 る こと に し た い︒ ド イ ツ で は
〇二
〇 九 年 に
﹁事 前 医 療 指 示書
﹂ 法が 制 化 さ れ た が︑ そ の内 実 は︑ 日本 で尊 厳 死 法 を 法 制 化 し よう と す る動 き と はま
たっ く 異 な もる の あで る︒ ド イ ツ の法 制 化 内の 実 を 論 ず る前 に︑ 日 本 の法 制 化 の動 き を 簡 単 紹に 介 し︑ そ れ と の対 比 でド イ ツ の話 入に
てっ 行 く こと に す る︒
渦
二 一 日本 で の法 制 化 の動 き 近
年 に な てっ 終 末 期 医 療 の問 題 を め ぐ る議 論 再が 燃 し
︑ 尊 厳 死 に つ いて の議 論 広が ま る き かっ け に な たっ の は
︑ 二〇
〇 六年 月二
︑ 富 山 県 射の 水 市 民 病 院 で︑ が んな ど の末 期 患 者 七 人 の人 工呼 吸 器 が 外 さ れ た こと が発 表 さ れ た出 来 事 であ る︒ それ きが かっ けに な たっ 議論 で︑ 翌 二〇
〇七 年 らか 厚ヽ 生 労働 省 の
﹁終末 期医 療 の決 定 プ ロセ スに 関 す る イガ ラド イ
﹂ン
︵同年 月五
︶ から 始 ま てっ
︑ さま まざ な機 関
・学 会
・団 体 から さま ざ まな ガ イド イラ ンや 指針 な がど 発 表 さ れた 同︒ イガ ラド イ ンに は︑
﹁終 期末 医療 にお るけ 療医 行為 の開 始
・不 開始 医︑ 療 内容 の変 更︑ 療医 行為 の中 止 等 は︑ 多専 門職 種 の医 療従 事者 か 構ら 成 され る医 療
・ケ アチ ー ムに よ てっ 医︑ 学 妥的 性当 と適 切性 基を 慎に 重 に判 断 す べき であ
﹂る とあ
︐ ︑
要 す るに
︑ そ こで 示 され た よう きに ちん と たし 決定 プ ロセ スを 踏 みさ えす れば 医︑ 療行 為 の不 開始 や中 止 も選 択 肢と てし あり う る︑ と いう 姿 勢 が示 され た こと にな る︒ しか し︑ イガ
ド イラ ンは 必ず もし 法的 拘束 力 もを つも ので はな いた め︑
﹁尊厳 死法 制化
﹂と いう 動 きが 出 て来 た︒
﹁終 末期の医療における患者の意思の尊重に関する法律案︵仮称どの︑﹁不開始﹂を趣旨とする﹁第一案﹂と﹁中止﹂を 趣 旨 とす る
﹁第 二案
﹂合 一〇 一二 年 月六
︶ 発が 表 され た︒ 法律 案 の名 称 は
﹁終 末期 の医 療 にお け る患 者 の意 思 の尊
﹂重 とな てっ は いる が︑ 本文 は︑
﹁患者 の意 思 に基 づ く延 命 措置 の中 止 等 及び これ に係 る免 責
﹂ 趣を 旨 とす るも ので あり
︑ やは り
﹁尊厳 死 の法 制 化﹂ を目 指 すも のと 言 わざ るを えな いだ ろう
︒ そ の際
﹁患︑ 者 が延 命措 置 の中 止等 希を 望 する 旨 の意 思を 面書 そ 他の の厚 生労 働 省令 で定 め る方 法 に より 表 示 てし いる
﹂ とあ り︑ そ の書 面 と てし 何 使が わ るれ のか が 問題 とな るが は︑ た し て︑ のこ 案 を後 押 し てし いる 日本 尊厳 死協 会 の 厳﹁尊 死 の宣 彗呈 日︵リ ビ ング ウ イル と が適 切な も ので あ る のか うど か︑ 疑間 残が る︒
﹁尊厳 死 の宣 言書
︵リ ビ ング
・ウ イ ルと は︑ 二〇 一 一年 に改 訂 され たも のの 基︑ 本的 な スタ スン は変 わ てっ いな い︒ 患者 の自 己決 定権 と いう 考 えが 基 にあ るた め︑
﹁宣
﹂言 と いう 形式 をと り︑ 家族 や代 理人 など と の コミ ニュ ケー シ ョン は前 提 てし おら ず︑ 郵 送 で登 録 され る こと にな る︒ 医師 と の コミ ニュ ケー シ ンョ も前 提 され てお らず 場︑ 合 によ てっ は そ の文 面 に出 て来 る
﹁延命 措置
﹂﹁緩 和医 療
﹂﹁遷 延性 意識 障害
︵持 続的 植物 状態 ご と い たっ 医学 用語 に つい て誤 解 基に づ てい いる 可能 性 もあ り︑ 腸一嬉
﹈が健 全 な状 態
﹂で 書 いた も のと 言 われ ても それ は自 申己 告 でし かな い︒
﹁十分 緩な 和医 療 を お こな てっ くだ さ
﹂い とあ るも のの 基︑ 本的 な スタ スン は主 文 の
﹁延命 措置 おは 断 り まし
﹂す と いう と ころ に焦 点 あが た てっ おり ︑ 一つ の選 択肢 かし 示 され な いで
︑ それ に署 名 す るか どう か と いう 形 式と な てっ いる
︒ 他方 日︑ 本 弁護 士会 中を 心 にそ れに 反対 する 動 きも あ り︑ 延命 治療 の中 止 と いう 問題 は︑ ホ スピ ス
・緩 和 ケ アを 含 めた 終 末期 療医 の充 実 と︑ 患 者 良が 質 の医 療 を受 け 権る 利
︵日本 には
﹁患者 の権 利
﹂法 はな い︶ と いう 文脈 のな かに 位置 づ けら れ る べき あで り︑ この こと 抜 きに それ だ 取け り出 てし 決 める 問題 では な い︑ と主 張 てし るい
︒ ま た︑ 障害 者 団体 を中 心 に反 対 す 動る もき あり 延︑ 命 治療 と捉 えら れ がち な人 工呼 吸器 や人 工栄 養 によ てっ 存生 続を け て いる 難 病 患者 や障 者害 がか なり の数 いる が︑ 尊 厳死 が法 制 化 され れば 終︑ 末 期と いう 呼び 方 が次 第 にす べり 坂を 下 てっ 来 て︑ そ のよ う な補 助手 段 生で き て いる 人た ち の生 存 が脅 かさ れ る こと にな らな いか
︑ と主 張 てし いる
︒ 今年︵二〇一四年︶になって ︑日本医師会第Ⅷ次生命倫理懇談会答申﹁今日の医療をめぐる生命倫理︱︱特に終末 期医 療と 伝遺 子診 断
・治 療 に つい
﹂０ ０ 一月︶︑
よお び︑ 厚生 労働 省
・終 末期 医療 関に する 意識 調査 検討 会
﹁人生 の最 終段 階に おけ る医 療 に関 する 意識 調査 報告 書﹂ 舎 一月︶ 発が 表 され た︒ 申﹁答
﹂で は︑ 尊厳 死 の法 制化 に つい ての 賛否 両 論 紹が 介 され
﹁報︑ 告書
﹂で は︑ 前述 の厚 生労 働省 のガ イド ライ ンの 周知 と臨 床現 場 の現 状が 報告 され てい る︒ この よう 状な 況 さの なか 筆︑ 者は イド ッに 在滞 する 機会 あが り︑ そこ 得で た情 報を もと に︑ イド ツで 行わ れた 尊厳
三
四 死法 制化 の実 態 確を 認 し︑ それ を 日本 の状 況と 比較 し つつ 考 察 する こと にし た い︒ な お︑ 海 外 くと に ーヨ ロツ パの 様同 動な きと 比較 す る前 に︑ あ らか めじ 注意 を し てお く べき な のは 日︑ 本 では
﹁安 楽 死 口︵ｏ
︐ ヽ●
︐ ｏ︻じ
﹂と 厳﹁尊 死 ８︵ヽ 多
■
¨日針 Ｏ． と を区 別 てし いる が︑ 者両 を区 別す る国 と区 別 なし い国 があ る こと あで る︒ 日本 では 医︑ 師 患が 者 の意 思 従に てっ 患 者 に致 死量 の薬 を投 与 す る こと 極︵積 的安 楽
︶死 と︑ 同様 に患 者 に致 死量 の薬 処を 方 てし それ を服 用 す るか うど か は患 者 任に せる
︵医師 によ る自 殺稲 助 壇︑ ｒｒ 場０ ３ ｏ一＞Ｆ ａ
●∽● 鮮
︶ を とも に
﹁安楽
﹂死 と呼 び︑ 前述 の厚 生労 働 省 イ﹁ガ ラド イ
﹂ン もで 冒︑ 頭 で︑
﹁生 命 を短 縮 さ せる 意図 を も つ積 極的 安楽 死 は︑ 本 ガ イド イラ ンで は対 象 と しな
﹂い と てし 考︑ 察 対象 外 にし て いる
︒ 日本 では
︑ それ らと 別区 てし
﹁消極 的安 楽死
﹂ とも よば れ る 命﹁延 治療 の中 止﹂ を
﹁尊 厳死
﹂ と呼 ん で いる
︵オ ラ ンダ や︑ 米 国 オ ンゴ ン州 な ど では 署︑ 掃鸞的 安楽 死﹂ も
﹁尊 厳死
﹂ と呼 ぶ ので 注意 を要 す る︶︒
以下 では
︑ 日本 でも っぱ ら問 題 さと れ て るい
﹁延 命 治療 の不 開始
・中
﹂止 と し ての 厳﹁尊 死﹂ に焦 点 を当 てる
︒ ニ
ド イ ツで の法 制化 イド
ツで 二は
〇〇 九年 に︑ 豆冒 削医 療指 示室 こ が法 制化 され 同︑ 年九 月か 施ら 行さ てれ いる 審︒ 菫削 医療 指示
︱書
︱■ Ｈ みし
︱病 い︱ 死ぬ こと 私 が決 定能 力を 失 たっ 時︑ んど な医 療が 行わ るれ かを 私︑ はど のよ うに 指示 する のハ
﹄と い う︑ イド ツ法 省務 から 発行 され てい る冊 子は ウ ェプ イサ トか らダ ウ ロン ード する こと がで きる 簡︒ 易版 の書 式は 市︑ 役所 の世 話局 ｏ一︵ω
●●︻８ 鶴序
︐ Ｆ 計︶ など で︑ 畳 削代 理委 任書
﹂﹁世 話人 指示
﹂書
﹁事前 医療 指示 書﹂ 三が 点セ トッ で ホル ーダ 入に てっ 配布 され てい ぅ︒
︹以下 日︑ 本 の事 情と 対比 させ るの に分 かり やす よい う︑ 話﹁世 ｏ■︵﹈
８ｃ●し
﹂は
すべて﹁︵成年︶後見﹂と訳し︑﹁世話局﹂は﹁成年後見局
﹂る﹂ ︑話人﹂は﹁後見人と訳すことにす﹁世︒︺
この﹁事前医療指示書﹂では︑﹁尊厳死︵延命治療の不開始ないし中止とだけを意思表示するのではなく︑延命治 療をするかしないかも含めて︑意思決定能力を失った時にどんな医療を希望するかをあらかじめ記述式で意思表示で きるようになっている︒前記冊子﹁事前医療指示書﹄は︑①事前医療指示書︵とは何か︑という解説
療指︶ ︑②事前医 示書の構成要素︑③︵二つの︶サンプルという二部から成っており︑ 一つのサンプル︵Ｌｏりｏ︼ｏ一８﹈
ｏ一嗜
︶は︑脳の 損傷によって判断能力・決定能力が不可逆的に失われたり︑自分で自然な仕方で水分・栄養を摂取できなくなったら︑ あらゆる生命維持の措置を中止して欲しい︑というもの︒もう一つのサンプル︵輿ωｏ一嗜いｏしは︑自分の生命を維 持し︑音痛を和らげるために可能なすべての医療措置を望み︑生命が長らえるなら︑人工呼吸も人工的な水分・栄養 補給も望む︑というもの︒つまり︑両極端のサンプルを示し︑その間にさまざまな中間段階があることを示唆して︑ 一方向に誘導しないように配慮している︒ ただし︑構成要素として︑部分的には互いに排除しあうような可能性︵﹁または﹂によつて示された︶を含んでい る︒しかし︑構成要素として挙げられた医療措置に従うことは︑殺人を求めることや︑自殺を助けることを含んでは いない︑とされている︒その点で︑この﹁事前医療指示﹂は︑積極的安楽死や医師による自殺討助を初めから排除し ている︒あくまでも︑あ＾ｏ﹂ｏげ口中一おし︵死の援助︶ではなく︑Ｒ３ｏ３︼おむ︵生の援助︶だ︑とも言われる︒﹁事前医療指示室この構成要素としては︑①冒頭の言葉︑②事前医療指示書が有効となるべき状況例︑③特定の医療処置の開始︑その範囲︑その終了の決定
︵そ のなかには︑①延命のための医療措置 ︑②苦痛と症状に対する処置︑③人工栄養補給︑④人工水分補給︑⑤蘇生処置︑⑥人工呼吸︑⑦人工透析︑③抗生物質︑⑨血液について ︑が含まれる︶︑
④医療処置をする場所と立会人︑⑤事前医療指示書の拘束力︑解釈のされ方︑実施のされ方および撤回についての言
五
一ハ
明︑⑥他に事前に指示した書類があればそれに言及︑０この事前医療指示書に添える説明があればこれに言及︑③臓 器移植について︑⑨結びの語句︑⑩情報または助言︑０医者による説明／本人の承認能力の認証︑②史新︑が挙げら れている︒ただし︑これらはあくまでも考えるためのヒントや助言を与えるものにすぎない︒ できるだけ詳細に書く事が推奨され︑単純に﹁尊厳をもって死にたい﹂とか﹁人工的な延命措置はしないでほしい﹂ といった漠然とした希望は︑混乱を招くと考えられている︒個人的な価値観や死生観や宗教観を書いておく事も ︑事 前医療指示書の補完と解釈の助けとして役立つ︒例えば︑これまでの人生︑これからの人生︑自分の苦悩に満ちた経 験︑他の人々との関係 ︑他の人々の苦しみや障害や死の体験︑自分の人生のなかでの宗教の役割︑などである︒自分 の価値観を書面で残すことは︑事前医療指示書の真剣さを強調することができる︒ 他方︑すべての医療措置を中止することにはならないとされている︒十分な看護ケア︑人間的な気遣い︑空腹や渇 きを満たす事︑鎮痛剤の十分な供給は︑絶えず確保される︒それ以上の医療措置を断念する事は︑決して医療措置そ のものの完全な停止ではない︒それは治療の削減であって︑特定の措置︑輸血︑薬物︑蘇生などの断念である︒その 時︑このような対策は︑もはや治癒を目的としたものではなく︑患者にとってできるだけよいＱＯＬを目指すもので ある︒ なかでも重要なのは︑患者の事前指示は︑基本的には︑自己決定権を実現する道具としてみられているが︑自己決 定だけでは済まないと考えられている︵つまり︑患者が自分の希望を事前指示書に記したとしても︑いつの時点で︑ 事前指示書をどう扱うのかについて ︑患者はもはや自己決定できない︶ということである︒事前指示書がどの時点で 有効になるのかは代理人による代行解釈を必要とすること︑そこで重要になるのが代理人指示であり︑その点で事前 指示書が置かれている文脈を考慮しなければならないということである︒したがって ︑事前指示書は代理人指示書と セツトにされねばならないと考えられている︒つまり︑ドイッにおける事前指示の法制化は︑既存の民法の一つであ
る成 年後 見法
︿ ｏ一﹃８
・口 ｏ３けッ
と いう 意︑ 思決 定能 力 が失 われ た／ 弱く な たっ 成年 者 を支 援 す るた め の民 法を 改 正 す る形 でな され た︒ 成年 後見 法 は︑
﹁後見 人
﹂と は区 別 され た
﹁任意 代 理人
﹂を も定 め て いる
﹁後︒ 見人 は︑ 本人 が援 助を 必要 と し︑ か つ 親族 や知 人︑ 社会 ーサ ビ スな ど の援 助 不が 可能 な場 合 に︑ 命 らじ れ
﹂る ので あ てっ
﹁本︑ 人 が︑ 信頼 きで る人 に事 前 代 理権 を授 与 てし いた 場合
︹それ 任が 意代 理人 とな る︺ には 後︑ 見人 不は
﹂要 とな る︒ 逆 に︑ 信頼 きで 任る 意 代理 人を 指定
し てお かな けれ ば 裁︑ 判 所 の選 任 たし 法定 後 見人 に決 定 任を せる こと にな る︒ たし が てっ 代︑ 理人 指を 定 す る こ と 重が 要 で︑ 自 己決 定 を 主張 守し るた めに も︑ 代理 人と うい 他者 の支 えを 頼 り にし な けれ ば な なら いの であ る︒ 事前 療医 指 示書 を書 くに あ た てっ
︑ あら か めじ 代 理人 と話 合し てっ おく 必要 も生 じる
︒ それ だけ でな く︑ ーパ ト ナー 親︑ 族 友︑ 人 とも 話 合し てっ くお こと 推が 奨 され て いる
︒ そ こに は︑ 言 わば 自︑ 律 と依 存 とを 両立 さ せよ う とす る試 みを 読 み取 る こと も きで よう
︒ ド イ
ツで カは リト クッ とプ ロテ スタ ント が ほぼ 拮抗 す る状 態 にあ り︑ そ のあ いだ でバ ラ スン を取 る必 要 があ たっ と いう 事情 も考 えら れ るが 代︑ 理人 は︑ 家族 あで てっ も いい し︑ 家族 でな く ても いい と︑ 考 えら れ てお り︑ ま た︑ 家族 であ てっ も︑ そ のな か に順 位 を つけ る とこ が でき る︒ この 制度 の背 景 あに 思る 想 は︑
﹁伝 統的 家族 構 成 の解 体
﹂を 現状 と し て捉 え︑ うこ たし 会﹁社 様の 変 わり
﹂を 背 景 と てし
﹁以︑ 前 なら ま︑ 広だ く意 見 の 一致 見を て いた 事柄 を︑ 書 面 で 確 定 す る限 り で︑ そう たし 事 前指 示が 有 意義 あで る﹂ と いう も ので あ る︒ また 事︑ 前医 療指 示書 法が 制化 され るま で の議 論 の過 程 では 医︑ 師 と の相 談 義を 務 づけ る案 もあ たっ が︑ それ 不は 採択 とな たっ
︵そ の点 では 自︑ 決己 定権 の方 が重 視 され た形 なに たっ
︶︒
しか し︑ 務法 局発 行 の 前﹃事 医療 指示 書﹄ で も︑ それ を執 筆 す る前 に︑ 医師
︵とり わ ホけ ー ムド クタ ー︶ やそ の他 の専 門家
︵場合 よに てっ は︑ 緩 和 ケア 医︶ や組
七
八 織︵ホスピス ︑教会関係︑弁護士 ︑公証人など︶と相談することがくり返し推奨されている︵単独で自己決定権を主 張する形にならないようにしている
他特定の例きる長く生きたいと思いながら方では︶ ︒え一方ではでだけば︑︑︑ ︑ 生命維持措置は避けたいというような︑矛盾した表現を避けるのに︑専門家の助言が役立つことがあるとされている︒ さらに︑冒暴雷
お添うと０夢てス要求の充実包囲する︿死に寄りこ叩 ︑心理社会的そリチアルなを崚しピュ
●ｏ げｏＥじ一２﹀ というもっと先に進んだ問題は︑多くの事前指示によつては捉えきれていない﹂とも言われ︑単に事前指示のルール を提示するだけでなく ︑それを広い文脈で位置づけようとしており︑決定的なことは︑死にゆく人に寄り添う姿勢を 改善し︑緩和医療とホスピス制度を充実させることであり︑事前指示の問題は︑常にこの脈絡のなかに埋め込まれね ばならない︑と考えられてい
る ︲︒ また︑ 一方で︑﹁自己決定への権利は︑基本的な人権である﹂ことを確認しながら︑他方で︑﹁事前指示は︑個人の自 由︑人間の福利︑医師や看護師の義務 ︑患者権利に基づく諸権利︑医療効果といった全体的連関のなかに定め置かれ る﹂とも述べている︒
﹁成年後見法﹂というのは︑判断能力が失われた／弱くなった成人が支援を受けながら生きて行くための︑﹁生きる 権利﹂を保障するための法律であり︑︹誤解を招きかねない︺﹁死ぬ権利﹂と呼ばれるようなものも︑あくまでも﹁生き る権利﹂の文脈のなかに位置づけていることになる︒そこには︑言わば︑自律と依存とを両立させようとする試みを 読み取ることもできよう︒ いま︑ドイツでは︑国民の十人に一人が︑この事前医療指示書を書いていると言われてい
タたイーネる ︲まンッ︒︑ ト上に﹁事前準備データバン
よあるすに検索できるみ事前医療指示書がこにかをぐク ︲﹂作られ担当の医師のがどが︑ うな仕組みもできているという︒ 一昨年︵二〇一二年︶末︑南ドイツで或るドイツ人臨床医
︵が ん０に個人的に尋
たね と ころ
﹁︑ 統計 が あ るわ け では な いが 事︑ 前医 療指 示書 広は ま てっ き てお
り︑
患者 事が 前 医療 指 示書 を も てっ いる と医 師 と し ては 助 か
る︒
さも な いと 家︑ 族 の意 向 を聞 かざ るを えず と︑ い てっ
︑ それ にた 従だ う と いう 訳 もに 行 かず
︑ ま
た︑
訴 えら れ る こと を怖 れ てで き るだ 多け く の医 療措 置を よし うと す る こと にも なり かね ず 医︑ 療 スタ フッ と てし 難 し い判 断 を迫 られ るか ら です
﹂ と言 てっ いた
︒ この よう なド イ
ツ の事 前指 示 の法 制 化 は︑ 実 は︑ それ に先 立 つ二
〇〇 七年 に︑ 英国 で︑ 末終 期 権の 利
︵事療前に治
のもとに有効
拒を 否す る決 定を 含 め︶ が意 思決 定能 力法
︵ ｏ鷺Ｌ ８の
８︼■
３＞ 一一〇
〇五 年発 効 の新
・成 年後 見 法︶ と され るよ う なに たっ
︵つ まり
︑ 法制 化 され た︶ のと 似類 たし 法制 化 の手 法 と言 え る︒ そ こで 比較 のた めに 英︑ 国 で の法 制 化も 簡 単 に見 てお き た い︒ 一
英 国 で 法の 制化 英国
の事 情 に つい て筆 者 は︑ δｊ 一５
︐ 囀
●ｕ多 営
≧
●ｒ Ｏａ
■ 仁︺ Ｂ 目﹄
﹂
∽つ Ｊ∽ 針 ｏお ヽｏ∽
ａ
≡
︶︑︵英 国自 発的 安楽 死協 会
﹁選 択︑ 尊厳 し の作 成 たし Ｌ︒ くＦ
¨どＳ
﹄じ あが り︑ それ が 例﹁判 法 と し て法 的拘 束 力を も てつ いる
﹂ ら し いこ とは 知 てっ いた 昨︒ 年
︵二
〇 一三 年︶ 月九 英︑ 国 参で 加 たし あ る学 会
︵∪∪
∪
¨∪ ８ 一Ｆ
■∪
● 営 ヽ︺ 奪８
︶﹄ で︑ 英 国
︵
●
︼営
︐
■
●一３ のみ
︶ では げ︑
●ヽ
・ｏ
¨庁 讐Ｌ 一リヒ 末︵終 期 の権 利
︶が
︑︑ ｏ言﹄ ８０
３¨マ ｏい
ヽ
︵意 思決 定能 力 法︑ 二〇
〇 五年 効発 新の
・成 年 後見 法
︶ もの とに 二〇
〇 七年 から 有 効 さと れ るよ う なに てっ いる
︵言 わば 法︑ 制化 され た︶ と うい こと を知 たっ
︒ 法制 化 され た翌 年 二〇
〇八 年 から
︑ この
﹁終 期末 の権 利﹂ の考 えを 国民 浸に 透 さ せ︑ 疑間 答に え︑ 支援 す るた め の 九
一〇 く多
の民 間 の自 主的 団体 口含
︐ ９日 ６︶ 生が まれ たが そ︑ の つ一 に ｏ日ＲＯ や３
∽ぃ０● Ｆ
︑Ｕ 配
︱∽ Ｏｏュ
¨・ ヽｏｌ ｏす ｏぃ８
∽ヒ と うい 体団 があ る︒ この ｏ日ＲＯ 鷺０∽●︻０
Ｆ Ч∪
¨ぃ●し は︑ もう 一つ の団 体
︵前述 の
﹁英国 自発 安的 楽死 協会
﹂が 名称 変 更し たも の︶ であ る
︼躊︑∪
いく
︐
︼い∪● と︑ 共︑ 同歩 調を 取り なが らも 或︑ る点 では 後者 とは 一線 を画 そう とし てい る︒ と いう もの 後︑ 者は 末﹁終 期 権の 利﹂ を
﹁死 ぬこ と の援 助
∽●︵３
＆ ξ し一●
﹂︵自 殺討 助︶ にも 拡大 よし うと てし いる が︑ 前者 は
﹁死ぬ こと の援 助を 合法 化し よう とす るキ ャン ーペ ンに は関 わろ うと しな
﹂い から であ る︒ ０Ｒ ００日 ヽ一∽︻ｏ
●ョ Ч∪
一●
にｔ よる と︑ 末﹁終 期 の権 利﹂ と てし た︑ とえ そ の結 果と てし 死に 至 るこ とに なる とし ても
︑ 治療 を担 合す るこ とが きで る︒ そ のた めに 自︑ 分が 意思 決定 力能 ０ョ︵日
﹄ ０８８
︼く︶ をも てっ いる こと を示 す必 要が ある 患︒ 者が 意思 決定 能力 をも たっ 大人 であ れば 事︑ 前 に治 療を 拒否 する 決定 をす るこ とが でき
︑ この 決定 拘は カ束 をも つ︒ もし その 人が 意思 決定 能力 ない し コミ ニュ ケー ショ 能ン 力を 喪失 たし ら
︵例え ば︑ 重篤 な認 知症 や昏 睡状 態︶︑
その 決定 は有 効と なる 患︒ 者が 自分 の意 思を 尊重 てし もら うた めに 取る とこ ので きる 方法 は︑ 二 つあ り︑ 一 つは
﹁事 前決 定
︵≧オ 営 ８ ８∪ ｏ●● と の作 成︑ もう 一つ は︑ 続﹁永 代的 理人 ｅ︵ｒ 配Ｌ ９８ ヽＲ 許６＞ Ｑ日 と の指 名 であ る︒
﹁事 前決
﹂定 や
﹁永続 的代 理人
﹂を 延命 治療 を拒 否 する ため に使 う こと は でき るが 自︑ 分 の生 を終 わら せる のを 依頼 する ため 使に う こと はで きな い︒ 患者 の要 求に 応じ て医 療的 に生 命を 終わ せら るこ とは 死︑ を支 援 する こと 支︑ 援さ れた 自殺 り︼一いｏ︵おヽ
旨﹄ｏ一〇３
あ︑ るい は︑ 自発 的安 楽死 ｏご︵く ヨ 颯
︐ ８ ｐ●３
じ と呼 ばれ るべ もき ので そ︑ れは 法的 に許 され ては いな い︒ のミ も０日８
∽一ｏ● ョ ヽ∪
¨ と一●
は︑ 自 のら 命を 終わ らせ る方 法に つい ての 情報 を提 供す るも ので はな い︒ 他方
医︑ 療機 関な どで は︑ 末﹁終 期ケ アプ ラ ン
●︵国ヽ
︐０
︻お ８澪
︐ ３■
﹂∩ 前事 ケア ラプ ン
︵＞針
︐ ●８ 曽ｏ ｏコ ｏと とも 呼ば るれ
︶が 患︑ 者 のケ アと 治療 に つい ての 意思 を記 録す るた めに 使わ てれ いる そ︒ れは 通常 患︑ 者が 終末 期に 入 たっ 時に 作成 され ると いう 点 で︑ つい でも 作成 され うる
︵ミの ００日
３ｏぃ０
●Ｆ
■∪ 品︑
の言 う︶ 冒豆 削決
﹂定 や
﹁永続 的
代理人指名﹂とは異なる︒また︑このケアプランも法的な拘束力を持たないが︑医療スタッフが患者にとって何が大 切かを知ることができるのは悪くないことで︑医師は可能な限り︑患者の意思に従う努力をすべきであるとされてい る︒そこに記されるのは︑例えば︑次のようなことである︒あなたはどこでケアを受けたいか︑あなたはどこで最後 を迎えたいか︑あなたは最後を誰とともにいたいか︑宗教的な信念や食事についての希望のような価値︑﹁事ユ即決定﹂ や﹁永続的代理人指名﹂をしているかどうか︑と︒ その一つとして広まっているのが︑﹁リバプール・ケア・パスウェイ︵日口ｏヨおもｏ２ｏ
︐ お Ｑ● けでく０日ｏ¨聟
一¨●
ぎ資■８
一 ︻８ ど︻●営ＯＲ■００■潔とである︒近年︑疼痛緩和の最善のホスピス・プラクティスと感情的支援のため に︑﹁リバプール・ケア・パスウェイ﹂と呼ばれるケア・プランを使って︑病院などのホスピス以外の環境にも導入さ れてきた︒これは︑ケアを受ける場所がどこであれ︑ホスピスのスタイルのケアを受けることができる︑ということ を意味している︒これは︑終末期にある患者のためにケアを提供する病院スタッフを支援するケアの専門的なプログ ラムである︒これは︑医療スタッフが身体的︑感情的︑スピリチュァルなニードを考慮すべきであることを意味し︑ また︑患者の関係者や愛する人をも支援することを意味する︒ これについては︑昨年︑リバプール・ケア・パスウェイ︿ＬＣＰ︶に関する調査報告書ｏ国のと盗・げ﹈∽∽ 電輌ヽＲ＞﹈く日〇日Ｅ＜国″δＯｏ＞国壇角＞К︵二〇一三年八月︶という報告書が発表された︒ そこでは︑﹁ＬＣＰが適切に用いられた場合には患者は穏やかで尊厳のある死を遂げているが︑ＬＣＰの実施が多思 なケアと関連していることが少なくない﹂と指摘されている︒また︑この報告書に言及しながら︑児玉宣実氏はＬＣ Ｐについて︑次のように論評している︒﹁最初は臨死期での無益な過剰医療への反省に立って作られたＬＣＰも︑広く 普及していくうちに︑少なくとも一部の医療現場で本来の理念から離れて形骸化し︑患者や家族をなおざりにして医
一一
一二 療 イサ がド す べて を 一方 的 に決 め︑ 機械 的 に進 め る死 への 手順 と化 し て い たっ
﹂ ︑ また
︑ そ のた め︑ 在﹁現
︑ 日本 では 終 期末 の過 剰 療医 への 批 判 が繰 り返 され て るい そ︒ し て︑ そ 批の 判 は
﹁い か 終に 末期 療医 を受 けず に死 ぬか ｏ死 な せ るか
﹂ と いう 議論 に短 絡 し︑ さら に尊 厳 死 の法 制 化 に向 かう 議論 へと なだ れ込 ん で いこ う と てし るい よう に見 え
﹂る Ｉｃ︒ 民間 団体 の自 主的 団体 が進 てめ いる こと と︑ は︑ 末﹁終 期 の権 利﹂ をど う考 える かに つい て︑
療医 機関 側 作で てっ いる リ﹁ バプ ー ル
・ク ア
・パ スウ イェ
﹂ と の間 に パー スペ ク テ ィヴ 違の いが あ よる う に思 われ
る︒
おわ り に 以上
のよ うに
︑ 二〇
〇九 年 月六 イド ッで は︑ 事前 療医 指 示書 世が 話法 のう ちに 組 込み まれ ると うい 形 法で 制化 され た︒ 英国 では そ︑ にれ 先立 てっ
〇二
〇 七年 に︑
＞ヽ ６ Ｒ ｏ∪ ８● ｏ● 舎重 則決 定
︶ が︑ ｏ●ヽ
︲ｏ
¨お 讐Ｌ ａ
︵終 期末 の権 利︶ と てし
︑ ８
︹Ｌ Ｓの
器¨く ９＞
︵意 思決 定 能力 法︑ 新
・成 年後 見法
︶ もの と に法 制化 され て いた
︒ とも に︑ 日本 国で 会 に提 案 され よう と てし いる 厳﹁尊 死法 案
﹂︵単 独 で の法 制化
︶と は︑ ま たっ く異 な る仕 方 での 制法 化 であ る︒ ヨー ロッ パの なか には ︑ 一方 に︑ 安楽 死 籍 織 雨 安楽 死 およ
／び な いし 医師 よに る自 殺討 助
︶を 法制 化 し て いる
︵な いし は︑ 違 性法 阻却 よに り認 め て いる
︶ ネベ ルク ス三 国 や スイ スと 他︑ 方 で︑ 安 楽 死は 認 めな いが 厳尊 死
︵延命 治療 の不 開始
︒中 止︶ を法 制化 たし ド イ ツ︑ 英 国な ど の国 々が あ る︒ しか し︑ 後者 の国 々と いえ もど 尊︑ 厳 死 のみ を やみ くも 法に 制 化 たし わけ では なく
︑ 世話 法
■息 思決 定能 力法 など 弱︑ 者
︵意 思決 能定 力を 喪失 たし 人︶ 最が 後 ま で尊 厳 をも てっ 生 き て行 くた め の法 律 のな か 尊に 厳 死 と うい 選択 も位 置 づけ ると いう 仕 方 法で 制化 たし も ので あ る︒ シ ンポ ジ ウ ムで は︑ 日本 と の比 較 脇は に置 き つつ 他︑ 二の 人 の提 題者 よに フる ラ スン イと タリ ア の事 情 に つい て の
発表と対比させながら︑あらためてドイツの事前指示書の法制化の内実を検討することにしたい︒
参照文献
児玉聡・田中美穂﹁英国における終末期医療の議論と課題﹂含理想﹄Ｚｏ３
特集末期の意思決定︱死の質の良さを求めて︱や ︑﹁終
﹂ ︑ 五二〜六五頁︶児玉墓美﹃死の自己決定権のゆくえ¨尊厳死︒﹁無益な治療﹂論・臓器移植﹄二〇一二年八月松田純﹁事前医療指示の法制化は患者の自立に役立つか？︱ドイツや米国などの経験から﹂︵前掲﹃理想
﹄ ︑ 七八〜九六頁︶山本達監訳﹃人間らしい死と自己決定︱終末期における事前医療指示﹄︵知泉書館︑二〇〇六年︶
注︲本稿は︑二〇一四年十一月二日静岡大学にて開催された静岡大学哲学会第二七回大会のシンポジウム﹁欧州における看取りと自己決定﹂において提題者の一人として発表した原稿を活字にしたものであり︑本文はシンポジウムでの発表内容をできるだけ残すようにし︑その後に書き加えたものは︑できるだけ注としている︒シンポジウムの趣旨は︑﹁医療化︵日＆一ｏ﹄Ｓ
８︵Ｘ一 ︹︼ｏこと世俗化
﹃ ¨Ｎ¨¨ｏ
●︶の進行とともに︑欧州諸国において看取りのあり方が変化している︒本シンポジウムでは︑欧州諸国のうちでも︑特にドイツ︑フランス︑イタリアに照準を合わせ︑また﹁自己決定﹂の現状と課題に注目しながら︑﹁欧州における看取りと自己決定﹂の多様性とその背景に迫りたい︒討論においては︑日本の現状も視野に入れ︑多様な専門的背景をもつ参加者の皆さんと活発な討議を展開したい﹂というものであった︒このシンポジウムは︑科学研究費基盤研究︵Ｂ︶による共同研究﹁世俗化する欧州社会における看取りの思想的な拠り所の究明﹂︵代表¨竹之内裕文・静岡大学︑二〇一二年度〜二〇一四年度︶の共同研究者のメンパーの一部によって企画されたものであり︑本稿もその成果の一部である︒また︑本稿をその後︑大幅に加筆した拙稿﹁尊厳死を法制化するとは何をすることなのか？ ︱︱日本とヨーロッパ３国の比較考察︱︱﹂︵大阪大学大学院文学研究科哲学講座編﹁メタフュシカ﹄第四五号︑二〇一四年十二月︶を発表した︒本稿は︑同拙稿と一部重複するところがあることをお断
一一一一
一四 りするとともに︑本稿の内容について詳しくは︑同拙稿を参照いただければ︑幸いである︒また︑以下の注で言及したウェプサ イトはすべて︑二〇一五年七月現在で最終アクセスをしたものである︒ ２●ｒＯミｆヨ日ヨも﹂０＞●ｍく８ｏヾ８≧︼ヽ
∽ ８ Ｎ︲︐ ＯＲ３初めは主に人工呼吸器の問題が想定されて議論されていたが︑やがて︑高齢者の終末期の問題として︑人工栄養の問題も間われる ようになり︑二〇一二年には︑日本老年医学会が﹁高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドラインーー人工的水分・栄養補 給の導入を中心として﹂︵同年六月︶を発表して﹁ＡＨＮ︹人工的水分・栄養補給︺の中止ないし減量を検討し︑それが従来のや り方を継続するよりも本人の人生にとってより益となる
︵ま しである︶と見込まれる場合は︑中止ないし減量を選択する﹂とい う選択肢もありうる︑という姿勢が示された︒その後︑さらに︑日本透析医学会血液透析療法ガイドライン作成ワーキンググルー プ／透析非導入と継続中止を検討するサプグループ﹁維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言﹂
︵二〇一四年五月︶が発表され︑人工呼吸器から始まり人工栄養に広まった動きがいまや人工透析にまで広がって来ている︒ ４Ｆ・︒ミ´こ超雲σキ３
︐ 巨 ８ヽに８ｂ︲８８∽卜●亀
５６¨ヽヾξＪ︒
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︐ Ｆ口ｏ﹂ヽＨＮｏｏＤ望∽Ｏｐ¨ｏ●∽ド●Ｒ︒冒晨ミ︐ コくヨふｏ●０●∽諄︼ＯＦμら９Ｊ台二燿Ｐヨ
一Ｆ 日﹂ 筆７ 者 は ここ 数 年 神︑ 戸 を中 心 に活 動 し て いる
﹁患 者 のウ ルェ
・リ ビ ング を考 え る会
﹂︵代 表 藤 本 啓 子︶ が行 てっ いる
﹁リ ビ ング ウ イ ルプ ロジ クェ ト〜 作 成会 の試 み〜
﹂ の支 援 を し て いる
︒ これ は︑
﹁市 民 の︑ 市 民 によ る︑ 市 民 のた め の︑ リ ピ ング ウ イ ル﹂ を 目指 し て始 ま り
﹁︑ フ ミア リ ー
・リ ピ ング ウ イ ル〜 大 切 な あ な た 伝に え てお き た い こと
﹄と いう 冊 子
︵本 編 と解 説編
︶ と し て昨 年
︵二
〇 一四 年︶ 十 月 完に 成 し た︒ それ は︑ リ﹁ ビ ング ウ ィ ル﹂ に フ﹁ ミァ リ ー﹂ と いう 語 を付 け て いる よう に︑ 自 分 一人 だ け の
﹁自 決己 定
﹂ と し て では な く︑ フ﹁
ァ ミリ ー﹂
︵広 い意 味 で の家 族
︶ と話 合し いな がら ︑ 一緒 に書 いて 行 く
︑ も
とっ 言 えば
︑ 書 いて し ま たっ 結 果 より も ︑ 一緒 に考 え話 合し いな がら 書 てい 行 くプ ロセ スを 大 切 に し よう と し て いる も の であ る︒ そ の特 徴 を︑ 藤本 氏 は︑ 次 のよ う に表 現 し て いる
︒
① 一方 的 に自 分 の希 望 を 宣 言 す る のも の では な く︑ 家 族 や医 療
・介 護 者 と対 話 を なし が 作ら 成す る︒
②死 ぬ こと を考 え る ため に書 く の では な く︑ 生 き る こと を 考 え るた め に作 成 す る︒
③ 書 いた も の
︵結 果
︶ で はな く︑ 作 成 に 至 るプ ロセ スを 大 切 にす る︒ 内 容 と し ては
①︑ 心 肺 停 止 のと き︑
② 呼 吸 不全 起を こし たと き︑
③ 脳 死 と さ れう る状 態 に な った と き︑
④ 植 物状 態 にな たっ と き︑
⑤ 日か 飲ら んだ り食 べた り す る こと が きで な くな たっ とき
⑥︑ 腎 不全 にな たっ とき
⑦︑ が ん にな っ
