〔臨床〕松本歯学25：54∼59，1999 key words l顎関節内障一非開放性関節外科治療法一病悩期間
顎関節症の臨床的検討
羽山尚和，安田浩一，長谷川貴史，田中仁，
倉雄宏，山田顕誠，古澤清文，山岡稔
松本歯科大学 口腔外科学第2講座（主任 山岡 稔教授）Clinical Investigation of Temporomandibular Arthrosis
HISAKAZU HAYAMA, KOUICHI YASUDA, TAKFUMI HASEGAWA, HITOSHI TANAKA,
TAKEHIRO KURA, AKISATO YAMADA, KIYOFUMI FURUSAWA and MINORU YAMAOKA
Oral and Maxillofaciα1 Surgei y Depαrtment II， Mαtsumoto Dentα1乙碗⑤ersitPt SchoolげDentistnyy （C玩erごPr・f M． Yamαokα）
Summary
Afbllow−up study was conducted in patients with temporomandibular arthrosis who un− derwent treatment between 1993 and 1997 at Oral＆Maxillofacial Surgery Department ll of Matsumoto Dental University． The subjects consisted of 325 females and 128 males ranging in age from 8 to 90 years． The patients were classified as type I （15％）， type n （15％）， type皿 （66％） and type IV （4％） according to the guidelines of the Japanese Society fbr Temporomandibular Joint． The patients received initial treatments which included physio− therapy， anti−inflammatory medication and bite splints． ［［Xventy−nine patients with type皿 or IV were treated with closed joint surgery because conservative treatment was not suc− cessfu1． Closed joint surgery was frequently carried out for the patients who noted a of lock− ing period fbr more than one month． The success rate of our patients was 78％according to both interviews and the guidelines of the American Association of Oral＆Maxillofacial Sur− ge「y・ 緒 言 顎関節症は病因や病態が複雑なため，病態の分 類や治療法を画一的に扱うことが難しい．本邦で は，その病態や治療法を論議する際に，筋筋膜 疾痛症候群1°）（myofacial pain dysfunction syn− drome）や顎関節内障1’2〕（interna1 derange一 ments）の概念を基に提唱された病態分類11）が頻 用されていた．この分類は病態を正確に捉えるこ とによって，治療法との関連が得られ易いように 1996年に『顎関節疾患および顎関節症の分類』11） （日本顎関節症学会編）へと改訂された．今回 我々は改訂された分類に従って，当科で加療した 顎関節症患者の症型分類と治療結果，および非開 （1999年2月19日受付 1999年3月18日受理）松本歯学 25（1）1999 55 放性関節外科治療と症状発現から当科受診までの 期間の関連について検討を加えた．
研究方法
1993年1月から1997年12月までの5年間に，当 科で加療した顎関節症患者453例（男性128例，女 性325例）を研究対象とした．各症例の症型分類 は，現病歴，現症および画像所見（単純エックス 線，MRI， CT）を基に，顎関節症学会の症型分 類（表1）に則して行った．複数の症型が考えら れる症例では，IV型→皿型→1型→皿型→Other の順番で症型を嵌め，単一の診断とした16）．また 両側の症型が異なる症例では，症状の重篤な側を 診断とした3）．治療成績の判定は，患者の主観的 評価）（表2）と米国口腔外科学会の治療効果判 定基準9）（表3）に準じて行い，治癒症例につい て治療法を分析した．なお治療法と症状発現から 当科初診時までの期間（以下病悩期間と略す．） との関連性の検討はカイ2乗検定を用いた． 結 果 1．顎関節症患者数の推移 顎関節症患者は漸増しており，初診患者総数に 占める割合も増加傾向にあった（表4）． 2．性別および年齢別分布 男女比は1：2．5（男性128例，女性325例）で 女性に多くみられた．年齢は8歳から90歳にわた り，分布では10歳台と20歳台が多く，特に20歳台 は全体の28％を占めていた．平均年齢は男性32 歳，女性34歳であった（図1）． 90歳代 80歳代 70歳代 60歳代 50歳代 40歳代 30歳代 20歳代 10歳代 10歳未満 女（325症例） 403020 10 症例数 10 2030405060708090 図1：性別および年齢別分布 3．症型の分布と病悩期間 症型の分布は，1型66例（15％），II型69例（15 ％），Ma型177例（39％）， mb型122例（27％）， IV型19例（4％）で， Otherに分類される症例は なかった．皿a型では，男性全症例の43％，皿a 型に次いでll型21％， M b型17％，1型16％， IV 型3％の順であった．女性症例では皿a型の37％ に次いで皿b型31％，1型14％，ll型13％， IV型 5％の順であった（図2）．病悩期間はH型が平 均112±36日と最も短く，田a型では平均1013± 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ■女性 ロ男性 1型 ll型 皿a型 皿b型 1V型 図2：症型別分布 表1 顎関節症の分類 1．咀噌筋障害masticatory muscle disorders（顎関節症1型） 咀噌筋障害を主徴候としたもの 2．関節包・靭帯障害capsule−1igament disorders（顎関節症n型） 円板後部組織・関節包・靭帯の慢性外傷性病変を主徴候としたもの 3．関節円板障害disc disorders（顎関節症皿型） 関節円板の異常を主徴候としたもの a．復位を伴うもの（Click） b．復位を伴わないもの（Lock） 4．変形性関節症degenerative joint diseases． osteoarthritis（顎関節症IV型） 退行性病変を主徴候としたもの 5．その他のもの（other） 以上のいずれにも分類されないもの 日本顎関節学会雑誌1996年7月号より一部改編56 羽山他：顎関節症 表2：顎関節症状質問表 a．最近1週間の顎関節に関連する痛みを下のスケールに×印で書き込んで下さ い． 0 10 痛みなし 痛みの程度O 最もひどい b．痛みの程度についてお答え下さい（○印をつけて下さい）． 痛まない 0 1 大きく口を開いたと きに痛みますか？ 2 物を咬んだ時に痛み は？ 3 安静にしていればど うですか？ 4 アゴの関節（耳の 前）が痛みますか？ 5 アゴの筋肉は痛みま すか？ 少し痛む よく痛む ひどい 耐えられない 1 2 3 4 c．アゴの機能について伺います（○印をつけて下さい）． 1 2 3 関節に雑音がしてこ まりますか？ 大きく口が開きにく いですか？ アゴがひっかかって 口が開きませんか？ いいえ 少しだけ はい 0 1 2 はい大変に ひどい 3 4 d．以下の項目について今回の顎関節症のために支障があるヵ・どうかについてお答 え下さい（○印をつけて下さい）． 1 かたい食事 ない 少しあり あり 大変あり ひどい 0 1 2 3 4 2 口を開くこと 723日と最も長かっ た（表5）．IV型の 病悩期間は発症時期 が不明な症例が多い ことから算出が困難 であった． 4．治療成績 マイオモニターに よる理学療法を全症 例で施行しており， 疾痛あるいは筋緊張 が強い症例は，鎮痛 剤や筋弛緩剤を使用 していた．スプリン トは症例に応じてス タビリゼーション型 あるいはピボット型
等を使い分けてい
た．保存的治療が奏 効しない症例に対し て非開放性関節外科 治療（上関節腔洗浄 療法あるいは顎関節 鏡視下手術）が追加 施行されていた．な お咬合治療を行った 症例はなかった． 全症例の治癒率は 78％（355／453例） であった．内訳として1型は全例治癒
し，その48％（32／66 表3：米国口腔外科学会効果判定基準 1）顎関節疾痛がないか，あっても軽微で持続的でない． 2）最大切歯間開口域は35㎜以上，前方および側方運動は6㎜以上可能である． 3）通常の食物摂取に支障がない． 4）X線写真にて関節骨構成体に高度の骨吸収がない． 5）重篤な合併症がない． 以上の5項目について全てを満足するものを著効， ものを無効とする．さらに有効以上を奏効とした． 4項目を満足するものを有効，3項目を満足する表4：年度別顎関節症患者数 松本歯学 25（1）1999 表7 11型の治療法別治癒症例数と治療期聞 57 初診患者総数 顎関節症初診数（％） 治療法 治癒症例数（％）治療期間（日） 93年 94年 95年 96年 97年 1276 1370 1341 1406 1406 66（5．2） 67（4．9） 102 （7．6） 109 （7．8） 111 （7．8） マイオモニター 表5 症型別病悩期間 マイオモニター ＋薬物療法 マイオモニター ＋スプリント マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント 8（ 12％） 43±9 33（ 49％） 29±3 8（ 12％） 51±14 19（ 27％） 104±46 症型 平均日数（日） 1型 （n＝66） ll型 （n＝69） 皿a型（n＝177） 皿b型（n＝122） 214±62 112±36 1013±723 189±51 例）がマイオモニター，薬物療法，スプリントの 3者が併用されていた（表6）．n型では98％（68 ／69例）が治癒し，そのうちマイオモニターと薬 物療法の両者を行った症例が49％（33／68例）と 最も多かった．また，治療期間は29±9日で全症 型中最も短かった（表7）．IHa型と1皿b型の治 癒率は，それぞれ67％（119／177例），70％（85／ 122例）であった．両症型とも治癒症例のほぼ半 数にマイオモニター，薬物療法，スプリントの3 者が併用されていた．非開放性関節外科治療は皿 a型の治癒症例の3％（4／119例）とMb型の治 癒症例の15％（18／122例）に施行されていた．ま た皿b型の治療期間は207±62日と全症型中で最 も長かった（表8，9）．IV型は89％（17／19例） が治癒し，保存的治療で治癒した症例が94％（16 ／17例）を占めた（表10）． 5．非開放性関節外科治療法と病悩期間との関係 非開放性関節外科治療を適応した4例の皿a型 68（100％） 29±9＊ ’平均治療期間 症例の病悩期間は180∼720日であった．皿a型で は保存的治療を適応した症例の病悩期間も長く， また非開放性関節外科治療を行った症例数が極端 に少ないことから病悩期間と治療方法との関連は 見いだせなかった．皿b型では病悩期間が30日未 満の全例（33例）で保存的治療が奏効していた． 表8 皿a型の治療法別治癒症例数と治療期間 治療法 治癒症例数（％）治療期間（日） マイオモニター ＋スプリント マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント ＋上関節腔洗浄療法 54（ 45％） 131±49 61（ 51％） 158±92 4（ 3％） 576±62 119（100％） 160±69＊ ’平均治療期間 表g nlb型の治療法別治癒症例数と治療期間 治療法 治癒症例数（％）治療期間（日） 表6 1型の治療法別治癒症例数と治療期間 治療法 治癒症例数（％）治療期間（日） マイオモニター マイオモニター ＋薬物療法 マイオモニター ＋スプリント マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント 9（14％） 18±3 19（ 29％） 29±7 6（ 9％） 79±31 32（ 48％） 127±56 マイオモニター ＋スプリント マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント ＋上関節腔洗浄療法 マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント ＋上関節腔洗浄療法 ＋鏡視下手術 21（ 25％） 194±37 46（ 54％） 164±40 8（ 9％） 198±55 10（ 12％） 441±221 66（100％） 80±32＊ ’平均治療期間 85（100％） 207±62◎ ’平均治療期間
羽山他：顎関節症 表10：IV型の治療法別治癒症例数と治療期間 治療法 治癒症例数（％）治療期間（日） マイオモニター マイオモニター ＋薬物療法 マイオモニター ＋スプリント マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント マイオモニター ＋薬物療法 ＋スプリント ＋上関節腔洗浄療法 2（ 12％） 14±5 3（18％） 22±7 5（ 30％） 130±44 6（35％） 251±67 1（ 5％） 596 17（100％） 167±39． ’平均治療期間 病悩期間が30日以上におよぶと非開放性関節外科 治療症例が有意に増加していた．なお，30∼90日 未満，90∼180日未満，180日以上の病悩期間を 持った3群間では，非開放性関節外科治療を適応 した頻度には有意差を認めなかった（表11）． 考 察 1993年から1997年の5年間に当科を受診した顎 関節症患者は，漸増傾向を示していた．これは 「顎関節症」の治療が主に口腔外科で行われてい ることがマスコミ等の報道により周知されてき た4・7・18）ことが挙げられ，今後もこの傾向は続くも のと思われる． 顎関節症の病因としては，従来不正咬合の占め る割合が高いと考えられていた6’13）．しかし，不 良補綴物などを装着した直後の急激な咬合変化以 外は，直接的な病因になり得ないという考えが一 般的になりつつあり，咬合調整を行わない治療に よっても，症状は改善するとされている4・7）．今回 の研究対象には，咬合不良が直接的な病因として 考えられる症例は認められなかった．これは対象 症例のほとんどが歯科医院からの紹介患者のた め，不良補綴物などは前医にて治療されている可 能性が高い． 年齢別分布では，従来の報告のように20歳台の 症例が最も多く全体の28％を占めていた．また男 女比でも各年代を通じて，女性が多く，これは女 性の健康意識の高さと時間的余裕を反映している のかもしれない7・8・18）． 症型別の症例数は皿1型が最も多く，次いでH
型，1型，IV型の順で，この結果は諸家の報
告3・8・15・18）と一致していた．症型別の病悩期間で は，皿a型が最も長く平均約3年を費やしてい た．これは皿a型の特徴的な症状であるクリック のみでは，受診の積極的な動機となりえず，延い ては病悩期間が長くなったものと推測される． 研究対象症例の治癒率は78％であった．その内 訳は，1型全例治癒，ll型98％，皿a型67％，皿 b型70％，IV型89％と諸家の報告8・12’14・17）に比べ高 い治癒率を示した．この結果は比較的満足いくも のであったが，顎関節症の治癒基準の曖昧さと客 観性の乏しさを指摘する報告12冶あり，一概に他 施設の治療成績と比較することは無意味なのかも しれない．本研究では米国口腔外科学会の治療効 果判定基準9）と患者の主観的評価5）に準じて行った が，今後臨床データを集積するにあたり，各施設 問での顎関節症の多様な病態や治療法を考慮した 共通の判定基準の確立が望まれる． 治療期間はH型症例が最も短かった．この理由 として，短期間で鎮痛剤が奏効する症例が多いこ とが挙げられる．これに対し皿b型症例の治療期 間は長い．このことはInb型は関節内に線維性癒 着を伴う症例が多く5・19），保存的あるいは外科的 治療にかかわらずかなりの時間を要することを示 表11 皿b型における非開放性関節外科治療法と病悩期間との関係 病悩期間 30日未満 30∼90日未満 90∼180日未満 180日以上 NS 非開放性関節外科治療法 適応症例数偲者人数 0／33 「一一一一一一一「「一一一一一一一一1 7／30 7／15 4／24 ※※※ ※P＜0．01 ※※P＜0．001 ※※※P＜0．05松本歯学 25（1）1999 59 している．また病悩期間が1ヶ月以上におよぶIH b型症例では，非開放性関節外科治療の適応が増 加していた．この結果は病悩期間の長い皿b型症 例の患者では，初診時に非開放性関節外科治療の 適応もあり得ることを説明する必要があることを 示している． 結 語 1993年1月から1997年12月までに当科で加療し た顎関節症患者，453症例について臨床的検討を 行った． 1）顎関節症患者数の初診患者総数に占める割 合は漸増傾向にあった． 2）性別では，男性1：女性2．5と女性に多く 発症していた．男女とも皿a型の症例が多かっ た． 3）皿b型の病悩期間1ヶ月未満の症例は保存 的治療のみで治癒したが，1ヶ月以上の症例では 非開放性関節外科治療の適応症例が増加した． 文 献 1）Farrar WB （1978）Characteristics of condylar path in intemal derangements of the TMJ． J Protsth Dent 39：319−23． 2）Farrar WB and McCarty WL（1979）Inferior joint space arthrography and characteristic of condylar paths in internal derangements of the TMJ． J Protsth Dent 41：548−55． 3）藤村和磨，村上賢一郎，瀬上夏樹，横山忠明， 陳 文煕，野瀬将洋，宮木克明，森家祥行，陳 亮宏，兵 行忠，飯塚忠彦（1990）顎関節症200 例の症型分類と臨床的検討．口科誌39：683− 90． 4）Goddard G，和嶋浩一，井川雅子（1997）TMD を知る，1版，41−70．クインテッセンス出版， 東京． 5）長谷川貴史，山本雅也，田中 仁，堀口文嗣， 古澤清文，山岡 稔（1996）顎関節鏡視下剥離 授動術の術後成績に関する検討．松本歯学22： 38−43． 6）家入美香，沖本久絵，村山宏治，家入浩二，平安 亮造（1988）顎関節症の臨床統計観察．補綴臨 床32：368−71． 7）Okeson JP（藤井弘之，他訳，1997）口腔顎顔面 痛の最新ガイドライン，141−6，クインテッセ ンス出版，東京． 8）小松賢一，高地義孝，高地智子，丸屋祥子，松尾 和香，木村博人，鈴木 貢（1993）顎関節症の 臨床統計的観察．日顎誌5：89−100． 9）Koslin MG， Heffez LB， Indresano AT and Sand− ers B（1995）Paramenters of care fbr oral and maXillofacial surgery． A guide fbr practice ， monitoring， and evaluation．（A． A． O． M． S． pa− rameters of care−95）．JOral MaXillofac Surg 53：201−38． 10）Lask輌n DM（1973）Etiology of the myofascial pain−dysfunction syndrom． J Am Dent Assoc 79：147−53． 11）日本顎関節症学会編：（1996）顎関節疾患およ び顎関節症の分類．日顎誌8：115−6． 12）迫田隅男，芝 良祐，真鍋敏彦，陶山 隆，佐藤 耕一，錦井英資（1990）顎関節症の臨床統計的 観察．日顎誌2：79−88． 13）成辰煕，小松賢一，高木律男，千葉順一， 大橋 靖（1988）当科における顎関節症患者の 臨床統計的観察．新潟歯学会誌18：23−32． 14）成辰煕，高木律男，大橋靖（1989）症型分 類（顎関節症研究会提案）からみた顎関節症患 者の臨床的検討．日口外誌35：2958−63． 15）杉本勝一，島原政司，紺田敏之，崎中勲 （1997）顎関節症の臨床像とその治療．大阪医大 誌56：99−106． 16）杉崎正志（1993）顎関節症診断プロトコールの 提案．日歯医学会誌12：53−8． 17）高久 遅（1986）いわゆる顎関節症の臨床的研 究．日口外誌32 ： 1666−74． 18）虎谷茂昭，岡本哲治，重森和子，尾崎輝彦，薮本 正文，谷亮治，田中良治，越智 康，高田和 彰（1996）顎関節症患者の症型分類による臨床 統計的検討．広大歯誌28：224−30． 19）山本雅也，古澤清文，長谷川貴史，田中三貴子， 田中 仁，井口光世（1995）顎関節腔二重造影 像と鏡視下所見より確定診断が得られた線維性 顎関節強直症の1例．松本歯学21二67−70．
