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当施設におけるステント支援下脳動脈瘤コイル塞栓術の治療成 績 長岡赤十字病院 脳神経外科1) 新潟大学脳研究所 脳神経外科2) 神保 康志1) Jimbo Yasushi 長谷川 仁2) 齋藤 太希1) 高尾 哲郎1) 川口 正1) 【はじめに】今回我々の施設におけるステント支援下脳動脈瘤コイ ル塞栓術の治療成績について報告する．【対象と方法】2010 年 7 月 から 2017 年 6 月までに当院でコイル塞栓術を施行した 57 例中ステ ントを併用した 9 例(16％)を対象とした．【結果】平均年齢 70 歳 (53～79 歳)，男性 2 例，女性 7 例，椎骨動脈 3 例(うち 2 例が破裂 例)，内頚動脈 2 例，脳底動脈 2 例，後大脳動脈 1 例，前大脳動脈 1 例で，動脈瘤最大径は平均 12.7 ± 5.8mm，ネック径は平均 9.7 ± 3.9mm，dome/neck 比は平均 1.4 ± 0.5 であった．使用したステ ントは Enterprise VRD 5 本，LVIS 4 本，Neuroform Atlas 2 本，複 数ステントを使用した症例は 2 例で，1 例はオーバーラップステン ト，1 例は T ステントであった.8 例は jail technique，1 例は half jail technique により全例でステント留置に成功し，塞栓結果は complete occlusion が 6 例，body filling が 3 例であった．破裂 2 例 を除く 7 例で術前 1 週間前に抗血小板剤を投与し，術後は平均 10.8ヶ月で 1 剤へ減量しその後も継続している．術後の症候性虚血 性合併症及び頭蓋内出血が各々 1 例 (11％)，MRI 拡散強調像陽性 率は 11％であった．平均追跡期間は 23.5ヶ月でその間に追加治療 を行なった症例は認めなかった．【結語】ステントを用いることで wide neck や大型脳動脈瘤の治療が可能となった．選択できるステ ントが複数種類ある現在，症例に応じてどのステントを用いるかの 判断が求められる．ステント支援下脳動脈瘤コイル塞栓術には特に 虚血性合併症の問題があるが，抗血小板剤をいつまで継続するか明 確な定義は存在せず，時に致命的な出血性合併症を生じる場合もあ り，術前・術後の抗血小板剤の厳重な管理が重要である.2-P1-2
屈曲母血管を伴う再発性または破裂 wide neck 瘤に対する Enterprise 2 VRD を用いたステント併用コイル塞栓術：症例 報告と考察 大阪警察病院 脳神経外科1) 奈良県立医科大学 脳神経外科2) 岸 昌宏1)Kishi Masahiro 明田 秀太1) 輪島 大介2) 米澤 泰司1) 新 靖史1) 井上 美里1) 鄭 倫成1) 乾 登史孝1) 角谷 美帆1) 古田 隆徳1) 佐々木亮太1) 佐々木弘光1) 【緒言】現在，脳動脈瘤に対するステント併用コイル塞栓術は，様々 なステントが使用可能となっており，wide neck な脳動脈瘤に対し て一般的に行われている．しかし，屈曲母血管を伴う病変に対する Enterprise VRD の使用は，ステント密着不良の問題があった． Enterprise 2 VRD ではその点が改良されているとの報告があり，屈 曲母血管を伴う症例での当科での使用経験を考察とともに報告す る．【症例 1】68 歳女性．14 年前に右 VA-PICA 動脈瘤に対して他 院でコイル塞栓術施行歴のある患者．今回，瘤の再々発を認めたた め当科受診．脳血管撮影にて，屈曲母血管を有する広頚な再発性動 脈瘤を認めた．全身麻酔下，右大腿動脈経由で 7Fr Roadmaster を 右 VA に留置．ステント併用すべく Prowler select plus を瘤内経由 で遠位へ誘導，SL-10 を瘤内へ誘導し，Enterprise 2 VRD を jail technique で展開．さらに Echelon 10 を trans-cell で瘤内に留置し 塞栓術を施行．術後，神経脱落症状認めず自宅独歩退院．【症例 2】 92 歳女性．突然の意識障害にて救急搬送．諸検査にて脳底動脈先 端部の広頚大型動脈瘤破裂によるくも膜下出血と診断．全身麻酔下 に大腿動脈経由で右 VA に 7Fr Roadmaster，左 VA に 5Fr Envoy を留置．左 VA 経由で Prowler select plus を瘤内経由で左 PCA 遠 位に誘導，右 VA 経由で SL-10 を瘤内へ誘導し，Enterprise 2 VRD を jail technique で展開．さらに Echelon 10 を trans-cell で瘤内へ 留置し塞栓術を施行．術後経過良好で，1ヵ月後に mRS3 でリハビ リテーション目的に転院となった．【考察・結語】屈曲母血管を伴う 脳動脈瘤に対し，Enterprise 2 VRD を用いたステント併用コイル塞 栓術を行い，良好な結果を得ることができた．2-P1-3
Neuroform Atlas が有効であった内頚動脈傍前床突起部動脈 瘤の一例 半田市立半田病院 脳神経外科1) 田島 隼人1) Tajima Hayato 阿部 節1) 西井 智哉1) 木村 啓祐1) 中村 茂和1) 栗本 太志1) 渡邉 和彦1) 【目的】本邦における脳動脈瘤塞栓術支援用頭蓋内ステントは多様 となってきた．Neuroform Atlas は Neurofrom EZ を改良したもの であり，その効果が期待される．今回，Neurofrom Atlas が有効で あった内頚動脈傍前床突起部動脈瘤の一例を経験したので報告す る．【症例】64 歳，女性．10 年前に左内頚動脈傍前床突起部動脈瘤 破裂によるくも膜下出血を発症し，脳動脈瘤塞栓術が施行された． Follow up 経過中に再増大を認めたため，ステント併用脳動脈瘤塞 栓術を計画した．Headway 17 を shape し瘤内へ誘導，Headway 21 から LVIS 4.5*23 で neck cover を試みたが開ききれなかったため 回収した．そのため Excelsior XT-17 を動脈瘤遠位部に誘導し Neuroform Atlas 4.0*21 を展開すると良好に拡張した．瘤内へコイ ル塞栓をしている最中 Headway 17 が瘤外に逸脱したが，コイルを たどることでスムーズに瘤内へ再誘導でき，完全塞栓となった．【結 語】Neuroform Atlas は展開しやすく，jail しておいた micro cath-eter の操作も比較的容易であると考えられた．2-P1-4
LVIS Jr を用いたステント併用コイル塞栓術が有用であった症 例 公立豊岡病院 脳神経外科1) 北播磨総合医療センター 脳神経外科2) 岡村 有祐1)Okamura Yusuke 今堀太一郎1) 坂田 純一1) 塩見 亮司1) 藤原 大吾1) 庄瀬 裕康1) 三宅 茂2) 中原 正博2) 【はじめに】脳動脈瘤に対する血管内治療の基本は 1 本のマイクロ カテーテルでできる限りコイルを充填するシンプルテクニックであ る．しかし，ワイドネック型の動脈瘤，分岐血管の温存が必要な動 脈瘤や再発瘤に対してバルーンやステント併用が必要なこともあ る．今回，braided stent である LVIS Jr を用いたステント併用コイ ル塞栓術が有用であった症例について報告する．【症例】2016 年 7 月から 2017 年 6 月の 1 年間に経験した 5 例．平均年齢は 72 歳(58-90 歳)，男性 2 例，女性 3 例．未破裂 4 例(うち再発例が 1 例)，破裂 1 例．動脈瘤の部位は前交通動脈瘤が 2 例，椎骨後下小脳動脈分岐 部動脈瘤が 1 例，脳底動脈先端部動脈瘤が 1 例，後大脳動脈瘤が 1 例．サイズは平均 5.6mm であった．全例でステント留置に成功 し，周術期に出血性及び塞栓性合併症は無く良好なコイル塞栓術を 行なった．抗血小板剤については未破裂例では基本的に術前 1 週間 前より 2 剤または 3 剤内服とし，ステント留置後は 2 剤継続として いる．破裂例については coil 留置後に抗血小板剤を追加している． 治療半年後に MR/血管撮影を施行しステントの血管との圧着状況 及び虚血性変化を考慮して単剤に変更している．現在術後半年から 約 1 年の経過にてステント留置による虚血性合併症及び動脈瘤の再 発は無く経過良好である．【結語】LVIS Jr は留置時の push & pull technique などの注意点や 2 つ以上の屈曲のある血管に対しては十 分にその適応を吟味する必要はあるが，Headway17 が病変部まで 誘導できれば留置可能であり，また neck coverage 効果が期待でき 動脈瘤塞栓術に対して安全で効果的なデバイスである．2-P1-5
X-stent を用いて治療を行った BA-AICA 動脈瘤の 1 例 立川綜合病院 循環器・脳血管センター 脳神経外科1) 立川綜合病院 循環器・脳血管センター 神経内科2) 阿部 博史1) Abe Hiroshi 源甲斐信行1) 鈴木 倫明1) 高野 弘基2) 田中 陽一2)【はじめに】Low profile の stent の使用が可能になり複雑形状の動 脈瘤に対しても coiling が試みられるようになって来た．今回 VA union 部に fenestration を伴い AICA が dome から分岐する wide neck BA-AICA 動脈瘤に対して X-stent を用いて治療した 1 例を報 告する．【症例】71 歳，男性．6 年前の MRA では動脈瘤なし．複視 の自覚後暫くして頭痛で発症．1 週後 (Day8) thin SAH, H&K grade II，左外転神経麻痺で入院．造影 CT,MRA, Angio より VA union に fenestration を有しその左側 BA に wide neck で dome か ら AICA (PICA と共通幹) が分岐する内腔 6.2 x 6.5 x 7.9 mm 大 の一部血栓を伴う最大径 15 mm の動脈瘤を確認．尚 VA は左優位 で右 VA は左の 1/2 程．患者の全身状態や家族の希望から coiling を選択．初めから X-stent の使用を検討．1 本は左 VA から左 BA に，もう 1 本は細い右 VA から cross するように動脈瘤 dome から 分岐する左 AICA に stent を置いて jail 法で coiling する方針とし た．術前から TAPT を開始し，Day 12 に左 VA から Neuroform EZ 4.5 x 30 mm を，右 VA からは動脈瘤を 1 回転して AICA を捕 らえ Lvis Jr 3.5 x 28 mm を Neuroform の脇に cross する形で上手 く留置し，左 VA から動脈瘤内に挿入しておいた MC から jail 法で 9 本 101 cm の coil を挿入．無理せず neck 側の dome が少し写る状 態で終了．術後 MRI DWI で散在性に HI を認めたが経過は良好で 左外転神経麻痺は変わらず自宅独歩退院 (HDSR 30/30)．現在 DAPT を継続し外来通院中で再発はなし．【結論】最近は low pro-file の Neuroform Atlas も加わり複雑形状の動脈瘤に対しても stent を用いた coiling の可能性が高まってきているが，その使用に 関しての tips や合併症をより共有してくことが重要である．
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瘤頸～体部より分枝を分岐する脳動脈瘤に対する頸部形成用ス テント支援を駆使しての嚢内コイル塞栓術の工夫 社会医療法人誠光会草津総合病院 脳神経センター1) 大脇 久敬1) Oowaki Hisayuki 大西 健1) 新阜 宏文1) 松村 憲一1) 中洲 敏1) 【背景と目的】脳血管内手術の発展は治療用具の発達と共に在るが， 頸部形成用ステントの出現に伴い，血管内手術の対象と為る脳動脈 瘤も増加した．近年，ステントの種類が増えた事に依り，更に治療 の幅も拡大しつつ在る．昨年夏，学会認定指導医として当施設に着 任して自り，是迄，クリッピング術も困難な為，経過観察されて着 た瘤の治療に当たる機会が増え，瘤体部～分枝を分岐する瘤の手術 を此処，数ヶ月でも多く経験して来たので,Device の選択と工夫に 付き報告する．【対象と方法】本年度に入り，後交通動脈を体部より 分岐する内頸動脈瘤や分枝を総て体部～分岐する広頸部型中大脳動 脈瘤，後大脳動脈は勿論，上小脳動脈も体部より分岐する破裂脳底 動脈瘤，破裂時,Bleb-Embolization のみ施行され，其の後，再増大 した分葉型前交通動脈瘤，等をステントでの頸部形成，分枝への架 橋，或いは，所謂,Waffle-Cone 法の如く，ステントで分岐部と塞栓 部を分離する等の手法にて塞栓術を敢行したので，各症例に於ける, Stent の Radial-Force,Cell 形状の特性･等に注目し方策を分類した． 【結果と考察】何れの症例に於いても,Single-Session で所期の塞栓 術を完遂し得，有意な神経学的脱落徴候を招く事も無く，術後の脳 MRI&Angio 上も，満足の行く塞栓効果を果たせて居る．ステント 選択に関しては，旧来の Closed-cell～新規の Open-cell が Delivery 時に，企図した架橋形態を保つのに有効で在った．亦た，ステント のコイル支持性/Radial-Force の較差が，特異的な Coil-Compartment を実現する上で役立った．【結語】Flow-Diverter が流布しつつ在る 昨今では在るが，治療完了時点で，有効な破裂抑制効果を確保し得 る，ステント支援下，嚢内コイル塞栓術は，今後尚，工夫次第で有 効な治療手段で在り続けると考える．2-P1-7
ステント留置以外の adjunctive technique を必要とした脳動 脈瘤塞栓術に対する検討 名古屋第一赤十字病院 脳神経外科1) 服部 健一1) Hattori Kenichi 波多野 寿1) 岡本 剛1) 藤谷 繁1) 和田健太郎1) 木部 祐士1) 【背景】従来マイクロカテーテル 1 本での塞栓術を simple techni-que と呼び，それ以外の工夫 を要するものを adjunctive technitechni-que と分類していた．しかし neck bridging stent の登場・ 発達により wide neck aneurysm に対する塞栓術は格段の進歩を遂げ，1 本の neck bridging stent を留置すれば非常に容易に塞栓のできる sim-ple stent technique と言っても良いような 症例も多くみられる． 一方 dome から直接分枝が出ている脳動脈瘤や，分岐に跨る形の脳 動脈瘤 などのように個別の工夫が必要となってくる症例も多い． 脳動脈瘤塞栓術を Simple technique(ST 群)/Simple stent techni-que(SST 群)/other adjunctive technique(OAT)に分けてその有用 性・安全性及び塞栓状態を検討した．【症例】2015 年 1 月から 2017 年 5 月までの 29ヶ月間に塞栓術を行った 61 症例 66 脳動脈瘤のう ち，母血管閉塞例を除く 58 症例 63 脳動脈瘤について検討した．【結 果】ST 群 16 例，SST 群 15 例，OAT 群 32 例であった．全例にお いて塞栓術可能であり，手 技に伴い mRS が低下した症例は OAT 群の 1 例のみであった．シース挿入からシース抜去までの手 技時 間は 3 群間で有意差は無かったが，ガイディングカテーテル留置か ら抜去までの時間は OAT 群で長い傾向にあった．49 症例で術後 7 日以内に MRI が撮影されており，DWI 陽性率は 3 群間で差 は無 く，follow up 期間中に塞栓性合併症をきたした症例も無かった． 塞栓状態に関しては OAT 群で Raymond 分類の class 3b が多くな る傾向にあった．【考察】ST 群と SST 群の間には治療成績に差は 無く，wide neck 以外に形態学的不利の無い症例 に対する Stent assist は simple technique と言っても良いと考えられる．2-P1-8
A comparison between LVIS Blue stent and FRED in bench-top and cadaver studies
橋本市民病院 脳神経外科1)
Rush University Medical Center2)
松田 芳和1) Matsuda Yoshikazu
Chung Joonho2) Keigher Kiffon2) Lopes Demetrius2)
【目 的】Low-profile Visualized Intraluminal Support (LVIS Blue stent)と Flow Redirection Endoluminal Device (FRED)を bench-top で評価を行い，また，cadaver の脳底動脈を用いて OCT を行い， それらの違いを証明すること．【方法】Bench-top；microscope を用 いて，紡錘状動脈瘤を推定し中心部をカットしたシリコンチューブ を用いて，直線のモデルと 180 度カーブしたモデルを作成し，LVIS Blue と FRED のステントの metal coverage の計測を 2 回行った． 次いで，カーブモデルで，マイクロカテーテルを用いて transcell の 妥当性の評価を行った．cadaver の左後大脳動脈から脳底動脈にか けてそれぞれ 2 回ずつステント留置を行った．その後 OCT を用い て血管壁の apposition，穿通枝の関係を調査した．【結果】LVIS Blue ステントの内側のカーブは FRED ステントの外側のカーブと 同等の metal coverage を示した．LVIS Blue ステントの cell size についてはマイクロカテーテルの通過は良好であった．Cadaver の実験においては，LVIS Blue ステントは良好な wall apposition， 穿通枝の coverage は低い傾向にあった．【結論】LVIS Blue ステン トはマイクロカテーテルの通過は良好で，穿通枝の ceverage は FRED より低い傾向にあった．このステントは flow diverter より も穿通枝の多い後方循環領域で適した特徴を有していると考えられた．
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2-P2-1
動眼神経麻痺で発症した内頚動脈瘤の治療成績の検討 金沢医科大学1) 金沢医科大学氷見市民病院2) 白神 俊祐1) Shiraga Shunsuke 高田 久2) 飯塚 英明1) 【目的】動眼神経麻痺で発症した内頚動脈瘤に対し手術を行った症 例の治療成績について検討した．コイリングは，高齢者，全身状態 不良，合併症例で行った．【方法】2007 年 1 月-2017 年 4 月までに手 術を行った 8 例．クリッピング 4 例，コイリング 4 例であった．全 例女性で，平均年齢，クリッピング 62 歳(45-75 歳)，コイリング 69 歳(57-84 歳)であった．症状が出現し手術までの期間，術前の動眼 神経麻痺の状態，破裂の有無，動脈瘤の長径，麻痺の改善が完全か 部分回復か，回復までの期間について検討した．【結果】クリッピン グは，症状出現から手術まで平均 11 日(5-15 日)，麻痺の程度は，完 全 1 例，不全 3 例，全例未破裂，瘤長径平均 6.5mm，4 例すべて完 全回復し，回復までの期間は平均 4.5 週だった．コイリングは，症 状出現から手術まで平均 12.5 日(3-30 日)，麻痺の程度は，全例完 全麻痺，3 例が破裂，瘤長径平均 12.5mm，2 例が完全回復，2 例が 部分回復，回復までの期間週は平均 13.5 週だった．【結論】動眼神 経麻痺は，クリッピング群は全例で，コイリング群は 50％が完全回 復した．コイリング群では瘤の長径が大きく，術前の完全麻痺例， 破裂例を多く認めており回復の程度に影響した可能性があると思わ れた．また，部分回復の 2 例は，78 歳，84 歳と高齢で，1 例は長径 25mm，1 例は重症くも膜下出血で動脈瘤の部分塞栓であったこと も影響したと考える．動眼神経麻痺の改善にはクリッピングが第 1 選択と思われるが，コイリングも全身状態不良，合併疾患例などで 選択肢になると考える．2-P2-2
塞栓術 3 か月後にコイルの逸脱を来した内頚動脈後交通動脈瘤 の一治療例 埼玉医科大学国際医療センター 脳卒中外科1) 金沢大学 脳神経外科2) 上出 智也1)Kamide Tomoya 内山 尚之2) 見崎 孝一2) 南部 育2) 毛利 正直2) 中田 光俊2) 【背景】コイル塞栓術後，数か月の経過を経て遅発性にコイルが逸脱 することは極めて稀である．治療 3 か月後にコイルが逸脱し，追加 手術を必要とした症例を経験したため報告する．【症例】めまい精 査で最大径 14mm の内頚動脈後交通動脈分岐部瘤を指摘された 77 歳女性．コイル塞栓術を施行し，double catheter technique でコイ ル 7 本を挿入，NR (VER17.0％)で手技を終了した．術後神経学的 異常所見の出現なく自宅退院となった．術 3 か月後の MRI 検査で は明らかな異常所見は認めなかったが，単純 Xp にてコイルが内頚 動脈から前大脳動脈まで逸脱している所見を認めた．1 週間後の単 純 Xp で別のコイルが後交通動脈に逸脱しており，脳血管撮影検査 では逸脱したコイルの pulsation が確認された．更なるコイルの逸 脱や迷入を防ぐため，ステント併用瘤内塞栓術を施行した．術後経 過は良好で，2 年以上の follow up 期間に動脈瘤の再発及び更なる コイルの逸脱や迷入は認めていない．本症例に対して施行した流体 解析では，初回治療後の動脈瘤残存腔に高い Wall shear stress，及 び主に前大脳動脈へと向かう渦巻き状の Stream line が確認され た．【結語】コイル塞栓術から 3 か月後に，進行性にコイルが逸脱す る非常に稀な症例を経験した．ステント併用コイル塞栓術は Bailout procedure として有用と考えられ，流体解析がこの稀な合併 症を予想し得る可能性が示唆された．2-P2-3
IC-PC 未破裂動脈瘤塞栓術後 3ヶ月で発症した症候性の de novo aneurysm の 1 例 国立病院機構水戸医療センター病院 脳神経外科1) 筑波大学 医学医療系 脳神経外科2) 丸山 沙彩1) Maruyama Saaya 加藤 徳之1) 山下 将太1) 佐藤 允之1) 山崎 友郷1) 安田 貢1) 松村 明2)【諸言】脳動脈瘤術後に不完全治療，局所再発，de novo aneurysm 等が原因で出血を来すことは知られている．今回，我々は未破裂動 脈瘤のコイル塞栓術後 3ヶ月で de novo aneurysm 破裂によるくも 膜下出血を経験し治療を行った．文献的考察を交えて報告する． 【症例】77 歳女性．2013 年 2 月，動眼神経麻痺症状を契機に右 IC-PC に動脈瘤を発見された．右 IC-IC-PC に紡錘状の動脈瘤を認めてお り，コイル塞栓術を施行，P com A を温存する形で終了した．予定 追跡の近かった同年 5 月，頭痛・嘔気を主訴に受診し，意識障害， 頭部 CT で Fisher Group 2 のくも膜下出血を認め，緊急入院となっ た．血管造影検査にて，右 IC-PC neck remnant 部に，嚢状の新規 の de novo aneurysm を認め追加コイル塞栓術を行った．【考察】de novo aneurysm の成因は，先天的素因や血行力学的ストレスの変化 と言われている．その瘤形成から破裂までの期間は様々である．未 破裂動脈瘤の自然歴の検討報告からは瘤形成後すぐに破裂するも の，徐々に増大し破裂するもの，破裂せずに増大するもの，一定の サイズで増大が止まるものがあると報告されている．本症例におい て，短期間での瘤の新生，出血を認めており，IC-PC 未破裂動脈瘤 のコイル塞栓により血行力学的変化をきたし，瘤の新生とともに破 裂し出血したと考えられた．【結語】未破裂動脈瘤治療後も短期間 で de novo aneurysm を形成することがあり，術直後の画像検査の みでなく定期的な画像追跡は欠かすことが出来ないと考えられた．
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内頚動脈巨大動脈瘤に対するハイフローバイパス術後に経グラ フト経由で末梢塞栓を行った 1 例 済生会横浜市東部病院 脳血管内治療科1) 済生会横浜市東部病院 脳神経外科2) 各務 宏1)Kagami Hiroshi 荒井 信彦2) 峯 裕2) 稲葉 真2) 【はじめに】今回我々は症候性内頚動脈巨大動脈瘤に対するバイパ ス治療後に，末梢の塞栓を血管内治療で追加した症例を経験したの で報告する．【症例】症例は，72 歳の女性で，左眼痛精査で，左内頚 動脈 C4 部に巨大動脈瘤を認め治療目的に当院紹介．BOT など精 査後，橈骨動脈を用いたハイフローバイパスを併用し，中枢側結紮 を行った．術後 10 日目頃から，左眼球運動障害，眼瞼下垂などの症 状が出現．MRI では，動脈瘤の一部血栓化は認めるものの血流残存 が示唆された．残存血流や，動脈瘤部分血栓化などからの海綿静脈 洞症候群が疑われた．脳血管撮影を施行，動脈瘤の描出は明らかで はないが，瘤の血栓化不良や残存流入血の存在が否定できず，末梢 側に対して血管内治療による塞栓術を行った．治療は，経橈骨動脈 グラフト経由と後交通動脈・前交通動脈経由などが考えられるが， 術前の血流状態から，経橈骨動脈グラフト経由とした．抹消は眼動 脈を温存しコイル塞栓施行．術後眼症状の緩徐な改善がみられてい る．【結論】巨大内頚動脈瘤に対する，ハイフローバイパス併用によ る治療では，破裂でなければ中枢側結紮のみでも末梢の血栓化が期 待できる．しかし時として効果不十分で追加治療によるトラッピン グが必要となることがある．この時直達術とするか血管内治療とす るか，血管内治療とするならばアクセスの問題などもあり，若干の 文献的考察を交えて報告する．2-P2-5
異所性右鎖骨下動脈を有する未破裂右内頸動脈瘤に対して，総 頸動脈直接穿刺にて治療した一例 津島市民病院 脳神経外科1) 辻 有紀子1) Tsuji Yukiko 青山 正寛1) 山田 隆壽1) 奥村 輝文1) 【はじめに】右鎖骨下動脈は一般的に腕頭動脈から分岐するが，左鎖 骨下動脈より遠位の大動脈弓から直接分岐して食道と気管の背側を 走行する先天奇形を異所性右鎖骨下動脈といわれている．異所性右 鎖骨下動脈を有する右内頚動脈瘤のコイル塞栓術に対して，アクセ スルートに難渋し，総頸動脈を直接穿刺することにより治療を施行 した症例を経験したので報告する．【症例】73 歳女性．一年ほど前 よりめまいが出現．めまいのため転倒し，肋骨を骨折．そのため， 精査目的で MRI 検査をしたところ，右 IC C3portion に 9mm 大の 動脈瘤が認められ当院紹介となった．既往歴 喘息，大腸ポリープ 家族歴なし．本人希望もあり全身麻酔下で右鼠径部より 6Fr シー スを挿入．ENVOY 6Fr で右内頚動脈を狙うも，親カテを留置する ことが困難であった．右上肢より pull through 法を試みるも親カテ をキャッチすることができず，右総頸動脈より直接穿刺にてコイル 塞栓術を施行した．【結語】異所性右鎖骨下動脈狭窄症は，0.2 から 1.7％の頻度で存在する．脳血管撮影および脳血管内治療を施行す るために，variation に対する知識が必要と考えられた．2-P2-6
Pipeline Flex 留置後早期に再発を認め Pipeline Flex を重ねた Giant IC-Paraclinoid AN の 1 症例 大阪医科大学 脳神経外科・脳血管内治療科1) 大西脳神経外科病院2) 愛知医科大学 血管内治療センター3) 福尾 祐介1) Fukuo Yusuke 平松 亮1) 矢木 亮吉1) 松原 功明1) 大西 宏之2) 川端 信司1) 宮地 茂3) 黒岩 敏彦1) 【症例提示】症例は 3 年前より左視力障害を認めている 51 歳女性で ある．他院で施行された脳血管撮影検査にて最大径 20mm 以上の 左 IC-Paraclinoid AN を認め Pipeline Flex 留置術(PED)目的で当科 紹介となった．【血管内治療】今回の症例は Giant IC-Paraclinoid AN でありコイル塞栓術併用の PED を行た．全身麻酔下に通常通 り Pipeline を展開した．その後 SL-10 より AN 内にコイルを充填 し最終造影では術前コントロール ICAG と比較して頭蓋内血流の 増加と AN の complete obliteration を認めた．帰室後 5 時間後に突 然の失語が出現し頭部 CT にて直後の Dyna CT では認められな かった intraparenchymal hemorrhage を認めた．しかし出血量は わずかであり降圧療法を継続し最終的には mRS 1 で独歩退院と なった．その後，当初認めていなかった右眼の右半盲が出現しさら に頭部 MRA にて再発を疑う所見を認めたため，PED 後 5 カ月後 に DSA を行うと再発を認めた．そのため Pipeline Flex を重ねるこ とを行いその後神経学的所見の進行はなく，また 2 回目 PED 後か ら 9 カ月後の DSA にて AN の完全消失を認めた．【考察・結語】 Flow-diverting stent(FDS)を用いた in vivo study や clinical study での報告では，動脈瘤ネックでの金属被覆率(MC)は 30-35％が必 要であると報告されている．また FDS を重ねることで MC が上が ることも報告されている．【結語】今回我々はコイル併用 PED 後 5 カ月で再発を認め難治性動脈瘤の兆候を認めたが，Pipeline Flex を 重ねることで良好な結果と転帰をたどった Large IC-Paraclinoid AN の 1 症例を経験したので報告した．
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中大脳動脈末梢部分血栓化動脈瘤の 1 例 新潟脳外科病院1) 新潟大学脳研究所 脳神経外科2) 藤原 秀元1) Fujiwara Hidemoto 竹内 茂和1) 藤本 剛士1) 吉田 雄一1) 宮川 照夫1) 山崎 一徳1) 渡邉幸之助1) 武田 茂樹1) 恩田 清1) 長谷川 仁2) 【はじめに】部分血栓化動脈瘤の自然経過は不明な点が多く，治療介 入に十分な検討を要する．中大脳動脈末梢の部分血栓化動脈瘤の 1 例を経験したので報告する．【症例】63 才女性．頭痛と一過性の左 半身のしびれで発症し，以来 1ヶ月持続する頭痛を主訴に来院．神 経学的脱落症状なし．頭部 MRI では，右島皮質後部に最大径 2cm 程度の mass を認め，右頭頂葉白質を主体とした周囲の浮腫が著明 であった．脳血管撮影で，右 M2 の遠位血管の部分血栓化動脈瘤と 診断した．瘤の just proximal に狭窄あり．治療方針決定のため， BTO 施行．約 20 分間の動脈瘤の母血管遮断では，神経学的脱落症 状の出現なし．瘤遠位の右 posterior parietal artery へ，右 ACA か らの leptomeningeal anastomosis による逆行性血流がみられた．治 療待機中に頭痛は消失．初診から 2ヶ月後も周囲浮腫の改善はみら れず，全身麻酔下に母血管閉塞をおこなった．血栓化の進行により 瘤内血流は 2ヶ月前よりも減少していたが，瘤内で血栓の浮遊を疑 う所見あり．7Fr Roadmaster より 3.2Fr Tactics を中間カテーテ ルとし，ReStar を CHIKAI14 を用いて動脈瘤の just proximal に誘 導し，計 7 本 27cm のコイルで母血管閉塞をおこなった．術後，神 経脱落症状を認めず，瘤周囲の浮腫は軽減した．【考察，結語】右中 大脳動脈遠位の部分血栓化動脈瘤で，trapping ＋ bypass を考慮し たが，BTO の結果からは母血管閉塞が成立すると考えられ，同治療 を選択した．動脈瘤の just proximal に狭窄を認め，解離が動脈瘤 の発生に関与しているものと考えられた．瘤内へのコイル塞栓や， 瘤の遠位血管へのアプローチはリスクが高いと判断し，施行せず， 母血管閉塞のみで良好な治療成績を得た．2-P2-8
後交通動脈破格動脈瘤の 2 症例 戸田中央総合病院 脳神経外科1) 東京女子医科大学東医療センター 脳神経外科2) 獨協医科大学越谷病院 脳神経外科3) 木附 宏1) Kizuki Hiroshi 稲塚万佑子1) 兼子 尚久1) 秋山 真美1) 新居 弘章1) 糟谷 英俊2) 兵頭 明夫3) 我々は後交通動脈の破格より生じた動脈瘤を経験したので報告す る．【症例 1】57 歳女性 頭痛にて発症 Hunt and Kosnik grade 1 SAH.脳血管撮影にて IC-Ach 動脈瘤の診断．動脈瘤は小さくク リッピング術を選択．pterional aproach にて開頭．手術所見は Ach artery と Pcom の共通幹より発生した動脈瘤であった．Ach artery を温存して clipping 施行．共通幹自体も動脈瘤様拡張をき たしていたためラッピングを施行，閉頭した．mRS:0 にて独歩退 院した．【症例 2】脳ドックにて発見された ICPC 動脈瘤．本人希望 にて塞栓術施行．術前脳血管撮影にて superior hypopheseal artery と Pcom の fenestration を疑ったため術中 ScepterXC にて Pcom を balloon occulusion 施 行，fenestration を 確 認 し た 後，balloon assist にて瘤内塞栓術を施行した．mRS:0 にて独歩退院した．【考 察】前脈絡叢動脈は後交通動脈から分枝する場合や前脈絡叢動脈と 後交通動脈と共通幹から分枝する場合がある．本例では術前血管撮 影では前脈絡叢動脈の描出が明瞭ではなく仮に塞栓術を選択する場 合，より詳細な血管撮影の検討が必要と考えられた．superior hy-popheseal artery と Pcom の fenestration は両血管の infundibular branch が共通幹を形成していると考えられる．術前血管撮影では 共通幹の描出が明瞭でなく塞栓術時 ScepterXC を用いた血管撮影 は有効であった．【結語】内頚動脈分枝動脈瘤で破格を疑う場合，詳 細な術前血管撮影の検討が必要と考えられた．ポ
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窓形成を伴う未破裂前交通動脈瘤の 1 例 広島大学大学院 医歯薬保健学研究科 脳神経外科学1) 橋本 幸繁1) Hashimoto Yukishige 坂本 繁幸1) 岡崎 貴仁1) 大下 純平1) 石井 大造1) 栗栖 薫1) 【緒言】脳血管の窓形成は，胎生期の血管形成過程で生じる動脈吻合 枝の解剖学的変異と考えられており，前交通動脈や脳底動脈でその 発生頻度が高い．窓形成部は通常の基幹動脈分岐部同様の動脈瘤発 生率を有するとされていたが，近年の 3DRA での報告では，その関 連性には否定的な報告も散見される．今回我々は，窓形成を伴う未 破裂前交通動脈瘤に対して血管内治療を行い，良好な結果が得られ たので，文献的考察を加えて報告する．【症例】64 歳女性．脳ドッ クで偶発的に前交通動脈瘤を指摘され，当科紹介となった．脳血管 撮影で前交通動脈に窓形成を伴う動脈瘤(neck：2.01mm，dome： 2.56mm*2.34mm，height：2.76mm)を認めた．比較的小さな瘤で あったが，十分な informed consent の上，血管内治療を施行した． 術後に新たな神経脱落症状の出現はなく，術翌日の MRA でも瘤内 への残存血流がないことを確認して独歩退院となった．【考察】頭 蓋内血管において窓形成を認める頻度は，2.1％と報告されている． また，動脈瘤との合併率は 2.5~17％と言われており，特に前交通動 脈における合併率が他部位と比較して有意に高い．一方，前交通動 脈瘤は他部位の動脈瘤と比較し，周辺血管の構築にバリエーション が豊富で，その血管構築が複雑なため，血管撮影での理解が難しい． さらに窓形成を合併すると，その解剖学的構造の理解には，詳細な 術前検討を要する．本症例では術前の 3DRA から窓形成部及び， 動脈瘤と母血管の位置関係を同時に評価できる working angle を設 定し，安全に治療を行うことが出来た．【結語】窓形成を伴う前交通 動脈瘤に対する血管内治療を行うにあたり，血管構築の理解と working angle の設定が重要である．2-P3-1
動脈瘤コイル塞栓術中に自然消退した破裂脳動脈瘤の 1 例 三友堂病院 脳神経外科1) 工藤 陽平1)Yohei Kudoh 脳血管写上の脳動脈瘤(An)の自然消失について，くも膜下出血 (SAH)後や未破裂巨大 An での報告が散見され，特に An のコイル 塞栓術において，部分塞栓後，血栓化による自然消失も報告される ようになった．今回我々は，コイルを全くいれていない破裂 An が， マイクロカテーテル捜査中に自然消失した症例を経験したので報告 する．【症例】75 歳女性，SAH 発症，Hunt& Kosnik grade4，右前代 脳動脈膝部に An を認め，Day1 に脳室ドレナージ術を施行．以後， 腎機能が悪化し，点滴による集中治療を行った．状態が安定するの を待機し，Day13 に An コイル塞栓術を施行．An は小型，前方に 突出．4.4mm × 3.3mm × 3.1mm，基部は 1.5mm と比較的 nar-row neck．マイクロカテーテルをガイドワイヤー先行で An 内に留 置，コイルを挿入しようとしたが，kick back でマイクロカテーテル が An の外へ逸脱した．撮影を行うと An は neck の一部を残して 描出されなくなった．術翌日の頭部造影 3DCTA を施行したが，同 様結果であった．約 1 か月経過し，再び An が描出されるように なったため，開頭 An 頸部クリッピング術を行った．【考察】An の 自然消退は血栓化が原因のほとんどと言われており，その原因を府 川らは次の 5 点をあげている．1.An 内への流入血液量の低下，2. An の形態的特徴，3.抗線溶療法による血液凝固能の亢進，4.血管 壁内への炎症性機転，5.脳動脈硬化が強い場合．本症例は neck が 比較的狭く，これにマイクロカテーテルが挿入されたことで An 内 血流が消失し，血栓化したと考えられる．【結語】小型の An に対す るコイル塞栓術はリスクが高いと言われるが，特に neck が狭い場 合は血栓化により消退し治療を完遂することが難しくなる場合がある．2-P3-2
細菌性脳動脈瘤に対し準緊急開心術に先行して瘤内塞栓術を 行った一例 豊見城中央病院 脳神経外科1) 藤井 教雄1) Fujii Norio 孫 宰賢1) 岩上 貴幸1) 【緒言】破裂が疑われる細菌性脳動脈瘤に対し瘤内塞栓を行い，その 後速やかに開心術へ移行しえた症例を経験したので報告する．【症 例】66 歳男性．感染性心内膜炎と診断され，A 弁および T 弁に各 15mm 大の可動性疣贅を認めたことから準緊急開心術の適応となっ たが，術前頭部 CT で左頭頂葉出血を認めたため当科紹介となった． DSA にて左 M2 および M4 に動脈瘤が認められた．血腫の局在か ら M4 動脈瘤の破裂と考え，NBCA を用いた母血管塞栓を行った． しかし術後 CT で左シルビウス裂に血腫を認めたことから，M2 動 脈瘤破裂の可能性を考え，M2 動脈瘤に対し血管内コイル塞栓術を 追加した．術後明らかな神経脱落症状なく，術翌々日に開心術を行 い問題なく経過している．【考察・結語】感染性心内膜炎に対する緊 急開心術を必要する細菌性動脈瘤合併症例においてはより速やかな 治療方針決定が求められるが，未だ明確な指針は存在していない． 一般的に開頭術後早期の開心術は予後不良例が多く推奨されていな いが，血管内手術後であれば比較的早期に開心術を実施することが 可能であり，心不全増悪や疣贅による脳塞栓症のリスクを軽減する ことができると考えられた．2-P3-3
Low grade glioma に対し長期経過観察中に多発脳動脈瘤を発 生し頻回に出血を来たした 1 例 東京慈恵会医科大学附属柏病院 脳神経外科1) 東京慈恵会医科大学 脳神経外科2) 日本赤十字社医療センター 脳神経外科3) 丸山 史晃1)Maruyama Fumiaki 梶原 一輝1) 石橋 敏寛2) 入江 是明3) 田中 俊英1) 鈴木 智也1) 一之瀬大輔1) 坂本 広喜1) 栃木 悟1) 長谷川 譲1) 村山 雄一2) 【症例】31 歳女性【現病歴】X 年に脳腫瘍に対し開頭腫瘍摘出術を 実施．pilocytic astrocytoma の病理診断にて同年放射線治療(局所 照射 50Gy)及び化学療法を施行．X + 4 年にガンマナイフ施行．X + 7 年に脳室内出血発症し腫瘍再発を認めたため開頭腫瘍摘出術を 実施．Anaplastic astrocytoma の病理診断にて化学療法を開始．そ の後短期間にくも膜下出血を発症し脳血管撮影で右内頚動脈に動脈 瘤を認めコイル塞栓術を実施．また同年水頭症に対し脳室腹腔短絡 術を施行．X + 8 年に 2 度目のくも膜下出血を発症．X + 13 年に 3 度目の出血を認めた．前回の動脈瘤のやや遠位側に de novo 動脈瘤 を認め同部位に対してコイル塞栓術を実施．X + 16 年に 4 度目の 出血を発症．初回の内頚動脈瘤の再増大を認めステント併用下コイ ル塞栓術を実施．X + 17 年に 5 度目の出血を発症．脳底動脈本幹 に de novo 動脈瘤を認めさらに右後大脳動脈本幹に紡錘状変化を認 めた．脳底動脈本幹の動脈瘤からの出血と考え同部位に対しコイル 塞栓術を実施．その 3 日後に意識レベル低下をきたし画像上再出血 及び急性水頭症を認めた．脳室ドレナージを留置後，右後大脳動脈 紡錘状動脈瘤からの出血と考えステント併用下コイル塞栓術を実施 した．現在のところ再出血なく経過している．【考察】頭蓋内病変 に対する放射線療法後に放射線誘発脳動脈瘤が発生するという報告 は散見される．本症例も多発する脳動脈瘤の発生に放射線が関与し ていると推測された．【結語】長期経過観察中に頻回に出血を来た し放射線誘発脳動脈瘤と考えられた症例を経験した．De novo 動脈 瘤は破裂率が高いため発見と同時に可能な限り積極的治療が望まれる．
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複数の脳動脈瘤に対して当院での一期的治療 鈴鹿中央総合病院 脳神経外科1) 済生会松阪総合病院 脳神経外科2) 土屋 拓郎1,2) Tsuchiya Takuro 朝倉 文夫2) 川北 文博2) 藤本 昌志2) 村田 浩人2) 諸岡 芳人2) 【目的】脳動脈瘤を複数有している患者は決して少なくなく，未破裂 脳動脈瘤の場合は患者の希望，クモ膜下出血発症の場合は血腫の分 布によっては出血源が明らかではなく場合によっては一期的に治療 をすることもありうる．今回，われわれは当院で脳血管内治療によ り複数の脳動脈瘤を一期的に治療を行った症例を検討した．【方法， 結果】対象は 2013 年 1 月から 2017 年 7 月までの 8 例．クモ膜下出 血発症が 5 例，全ての脳動脈瘤が未破裂であるのが 3 例であった． 内訳は未破裂脳動脈瘤では同一血管上のものが 1 例，同一血管上で はないものが 2 例，クモ膜下出血発症では同一血管上のものが 1 例， そうでないものが 4 例であった．全例で塞栓術を試み，問題なく塞 栓が得られた【結論】未破裂脳動脈瘤では動脈瘤の大きさ，work-ing angle をとることができるかどうかが治療の成否に関わってく るが，クモ膜下出血発症症例では加えて破裂脳動脈瘤の存在を考慮 しなくてはならない．破裂脳動脈瘤の特徴が一般的には言われてい るものの，開頭して確認しているわけではなく未破裂脳動脈瘤とは 異なり治療順序が異なる場合が出てくる．今回われわれの経験では 複数の脳動脈瘤に対して治療を行うことは問題なく可能であった． 治療方法，方針についても文献的考察を加えて報告する．2-P3-5
くも膜下出血に関連した脳梁膨大部 DWI 高信号病変の出現につ いての検討 川崎医科大学 脳神経外科1) 戸井 宏行1) Toi Hiroyuki 松原 俊二1) 小川祐佳里1) 佐藤 昂平1) 平井 聡1) 高井 洋樹1) 石原 学1) 原 慶次郎1) 宇野 昌明1) 【背景・目的】くも膜下出血(SAH)症例において，経過中に拡散強調 画像(DWI)で脳梁膨大部に可逆性の高信号病変を認めることがあ るが，その出現頻度や臨床所見との関連は不明である．この病態に ついて自験例を検討した．【対象・方法】2009 年 4 月から 2016 年 6 月までに当院で手術を行った SAH 患者 264 例について，脳梁膨大 部 DWI 高信号病変の有無を調べた．また，この病変と他の因子と の関連を調べた．【結果】脳梁膨大部 DWI 高信号病変は 33 例 (12.5％)に認めた．発症から脳梁膨大部病変検出までの期間は平均 6.3 日(0～20)であった．Day0 に認めたものは 4 例(11.8％)，Day7 までに認めたものは 25 例(73.5％)であった．術後に認めたものが 25 例(73.5％)と多数であり，術前に認めていたものは，待機手術例 を除けば 5 例(15.1％)と少数であった．病変は限局性の小さなタイ プ(平均最大径 10.4mm)と，脳室に沿った進展を示すタイプに大別 できた．病変の消失を確認できた時期は SAH 発症から平均 35.7 日(9～78)であった．病変(+)群と病変(-)群を比較した．病変(+) 群では，H&K 重症例が多く(p=0.022)，Fisher 分類で血腫量が多 かった(p=0.008)．コイル塞栓術を施行した例が多く(p=0.023)，経 過中に正常圧水頭症を発症した例が多かった(p=0.0002)．また，退 院時 mRS が有意に悪かった(p=0.002)．動脈瘤の大きさや部位，症 候性スパズム発生とは関連がなかった．【考察・結論】SAH に関連 した脳梁膨大部病変は，発症直後や術前に認めることは少なく，出 現まで数日の期間がかかり，1 か月程度で消失すると推測された． 病態の本質は不明であるが，重症例，コイル塞栓術施行例で出現率 が高く，経過中の正常圧水頭症発生との関連が示唆された．2-P3-6
未破裂脳動脈瘤に対しバイパス手術とコイル塞栓術を組み合わ せて治療を行った 3 例 小倉記念病院 脳神経外科1) 鎌田 貴彦1) Kamata Takahiko 波多野武人1) 東 英司1) 舟越 勇介1) 橋川 拓郎1) 徳永 敬介1) 瀧田 亘1) 千原 英夫1) 安藤 充重1) 坂 真人1) 永田 泉1) 【はじめに】dome から分枝がある動脈瘤では治療方針に苦慮するこ とがある．今回そのような症例の中から当施設で 2016 年 1 月から 2017 年 5 月にバイパス術と血管内治療を組み合わせて治療を行っ た 3 例につき報告する．【症例 1】73 歳女性，無症候性，10mm の右 MCA 未破裂動脈瘤で，dome より superior trunk が起始していた． ステント併用コイル塞栓術後に再発増大を来したため，分枝血管へ のバイパス術後に追加コイル塞栓術を企図した．バイパス術後にく も膜下出血を発症したものの追加コイル塞栓術を行った．【症例 2】 64 歳女性，20 年前に左 VA-PICA 破裂動脈瘤に対しクリッピング 術を施行された．直近 1 年で歩行障害が出現し，再発巨大血栓化瘤 を認めたため，VA-PICA bypass 術後，ステント併用コイル塞栓術 を行った．【症例 3】66 歳女性，無症候性，15mm のふたこぶ状の左 MCA 未破裂動脈瘤で，dome より superior trunk が起始していた． MEP 低下あり完全なクリッピングは困難であったため分枝血管へ のバイパス術後に残存瘤にステント併用コイル塞栓術を行った． 【考察】分枝血管への血流が問題となる症例であったがバイパス術 を組み合わせることにより治療可能であった．またトラッピングと 異なり母血管温存が可能なため穿通枝への血流も温存しやすい治療 と考えられた．さらに動脈瘤を side wall type 化できる点やステン トにより母血管の直線化効果が期待できる面もある．一方で待機時 間や抗血小板薬による易出血性が問題となるなど合併症の可能性も ある．【まとめ】バイパス術と血管内治療を組み合わせた二期的治 療は有用であると考えられたが，合併症の可能性もあり適応につい て慎重な検討が必要である．2-P3-7
神経線維腫症 1 型 (NF-1) に合併した頭蓋外内頸動静脈瘻に対 し Amplatzer vascular plug (AVP) とコイルを併用し母血管 トラッピング術を行った 1 例 産業医科大学 医学部 放射線科1) 産業医科大学 医学部 脳神経外科2) 聖マリアンナ医科大学放射線科3) 真崎 弘美1) Masaki Hiromi 大成 宣弘1) 掛田 伸吾1) 村上 優1) 西澤 茂2) 森谷 淳二3) 【はじめに】神経線維腫症 1 型 (NF-1)に合併する血管性病変は，動 脈瘤，動静脈瘻，動脈断裂など多様である．Amplatzer vascular plug(AVP)は 2012 年度に認可された血管塞栓用デバイスで，ナイ チノール製メッシュワイヤーを円筒形に形成した自己拡張型のプラ グである．今回，我々は NF-1 に合併した頭蓋外内頸動静脈瘻に対 し，コイルと AVP を併用し，母血管トラッピング術を行った症例 を経験したので報告する．【症例】46 歳女性．NF-1 患者で，数ヶ月 前より強い耳鳴と視力障害あり．MRI で左頸部の巨大な蔓状神経 線維腫内に動静脈瘻を疑った．血管造影で左内頸動脈 cervical por-tion と左内頸静脈球部に瘻孔を認め，一部 inferior petrosal sinus へ 逆流していた．左内頸動脈は瘻孔以遠の描出がなく，high-flow な 内頸動静脈瘻の所見であった．左中大脳動脈は右内頸動脈から前交 通動脈を介して描出された．全身麻酔下に左内頸動脈の瘻孔遠位及 び近位に合計 AVP3 個とコイル 4 本を留置し，母血管トラッピング 術を行った．術後，耳鳴は改善し合併症なく退院した．【考察】神経 線維腫症に伴う血管病変は，血管壁の脆弱性が報告されている．ま た動静脈瘻に関しては high-flow タイプが多く瘻孔が大きいため， 血管内治療が第一選択となることも多い．high-flow な動静脈瘻に おいて AVP はコイルと比較して migration のリスクが少なく，塞 栓力に優れ，手技時間の短縮，コストダウンが計れると思われる．ポ
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海綿静脈洞部内頸動脈瘤の破裂に伴う頸動脈海綿静脈洞瘻の 1 例 多根総合病院 脳神経外科1) 武田総合病院 脳神経外科2) 西宮協立脳神経外科病院3) 西居 純平1) Nishii Jumpei 山田 誠2) 山田 佳孝3) 小川 竜介1) 住岡 真也1) 柳川 伸子1) 多根 一之1) 【はじめに】頸動脈海綿静脈洞瘻(以下 CCF)の原因としては，外傷 性が多くを占め，特発性の中でも海綿静脈洞部内頚動脈瘤の破裂に よるものは極めて少ない．今回我々は内頸動脈瘤を経過観察中に CCF を発症した稀な症例を経験したため，若干の文献的考察を加 え報告する．【症例】87 歳，女性．2 年前から MRI にて下垂体腫瘍 と右海綿静脈洞部内頸動脈瘤を経過観察されていたところ，突然の 頭痛と嘔吐を生じ，救急搬送された．来院時，意識障害(JCS 10)あ り，頭部 CT で右海綿静脈洞の高吸収域と右迂回槽，小脳天幕切痕 にくも膜下出血を認めた．脳血管撮影では右 CCF を認め，high-flow shunt のために後交通動脈以遠の内頸動脈は描出されなかっ た．Barrow 分類 TypeA の direct CCF と診断した．動脈瘤 neck が巨大な瘻孔となっており，動脈瘤壁と海綿静脈洞の境界は明らか でなく，海綿静脈洞側を密に packing できない可能性があったた め，瘤内コイル塞栓に母血管閉塞を追加する方針とした．バルーン 閉塞試験(以下 BTO)で，静脈相の架橋静脈描出に左右差がないこ とを確認し得たため，tolerance があると判断し，血行再建術を併用 せずに血管内治療を施行した．術後合併症はなく，mRS 2 で退院に なった．【考察】本例は内頸動脈瘤破裂により CCF とくも膜下出血 をきたしたが，くも膜下出血の成因として，皮質静脈の破綻(海綿静 脈洞の high-flow shunt からの逆流)以外に，動脈瘤の局在を検討す ると transitional type の海綿静脈洞部動脈瘤であった可能性が考え られた．BTO では，意識障害のために神経学的評価が不可能であっ たが，静脈相を用いた循環動態の評価が有用であった．治療法につ いても考察を加えたい．2-P3-9
総頚動脈瘤に対する血管内治療の一例 聖路加国際病院 脳神経外科1) 聖路加国際病院 神経血管内治療科2) 桑本健太郎1,2)Kuwamoto Kentaro 佐藤 慎祐1,2) 新見 康成2) 望月 達城1) 島 彰吾1) 望月 悠一1,2) 井上 龍也1,2) 岡田 芳和1) 【目的】総頚動脈瘤は，仮性動脈瘤の報告が多く，外科的治療や血管 内治療が行われている．解剖学的理由から血管内治療を選択するこ とが多いものの，cover stent や Flow Diverter など stent 単独で行 う方法や stent 併用コイル塞栓術などの報告があり確立した治療と はなっていない．【症例】74 歳，女性．左中大脳動脈近位部閉塞を 発症しステントレトリーバーによる血栓回収療法を施行し TICI2b の再開通をえた．3ヶ月後 mRS は 1 であった．その際に指摘され た左総頚動脈瘤は 15 年前から指摘されており，サイズが増大して いることからステント併用コイル塞栓術を施行した．8F EBU を左 総頚動脈起始部に Carotid GuardwirePS を外頚動脈へ誘導し an-choring させ，動脈瘤内に 5F Envoy を留置，マイクロカテーテルを 瘤内の out flow に挿入した．その後 5F Envoy を瘤外に戻して stent を一部展開し，Semi-jailing technique として stent 併用コイ ル塞栓術を施行した．手技は安全に施行され，新たな神経学的異常 所見は認めなかった．【結語】総頚動脈瘤に対してサポートのある ガイデイングカテーテルを用い，さらに 5F のガイデイングカテー テルを瘤内に誘導して行った stent 併用コイル塞栓術は，安全に治 療を行う一つの有効な手段であった.2-P3-10
脳動脈瘤によって見逃された，くも膜下出血発症の頚髄硬膜動 静脈瘻の 1 例 神戸市立西神戸医療センター 脳神経外科1) 木戸口慶司1) Kidoguchi Keiji 蘆田 典明1) 西原 賢在1) 武田 直也1) くも膜下出血の原因として硬膜動静脈瘻は稀であり，見落とされる ことがある．今回我々は，初回くも膜下出血発症時に CTA で脳動 脈瘤が確認されたために見逃され，再出血によって発見された頚髄 硬膜動静脈瘻の症例を経験した．症例は 54 歳女性，旅行先でくも 膜下出血(H&K grade3)を発症し，近医脳神経外科に救急搬送され， 術前 CTA で 3mm の前交通動脈瘤が確認されたために開頭頚部ク リッピング術が施行された．術後経過は良好で，第 19 病日目に mRS=0 で自宅退院し，フォローアップ目的で当院外来を紹介受診 したが，2 年 6ヶ月後にくも膜下出血を再発して当院に救急搬送さ れた．当院搬送時は意識障害と失調性呼吸，左完全片麻痺を認めた (H&K grade4)．頭部 CT では後頭蓋窩に優位なくも膜下出血を認 め，脳血管撮影では椎骨動脈筋肉枝や前脊髄動脈，後下小脳動脈か ら頚髄前面の硬膜に流入する硬膜動静脈瘻が確認された．NBCA を用いた経動脈的塞栓術を行って再出血をきたすことなく，mRS=3 でリハビリ転院した．この症例に対し，若干の文献的考察を加えて 報告する．2-P4-1
3.0T TOF MRA におけるステント構造の違いによるステント内 腔視認性の評価 滋賀県立成人病センター1) 宗光 俊博1)Munemitsu Toshihiro 中江 卓郎1) 澤田 眞寛1) 北条 雅人1) 【目的】ステントを用いた脳動脈瘤コイル塞栓後の MRA では， magnetic susceptibility artifact や shielding effect のため，ステント 内腔信号が減弱ないし消失する．しかし，近年導入された braided stent の内腔信号が，既存の laser-cut stent に比較して良好に描出 されることを経験した．そこで，現在我が国で使用可能な脳動脈瘤 用ステントを用いて，ステント構造の違いが MRA の内腔信号に及 ぼす影響について評価した．【方法】2 種類の braided stent(LVIS, LVIS Jr.)と 3 種類の laser-cut stent(Neuroform EZ, Neuroform Atlas, Enterprise2)を持続潅流された模擬血管に留置した．3.0 T MRI を用いて造影・非造影の TOF-MRA を撮影し，ステント内腔 の 30 か所で信号強度を測定し，基準点の信号強度に対する比率を 算出して比較した．また，SWI でステント金属の局所磁場により生 じる模擬血管の壁厚変化を 3 か所で測定し，各ステントの mag-netic susceptibility を評価した．【結果】非造影の MRA におけるス テント内腔信号の比率は，braided stent で 80％以上(LVIS：82.9 ± 5.1％，LVIS Jr.：87.7 ± 4.9％)を示し，laser-cut stent の比率 (Neuroform EZ：69.6 ± 10.4％，Atlas：66.5 ± 12.6％，Enterprise2： 41.8 ± 19.2％)より統計学的に有意に高値であった．(P ＜ 0.01) 造影でも同様の結果であった．SWI で各ステントの磁化率に有意 差を認めなかった．【結論】TOF-MRA における braided stent の内 腔信号の減衰は有意に低く，braided stent を留置した血管評価に MRA も有用であることが示唆された．内腔減衰率の低下の原因と して，NiTi ワイヤーの編み込み構造が shielding effect を低減させ ていると考えた．2-P4-2
頭蓋内ステントの物理的特性に関する検討 豊見城中央病院 脳神経外科1) 岩上 貴幸1) Iwakami Takayuki 藤井 教雄1) 孫 宰賢1) 【目的】現在我が国では動脈瘤治療に際し数種類の頭蓋内ステント が選択可能であるが，各ステントの特性の理解は不十分であること が多く，時に選択ミスによる合併症を経験する．今回，我々の施設 で頻用している Enterprise 2 VRD，LVIS，Neuroform Atlas に関し， 物理的な特性を比較・検証することでより深い理解を得ることがで きたため，報告する．【方法】各ステントを顕微鏡で観察し，その特 性を調べた．また，計測器を用いて radial force の測定を行った． さらに，trans-cell でコイル塞栓術を行う場面を想定し，モデルを作 成 の 上，ス テ ン ト が 壊 れ る 圧 を 測 定 し た．【結 論】Laser-cut， Bladed といった製法上の違いは radial force に大きな違いを示し た．また，open-cell と closed-cell の構造の違いに基づく治療方針の 選択は有意義であると考えられた．2-P4-3
破裂脳動脈瘤に対しコイル塞栓術後に減圧開頭術を施行した症 例に関する検討 千葉県救急医療センター 脳神経外科1) 千葉県救急医療センター 神経内科2) 松浦威一郎1) Matsuura Iichiro 山内 利宏1) 古口 徳雄2) 鈴木 浩二2) 相川 光広2) 渡邉 庸介1) 木島 裕介1) 宮田 昭宏1) 小林 繁樹1) 【緒言】破裂脳動脈瘤症例において減圧開頭や脳内血腫除去等の減 圧手術が必要と判断された場合，減圧と破裂瘤処置が同時に施行可 能なクリッピング術を選択することは合理的ではあるが，条件に よってはコイル塞栓術の方が有利と考えられる場合がある．但しそ の場合コイル塞栓術後の減圧開頭となる為，減圧までの時間を要す ることや周術期抗血小板・抗凝固療法の是非など controversial な 問題を含むこととなる．破裂脳動脈瘤症例に対しコイル塞栓術後に 減圧開頭(DC)を追加する治療選択の妥当性について検討を行った 【方法・結果】2013-2017 年までの 4 年間に当院にて治療介入し得た 破裂嚢状動脈瘤 169 例のうち 27 例で DC(脳内血腫除去を含む)が 行われており，そのうちコイル塞栓術を施行された 4 例を coil 群， クリッピング術を施行された 23 例を clip 群とし検討を行った．2 群間で背景因子に差は認められず，両群ともに WFNS grade 4-5 の グレード不良例が多く含まれていた(coil 群 100％，clip 群 86％)． 破裂瘤の局在は，coil 群では ICA が 75％，clip 群では MCA が 78％ を占めており，両群ともに後方循環動脈瘤は無かった．coil 群のう ち緊急性の高い 2 例では全身ヘパリン化せずにコイル塞栓を施行し 直後に DC を行っており，より緊急性の高くない 2 例ではヘパリン 化のうえコイル塞栓を施行，リバースせず翌日まで待機し凝固能 チェックを経たうえで DC を行っていた．全例で周術期抗血小板療 法は施行を控えていた．coil 群の手技関連合併症は無く CO1 例， NR3 例の結果であった．mRS 0-2 の転帰良好例の割合は coil 群で 25％であり，clip 群の 13％に劣らなかった【結論】コイル塞栓術後 に引き続き DC を施行することは考慮に値する治療選択と考えられた．2-P4-4
破裂動脈瘤コイル塞栓術後に急速に再増大する症例の検討 国立国際医療研究センター 脳神経外科1) 玉井 雄大1) Tamai Yuta 井上 雅人1) 野田 龍一1) 山口 翔史1) 宮原 牧子1) 柳澤 俊介1) 岡本幸一郎1) 原 徹男1) 【背景】破裂動脈瘤に対してコイル塞栓術後に再発し追加治療を要 することは時に経験するが，中でも急速に再増大する症例では特に 注意が必要である．本研究では治療後に再発し追加治療を要した症 例の特徴について，急速に増大した 2 症例を中心に報告する．【方 法】2013 年 1 月から 2017 年 5 月の期間で当施設においてコイル塞 栓術を行った破裂脳動脈瘤患者を対象に治療成績を評価した．動脈 瘤は嚢状型動脈瘤を対象とし，解離性動脈瘤は除外した．【結果】同 期間で対象となった破裂脳動脈瘤患者は 59 症例であった．その内， 再発し追加治療を要した症例は 7 症例(11.9％)であった．その内訳 は内頚動脈後交通動脈分岐部(ICPC)2 例，前交通動脈 1 例，中大脳 動脈分岐部 2 例，内頚動脈 1 例，前大脳動脈末梢 1 例であった．再 発した症例はしなかった症例と比較して動脈瘤径が大きい傾向に あった(平均 7.2mm vs 5.2mm)．2ヶ月以内に急速に再増大を認め 追加治療を要した症例は 2 症例あり，いずれも ICPC であった．2 症例の解剖学的特徴は fetal Pcom を有する 1 例と動脈瘤の形状が 不整であった 1 例であった．【考察】本研究では動脈瘤径が大きい 症例において再発しやすい傾向にあることが示された．また ICPC においては急速に増大するリスクがある可能性が示唆された．本研 究では fetal Pcom を有する症例，いびつな形状を有する症例におい て再増大を認めた．再増大の原因については fetal Pcom 例では温 存のため under packing であった可能性が考えられた．形状不整例 ではふたこぶ状のいびつな形をしており，それぞれのコイルの間で 局所的な under packing があった可能性が考えられた．文献的考察 を踏まえ本研究を報告する．2-P4-5
CFD と生物学的情報の融合を可能とする新たな 3 次元 in vitro 脳動脈瘤研究モデル ロナルドレーガン UCLA メディカルセンター1)Department of Neurology, Neurovascular Imaging Research Core and the UCLA Stroke Center, David Geffen School of Medicine at UCLA2)
自治医科大学 脳神経外科3)
自治医科大学 血管内治療部4)
金子 直樹1,3) Kaneko Naoki
立嶋 智1) Hinman Jason2) 益子 敏弘3) 難波 克成4)
渡辺 英寿3) 川合 謙介3) Dackwiler Gary1)
【目的】 Computational Fluid Dynamics (CFD)により脳動脈瘤の病 態解明，破裂予測が可能となることが期待されている．しかし 3 次 元的に複雑な形状の動脈瘤内において CFD で計算される Wall Shear Stress (WSS)などのパラメータが，実際そこでどのような生 物学的反応を引き起こしているかはわからない．今回我々は患者動 脈瘤形状を再現したシリコーン血管内に血管内皮細胞を接着させ CFD と同様の条件で還流後に遺伝子発現を調べることが可能な研 究モデルを確立したので報告する．【方法】 3 次元回転撮影の DICOM データから対象血管を抽出し 3 次元プリンタを用いシリ コーン血管模型を造形した．血管モデルを血管内皮細胞懸濁液に入 れ，3 次元回転装置で回転しながら培養しモデルを内皮化した．回 路に接続し血液と似た粘度をもつ培養液を CFD と同様の条件で還 流した．血管モデル内の動脈瘤，親動脈等の内皮細胞を免疫染色ま たは qPCR して細胞形状の確認及び遺伝子発現の解析を行った． 【結果】 共焦点顕微鏡による観察では，シリコーン血管内で血管内 皮細胞は隙間なく単層培養されていた．還流培養後は親動脈におい て細胞は紡錘状で流れに対し平行に並んでいたのに対し，動脈瘤内 においては細胞形状が不整形となり，細胞面積が不均一となってい た．後に増大することが確認された脳動脈瘤内における増大部は CFD で低 WSS を示し，RT-PCR では炎症に関わる遺伝子の発現亢 進を認めた．【結語】 本モデルは CFD と生物学的情報を結びつけ ることができる新たな脳動脈瘤の研究モデルとなると考える．
