ISSN 0914
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Apr.2006
JAPANESE JOURNAL
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.手元のハンドル操作によりバスケットの形状 を変化させることができます。乙の事により 結石へのアプローチと捕獲を容易にします0 ・先端の尖っていないバスケット形状が、組織 の損傷を最小隈にします。 承認番号21600BZY00060000I
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デザインにより結石とその破片を効率よく、 確実にキャッチします。 .尿管内での拡張力が強く、大きな開口部が得5
れるごとにより結石捕獲力がupしました。 承認番号:21600BZY00061000ENDOACCESS
(Z~.-:アクe~)
.先端部4cm
が柔軟な構造となっており粘膜の損傷を最小限に抑えます。 また、先端部8cml
こ親水'性コーテイングが施されており、尿管の屈曲 部や狭窄部へのアクセスが容易に行えます。 ・シャフ卜部のコアには二チノールを使用しており、キンクしにくく、 トルク伝達性に優れています。 販売名:Hイオラyクス親水性ガイドワイヤ LZ(エンドアクセス)一
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承認番号:21600BZZ0053600ー
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。株式会社メテヤ~:J
本 社 大 阪 市 中 央 区 平 野 町2-5-8 (平野町センチュリピjレ1F) http://www.medicon.co.jp ft06 (6203) 6541俄)自
海
Jpn J Endourol ESWL(2006)Volume
1
9
Number1
霊会告
第20回 日本Endourology. ESWL学会プログラム..
第
2
1
回 日本Endourology. ESWL学会総会予告...IV 第l
回泌尿器腹腔鏡無編集ビデオ講習会のご案内... ーIV 第43~45 回 腹腔鏡トレーニングコース開催のご案内 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・ ••••.•••••••••••••••••••V
泌尿器腹腔鏡技術認定制度平成17年度 審査結果...VII OLYMPUS賞受賞者・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・ ・・・・ ・・・・・・・・・・・・・田・・・・・・・・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・田・・田・・・・・・V
I
I
I
警特集
1
より安全な泌尿器腹腔鏡手術をめざして:技術認定制度を踏まえて
はじめに・ 松田公志 泌尿器腹腔鏡基本手技:技術認定ビデオ審査結果から・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・ ...2 松田公志 止血器具とクリップの安全な使用法... ・・・・ ・ ・ ・ ・・・・・・・ ・・・・・・ ・・ ・・・・・・ーー・・.
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8
服部良平，他 腹腔鏡下副腎摘除術 (経腹膜到達法) • • • • • ーー ーーーー ・・・・・・・・・・・ ・ ・ ・ ・ ・・・・・・・ー・・・・・・・...'
1
5
鶴 信 雄 ， 他 腹腔鏡下副腎摘除術(後腹膜側方到達法) 一泌尿器腹腔鏡技術認定制度を想定した術式とチェックポイント_... ・・ ・ー・・・・・・・・・'
1
9
市川智彦 腹腔鏡下腎摘除術 (経腹膜到達法) の問題点と解決法・・・・・・・・・・・・・ ・・・・ ・ ・・・・・・・ー・・・・・・・・.
2
5
寺地敏郎 腹膜鏡下腎摘除術 (後腹膜到達法) :安心できる手術のために・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・.
3
0
羽i
到l友則 HALS... ・・ ・・ ・・ー・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ...38 河内明宏，他多特集
2:
腹圧性尿失禁の低侵襲治療
企画にあたって・・・・・・ ・ ・・ ・ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••..••• ・ ・・ ・・・・ ・・・・・・・42
並木幹夫 尿道注入療法...・ー・・・・・・・・・・・.
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4
3
高 橋 情 電気刺激治療， 磁気刺激治療・・・・・田・ ・・・・ ・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・目 ・・・・・・ ・・・・・ー・・・・・・・・目・・・・・ ・・4
9
中川晴夫，他TVT
手術について ・・・田・・・・・・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・田・・・・・・・・・・・・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・a・・・・・・・・・ ・・ ・.
.
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5
5
四柳智嗣，他TOT
手術について... ・ ・・・・・・・•••••••••.•••.••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••• ...60 島 田 誠 腹腔鏡下Burch手術-Laparoscopic Burch colposuspension-" . . . ・・・・ ・・・ ・・・ ・・ ・・・・・・・・・・・・ ・・・67
護体腔鏡手術
腹腔鏡下副腎摘除術の検討...・・田・・・・・・・・・・・ ・・・ ・ ・・・ ・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・ ・・・・・・・・・・・7
1
鶴 信 雄 ， 他 腹腔鏡下根治的腎摘除術6
0
例の検討・・・・・田・・田・・・・・・・田・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・・・・・・・・田・・・・・・・・・・・・ ・・ ・・7
6
日浦義仁，他 皮膚小切開併用，後腹膜鏡下根治的腎摘除術-
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と合併症についてー・・・・・・・・・・・ ・・・・・ ・ ・・・・・田・・田・・・目... ・・・・・・・・・・8
2
槙山手口秀， 他 後腹膜鏡補助下腎尿管全摘除術の経験・田・田・・・・・・・・・・・・・・・ー ・・ ・・・・・・・田・・・田・目...・8
7
蔦原宏一，他 腎孟尿管腫爆に対する後腹膜鏡下腎尿管摘除術・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・ ・ ・・ ・・・・・・・・・・・・・田・・田・・ ・ ..91 植村元秀，他 腎孟尿管移行部狭窄による水腎症に対する腹腔鏡下手術の経験... ・・ ・・ ・ ・ ・・ ・・・・・・・・・・・9
6
金山i
専臣.他 浸潤性跨脱癌に対する腹腔鏡下腸脱全摘除と 開腹リンパ節郭清・尿路変向併用術式の手術成績・・・・・・田・田・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・田・・ ...103 入 江 啓 ， 他 導入期における腹腔鏡下前立腺全摘除術の成績一開放手術に優るか7
・・・ー・・・・・・・・・・・・・・・・田・・.
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1
0
9
原 林 透 ， 他襲
Endourology
仰臥位で、行った経皮的腎砕石術(
P
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飴 田 要 ， 他襲前立腺
限局性前立腺癌に対する経直腸的高密度焦点式超音波 (HIFU)療法
...118 林 陸 雄 .1
也聾
ESWL
術中利尿剤を併用した体外衝撃波結石破砕術の臨床的検討・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・田・・田・・・・・・・・・・ ...125 向山秀樹，他護症例報告
腹腔鏡下副腎摘除術後に判明した副腎皮質癌の2
例・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・田・・・・・・田・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 129 高 本 均 ， 他 尿管ステント断裂例に対する後腹膜鏡による尿管ステント抜去， 腎結石摘出術の経験... ・・・・ー・・...135 小i
宰秀夫，他襲 会 告 役員名簿・委員会名簿一…...…一...一一...一一・・・・・……ー…一...一一-一一一..XII 評議員名簿...XIV 理事会報告・・・・・・・・・・・・ ・・・・ .••.••..••••••••••••••••••••••.••••••••••.•••••.•••••••••••.••••••••••••••••••••••• XV 委員会報告...XVI 事業報告・・・・・・・・・・ ・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・ ・・・ ・・・・・・・・・・・ ・・・ ••.•••••••••••••••••.•••.••••.••••••••••• XXIII 教 育 プ ロ グ ラ ム 受 講 者 名 簿...XXV 日本泌尿器科学会/日本Endourology. ESWL学 会 泌尿器腹腔鏡教育プログラム公認申請・...XXVIII 新評議員の申請書について・・・・・・ ...XXIX 理 事 選 挙 に つ い て ...XXX 平成18年 度 泌 尿 器 腹 腔 鏡 技 術 認 定 制 度 申 請 受 付 に つ い て ...XXXI 日本泌尿器科学会/日本Endourology. ESWL学 会 泌尿器腹腔鏡技術認定制度施行細則・...XXXIII 会員名簿ー・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・ ・ ・・・ ・ ・・ ・ ・・ ・・・ ・ •••.••••..••••••••••••••••• XLVII 日本Endourology. ESWL学 会 会 則 ...LVII 入会申込について・・・・・・・ ...LXI 投稿規定 ...LXII 編集後記
日本
Endourology.
ESWL
学 会 第
2
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回記念総会案内
‘司也-宅s与、~L2006' 一 主 q ザ t " 戸 勺 A テーマ:iMinimally Invasive UrologyO)心と技:20年の飛躍」 “Science and Art of Minimally Invasive Urology: Advancements over 20 Years" S 国 . 星 ST 会 期 :2006年 10 月 4H~ねから 7 日(土)主
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-場 所 : 大 阪 国 際 会 議 -場 会 長:松田公志(閑阿医科大学泌尿器科学講ド
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.一般演題申し込み:2006年4月4日から5Jj19日まで .従来の口演は公募制のミニ・ワークショップとします. .オリンパス賞は応募制とし l施設についてビデオとポスターそれぞれl演題までとします.ただしシンポジ ウムまたはミニ・ワークショップに応募されて選にj漏れた場合は， 1 施設 1ì1~ 越の制限はありません. +i寅題申し込みは学会ホームページ(URL: http://www2.convention.co.jp/jsee20)からお願いします. - 日 程 ・ 10月4日(水.):20回記念特別シンポジウム，特別企画1，各種会議，理事会，評議員会 10月5
日(木):一般学術プログラム，懇親会 10月6
日後):一般学術プログラム，腹腔鏡ワークショップ，後夜祭 10月7
日出:日本Endourology. ESWL学会教育プログラム，市民公開講座 .プログラム・ [20回記念特別シンポジウム] [招請講演] -北島政樹(日本内視鏡外科学会理事長・万凶外科学会会長) 「消化器外科における低侵襲手術:内悦鏡外科の展望」 . Elspeth M. McDougall (University of California lrvine Medical Center)“Education and Skills Assessment in Endourology and Laparoscopic Urology" -平尾佳彦(日み~Endourology . ESWL学会理事長・奈良医科大学) iMinimally Invasive Urologyの心と技」 -小川道雄(熊本労災病院院長) 「なぜ低侵襲手術を目指すのか・侵襲と生体反応
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. Jim M Ross (Center for Reproductive Medicine and Female Continence) “A new buffering system to prevent complications with laparoscopic sacrocolpopexy" . Arieh L Shalhav (University of Chicago)“Warm ischemia and renal function during partial nephrectomy， can we get better?"
. Allen Wen-Hsiang Chiu (Taipei City Hospital， Zhongxiao Branch)
“Is laparoscopic radical cystectomy a reality or a fantasy for bladder cancer?"
[シンポジウム] ・「前立腺癌に対するMinimallyInvasive Therapyのエピデンス
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(演者公募) 司会:荒井陽一(東北大学入頴川 晋(東京慈恵会医科大学).
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勝脱腫痕-に対する新しい手術戦略」 I~Î )会.公文裕巳(岡山大学).執印太郎(高知大学).
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女↑生性器脱・尿失禁に対する新しいMinimallyInvasive TherapyJ
司会.並木幹夫(金沢大学).島田 誠(昭和大学) [ディベート Holepvs TUR-P [特別企画] 司会・小川 修(京都大学).
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泌尿器腹腔鏡手術ガイドライン委員会報告j 司会:田中正利o
必尿器腹腔鏡手術ガイドライン委員会委員長・福岡大学).
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泌尿器腹腔鏡技術認定制度:合格のコツと制度の意義J
司会・小野佳成(名古屋大学).富田善彦(山形大学) [ライブテなモンス卜レーション] 泌尿器腹腔鏡子術 い，)会・￨人j藤誠二(九州大学).掘江重郎(帝京大学) ライブ子術予定:守地敏郎(東海大学).松田公志(関西医科大学) [Surgical Tips Seriesr
私の技J
:エキスパートが示す内視鏡手術のコツ] -腹腔鏡ドドナー腎摘除術 -後腹膜鏡卜汗艮j台的腎摘除術 -腹腔鏡下根治的腎摘除術(経腹膜前方到達法) .腹腔鏡下腎部分切除術 -後腹膜鏡下副腎摘除術 -腹腔鏡下腎尿管全摘除術 -腹腔鏡下時脱尿管逆流防止術 .腹腔鏡下腎孟形成術 .腹腔鏡下後腹膜リンパ節郭清術 'PNL . TUL .腎H'，Jfitに対する腎孟尿管鏡 .前立腺全摘l ・前立腺全摘2 . Holep [ミニ・ワークショップ(公募)1
. TULのスピードアップと適応拡大 田謹一成(東京女子医科大学) 羽測友則(秋田大学) 溝口裕昭(中津第一病院) 川喜田睦可(神戸中央市民病院) 市川智彦(千葉大学) 服部良平(名古屋大学) 河内明宏(京都府立大学) 岩村正嗣(北里大学) 伊藤明宏(東北大学)i
青田 浩(東京慈恵会医科大学) 谷 荘 一 ( 浜 松 医 科 大 学 ) 那須保友(岡山大学) 川 端 岳 ( 関 西 労 災 病 院 ) 中川 健(慶磨義塾大学) 松 岡 啓 ( 久 留 米 大 学 ) -困難症例(さんご状結石や腎杯憩室結石など)に対するPNL-上部尿路腫蕩に対するEndourology:適応と手技 .腎孟尿管癌に対する腹腔鏡手術の工夫と治療成績 .腎癌・副腎腫蕩に対する腹腔鏡子術の適応拡大 -腹腔鏡下腎部分切除手f.
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のベストの手法と成績 -腹腔鏡下腎孟形成術は経腹膜か後腹膜か -腹腔鏡下前立腺全摘除術:尿禁制と制癌をともに備えた手術の工夫 .早期前立腺癌に対する小線源治療の技術的工夫と成績 -前立腺肥大症に対するレーザー治療:低侵襲性と治療効果からどの術式が生き残るのか .尿失禁・性器脱に対する最小侵襲手術と治療成績 -小児に対する腹腔鏡子術の開発 -精巣癌・腎孟尿管痛の後腹膜リンパ節隔清術の工夫 [特別教育企画] 金平永二先生(四谷メデイカルキューブ・きずの小さな手術センター) 「これからラパロを始める人のための集中トレーニングコースJ
[日本Endourology・ESWL学会ス卜ルツ賞表彰] [日本Endourology・ESWL学会オリンパス賞表彰] [日本Endourology. ESWL学会腹腔鏡ワークショップ] 「腹腔鏡下腎部分切除術J
[日本Endourology・ESWL学会教育プログラム] . Laparoscopy :I
体腔鏡下縫合手技」 オーガナイザー:鈴木和雄(浜松医科大学) . Laparoscopy :I
未編集ビデオ講習会・左根治的腎摘除術と右副腎摘除術」 オーガナイザー:寺地敏郎(東海大学) [市民公開講座] . Endourology :I
軟性腸脱鏡検査の手技と機器管理J
オーガナイザー:石川 悟(日立総合病院) 事務局 関西医科大学泌尿器科 担当:木下秀文 干570-8507 大阪府守口市文園町10-15 Tel 06-6993-9489 Fax 06-6993-7757 E-mail jsee20@convention.co.jp URL http://www2.convention.co.jp/jsee20第
2
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回
日本
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ESWL
学会総会予告
会 長:出口修宏(埼玉医科大学腎臓病センター) 会期:平成 19年 10 月 31 日制~11 月 2 日(釘 会 場 : 東 京 ド ー ム ホ テ ル 干1
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東京都文京区後楽l
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-第
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回泌尿器腹腔鏡無編集ビデオ講習会のご案内・
1.主 催:日本Endourology. ESWL学会・日本泌尿器科学会2
.
日 時 :2
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年6
月1
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日(士)14:00-19:00
3.総 司 会:日本Endourology. ESWL学 会 教 育 委 員 長 寺 地 敏 郎 ( 東 海 大 学 )4
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プ ロ グ ラ ム : 経 腹 膜 的 根 治 的 左 腎 臓 摘 除 術 経腹膜的右副腎摘除術 *無編集ビデオによる討論 5.参 加 費 用 :1人1万円各自の交通費は別途必要です. 6. 各会場定員になり次第締め切ります.7.申し込み方法:参加希望者は日本Endourology・ESWL学 会 の ホ ー ム ペ ー ジ (http://square.umin
ac.jp/jsee/)のlndexから「泌尿器腹腔鏡無編集ビデオ講習会と申込受付」画面を聞いて 頂き.on line登録して下さい 費用は後日，請求書をお送りいたします.
8
.
協 力・ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 9. 場 所:全国 7ヶ所(下記) (各会場最小人数が集まらない場合は近くの会場に参加のお願いをさせていただく場合が ありますのでご了承の程お願いいたします.) 東 京 会 場 : ジ ョ ン ソ ン ・ エ ン ド ・ ジ ョ ン ソ ン 附 本 社 東京都千代田区西神田3
ふ2 3
階 マルチパーパスルーム 札 幌 会 場 : ジ ョ ン ソ ン ・ エ ン ド ・ ジ ョ ン ソ ン 側 札 幌 営 業 所 札幌市中央区北五条西6
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札幌センターピ、ル1
9
階 仙 台 会 場 ・ ジ ョ ン ソ ン ・ エ ン ド ・ ジ ョ ン ソ ン 怖 仙 台 営 業 所 仙台市青葉区中央3
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青葉通りプラザ、1
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階 名古屋会場:ジョンソン・エンド・ジョンソン附 名古屋営業所 名古屋市中村区名駅4
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近鉄名古屋ビル l3階 大 阪 会 場 : ジ ョ ン ソ ン ・ エ ン ド ・ ジ ョ ン ソ ン 側 大阪支庖 大阪市中央区博労区3
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セイコ一大阪ビル2
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階 広 島 会 場 : ジ ョ ン ソ ン ・ エ ン ド ・ ジ ョ ン ソ ン 側 広島営業所 広島市中区中島町3
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ニッセイ平和公園ピル7
階 福 岡 会 場 ・ ジ ョ ン ソ ン ・ エ ン ド ・ ジ ョ ン ソ ン 欄 福 岡 営 業 所 福岡市博多区博多駅前3
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博 多 駅 前 ビ ジ ネ ス セ ン タ -4
階 注意:泌尿器腹腔鏡技術認定・再申請に必要な教育プログラムです.尚， 日本泌尿器科学会から専門医制度 教育研修単位 (3点)を取得できます.-第4
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回
腹腔鏡トレーニングコース開催のご案内・
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Eudourology . ESWL学会 埋事長 平尾住彦 教 育 委 員 長 寺 地 敏 郎 腹腔鏡トレーニングコースは2
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3
年から日本泌尿器科学会と本学会との共催という形で行っております.この トレーニングコースへの参加は日本 Endourology. ESWL学会員のみならず， 日本泌尿器科学会H
であれば可 能ですが， これまでの運営実績から募集者数の下分はあらかじめH本 Endourology. ESWLl
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と会会u
枠として 確 保 し 日 本Endourology・ESWL学会会員に若干の advantageを配慮しております.今年もジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社，オリンパスメデイカルシステムズ株式会社. タイコヘルス ケアジャパン株式会社のご協力を得て， 下記の要領で開催し、たします 本学会及び
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本泌尿器科学会から公認を受けた各地域E
催の泌尿器腹腔鏡教育プログラムが増加しつつあり今 年度は3
回 の 開 催 と し3
回とも初心者コースといたします 下記のように開催しますのでふるってご参加下さい. -内容 ・初心者コース:初心者コース:実験動物(ブタ)を用いた基本的な手術子技の純宵， 3人l組で気腹操作， トロ カー穿刺，腎摘除術， )時脱摘除術，腎部分切除術などを研修していただきます.腹腔鏡子術に精通した講師が 指導に当り，実f
干の前に基本子技に関する講義も行います. -参加者のご希望により，2
人1
組で申し込んでいただいても結構です.この場合は，1
組1
5
万円の参加費になり ます. ・日時と場所・募集人数 -第43回腹腔鏡トレーニングコース(初心者コース)2
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年8
月2
7
日(日)
9
:
00~16:3
0
，エチコン研究センター 24名 (8組) -第44回腹腔鏡トレーニングコース(初心者コース)2
0
0
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年10月2
9
日(日)
9:
00~16:
3
0
， タ イ コ ト レ ー ニ ン グ セ ン タ -24名 (8組) -第45同腹腔鏡トレーニングコース(初心者コース)2
0
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年1
2
月10日(日)
9:
00~16:
3
0
，オリンパス開発センター 18名 (6組) オリンパス技術開発センタ一石川1:東京都八王子市石川町2
9
5
1
タイコトレーニングセンター:静岡県富士宮市外神東町118-1 エチコン研究センター:福島県須賀川市大字大桑原字女夫坂1
番地 ・参加費用 -初心者コース:1
人5
万円(またはl組1
5
万円) (1名でお申し込みされた方はl
組2
名で実習することとなった場合l
人7
万5
千円となりますのでご了承下さい) この他に各自の交通費とホテル代が必要です. ・宿泊と集合 ・オリンパス開発センターでの開催の場合は現地集合です 開発センタ一正面玄関に当日朝8:0
0
に集合. -タイコトレーニングセンターでの開催の場合は全員指定ホテル〔約8下円〕に御宿泊いただきます.当日朝7:2
0
にロビーに集合. ・エチコン研究センターでの開催の場合は全員指定ホテル〔約l
万円〕にご宿泊いただきます.当日朝7:
1
5
にロ ビーに集合. .巾し込み方法 参加希望J
守は日本 Endourology. ESWL学会のホームページの lndexから「教育プログラム案内と申し込み 受付 j 両面を I~fjl、て頂き， on line登録して下さい.費用は後日お送りする振込用紙にて納入して下さい. お1
人でも結構ですが，3
人1
組で申し込んでいただくと，よりスムースな実刊ができると思います. ・締め切り ・第4
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回(初心者コース) :2
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日 ・第4
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回(初心者コース) :2
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回(初心者コース)・2
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日本泌尿器科学会・日本Endourology・ESWL
学会
泌尿器腹腔鏡技術認定制度
平成
1
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年 度 審 査 結 果
ギ成17年度の審査結果が以下のように確定しました. 応募者総数:125名 (初回申請:86名 丙巾請:39名) 審査結果:合格 79名，不合格 46名.合格率 63.2% 合格者氏名一覧 相沢正孝，有馬公{中，飯沼i弓宏， I伝谷尚正，伊勢田徳宏，市丸直嗣，伊藤敬一，伊藤丈夫，井上啓史.井上幸 治 ， 植 木 哲 裕 ， 柏 田 健 ， 江 左 篤 官 ， 種 田 倫 之 . 大 城 吉 則 ， 岡 明 博 . 岡 裕 也 ， 小 川 修 ， 奥 野 博 ， 桶 川 隆 嗣，鬼塚史朗，柿l崎秀宏.箆 善行，角西雄一，川西泰夫，木内 寛，木浦宏真，工藤真哉，工藤大輔，桑原朋 広，小島圭二.小林泰之，近藤幸尋，斉藤誠一，斉藤誠一，坂下茂夫，佐藤 信，七里泰正，島 正則，下回次 郎，鈴木康太郎，高橋悟，高橋久弥，武田克治，田丁貴俊，田中岡見，辻畑正雄，鶴 信雄，戸津啓一，戸辺 豊総，永山真樹，中村英三郎，中村晃二，那須保友，馬場克幸，原林 透，本多正人，舛森直哉，町田二郎，松1
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!C!" 松川雅則，松下和弘，松原昭郎，松宮清美，三浦正義木恒治，宮川 康，目黒則男，安井孝周，柳 瀬 雅 裕 ， 矢 野 明 ， 山 田 泰 ， 山 田 裕 二 ， LLJ本新吾， LU本 秀 和 ， 横 溝 晃 ， 吉 岡 俊 昭 ， 吉 野 能 ， 米 田 健 二 審査合格者には申請者本人に，不合格者には本人と推薦者に，審査結果を郵便でお知らせします。の第四間総会におきましては、ピデオ書宮内から… 義塾大学)の「無機能上腎および巨大尿管を呈する完全重複賦管に対し腹腔 鏡下腎司王切術を施行した経験j、口
i
寅・ポスター部門からは弁上啓史先生(高 知大学)のf
5
・アミノレプリン酸勝脱内注入による蛍光跨枕鏡を用いた勝脱 癌の光力学的診断」が選出されました。受賞された両先生の業績をたたえて、 ここにオリンパス賞を授与いたします。 今後も、優れた学会発表が増加して、このオリンパス賞が益々充実したも のになりますことを期待します。 第19回日本Endourology.ESWL学会総会 会 長 馬 場 志 郎ビデオ部門
慶慮義塾大学泌尿器科
小 堺 紀 英 先 生
演題名
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無機能上腎および巨大尿管を呈する完全重複尿管に対し
腹腔鏡下腎半切術を施行した経験」
この度は栄誉あるオリンパス賞を賜り、有難く思うと同時に身の引 き締まる思いであります。今後も低侵襲治療である腹腔鏡下手術の 発展に向け全力を尽くす所存です。また、御指導御協力頂いた諸先 生および関係者方々に心から感謝致します。醐
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学会
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賞
口
演
・
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部
門
高知大学泌尿器科
井 上 啓 史 先 生
演題名
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5
・アミノレプリン酸跨脱内注入による蛍光勝脱鏡を用いた
勝脱癌の光力学的診断」
栄誉あるオリンパス賞を賜り、大変光栄に思います。ご協力頂きま した諸先生および関係者の方々に深く感謝致します。今後も医療の 発展のために、臨床および研究に一層の精進をしていきたいと 存じます。オリンパスは最新のオプトデジタルテクノロジーで医療をサポー卜していきます。
歴代受賞者
第1回 ビデオ部門 「腹腔鏡下前立腺全摘除術」 天理よろづ相談所病院 寺地敏郎先生 口i寅・ポスター書目 門i
s
重傷径5cm以上の腎癌に対するリンパ節郭i
青を伴う腹腔鏡下根治的腎摘除術の検討」 名 古 屋 記 念 病 院 西 山 直 樹 先 生 第2回 ビデオ部門 「腹腔鏡下根治的腎摘除術における遊離組織の捕獲と摘出の工夫」 小 牧 市 民 病 院 上 平 修 先 生 Lli寅・ポスター部門 「限九j性前立腺痛に対する高密度焦点式超音波(HIFU)療法」 北 里 大 学 内 用 怠 昭 先 生 第3回 ビデオ部門 「ラシ‘オ波)]i重蕩焼灼術を用いた腹腔鏡ド腎部分切除術の牟例」 防衛￨実科大学校泌尿器科学講庵 浅野友彦先生 Ui寅・ポスター部門 iT2病期以上の腎痛における腹腔鏡ド根治的腎摘除術の臨床成績」 名古屋大学医学部泌尿器科学 後藤百万先生 第4回 ビデオ部門 「腹腔鏡下尿路全摘除術の一例」 京都大学医学部if.¥、尿器科 伊藤哲之先生 口演・ポスター音E門 iLigaSure'Mによる尿路のシーリング実験」 慶応義塾大学医学部泌尿器科 大東貴志先生 第5回 ビデオ部門 「腹腔鏡下手術における豚損傷の予防と治療」 北海道大学i必尿器科 森田研先生 口i寅・ポスター部門 「腹腔鏡下前立腺全摘除術一125例の病理学的検討ー」 北村山公立病院泌尿器科 松沢一郎先生0
町
MPUS@
Jpn J Endourol ESWL (2006) 19: 1
松田公志
はじめに
腹腔鏡手術の術者の技術を評価認定するために， ?必尿器 腹腔鏡技術認定制度が2004年度に発足し 254名の申請者 のうち 136名が認定された ビデオによる技術審査の過程 で，わが国で行われている泌尿器腹腔鏡手術の実際が明ら かになった.すべてのビデオで，手術は完遂されてはいた が，個々の手技にはさまざまな危険操作が認められた.技 術認定者は次の術者を教育する役割を担うものであり，長 年の経験を持っていればぎりぎり合併症なく行える手技 も，経験の少ない術者が同じように行えば，重大合併症の 原因になる危険もある.一旦合併症が発生すれば対処が困 難なことも少なくない腹腔鏡子術では，確実に安全な操作 が求められる. 松田公志 関西医科大学附属枚方病院泌尿器科 ⑥'Japanese Society of Endourology and ESWL 2006 危険操作には，技術的な未熟によるもの，新しい器具 の使用法にかかわること，解剖の理解不十分によるもの， 術式の理解不十分によるもの， HALSでの盲目的な子の使 用，などが多く認められた.本特集では，技術認定にお けるビデオ審査結果を踏まえつつ，安全な泌尿器腹腔鏡手 術のための基本手技の解説，各種腹腔鏡手術器具の使用法 の解説，および，安全を重視した各種術式の解説を，エキ スパートの先生方にお原品、した. これから技術認定に臨む 会員だけではなく，すでに認定を取得された会員にとって も.より安全な泌尿器腹腔鏡手術をめざす上で，お役に立 てるものと確信している.jpnJ Endourol ESWL (2006) 19: 2-7 Cjapanese Society of Endourology and ESWL 2006
松田公志
泌尿器腹腔鏡基本手技:技術認定ビデオ審査結
果か
5
要旨 泌尿器腹腔鏡技術~i;j~定 ílìlJ!支がf:1J
，
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立された 2004年度 and use haemostatic instruments appropriately. and toの審査では合格ギ66.3%であった 不合絡ビデオで多く指 handle the kidney and the adrenal gently and properly.
摘された不適切子技は.J十字lfll器具やクリップの使用法，止 To prevent major complications. surgeons must be
血操作不卜分.
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'ilJや剥離1Mの認識がイ叶・分，術野展開不 careful particularly not toJnj ure the pancreas. the足，副腎摘除術で、の腫場の損傷.HALSでの盲目的操作 duodenum.the aorta and the superior mesenteric artery
などであった.安全な子術の遂行には，内視鏡の適切な燥 作. I山j 子での示1j~'1t操作，止血器具の適切な選択と使用，安 Key words :泌尿器腹腔鏡，技術認定制度.技術審資 ;心した臓出取り阿しなどが不可欠である. 重大合1JI:拍:を子 ￨均するために，特に，醇，十二指腸，腹部大動脈.
I
J
助作 脈動脈などの損傷に留意しなければならない.はじめに
泌尿器腹腔鏡技術認定制度が2004年度に開始されて2年 Abstract The Endoscopic Surgical Skill Qualification が経過した.1年日には総計2051うの[
1
1
請があり，審査の結System in U rological Laparoscopy was developed in 果，合格136名，不合格69名.合格率66.3%であった ビ
2004. and the pass rate of the video assessment in the デオ審査基準の作成， ビデオ'森公過程および合否公表後の
first year was 66.3%. 1n the disqualified videos. there 学会での議論で，安全な腹)陀鈍基本子技についてさまざま
were dangerous maneuvers including inappropriate な 議 論 が な さ れ た そ の 結 果 ， 種 々 の 手 術 器 具 の 一 つ
-use of hemostatic instruments and clips. insufficient つ，子術操作の各段階について，危険な操作についての共
hemostasis and surgical fields. incorrect plane of 通認識が形成され，守:会や講宵会， トレーニングコースな
dissection due to a misunderstanding of the surgical どで周知が￨ヌ￨られてきた.本稿では.2004年度技術認定で
anatomy. damage of the adrenal tumors. and blind の'来査において指摘された危険操作を紹介するとともに，
maneuvers in hand-assisted surgery. To complete 安全な基本手技についてまとめて解説する.
the procedure safely. it is important to make the laparoscopist handle the scope adequately. to perform the dissection procedure using both hands. to select 松田公志 関西医科大学附属枚方病院泌尿器科 干573-1191大阪府枚方市新田J2-3-1 TEL 072-804-0101. FAX 072-804-2068 E-mail : matsudat@takiikmu.ac.jp
1
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審査で指摘された不適切手技
2004年度の審査結果で不合格とされた69のビデオで、指摘 された不適切手技のうち，頻度の高いものをTable1に示 す.泌尿器腹腔鏡基本手技・技術認定ビデオ審査結果から Table 1 泌尿器腹腔鏡技術認定制度不合格ビデオにおいて指摘された不適切手技 不適切手技 止血器具の使用法が不適切 クリップ・ステイプラー使用法が不適切 止血不￨分，出血多い 術野展開が不十分 解剖理解が不十分，剥離層に問題あり 血管剥離が不十分 ビデオに不備がある 剥離法が不適切 助手が主要な操作を行っている 針子操作が未熟 他臓器損傷 副腎腫蕩の損傷 副腎静脈の処理がない HALSで手による盲目的操作 (1)止血器具，クリップの使用法 最も多く指摘されたのは，止血器具の使用法とクリップ の使用法であった.特に超音波メスの使用法に関する指摘 が多数認められた超音波メスは，従来の止血操作と異な か片手操作で簡単に止血切聞が行えることから，腹腔鏡 手術，中でも副腎摘除術の手術時間の短縮に大きく貢献し たが，反面，装置が本質的に供えている危険性や安全な使 用法についての啓蒙が不足していた.アクテイブプレード が臓器や血管に接すると危険なこと，先端からキャピテー ションが発生すること，アクテイブプレードは高温となる ことなどについて，十分注意が払われねばならない.横 隔膜損傷がアクテイブプレードの接触で発生したものもあ る.また，クリップを使用する際に血管の向こう側まで先 端がとどいていることの確認が不十分との指摘も多数見ら れた.特にHem-o-lokではこの点が確実に守られなければ ならない (Fig.1). (2)止血操作 止血不十分との指摘も多数見られた特に，比較的経験 豊富と思われる術者による手術時間の短いビデオで指摘さ れることが多かった.結果的に短時間で手術が完了してい るので問題がないとの意見もあるかもしれない.しかし 触診ができないため内視鏡視野での判断がすべてを決める 腹腔鏡子術では，どのように経験豊富であっても，血糊の ついた術野での操作は重大な判断ミスや勘違いの原因とな る 出血させない手技，完壁な止血の後に次のステップに 進む慎重さが不可欠である.技術認定取得者は次の術者を 対象ビデオ数 指摘ビデオ(%) 69 51 69 43 69 38 69 33 69 22 69 17 69 16 69 13 69 13 69 9 69 6 34 44 34 12 12 25 Fig. 1 Hem-o-lok!土必ず先端を血管の向こう側に確認する. (右腎摘除術経腹膜到達法) 育てる指導者であることからも，ぜひ今一度ピデオを見直 して検:討していただきたい. (3)解剖の理解と剥離面の認識，術野展開 自由に鈎を使えない腹腔鏡手術では，術野展開のために 体位と臓器の自重を利用することが多い.適切な術野展 開を得るためには，解剖学的に正しい剥離函での操作が不 可欠である.特に， Gerota筋膜と結腸癒合筋膜との聞の剥 離は，腎茎部への正しい誘導，勝尾部や十二指腸の損傷予 防，さらには根治的腎摘除術の要件としても重要である. この，解剖の理解不十分と剥離面の相違も多数指摘され
た.また，腎茎部あるいは左副腎静脈に容易に到達するた めの術野展開法として，経腹膜到達法では牌外側を可及的 頭側まで剥離すること，後腹膜到達法で、は腸腰筋に沿って 尾側から頭側までできるだけ広い範囲で外側円錐筋膜を切 開して均等に広く剥離していくことが求められるが，不十 分なビデオが多数見られた. (4)副腎摘除術での問題点 副腎摘除術は， Pure laparoscopyの腎摘除術より有意に 合格率が低かった (50.8%vs 70.1%， p <0.05).原因は明 らかではないが， より到達度の低い申請者が多かったため かと考えている.不合格と判定された副腎摘除術のうち， 44%で副腎腫蕩そのものの損傷が認められた 時に悪性腫 蕩が混在することを考えると，看過できない問題である 副腎実質あるいは腫蕩の損傷の原因としては，以下のよう な問題が指摘された. -内視鏡の位置が低く，腸管などが視野の邪魔をし，副腎 を接線方向でしか観察できていない. ポートの位置は手術を快適かっ安全に行うために決定的 に重要である.手術ビデオを見ると，経腹膜到達法での 腎副腎手術では，カメラ用ポートの位置が低すぎるものが 多いように見受けられた硬性鏡を用いる副腎摘除術で は，可及的に副腎を45度に近い角度で上から観察できるよ うに，肋骨弓下に第Iポート(カメラ用)を設置すべきで ある.臓の高さに近い低い位置では，副腎の観察が接線方 向になり，周囲の腸管も術野を妨げやすい.気腹によって 肋弓はさらに頭側に移動するので，左右の甜子用のポート が内視鏡とファイテイングしやすくなることはない (Fig. 2) . ・副腎を甜子で把持して牽引している. 副腎は組織としてもろく，甜子で把持すると損傷する. 副腎および腫蕩を動かして操作野を確保するには，周囲の 脂肪組織を把持牽引するか，いずれかの縁から下の腸腰筋 や横隔膜脚が見えるまで剥離を進め甜子のシャフトで動か すかしなければならない (Fig.3)21. その際にも，ソフト なタッチが不可欠で、ある.比較的大きな腫湯の場合には， 上縁の剥離で甜子が腫蕩を乗り越える際に腫蕩を圧迫損傷 しているものもあった.ポートをできるだけ頭側に設置す ることが，腫蕩損傷を予防する上でも重要である.
明
。
Fig.2腹腔鏡下右副腎摘除術でのポートの位置 実線:気腹前の肋弓，点線:気腹後の肋弓 <<J:内視鏡用ポート(第lポート)，①:術者左手用ポート，②: 術者右手用ポート，③:肝挙上レトラクター用ポート Fig. 3 左副腎摘除術経腹膜前側方到達法での左手鉛子による 副腎の牽引法(文献4
)
から引用) 副腎下縁で腸腰筋や横隔膜脚まで剥離を進め，左手鉛子のシャ フトで副腎を牽引し左右の組織の剥離切開を行う. (5)HALSでの問題点 HALSの 合 格 率 (52.2%) も ， 有 意 差 は な い がPure laparoscopyより低率であった 指摘された主要な点は， 挿入された手による盲目的な操作であった.HALSの利点 との意見もあるかもしれないが，内視鏡視野に見えていな いことを後進に教育するのは困難なこと，実際に多くの場 合に手による盲目的剥離後に出血が認められ，その止血に泌尿器腹腔鏡基本手技:技術認定ビデオ審査結果から Table 2 腹腔鏡手術を安全に行うために術者が満たすべき最低限の要件 .内視鏡視野のもとで左右の鈎子を協調させて自由自在に動かせること. -紺子操作で，術野展開，腹腔内臓器の把持，牽引，保持などが適切に行えること .種今の器具の正しい使用法を理解していること -気腹の管理について原則を理解していること目 .局所の解剖を内視鏡下に正しく把握できること ・ポートの位置を含めて術式を正しく理解していること. Table 3 内視鏡係が留意すべき点 .曇りのない鮮明な画像であること. -適切な距離から必要な細部の構造が認識できること. .できるだけ視野のセンターで術野を捉えること. -常に術野を同じ角度で保つこと. 長時間を要していること などから，不適切と判断され た手を鈎として術野をうまく展開し，内視鏡視野のもと での手術操作が求められる
2
.
腹腔鏡基本手技
腹腔鏡手術を安全に行うために，術者として最低限満た されなければならない要件は.Table 2のようにまとめる ことができょう.本稿では，安全な腹腔鏡手術施行のため の基本的なポイントのいくつかについて述べたい3.4) (1)内視鏡係の役割 安全な手術を行うために内視鏡像に求められることは， Table 3のようにまとめること治宝できる. 視野と術野との関係については，甜子が内視鏡とファイ テイングするときには適宜センターをずらして術野を示す ことも求められる (Fig.4).内視鏡が通常とは違う角度 に回転していると，術者が術野の解剖について勘違いをし たり手術操作がスムースに行えなかったりするので，常に 同じ角度を保つことにぜひ留意すべきである.また，頭側 を見ているカメラを足側に回すときには，そのまま動かす のではなく回転しながら動かすようにして，術者の右手紺 子がいつも同じ角度で内視鏡視野に出てくるようにする工 夫も大切である. (2)両手操作を可能にする 腹腔鏡操作を安全に行うためには，術者が両手の甜子を 用いて手術操作を行うことが大切と考える.左手で術野を①
Fig. 4 後腹膜鏡下左腎摘除術における内視鏡視野での腹直筋 の角度とファイテイングを避ける術野提示法 A:右手と内視鏡がファイティングするときに手術操作部位を 見せる位置 B:左手と内視鏡がファイテイングするときに手術操作部位を 見せる位置 確保し右手片手で手術操作を行うことも可能で.3
ポート による腎摘除術なども多数行われてはいるが，安全を重視 するなら両手操作が推奨されることに異論はないであろ う.そのためには，術野を十分広く確保する工夫が不可欠 である.経腹膜到達法による左側腎副腎手術では，牌外側 の腹膜の切聞を胃大湾直前まで進めて牌と勝尾部，結腸 牌湾曲を，その自重で内側に大きく変位させることによっ て，副腎前面および腎茎部前面に，鈎や甜子での圧排なし に広い術野を確保することができる.一方後腹膜到達法で は，臓器の自重などで広い術野を確保することは必ずしも 容易ではない.特に腎摘除術の腎茎部操作では，腎茎部脂 肪組織が上からたれてくるのを何らかの甜子またはレトラ クターで保持しなければならないことが多い.術者が両手 操作を行うためには，やはり第4ボートからの術野展開が 不可欠と考える.(3)器具の選択 腹腔鏡手術では，剥離と止血をいかに行うかが迅速で安 全な手術施行のポイントである.超音波メス，モノポー ラー，バイポーラー， リガシュアーなどの止血器具の選択 とともに，はさみ，フック，メリーランド紺子，吸引付ヘ ラなと剥離に使用する道具も選択しなければならない. それぞれの器具に一長一短あり，個々の術者が自分にとっ て使いやすい器具に習熟し正しく使用することに尽きる といえよう.器具の変更と入れ替えは，手術時間の延長と ともに紺子挿入に伴うリスクを増やすことにもつながる. したがって，できるだけ一つでさまざまな場面に対応でき るような器具の選択と使用法が求められる.左右の手に異 なった機能を有する器具を持つことや.
1
つの器具に複数 の機能を装着した道具を選択することも有用で、ある.バイ ポーラー機能を持った把持甜子や吸引にモノポーラーが装 着された器具も有用であろう.また，わずかな出血でも術 野の視認が困難になることから，適切な吸引，洗浄の活 用も大切である.出血のある場面では，左手に吸引管を持 ち，右手の止血器具と協調させながら両手操作で剥離を進 めるのが有効である. (4)臓器の取り回し方 腎摘除術では.1本の甜子で腎を上下左右前後に自在に 移動させる手技，副腎摘除術では正常副腎や腫蕩を損傷す る危険なしに圧迫，展開する操作が不可欠である.基本的 に臓器の取り回し(ハンドリング)は，把持甜子での把持 牽引ではなく，鉛子およびそのシャフトでの圧迫挙上が推 奨される.特に副腎摘除術では，正常副腎は極めてもろい ので把持牽引すべきではない. (5)行うべきではない危険操作 臓器損傷の危険がある危険な操作を以下に列挙する.ビ デオ審査では，経験の多い術者でも無意識に危険操作を 安全範囲ぎりぎりで行っていることが少なくないことがわ かった. トレーニング開始時から，十分な意識を持って留 意すべきである. -面を圧迫，圧排する際に，その面に直角な方向から甜子 の先端で押すこと. 肝，牌，腎門部など，ある面を圧迫したり支えたりし を用いる 特に左側の手術で醇尾部を圧排する際に，右 手甜子の先端が突き刺さる方向で勝尾部を押すのは禁忌 である ・メリーランド紺子の曲がった先端を勝などの実質臓器や 腎門部に向けて使用すること. わずかな曲がりでもやわらかい組織や細い血管を損傷 することがある. -腸管を通常の把持紺子で把持すること 腸管を把持移動するために作成された専用の紺子を使 用すべきである.有鈎甜子や，ギザギザの荒い甜子で強 く把持するのは禁忌である. -腸管表面に接する左手甜子のすぐ近くで右手の電気凝固 を行うこと. 腸管をよけて電気凝固を使用しているつもりでも，電 気がわずかな距離の組織を通って左手錯子先端に通電 し腸管が焼ける場合がある (Fig.5). -横隔膜の近傍でモノポーラーの電気凝固切聞を行うこ と. 通電による反射で横隔膜が動いて損傷する危険があ る.超音波メスのアクティブプレードにも注意すべきで ある. -血管の剥離が不十分な状態で先端を確認せずにクリップ をかけること. ・超音波メスの先端を組織の中に埋もれさせて使うこと. アクテイブプレードが他の組織に接したままで駆動する こと. (6)重大合併症を避けるために特に留意すべき点 手術の合併症を100%予防することは不可能で、あり，や むを得ず腹腔鏡手術から開放手術に移行するのは大きな問 たい場合には，必ず甜子のシャフトまたはリトラクター Fig.5右手凝固鉛子から左手紺子への通電題ではなかろう.重要なのは，気づいても対応のすべのな いような重大合併症を発生させないことである.以下に示 す諸点に特に留意が求められる. -腹部大動脈損傷 腹部大動脈損傷が万一発生すると，開放手術に移行し でも救命できないことがある.大動脈周囲脂肪織と腎門 部脂肪織の境界を正しく認識するのが役立つ. ・上腸間膜動脈の誤認切断 これまでにも左腎摘除術で上腸間膜動脈を誤認，切断 した報告が散見される.予防のためには，腹部大動脈の 確認が有用であるが，何より，誤認の可能性を常に意識 することが大切である. -十二指腸の損傷 十二指腸周辺では，止血器具の使用に特に注意する. .勝損傷 勝尾部と腎茎部の聞の剥離では，どちらかというと腎 茎部よりの剥離を心がける. ・ガス塞栓・空気塞栓 ガスや空気を先端から噴射する手術器具を用いない. 大きな静脈を開放した可能性がある場合は，ガス塞栓の リスクを常に念頭に置き，気腹圧に留意する 泌尿器腹腔鏡基本手技・技術認定ビデオ審査結果から
文 献
1)松田公志，小野佳成，寺地敏郎，内藤誠二，馬場志 郎，三木恒治 (2005)平成16年度泌尿器腹腔鏡技術認 定制度審査結果報告.J
pnJ
Endourol ESWL 18巻2号. 会告I-V 2)松田公志 (2000)副腎摘除術経腹膜到達法(左).松 田公志(編集)Urologic Surgeryシリーズ2.泌尿器 科腹腔鏡手術.メデイカルビュー杜，東京.pp46-50 3)松田公志，鈴木和雄，東原英二(1998)腹腔鏡基本手 技と合併症.J
pnJ
Endourol ESWL 11 : 124-131 4)寺地敏郎 (2000)腹腔鏡基本手技経腹膜到達法の基 本手技，松田公志(編集)Urologic Surgeryシリーズ2
.
泌尿器科腹腔鏡手術.メデイカルビュー社，東京， pp18-23Jpn J Endourol ESWL (2006) 19: 8-14 ⑥J apanese Society of Endourology and ESWL 2006
服部良平
小野佳成
止血器具とクリップの安全な使用法
要旨 最近の腹腔鏡下手術の進歩は著しく，開放手術で行 器腹腔鏡技術認定制度を発足させた.この制度では術野の われる手術の多くが腹腔鏡手術で行われるようになってい 展開の仕方 正しい剥離層の認識などの技術認定のみでな る.技術の向上や手術器具の進歩により腹腔鏡下手術での く，正しい止血器具の使用方法についても審査対象として 手術手技などの制限を克服してきたしかし腹腔鏡下手術 いる2) 本稿では腹腔鏡下手術で用いられる止血器具(電 器具も複雑になっているため，正しい使い方を知って用い 気メス，超音波凝固切開装置).クリップ，自動縫合器の ないと合併症に繋がる可能性がある.本稿では腹腔鏡下 正しい使い方とともに，合併症に繋がる可能性のある誤っ 手術に使われる止血器具として. 1.電気メス2
.
超音波 た使用方法などについても述べる. 凝固切開装置3
.
クリップ4
.
自動縫合器 について述 べ，正しい使い方と共に，合併症に繋がる可能性のある使 用方法についても述べた Key words :腹腔鏡下手術，手術器具はじめに
腹腔鏡下手術の発展と共に泌尿器科領域での腹腔鏡下手 術の件数も急速に増加している.2002年に保険診療での腹 腔鏡下腎摘除術が認められたこともあり，日本全国での腹 腔鏡下手術件数が急速に増加している.2003年には登録例 だけで1
∞
0
例を超える症例で腹腔鏡下腎摘除術が行われた11 これは限られた施設のみで行われていた手術が全国の病院 にも広がっていることを意味している.腹腔鏡下手術は 制限された視野の中での特殊な道具を用いた手術であるた め，危険な手術操作により，臓器損傷，血管損傷を引き起 こす可能性がある.安全な腹腔鏡下手術の普及のために， 日本泌尿器科学会と日本EndourologyESWL学会では泌尿 服部良平・小野佳成:名古屋大学泌尿器科学電気メス
腹腔鏡下手術に用いられる電気メスは開放手術に使われ ているものと原理的には同じものが用いられている.ただ し腹腔鏡下手術用の電気メスでは吸引などが同時にできる 多機能となったものがあったり，腹腔鏡下の拡大視野では 電気メスの全ての金属部分が視野に入らない場合もあるな ど，器具の構造や器具の使用方法についても習熟する必要 カ宝ある. 腹腔鏡下手術に用いられる電気メスには開放手術で使わ れているものと同様に. monopolar型電気メスと bipolar型 電気メスがある.さらにbipolar型電気メスの発展したも のとして血管の内腔を完全に一体化してシールすることで 血管閉鎖を行う Vesselesealing systemなども発売されて いる.1
.
monopolar型電気メス monopolar型電気メスは対極板を必要とし電流は電気 メスの電極先端から患者体内を通って対極板に向かつて、流 れる.生体に接した部分に高密度の高周波電流が流れるこ とによりジュール熱が発生し，組織の蒸散，凝固が行われる.電流の波形が連続波のときには高温度で蒸散のみ行わ れる切開電流となり，間駄的な波形のときには組織へ熱エ ネルギーが伝わり熱変性をおこした組織が電流の流れてい ない聞に冷却され蒸散は起こらず凝固が行われる. 先端の形状には用途に応じて様々なものがある.フック 型やへら型はそれ自身が専用monopolar電極であり.先端 が剥離紺子型や勢刀型のものはアクティブ電極ケーブルに 接続されている (monopolar電気メスでの分流による組織障害) monopolar電気メスを使用するときには電流の分流によ る組織障害を合併する可能性がある.電気メスの先端から 発生した電流が組織を流れ対極板に戻る途中でより抵抗値 の少ない短絡路がある場合に電流が分流しその部分へ 電流が集中すると熱傷を合併する.monopolar電気メスで は露出された金属部分は接触した組織に必ず通電されるた め，電気メスの金属部分がすべて視野のなかにある状況で 使用することが必要で、ある.また血液の方が体組織よりも 導電性が高いため，出血した状態で盲目的に電気メスを使 用することは止血効果がないだけでなく，逆に周囲臓器の 熱損傷を引き起こす可能性があり危険である. a.直接結合:電気メスが術野にあるクリップや甜子など の金属に近づいたり接したりして電気メスを作動させる と，その金属を経由して電流が分流して，視野から外れた 遠方の組織等に予期せぬ組織障害が起こる可能性がある. また，直接接していなくてもクリップ等の金属に放電した 場合には非常に高温になり，刃先の溶解・破損やクリップ 止血器具とクリップの安全な使用法 に接している血管等の組織に重篤な熱損傷が起こる危険性 もある. b. 絶縁不良:電気メスを繰り返し再使用することや，煩 雑な取り扱い，スプレー凝固等の高電圧モードを多用する ことなどで、絶縁部分のcoatingが弱くなってその部分に近 接した組織に電流が流れたり，放電したりする (Fig.1). 腹腔鏡手術では電気メスの絶縁部分は，視野からはずれる 部分が長く，使用する前に絶縁部分の点検をしておくこと も必要である.また電気メスの刃先が組織に接触していな い状態(開回路状態)でスイッチを入れると，絶縁部分に 電流が集中して破損が起こり易くなるので，いわゆる電気 メスの空打ちは避けるべきである. 2. bipolar型電気メス bipolar型電気メスは先端の二つの金属電極間部分のみ に電流が流れ，挟まれた組織が熱エネルギーを受け凝固さ れる.従って凝固しようとする組織を挟み込むか，二つの 電極がわずかに聞いた状態で押し当てて使用する.体の他 の部位へ電流が流れないため，低出力，低電圧で使用でき ることより，周囲組織への安全性は高いといわれている. Fig.2~こ monopolar型と bipolar型による凝固の違いを示す
a
b
Fig. 2 a) monopolar型では電気メス先端の外側が凝固されて Fig. 1 コーテイングが剥がれた電気メス絶縁部から接した肝 いるのに対し.b) bipolar型で、は金属電極部分に接した部分の 臓への放電 みが凝固されているが， monopolar型で、は電気メス先端の外側が疑固されてい るのに対し， bipolar型では金属電極部分に接した部分の みが凝固されている.これは2種類の電気メスでの電流方 向の違いを示している. また電気は電極聞のみを流れるだけだが，通電中は電極 の基部の金属部分は高温になっているため，組織が接触す ると熱変性をおこすことがあるので注意を要する. 3. Vessel sealing system Vessel sealing systemはbipolar型電気メスの原理を利用 し挟んだ組織に一定の圧力を加えながら低電圧，高電流 を断続的に加えることで組織はジュール熱のみによって 細胞溶液の温度が上昇し蛋白質が変性，凝固する.その 結果血管壁内のコラーゲン，エラスチンを融合，一体化し sealingするものである.シールが完了した時点で自動的 に通電が切断される.血管シールの強度は径7mmまでの 動脈であれば，十分止血可能と言われている 腹 腔 鏡 下 手 術 用 に は デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル な も の と し
てTyco社 か ら10mm径 のLigaSureAtras™5mm径の
Ligasure
™
Vが発売されていて， どちらもシールした組織 を切離する刃が内蔵されている3) シールした組織をすべ て切離するのではなく，先端までは切離するようになって いないため， 7mm以下の血管であれば血管周囲を剥離す ることなく，連続的にsealing及び、切断を繰り返しながら 処置することが可能である.リユーザブルの腹腔鏡下手術 用としてはエルベ杜からVIO
も発売されているが，これは 切離する刃が内蔵されていないため，切離は別の器具によ りおこなわれる必要がある. このvesselsealing systemで、注意すべき点としては電極 に血液や組織片が付着し焦げ付くと，シールが焦げた電 極に固着してしまったり，シールが不十分となってしまう ことがあるので電極聞の焦げをこまめにとった方がよい. また静脈単独でシールを行う場合には静脈壁のコラーゲン 含有量が少ないことにより.シールの強度が弱いことがあ る そのため細い静脈では周囲組織と供に凝固した方がよ い.その他bipolar電気メスのところでも述べたが， 5mm のLigasure™ V ，エルベ社の腹腔鏡用紺子では通電中は電 極の金属が高温となっているため.接触した周囲臓器も熱 変性することがあるので注意を要する.超音波凝固切開装置(超音波メス)
超音波凝固切開装置は超音波振動のエネルギ}を用い て組織の凝固，切聞を行う.模式図をFig.3~こ示すが， ジェネレータ部にて 1秒間あたり 50~60 回の周波数 (50~ 60Hz)の交流の電流振動を1秒間2万四 (20，OOOHz)以上 の超音波周波数帯の電気信号に変換させる この超音波振 動電気信号はtransducer内部の圧電素子と呼ばれる部分に 伝達され，圧電素子の中にある振動子が超音波と同じ周波 数帯で振動する超音波振動エネルギーに変換される.1
分 間2万回以上の振動子の動きは直接接続された金属プロー ブの動きに繋がる構造になっている.プローブの先端部に はプラステイク性の把持部(JOE
ティッシュパッド部)が 設けられており，金属プローブとの聞で組織や血管を挟 むことができる.生体組織を挟むと，高周波で振動するプ ローブとの間で摩擦熱が発生し，この摩擦熱により生体組 織が熱変性し凝固.切聞が行われる. 超音波凝固切開装置が作動しているときには金属製プ ローブ (activeblade)は160度から180度位の高温状態と なり，挟んだ、組織の対側面のactiveblade背面も同様に高 温であるため，誤って接触すると臓器や血管が損傷する可 能性があることに注意しなくてはならない.active blade が周囲の組織血管に接触していないことを確認しながら使 用するべきであり，腹腔鏡下手術ではI方向からの視野で 行われるためactivebladeを手前に向けて用いるように心 がけたほうがよい. またactiveblade作動時には高温になっているだけはな く，その周囲特に先端からcavitationといわれる衝撃波が 発生している (Fig.4). これはプローブの振動により負 孟鑑且量畠正
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止に主 重温 変換 高周波電流に変換 Fig.3超音波凝固切開装置の模式図Fig. 4 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 のactivebladeから発する cavitationの様子 の圧力状態による空洞が発生しこの空洞が消滅する時に 発生する衝撃波である.特に先端部では強く出ているため 臓器，血管を損傷する可能性もある.この波動によるエネ ルギーには凝固能は乏しいといわれているため，いわゆる 半掴みの状態で超音波メスを作動させると先端部に血管が ある場合には出血する可能性がある. したがって超音波メスを使用する場合には切開しようと する組織や血管を充分剥離操作を行い全てを把持した後 active bladeが周辺の組織に接触していないことを確認し ながら使用することが必要である.また引っ張りながら超 音波メスで凝固切聞を行うと，横方向の引っ張り力がより 強くなるために切聞は早くなるが，凝固作用が弱くなり， 不十分な止血のまま切断される場合があることにも留意す べきである. 超音波メスを使用中に煙が発生する.これは生体組織中 の水分子が離散したものでミストと呼ばれる.超音波メス を作動させるとミストを自動的に吸引する装置がついてい るものもあるが，視野を良好に保つためには腹腔鏡を後退 させてレンズ汚染を最小限に食い止めるように心がけるこ とも必要である.
金属クリップ
腹 腔 鏡 用 ク リ ッ プ 製 品 に は ， わ が 国 で はTyco社とJ ohnson&J ohnson
(
J
&J)杜の2種類のものが普及してい止血器具とクリップの安全な使用法 る.
