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平成 1 8 年度泌尿器腹腔鏡技術認定制度申請受付について
0: 内視鏡用ポート， 0 術者右手，ム:術者左手，口:助手
.・企・・(塗りつぶし) :
5mm， 0 ・ム・口(白抜き) : 1 O
‑12mm腫蕩の位置を図示してください
この手術に関する術者のコメント:以下の余白に自由にお書きください.特に術者の使用ポートを変更し
た場合は必ず記載してください.
日本泊尿器科学会/日本
Endourology• ESWL学会 泌尿器腹腔鏡技術認定制度ビデオ審査添付書 2
(書式3‑1と同じ内容で申請者氏名をどこにも記載していないもの)
書式3‑2‑06版
申請者番号 (事務局専用) ) 初 回 申 請 ・ 再 申 請 ・
) 3
回目申請 個人認識番号 (6桁の任意の数字)
術 式 腹 腔 鏡 下 腎 摘 除 術 腹腔鏡下副腎摘除術
(000001や333333
などは不可)
手術日:平成
到 達 法年 月
)経腹膜 )後腹膜
体位:Pure laparoscopy or HALS : ) Pure laparoscopy ) HALS
HALS
で手を入れているのは )術者 助手
症 例 年 齢
歳台
(10歳刻みで記載) 身長
病期cm
体重 kg
診 断
腫蕩の長径
cm既往歴
手術時間 時間 分
出血量m
執万から臓器遊離までに要した時間 術後合併症
本ビデオを，匿名で，学会が作製する教育用素材として使用することの許諾:
)許可します. ( 許 可 し ま せ ん
時間 分
ポート，創の位置:右の余白にスケッチしてください.
~:内視鏡用ポート .0術者右手，ム:術者左手，口:助手
.・企・・(塗りつぶし) :
5mm.0 ・ム・口(白抜き) :
10‑12mm腫傷の位置を図示してください.
この手術に関する術者のコメント:以下の余白に自由にお書きください.特に術者の使用ボートを変更し
た場合は必ず記載してください.
日本泌尿器科学会/日本Endourology • ESWL 学 会 泌尿器腹腔鏡技術認定
推 薦 状
日本泌尿器科学会理事長殿
日本
Endourology. ESWL学 会 理 事 長 殿
申 請 者 氏 名 推 薦 者 氏 名 推薦者所属・身分
推薦者資格(該当するもの )泌尿器科学会指導医
) EE学会評議員 に O をつけて下さしミ) )技術認定取得者 ) そ の 他 [
申 請 者 と の 関 係
(以下に推薦文をご記入ください. )
推薦者署名
書式4‑06版
年 月 日
書式7‑06版
承 諾 書
(申請に必須の書類で、す)
(個人情報保護の観点から，申請者の手元に保管してください)
私に対して施行された手術のビデオを，患者氏名が決して公聞きれないことを条件に，泌尿器腹腔鏡技 術認定制度に使用することを承諾します.
平 成 年
月日
患者さんのご署名
承 諾 書
(もしご承認がいただけたらお願いします)
私に対して施行された手術のビデオを，患者氏名が決して公聞きれないことを条件に，泌尿器腹腔鏡手 術の教育に使用することを承諾します.
平 成 年
月日
患者さんのご署名
申請者氏名
申請者番号
日本泌原器科学会/日本Endourology• ESWL学会
泌尿器腹腔鏡技術認定制度ビデオ審査添付書 3
(事務局専用) )再申請・ ) 3 回目申請 個人認識番号 ( 6 桁の任意の数字)
前回申請における審査委員からの指摘を踏まえて、以下のように改善を図りました。
申請者署名
書式8‑1‑06版
日本泌尿器科学会/日本Endourology・ESWL学会
泌尿器腹腔鏡技術認定制度ビデオ審査添付書 4
書 式
8 ‑ 2 ‑ 0 6
版(書式8‑1と同じ内容で申請者署名のないもの)
申請者番号 (事務局専用) )再申請・ ) 3 回目申請 個人認識番号 ( 6 桁の任意の数字)
前回申請における審査委員からの指摘を踏まえて、以下のように改善を図りました。
日本泌尿器科学会/日本Endourology ・ ESWL 学会泌尿器腹腔鏡技術認定申請チェック表
学会事務局に電話で質問する前に.
HP
の「よくある質問集」をご覧ください.技術認定申請条件
チェック欄 条 件
EE
学会HP
を見ましたか.( h t t p : / / s q u a r e . u m i n . a c . j p / j s e e /
日本泌尿器科学会専門医ですか.
日本
E n d o u r o l o g y. ESWL
学会会員ですか.日本泌尿器科学会専門医取得後.
2
年以上，泌尿器腹腔鏡手術の修練を行っていますか.腹腔鏡下腎摘除術(腹腔鏡手術または後腹膜鏡手術，用手補助下を含む)または腹腔鏡下副腎摘除術 (腹腔鏡手術または後腹膜鏡手術)を独力で遂行できる技術を持っていますか.
腹腔鏡下腎尿管手術(腹腔鏡手術または後腹膜鏡手術，用手補助下を含む)または腹腔鏡下副腎摘除 術(腹腔鏡手術または後腹膜鏡手術).あるいはこれらに準じる泌尿器腹腔鏡手術を，主たる術者とし て
2 0
例以上執万した経験がありますか.日本泌尿器科学会， 日本
E n d o u r o l o g y
・ESWL
学会， 日本内視鏡外科学会が主催する，あるいはこれら の学会が公認する，実技を伴う泌尿器腹腔鏡に関する教育セミナーに参加しましたか. (教育プログラ ム公認規定をご参照ください)技術認定申請料3万円を銀行振り込みしましたか.
ビデオの条件:提出前に，コピーを含めてビデオをご覧になり，最終確認してください.
チェック欄 条 件
申請者が術者として完遂した腹腔鏡下腎摘除術(腹腔鏡手術または後腹膜鏡手術，用手補助下を含む) または腹腔鏡下副腎摘除術(腹腔鏡手術または後腹膜鏡手術)で， トロカー留置から臓器遊離，止血 確認まで，一時停止しない未編集ビデオですか.
未収録部分はありませんね.もし一部未収録部分がありその聞に操作が進行していない場合は，その 旨をビデオ審査添付書
3 ‑ 1 . 3 ‑ 2
に記載してください.副腎部分切除術ではありませんね.
ビデオは
VHS
またはs ‑ V H S
の通常速度で、すか.画質は良好ですねトロカー留置から臓器遊離，止血確認まで，副腎摘除術では
3
時間以内，腎摘除術では4
時間以内です か申請時からさかのぼって1年以内に行われた手術ですか.
ビデオには，申請者の個人認識番号，手術術式名，手術収録時間，手術日，およびビデオが
2
本になる ときはNo
.lまたはNo
.2を明記したシールを貼付しでありますか.ビデオを申請に使用することについて患者さんの承諾を得ましたか.
個人認識番号はお好きな数字
6
桁( 0 0 0 0 0 1
や3 3 3 3 3 3
ではない)になっていますね.申請者氏名は記入し てありませんね.症例一覧表(書式2) の記載条件
チェック欄 条 件
腹腔鏡下腎尿管手術(腹腔鏡子術または後腹膜鏡手術，用手補助下を含む)または腹腔鏡下副腎摘除 術(腹腔鏡手術または後腹膜鏡手術).あるいはこれらに準じる泌尿器腹腔鏡手術ですか
申請者が主たる術者として執刀した症例ですか.
2人の申請者が同じ症例を一覧表に記載していませんね.
症例対照表をお手元に残しでありますね.
ビデオを提出可能な
3
症例にO
をつけましたか.出血量，合併症の有無，術者か指導的助手か，記載しましたか.
再申請条件
チェック欄 条 千平
無編集ビデオ講習会または日本泌尿器科学会雑誌添付のDVD (Fideo ]ournal of ]UA Vol 12 No.l)で 学習しましたか.
審査委員のコメントを踏まえて，技術の改善をされましたか.書式8‑
1 .
8‑2を記載しましたか.提出資料
チェック欄 提出資料名
泌尿器技術認定申請書・履歴書(書式1‑
1 .
1‑2)にもれなく記載しましたか.初回申請，再申請のいず れかにO
をつけましたか.日本泌尿器科学会専門医認定証(写)
泌尿器腹腔鏡に関する教育セミナー参加証明書類(写) 手術実績一覧(書式2)
泌尿器腹腔鏡技術認定制度ビデオ審査添付書1(書式3‑
1 )
‑腫蕩の位置(腎または副腎のどの部位か)を図示しましたか.
泌尿器腹腔鏡技術認定制度ビデオ審査添付書2(書式3‑2)(二部) 一腫蕩の位置(腎または副腎のどの部位か)を図示しましたか.
申請者の腹腔鏡手術手技を評価しうる者2名の推薦書(書式4) 条件を満たす未編集ビデオ(コピー3セット)
申請料の銀行振り込み証のコピー
再申請者:再教育プログラムの参加証明書またはDVDのタイトルコピー 再申請者:技術改良点記載書類(書式8‑1および8‑2二部)
この技術認定申請チェック表
.18年度申請受付期間は平成18年6月1日から9月30日です0
・応募書類一式送付先
日本Endourology. ESWL学会事務局 干113‑0034 東京都文京区湯島2‑1715斉藤ビル5階
ア 相j宰 卓 2250 青 木 重 之 3062 青 木 正 治 1398 青 沼 佳 代 4008 赤 座 英 之 462 秋 田 泰 之 3561 明 山 達 哉 1677 浅 野 晃 司 991 東 勇士、 515 安 達 秀 樹 3701 阿 部 豊 文 3844 甘粕 誠 2032 新 井 誠 三 3970 荒 井 好 昭 2053 荒 木 千 裕 3124 有 馬 公 伸 1890 安 藤 俊 夫 1605 飯田 如 1703 五 十 嵐 敦 2998 井 川 幹 夫 2340 池 上 浩 規 3249 池田 洋 3800 井 坂 茂 夫 1085 石 井 玄 ‑3408 石 井 延 久 2338 石川 悟 1031 石 黒 仲 4303 石 田 規 雄 32 石 田 仁 男 165 石戸谷滋人 3230 石 村 武 志 3410 泉 谷 正 伸 2184 磯 山 忠 広 3080 市 川 智 彦 2021 一 美 貴 弘 4145 伊 藤 敬 一 3744 伊藤尊一郎 1135 伊 東 晴 喜 3303 伊 藤 恭 典 1832 稲垣 武 2093 稲 葉 洋 子 1482
日本 E u d o u r o l o g y. ESWL 学会会員名簿
相 沢 正 孝 3841 青木 大 3823 青 木 麻 奈 3280 青柳貞一郎 1340 赤 津 信 幸 1566 秋 野 裕 信 3411 秋 山 博 伸 3794 浅 野 耕 助 4270 安住 誠 3297 姉川 泉 3853 安 倍 弘 和 2279 天 野 慎 三 3943 新 井 隆 広 2666 新 垣 義 孝 3878 荒木 徹 205 有 馬 隆 司 3930 安 藤 利 行 4014 飯 田 祥 一 4363 五 十 嵐 匠 4343 井 口 太 郎 3340 池田伊知郎 3696 池 田 勝 臣 3585 井 崎 博 文 3088 石井淳一郎 2779 石 井 泰 憲 873 石 川 二 朗 1754 石 崎 泰 令 3834 石田 肇 235 石田 亮 3398 石 原 正 治 4126 石 村 大 史 3486 岩 動 一 将 3682 板 谷 宏 彬 1003 市 川 靖 二 1815 井 手 久 満 3428 伊 東 健 治 619 伊 藤 哲 三 3450 伊 藤 浩 紀 2214 伊 藤 靖 彦 3558 稲坂 淳 4179 乾 秀和 3806
青 輝昭 3425 青 木 高 広 3897 青 木 豊 1121 赤 枝 輝 明 318 赤 沢 善 弘 3535 秋 元 晋 1249 明 比 直 樹 3187 浅 野 友 彦 1088 阿 曽 佳 郎 侶)458 安富祖久明 736 阿 部 裕 典 3554 天 野 俊 康 3375 荒井 卓 2215 新垣隆一郎 4032
青 木 明 彦 1352 青木 正 456 青 木 芳 隆 1962 赤 樫 圭 吾 3471 赤 松 秀 輔 3466 秋元成太(割630 浅 井 利 大 3331 芦 沢 好 夫 3904 麻 生 太 行 3919 阿 部 和 弘 3949 阿 部 裕 行 635 天 野 裕 之 4315 新 井 元 凱 1399 荒 川 創 ‑ 612 荒 木 富 雄 1122 荒 木 元 朗 4312 阿 波 裕 輔 3426 安 東 栄 一 4143 安 藤 裕 729 イ 井 秀隆 1134 飯 塚 淳 平 4070
五十嵐辰男 481 井 口 裕 樹 2330 池 田 和 義 4213 池田 稔 70 井 沢 明 l 石 井 大 輔 2226 石 井 安 彦 3393 石 川 智 基 3292 石田健一郎 3097 石 田 博 万 3584 石 塚 修 3087 石 原 理 裕 1600 石 渡 進 1301 伊勢田徳宏 2449 井 谷 淳 2004 市 木 康 久 17l 井 手 広 樹 3480 伊 藤 聡 1926 伊 藤 寿 樹 4047 伊 藤 弘 之 3132 伊 藤 康 久 2266 稲 田 文 衛 251 乾 政 志 3063
飯 沼 昌 宏 2269 五 十 嵐 学 3884 井 口 正 典 1720 池 田 浩 平 3850 池 田 義 弘 3964 石井亜矢乃 3246 石井 龍 3351 石 井 義 之 3583 石 川 暢 夫 4177 石 田 浩 三 1751 石 田 泰 一 3653 石 塚 英 司 1807 石 引 雄 二 1454 石 渡 久 善 888 五十川義晃 1833 板 谷 直 3025 市野 学 3259 伊藤 登 101 伊 藤 薫 ‑4225 伊 藤 直 樹 1643 伊 藤 博 之 3216 伊 藤 吉 三 1307 稲 土 博 右 2082 井上 淳 4160
2006年2月末日現在 閣は名誉理事・名誉会員
青 木 勝 也 3405 青 木 大 志 3381 青 校 秀 男 911 赤 木 隆 文 1058 安 芸 雅 史 2777 秋 山 昭 人 1199 朝 蔭 裕 之 468 芦田 虞 2113 安 達 高 久 3882 安 部 崇 重 2243 阿 部 真 樹 3468 阿 弥 良 浩 1554 新井 豊 376 荒川 孝 288 荒 巻 謙 二 2232 安東 聡 4052 飯 島 和 芳 3548 飯 山 達 雄 4018 五十嵐直人 5 池 紀 征 398 池 田 大 助 3700 池 田 龍 介 51 石 井 和 史 3992 石 井 達 矢 3596 石 浦 嘉 之 3019 石 川 隆 太 4307 石 田 武 之 2881 石 田 裕 則 1161 石 戸 則 孝 1935 石 松 隆 志 405 泉 浩二 4240 磯 部 英 行 4112 市岡健太郎 3051 一ノ瀬義雄 1146 伊 藤 明 宏 3244 伊 東 四 郎 1159 伊 藤 徳 浩 4195 伊 藤 文 夫 4169 井戸本陽子 4015 稲 留 彰 人 3045 井 上 和 彦 730
青木慶一郎 4360 青 木 雅 信 3250 青 島 茂 雄 1876 赤倉功一郎 3491 明 瀬 祐 史 3663 秋 山 和 己 689 浅妻 顕 4176 東 治 人 3563 足立知大郎 3757 阿 部 貴 之 2263 天 谷 健 二 1231 飴 田 要 1839 荒 井 陽 一 1551 荒 木 勇 雄 3379 在 原 和 夫 1852 安藤