KC-H Ｇ
平成21年度用 For fiscal 2009
独立行政法人国際交流基金 関西国際センター
THE JAPAN FOUNDATION JAPANESE-LANGUAGE INSTITUTE，KANSAI 平成２１年度日本語学習者訪日研修（高校生） 申請書
The 2009 Japanese-Language Program for High School Students Application Form
（活字体で、必ず本人が記入して下さい。）
（This application form should be written in block letters by the applicant.） 1. 氏名／Name
ローマ字又は漢字 ，
In Roman alphabet or kanji （Family Name） （First Name） （Middle Name）
2. 性別／Sex □ 男／Male □ 女／Female 3. 生年月日／Date of birth
（日 Day） （月 Month） （年 Year）
4. 国籍／Nationality 5. 住所／Home Address
6. 電話／Telephone 7. E-メール／E-Mail
8. パスポートを取得していますか？／Have you acquired your passport yet？
□ はい／Yes □ いいえ／No
｢はい の場合、パスポートに記載のアルファベットの表記の氏名が上欄｣ 1.の氏名と異なる場合のみ、その氏名を記入すること。
If“Yes”, please write your name as indicated in alphabet in the passport, only in case it differs from the name written above.
9. 最寄空港／Airport nearest the residence 10.所属機関／Institution
機関名／Name of Institution 場所／Location 学年／Year
11.日本語学習歴／History of Japanese-Language Study (日本 語で 書い て 下 さい 。／Please write in Japanese.)
機関名／Institution 場所／Location 期間／Period
現 在 の 日 本 語 学 習 機 関 ／ Current Japanese-Language Institution
～
（Month） （Year） （Month）
（Year）
過去の日本語学習機関／Past Japanese-Language Institution
～
（Month） （Year） （Month）
写真 PHOTO
（3か月以内に 撮影のもの Taken within
Last three months)
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平成21年度用 For fiscal 2009
（Year）
12. 日本滞在歴／Previous Stays in Japan □ 無／None □ 有／Yes From To
期間／Period 自 ～至 （ ）日間 （日 Day）（月 Month）（年 Year） （日 Day）（月 Month）（年 Year） （For Days）
申請日 候補者署名
Date Signature of the Applicant （日 Day） （月 Month） （年 Year）
