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公費医療・難病医療ガイド 平成27年1月版

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目 次

Ⅰ 公費医療と医療保険・介護保険

第1章 公費医療と保険診療  ①保険診療のしくみ  ②公費医療のしくみ 第2章 公費医療と高額療養費の関係  ①高額療養費の基本的なしくみ  ②保険優先の公費医療の取扱い 第3章 介護保険との関係  ①介護保険の給付  ②公費医療と介護保険 ※本書は,原則として平成27年1月20日段階の法令等の情報 にもとづき作成しています。 ※本書が対象とした公費医療(公費負担医療,医療費助成制 度)の種類や法律については,巻末の「凡例」をご参照く ださい。

Ⅴ 難病・自立支援医療の法令・通知

Ⅱ 新しい難病対策の医療

第1章 難病法の医療  ①難病法と指定難病  ②指定難病の医療費助成のしくみ  ③指定医・指定医療機関と医療提供体制 第2章 小児慢性特定疾病医療費  ①小児慢性特定疾病医療支援  ②小児慢性特定疾病の医療費助成のしくみ  ③指定医・指定医療機関と自立支援 ○先天性血液凝固因子障害等治療研究事業 ○肝炎治療特別促進事業 ⑴難病一覧  ①指定難病一覧  ②小児慢性特定疾病一覧  ③障害者総合支援法の対象疾病一覧 ⑵難病法の法令と通知  ①難病の患者に対する医療等に関する法律  ②指定特定医療関連の主な通知等 ⑶小児慢性特定疾病の法令と通知  ①児童福祉法(小児慢性特定疾病医療支援関連部分)  ②小児慢性特定疾病医療支援関連の主な通知 ⑷障害者総合支援法の概要と通知  ①障害者総合支援法の概要  ②自立支援医療関連の主な通知 付 都道府県単位医療費助成制度

Ⅲ 障害者・障害児の医療

3

39

85

第1章 自立支援医療  ①自立支援医療のしくみ  ②更生医療  ③育成医療  ④精神通院医療 ○精神保健福祉法の措置入院 ○障害者総合支援法の療養介護医療 第2章 障害児施設医療・未熟児養育医療  ①障害児施設での医療  ②未熟児に対する養育医療

Ⅳ その他の主な公費医療

129

113

第1章 結核・感染症の医療  ①結核医療  ②感染症の入院医療 第2章 生活保護の医療・介護  ①生活保護の全体像  ②医療扶助  ③介護扶助 第3章 原爆被爆者・戦傷病者の医療  ①原爆被爆者援護法による援護  ②戦傷病者特別援護法による援護 4 4 7 16 16 20 30 30 32 40 40 46 62 70 70 74 80 83 84 130 130 184 208 211 212 248 293 294 311 321 322 328 355 86 86 91 96 100 105 108 109 109 111 114 114 117 118 118 119 123 126 126 128

Ⅰ 公費医療と医療保険・介護保険

第1章 公費医療と保険診療 ①保険診療のしくみ 1 公的医療保険が必要な医療を保険診療として提供 2 定率負担は原則3割(小学校入学前や70歳以上は軽減) ②公費医療のしくみ 1 法律や予算措置にもとづき国・地方自治体が実施 2 医療費の全額公費優先と保険優先 ○公費優先の公費医療一覧 ○保険優先の公費医療一覧 第2章 公費医療と高額療養費の関係 ①高額療養費の基本的なしくみ 1 定率負担が上限(自己負担限度額)を超えたときは高額療養費の対象 2 世帯で負担を合算して限度額を超える場合には払戻し 3 1年で4ヵ月以上該当したときは限度額を軽減 ②保険優先の公費医療の取扱い 1 個人単位の限度額で高額療養費を現物給付 2 公費適用後になお残る負担額は世帯合算・多数回該当の対象 3 高額長期疾病は原則10,000円の限度額で現物給付 ○公費医療と高額療養費の取扱い(事例)   公費医療についてのレセプト作成 第3章 介護保険との関係 ①介護保険の給付 1 自立した日常生活に向けての介護保険のサービス 2 原則1割負担で各種のサービスを提供 ②公費医療と介護保険 1 給付調整の考え方―「保険優先」と「公費優先」 2 保険優先の公費医療は現物給付で負担軽減 3 高額サービス費は所得区分にかかわらず月37,200円の負担上限 4 公費と介護保険を切り分けて国保連合会に請求 ○介護保険優先の公費医療がある場合の介護レセプト作成 4 4 4 5 7 7 8 10 11 16 16 16 18 19 20 20 21 23 24 27 30 30 30 31 32 32 33 34 35 36

公費医療・難病医療ガイド 平成27年1月版 内容見本

(2)

Ⅰ 第1章 公費医療と保険診療 1 保険診療のしくみ

◎医療保障は医療保険制度を柱として組み立てられており,誰もが原則として何らかの医療保険に

必ず加入します。病気やけがで必要となる医療は,一般的にすべて保険診療でうけられます。

◎保険診療をうけるとき,患者はかかった医療費の定率の一部負担金を支払います。ただし,所得

などに応じた負担上限が設定されており,月の負担が一定額以上となることはありません。

●職業などに応じて公的医療保険に加入

 わが国の医療保障は,公的医療保険制度を中心としています。公的

医療保険は,職業などに応じて加入し,収入などに応じた保険料を納

め,医療をはじめとしたサービスがうけられるしくみです。

 会社員や公務員(および扶養家族)は職場の健康保険や共済組合に,

自営や無職の人は市(区)町村の国民健康保険(一定の職業の人は国民

健康保険組合)に加入します。75歳以上と障害認定をうけた65歳以上

70歳未満は,都道府県の後期高齢者医療に加入します。日本に住む人

は,生活保護受給者を除き

※1

いずれかの医療保険に加入します。

●一般に必要な医療は保険診療として提供

 医療保険による診療(保険診療)は,法律で「療養の給付」として

次のとおり原則的な範囲が定められています。療養の給付は,保険医

療機関(および保険薬局)が行います。

 一般に,病気やけがで必要となる医療は,すべて保険診療としてう

けられます

※2

。ただし,医学界でまだ有効適切と認められていない

特殊な治療法や薬の使用は認められません。

※1 生活保護の対象となる人 は,国民健康保険や後期高 齢者医療には加入せず,医 療扶助により医療をうけま す。ただし,被用者保険の 加入者は,生活保護に該当 した場合も保険診療をう け,その患者負担が医療扶 助の対象となります。 ※2 保険診療の対象とならな い医療技術のうち,一定の 先進医療や高度医療につい ては,①保険診療と共通す る基礎的部分に保険を適用 し,②先進技術部分を患者 が全額自費負担するしくみ が導入されています(保険 外併用療養費制度)。

1

公費医療と保険診療

1

保険診療のしくみ

1 公的医療保険が必要な医療を保険診療として提供

2 定率負担は原則3割(小学校入学前や70歳以上は軽減)

医療機関が行う保険診療(療養の給付)の範囲

保険診療と患者の負担

●患者はかかった医療費の定率を負担

 保険診療では,患者が一部負担金として,かかった医療費の一部を

負担します。負担割合は原則3割ですが,小学校入学前の児童と70歳

以上の高齢者は軽減されています。また,入院中の食費については別

に標準負担額を負担しますが,低所得者は軽減されています。

 なお,定率の一部負担金には,高額療養費制度による所得や年齢に

応じた自己負担限度額があり,それを超える額は徴収されないか,後

日払い戻されます。

●医療費(保険診療の費用)は「診療報酬点数表」で算定

 保険診療の費用(医療費)は,①診療行為は「診療報酬点数表」,

②薬剤は「薬価基準」,③一定の医療材料は「材料価格基準」に定め

られたルールと料金で算定されます。

 医療機関では,患者ごとにかかった医療費を算定し,患者からは負

担上限の範囲での一部負担金等を徴収します。残りの額は,審査支払

機関

※4

に請求して支払いをうけます。

●訪問看護(訪問看護ステーション)の定率負担も同じ

 自宅で継続して療養をうける人が,在宅療養継続のため必要な場合,

医師の指示により訪問看護ステーションの訪問看護が行われます。主

な対象者は,難病患者,重度障害者,末期がんの患者などです

※5

 訪問看護についても,保険診療と同割合の基本利用料を負担します。

※3 高齢受給者(一般)の定 率負担は,平成26年4月か ら法律本則の2割負担とな っていますが,その段階で すでに1割負担が適用され ていた人(一般で昭和19年 4月1日以前生まれの人) は継続して1割負担です。 軽減された1割分は,国が 「指定公費医療」として負担 します(→15頁)。 ※4 一般的には,被用者保険 は社会保険診療報酬支払基 金(支払基金),国民健康 保険と後期高齢者医療は都 道府県国民健康保険団体連 合会(国保連)が審査支払 を行います。 ※5 介護保険は要介護者・要 支援者に訪問看護を提供し ますが,急性増悪時や一定 の病気に該当する場合の訪 問看護は医療保険で提供さ れます。 定率負担 小学校 入学前 69歳までその後 (高齢受給者)70歳~74歳 後期高齢者医療(75歳以上/65歳以上障害認定) 2割 3割 一般2割(または1割)※3 一般1割 現役並み所得者3割 食費 一般:1食当たり260円(1日3食を限度) 市町村民税非課税者等:1食210円→入院91日以上の場合は1食160円 世帯の所得が一定基準以下の低所得者:1食100円 診察 ○からだに異常があれば,医師の診察や必要な検査・画像診断等がうけられる ○診療上の必要により往診もうけられる(交通費は患者負担) 薬剤の支給 ○治療に必要な医薬品(「薬価基準」収載のもの)が支給される ○医師から処方せんの交付があったときは,保険薬局で医薬品の支給をうける 治療材料の支給 ○治療用のガーゼ,包帯,眼帯は現物で給付される(松葉杖などは医療機関が貸与) ○コルセットや義手・義足などは療養費扱い(償還払い)となる 処置・手術などの治療 ○処置・手術(麻酔を含む)のほか,注射,リハビリテーション,放射線治療,精神科 専門療法,医学管理等もうけられる 在宅療養の管理と看護 ○医師が必要と認めれば,在宅自己注射などの在宅療養の管理がうけられる ○在宅患者への療養指導,通院が困難な患者への訪問看護・指導なども行われる 入院と看護 ○医師が必要と認めれば,必要な入院医療と看護がうけられる 入院時食事療養費(入院中の食費) 標準負担額1食260円※→低所得者は軽減 保険給付 保険診療の範囲 患者の一部負担金 定率3割負担 →就学前・高齢者は軽減 療養の給付(医療機関での診察・治療・入院など) 訪問看護療養費(訪問看護ステーションの訪問看護) Ⅰ   公 費 医 療 と 医 療 ・ 介 護 第 1 章 公 費 医 療 と 保 険 診 療 ※医療保険制度改革骨子(平成27年1月13日:社会保障制度改革・推進本部)では,標準負担額について入院と在宅療養の負担の公平化 等を図る観点から,従来の食材費相当額に加え調理費相当額の負担をもとめ,平成28年度から1食360円,30年度から1食460円に段 階的に引き上げる方向が示されています(低所得者は引上げを行わず,難病患者・小児慢性特定疾病患者は据置き)。

(3)

Ⅱ 第1章 難病法の医療 2 指定難病の医療費助成のしくみ

●所得階層に応じた負担上限月額

 負担上限月額は,世帯の所得階層に応じて設定されています

※8

(医

療保険の「世帯」で,市町村民税の所得割により把握)。なお,これ

までの特定疾患治療研究事業の対象者(既認定者)については,3年

間(平成29年12月まで)の経過措置があります。

●上限額管理票による自己負担額の管理

 負担上限月額は,受診した複数の指定医療機関の定率負担合算額に

適用されます。このため,医療受給者証とともに交付される「自己負

担上限額管理票」で管理されます。

⑴各指定医療機関では,受診のつど,

負担上限月額の範囲内で,医療費の

2割(または1割)を徴収します。

⑵患者は,受診のつど,徴収額(入院

時食事の標準負担額を含まない額)

を管理票に記入してもらいます。

⑶自己負担累積額が負担上限月額に達

した場合は,そのときの指定医療機

関が確認し,その月に負担上限月額

を超える費用徴収は行われません。

※8 医療保険の高額療養費の 自己負担限度額や,自立支 援医療(更生医療)の負担 上限月額をふまえて設定さ れています。 階層区分 階層区分の基準 (( )内の数字は,夫婦2 人世帯の場合における年収 の目安) 負担上限月額(患者負担割合:2割,外来+入院) 原則 既認定者(経過措置3年間) 一般 治療継続者高額難病 人工呼吸器 一般 重症認定患者 等装着者 人工呼吸器等装着者 生活保護 ― 0円 0円 0円 0円 0円 0円 低所得Ⅰ 市町村民税 非課税 (世帯) 本人年収 ~80万円 2,500円 2,500円 1,000円 2,500円 2,500円 1,000円 低所得Ⅱ 80万円超~本人年収 5,000円 5,000円 5,000円 一般所得Ⅰ 課税以上7.1万円未満市町村民税 (約160万円~約370万円) 10,000円 5,000円 5,000円 5,000円 一般所得Ⅱ 7.1万円以上25.1万円未満市町村民税 (約370万円~約810万円) 20,000円 10,000円 10,000円 上位所得 市町村民税25.1万円以上(約810万円~) 30,000円 20,000円 20,000円 入院時の食費 全額自己負担 1/2自己負担

新たな医療費助成における負担上限月額

1 6 ××薬局 6,000円 1,200円 7,200円

1 6 ◯◯◯病院 30,000円 6,000円 6,000円

1 20 ◯◯◯病院 25,000円 2,800円 10,000円

1 20 ◯◯◯病院

1 20 ××薬局 4,000円 10,000円 0012345 ◯◯ △△ 27 1

 難病法の医療費助成(指定特定医療

※3

についての特定医療費の支

給)には,世帯の所得等に応じた負担上限月額があります。患者負担

は,同一月の指定特定医療について負担上限月額までです。ただし,

入院時食事の標準負担額

※4

は原則患者負担となります。

 なお,医療保険の給付は公費医療に優先します(保険優先)。したがっ

て,公費医療である特定医療費の額は,医療保険の自己負担相当額(原

則3割または高額療養費の自己負担限度額

※5

)から,その患者の負

担上限月額を差し引いた額となります。

※3 指定医療機関である病 院・診療所での治療等,薬 局での調剤,訪問看護ス テーションの訪問看護をい います。指定医療機関によ り行われる介護保険の医療 系サービス(訪問看護,訪 問リハビリ,居宅療養管理 指導,療養介護施設サービ ス)も対象となります。 ※4 入院時食事療養・入院時 生活療養は指定特定医療に 含まれませんので,その標 準負担額(食費)は原則と して患者が負担します。 ※5 原則として所得区分に応 じた自己負担限度額が適用 されます(→21頁)。 ※6 後期高齢者医療と昭和19 年4月1日以前生まれの高 齢受給者は,一般の自己負 担は1割です。1割が負担 上限月額よりも低い場合, 患者負担は1割です。なお, 現役並み所得者は3割負担 ですので,特定医療費の負 担上限は2割です。 ※7 医療機関での自己負担の 徴収額は,10円未満を四捨 五入した金額となります。

2 負担上限月額か2割の低い方が患者負担

特定医療費(新たな難病の医療費助成)の支給

一般的な窓口負担(3割) 3万円 (例1) 一般所得Ⅰの人が負担上限月額(月額:1万円)まで負担する場合(負担上限月額:1万円 < 医療費の2割:2万円) 医療費10万円 医療保険給付分(7割) 公費負担 2万円(3万円−1万円) 負担上限月額1万円 一般的な窓口負担(3割) 1.2万円 (例2) 一般所得Ⅰの人が医療費の「2割」まで負担する場合(負担上限月額:1万円 > 医療費の2割:0.8万円) 医療費4万円 医療保険給付分(7割) 公費負担 0.4万円(1割) 0.8万円(2割)自己負担額 負担上限月額 療養の給付等 特定医療費 入院時食事療養費等 患者負担(標準負担額) 患者負担 3割または高額療養費の自己負担限度額 医療保険難病の医療費(指定特定医療の費用) 2割 負担上限月額 療養の給付等 特定医療費 入院時食事療養費等 患者負担(標準負担額) 患者負担 3割または高額療養費の自己負担限度額 医療保険難病の医療費(指定特定医療の費用) 2割

●負担上限月額が医療費の2割を超える場合は2割負担

 患者ごとの負担上限月額とは別に,指定特定医療の患者負担には2

割(後期高齢者医療の一般所得者は1割

※6

)の上限が設定されてい

ます。このため,医療費の2割(1割)が患者ごとの負担上限月額よ

りも低い場合は,患者負担は低い方の2割(1割)となります

※7

(4)

Ⅱ 第1章 難病法の医療 2 指定難病の医療費助成のしくみ

既認定患者の新たな自己負担

現  行 自己負担割合:3割 ( )内は平成23年度の 受給者数と構成割合 外来 入院 重症患者 (81,418人,10.4%) 0 0 A階層 (186,421人,23.8%) 市町村民税非課税 0 0 B階層(~年収165万) (115,504人,14.7%) 2,250 4,500 C階層(~年収180万) (19,236人,2.5%) 3,450 6,900 D階層(~年収220万) (36,399人,4.6%) 4,250 8,500 E階層(~年収300万) (88,076人,11.2%) 5,500 11,000 F階層(~年収400万) (75,059人,9.6%) 9,350 18,700 G階層(年収400万~) (181,762人,23.2%) 11,550 23,100 食費:負担限度額内で自己負担 (単位:円) 経過措置(3年間) 自己負担割合:2割 外来+入院 一般 重症認定患者 人工呼吸器 等装着者 低所得Ⅰ 2,500 2,500 1,000 低所得Ⅱ 5,000 一般所得Ⅰ 5,000 5,000 一般所得Ⅱ 10,000 上位所得 20,000 食費:1/2を自己負担 軽症者も 助成対象 (単位:円) 原  則 自己負担割合:2割 外来+入院 一般 高額難病治療 継続者 人工呼吸器 等装着者 低所得Ⅰ 2,500 2,500 1,000 低所得Ⅱ 5,000 5,000 一般所得Ⅰ 10,000 5,000 一般所得Ⅱ 20,000 10,000 上位所得 30,000 20,000 食費:全額自己負担 軽症者は 助成対象外 (単位:円)

新規認定患者の新たな自己負担

【参考】障害者医療(更生医療) 自己負担割合:1割 外来+入院 一般 重度かつ 継続 低所得Ⅰ 市町村民税 非課税 ~本人年収80万 2,500 2,500 低所得Ⅱ 市町村民税 非課税 本人年収80万超 5,000 5,000 中間所得Ⅰ 市町村民税 課税以上 3万3千円未満 医療保険における高額 療養費の負担上限月額 高額療養費適用の場合 例:44,400 (多数回該当) 5,000 中間所得Ⅱ 市町村民税 3万3千円以上 23万5千円未満 10,000 一定所得 市町村民税 23万5千円以上 自立支援医療の対象外 (医療保険による給付) 例:83,400 (多数回該当) 20,000 食費:全額自己負担 (単位:円)  高額療養費制度(70歳未満) 自己負担割合:3割 平成26年 12月まで 外来+入院 低所得 市町村民税非課税 [多数該当24,600円]35,400円 一般所得 ~年収770万 80,100円+(医療費 -267,000円)×1% [多数該当44,400円] 上位所得 年収770万 150,000円+(医療費 -500,000円)×1% [多数該当83,400円] 食費:全額自己負担 (単位:円) 原  則 自己負担割合:2割 外来+入院 一般 高額難病治療 継続者 人工呼吸器 等装着者 低所得Ⅰ 市町村民税 非課税 ~本人年収80万 2,500 2,500 1,000 低所得Ⅱ 市町村民税 非課税 本人年収80万超 5,000 5,000 一般所得Ⅰ 市町村民税 課税以上 7.1万円未満 (約160万円~ 約370万円) 10,000 5,000 一般所得Ⅱ 市町村民税 7.1万円以上 25.1万円未満 (約370万円~ 約810万円) 20,000 10,000 上位所得 市町村民税 25.1万円以上 (約810万円~) 30,000 20,000 食費:全額自己負担 (単位:円)

●既認定者(難病療養継続者)には3年間の経過措置

 これまでの特定疾患治療研究事業の対象者(既認定者)については,

支給認定と合わせて,次の負担上限月額の経過措置があります。

⑴一般所得・上位所得には,原則より低い上限額が適用されます(原

則の「高額難病治療継続者」と同水準の額)。

⑵これまでの重症患者(重症認定患者)の限度額が軽減されます。

⑶入院時食事・生活療養の標準負担額は,1/2が助成対象です。

 なお,平成29年12月までの経過措置期間をすぎると,原則の負担上

限月額が適用されるとともに,軽症者は助成対象とはなりません。

●「高額難病治療継続者」の負担上限月額の軽減

 高額な医療が長期的に継続する患者については,一般所得・上位所

得について,軽減された負担上限月額が設定されています。対象とな

るのは,指定難病についての特定医療の月ごとの医療費総額が5万円

を超える月が,申請日の月以前12月ですでに6回以上ある患者です。

たとえば,医療保険の2割負担の場合,医療費の自己負担が1万円を

超える月が年間6回以上ある場合が該当します。

 この「高額難病治療継続者」の負担上限月額は,自立支援医療の「重

度かつ継続」と同水準で設定されています

※9

●人工呼吸器等装着者の負担上限月額は1,000円

 人工呼吸器その他の生命の維持に必要な装置を装着していることに

より特別の配慮を必要とする患者については,負担上限月額は所得階

層にかかわらず月額1,000円です。

 対象となる要件は,支給認定をうけた指定難病により,①継続して

常時生命維持管理装置を装着する必要があり,かつ②日常生活動作が

著しく制限されていることで,次のような具体例が想定されています

(要件に適合するかは個別に判断されます)。

⑴気管切開口または鼻マスク若しくは顔マスクを介して,人工呼吸器

を装着している神経難病等の患者

⑵体外式補助人工心臓を装着している末期心不全等の患者等

※9 「高額難病治療継続者」 とは別に,軽症高額該当基 準を満たす人(認定基準が 定める一定以上の症状の程 度に該当しない軽症者で も,高額な医療を継続する ことが必要な患者)につい ては,支給認定の対象とな ります(→44頁)。対象と なるのは,月ごとの医療費 総額が33,330円を超える 月が年間3回以上ある場合 です。 ①生命維持管理装置のうち,人工呼吸器を 装着している患者の「継続して常時」 人工呼吸器を1日中施行している患者であって,離脱の可能性がないもの ②「日常生活動作が著しく制限されている」 次の項目に係る介助度※で判断 [項目]:食事,椅子とベッド間の移動,整容,トイレ動作,入浴, 移動,階段昇降,更衣,排便コントロール,排尿コントロール ※日常生活動作(ADL)の評価に用いられているバーセルイン デックスをもとに設定

人工呼吸器等装着者の要件の運用方法

(5)

Ⅴ ⑵ - 1難病の患者に対する医療等に関する法律 総則/基本方針/特定医療費の支給

1 難病の患者に対する医療等に関する法律

(目的) 第1条 この法律は,難病(発病の機構が明らかでな く,かつ,治療方法が確立していない希少な疾病で あって,当該疾病にかかることにより長期にわたり 療養を必要とすることとなるものをいう。以下同 じ。)の患者に対する医療その他難病に関する施策 (以下「難病の患者に対する医療等」という。)に関 し必要な事項を定めることにより,難病の患者に対 する良質かつ適切な医療の確保及び難病の患者の療 養生活の質の維持向上を図り,もって国民保健の向 上を図ることを目的とする。 (基本理念) 第2条 難病の患者に対する医療等は,難病の克服を 目指し,難病の患者がその社会参加の機会が確保さ れること及び地域社会において尊厳を保持しつつ他 の人々と共生することを妨げられないことを旨とし て,難病の特性に応じて,社会福祉その他の関連施 策との有機的な連携に配慮しつつ,総合的に行われ なければならない。 (国及び地方公共団体の責務) 第3条 国及び地方公共団体は,難病に関する情報の 収集,整理及び提供並びに教育活動,広報活動等を 通じた難病に関する正しい知識の普及を図るよう, 相互に連携を図りつつ,必要な施策を講ずるよう努 めなければならない。 2 国及び都道府県は,難病の患者に対する医療に係 る人材の養成及び資質の向上を図るとともに,難病 の患者が良質かつ適切な医療を受けられるよう,相 互に連携を図りつつ,必要な施策を講ずるよう努め なければならない。 3 国は,難病に関する調査及び研究並びに難病の患 者に対する医療のための医薬品及び医療機器の研究 開発の推進を図るための体制を整備し,国際的な連 携を確保するよう努めるとともに,地方公共団体に 対し前2項の責務が十分に果たされるように必要な 技術的及び財政的援助を与えることに努めなければ ならない。

第1章 総則

第4条 厚生労働大臣は,難病の患者に対する医療等 の総合的な推進を図るための基本的な方針(以下 「基本方針」という。)を定めなければならない。

第2章 基本方針

第1章 総則(第1条―第3条) 第2章 基本方針(第4条) 第3章 医療  第1節 特定医療費の支給(第5条―第13条)  第2節 指定医療機関(第14条―第26条) 第4章 調査及び研究(第27条) 第5章 療養生活環境整備事業(第28条・第29条) 第6章 費用(第30条・第31条) 第7章 雑則(第32条―第42条) 第8章 罰則(第43条―第47条) 附 則 とする。 一 難病の患者に対する医療等の推進の基本的な方 向 二 難病の患者に対する医療を提供する体制の確保 に関する事項 三 難病の患者に対する医療に関する人材の養成に 関する事項 四 難病に関する調査及び研究に関する事項 五 難病の患者に対する医療のための医薬品及び医 療機器に関する研究開発の推進に関する事項 六 難病の患者の療養生活の環境整備に関する事項 七 難病の患者に対する医療等と難病の患者に対す る福祉サービスに関する施策,就労の支援に関す る施策その他の関連する施策との連携に関する事 項 八 その他難病の患者に対する医療等の推進に関す る重要事項 3 厚生労働大臣は,少なくとも5年ごとに基本方針 に再検討を加え,必要があると認めるときは,これ を変更するものとする。 4 厚生労働大臣は,基本方針を定め,又はこれを変 更しようとするときは,あらかじめ,関係行政機関 の長に協議するとともに,厚生科学審議会の意見を 聴かなければならない。 5 厚生労働大臣は,基本方針を定め,又はこれを変 更したときは,遅滞なく,これを公表しなければな らない。 6 厚生労働大臣は,基本方針の策定のため必要があ ると認めるときは,医療機関その他の関係者に対 し,資料の提出その他必要な協力を求めることがで きる。 第1節 特定医療費の支給 (特定医療費の支給) 第5条 都道府県は,支給認定(第7条第1項に規定 する支給認定をいう。以下この条及び次条において 同じ。)を受けた指定難病(難病のうち,当該難病 の患者数が本邦において厚生労働省令で定める人数 に達せず,かつ,当該難病の診断に関し客観的な指 標による一定の基準が定まっていることその他の厚 生労働省令で定める要件を満たすものであって,当 該難病の患者の置かれている状況からみて当該難病 の患者に対する良質かつ適切な医療の確保を図る必 要性が高いものとして,厚生労働大臣が厚生科学審 議会の意見を聴いて指定するものをいう。以下同 じ。)の患者が,支給認定の有効期間(第9条に規 定する支給認定の有効期間をいう。第7条第4項に おいて同じ。)内において,特定医療(支給認定を 受けた指定難病の患者に対し,都道府県知事が指定 する医療機関(以下「指定医療機関」という。)が 行う医療であって,厚生労働省令で定めるものをい う。以下同じ。)のうち,同条第3項の規定により 定められた指定医療機関から受けるものであって当 (法第5条第1項の厚生労働省令で定める人数) 則第1条 難病の患者に対する医療等に関する法律 (以下「法」という。)第5条第1項の厚生労働省令 で定める人数は,人口(官報で公示された最近の国 勢調査又はこれに準ずる全国的な人口調査の結果に よる人口をいう。)のおおむね1,000分の1程度に相 当する数とする。 (法第5条第1項の厚生労働省令で定める要件) 則第2条 法第5条第1項の厚生労働省令で定める要 件は,難病(法第1条に規定する難病をいう。以下 同じ。)の診断に関し客観的な指標による一定の基 準が定まっていることとする。 (法第5条第1項の厚生労働省令で定める医療) 則第3条 法第5条第1項の厚生労働省令で定める医 療は,指定難病(同項に規定する指定難病をいう。 以下同じ。)及び当該指定難病に付随して発生する 傷病に関する医療とする。 (特定医療費の支給) 則第4条 都道府県は,法第5条第1項の規定に基づ き,毎月,特定医療費を支給するものとする。

第3章 医療

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Ⅴ ⑵ - 1難病の患者に対する医療等に関する法律 特定医療費の支給 特定医療」という。)を受けたときは,厚生労働省 令で定めるところにより,当該支給認定を受けた指 定難病の患者又はその保護者(児童福祉法(昭和22 年法律第164号)第6条に規定する保護者をいう。 以下同じ。)に対し,当該指定特定医療に要した費 用について,特定医療費を支給する。 ○難病の患者に対する医療等に関する法律第5条第1 項の規定に基づき厚生労働大臣が指定する指定難病 及び同法第7条第1項第一号の規定に基づき厚生労 働大臣が定める病状の程度(平成26年10月21日 厚 生労働省告示第393号)→241頁 2 特定医療費の額は,1月につき,第一号に掲げる 額(当該指定特定医療に食事療養(健康保険法(大 正11年法律第70号)第63条第2項第一号に規定する 食事療養をいう。以下この項において同じ。)が含 まれるときは,当該額及び第二号に掲げる額の合算 額,当該指定特定医療に生活療養(同条第2項第二 号に規定する生活療養をいう。以下この項において 同じ。)が含まれるときは,当該額及び第三号に掲 げる額の合算額)とする。 一 同一の月に受けた指定特定医療(食事療養及び 生活療養を除く。)につき健康保険の療養に要す る費用の額の算定方法の例により算定した額か ら,当該支給認定を受けた指定難病の患者又はそ の保護者の家計の負担能力,当該支給認定を受け た指定難病の患者の治療状況,当該支給認定を受 けた指定難病の患者又はその保護者と同一の世帯 に属する他の支給認定を受けた指定難病の患者及 び児童福祉法第19条の3第3項に規定する医療費 支給認定に係る同法第6条の2第1項に規定する 小児慢性特定疾病児童等の数その他の事情をしん 酌して政令で定める額(当該政令で定める額が当 該算定した額の100分の20(当該支給認定を受け た指定難病の患者が高齢者の医療の確保に関する 法律(昭和57年法律第80号)第50条及び第51条の 規定による後期高齢者医療の被保険者であって, 同法第67条第1項第一号に掲げる場合に該当する 場合その他政令で定める場合にあっては,100分 の10)に相当する額を超えるときは,当該相当す る額)を控除して得た額 二 当該指定特定医療(食事療養に限る。)につき 健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例 により算定した額から,健康保険法第85条第2項 に規定する食事療養標準負担額,支給認定を受け た指定難病の患者又はその保護者の所得の状況そ の他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める額を 控除した額 ○難病の患者に対する医療等に関する法律第5条第2 項第二号の厚生労働大臣が定める額(平成26年11月 21日 厚生労働省告示第426号)→242頁 三 当該指定特定医療(生活療養に限る。)につき 健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例 により算定した額から,健康保険法第85条の2第 2項に規定する生活療養標準負担額,支給認定を 受けた指定難病の患者又はその保護者の所得の状 いう。以下同じ。)を受けた指定難病の患者が指定 医療機関(法第5条第1項に規定する指定医療機関 をいう。以下同じ。)から指定特定医療(同項に規 定する指定特定医療をいう。以下同じ。)を受けた ときは,法第7条第7項の規定により当該支給認定 患者等(法第7条第4項に規定する支給認定患者等 をいう。以下同じ。)に支給すべき特定医療費は当 該指定医療機関に対して支払うものとする。 (指定特定医療に係る負担上限月額) 令第1条 難病の患者に対する医療等に関する法律 (以下「法」という。)第5条第2項第一号の政令で 定める額(次項において「負担上限月額」という。) は,次の各号に掲げる支給認定(法第7条第1項に 規定する支給認定をいう。以下同じ。)を受けた指 定難病(法第5条第1項に規定する指定難病をい う。以下同じ。)の患者又はその保護者(児童福祉 法(昭和22年法律第164号)第6条に規定する保護 者をいう。以下この条及び第3条において同じ。) の区分に応じ,当該各号に定める額とする。 一 次号から第七号までに掲げる者以外の者  30,000円 二 次のイ又はロに掲げる者(次号から第七号まで に掲げる者を除く。) 20,000円 イ 支給認定を受けた指定難病の患者及び当該支 給認定を受けた指定難病の患者の生計を維持す る者として厚生労働省令で定めるもの(以下こ の項において「支給認定基準世帯員」という。) についての指定特定医療(法第5条第1項に規 定する指定特定医療をいう。以下この項におい て同じ。)のあった月の属する年度(指定特定医 療のあった月が4月から6月までの場合にあっ ては,前年度)分の地方税法(昭和25年法律第 226号)の規定による市町村民税(同法の規定 による特別区民税を含む。以下この項において 同じ。)の同法第292条第1項第二号に掲げる所 得割(同法第328条の規定によって課する所得 割を除く。以下この項において同じ。)の額を 厚生労働省令で定めるところにより合算した額 が251,000円未満である場合における当該支給 認定を受けた指定難病の患者又はその保護者 ロ 支給認定を受けた指定難病の患者が,当該支 給認定に係る指定難病に係る特定医療(法第5 条第1項に規定する特定医療をいう。)につい て,費用が高額な治療を長期間にわたり継続し なければならない者として厚生労働大臣が定め るものに該当する旨の都道府県による認定を厚 生労働省令で定めるところにより受けた者(次 号及び第四号ロにおいて「高額難病治療継続 者」という。)である場合における当該支給認 定を受けた指定難病の患者又はその保護者 ○難病の患者に対する医療等に関する法律施行令第1 条第1項第二号ロの厚生労働大臣が定めるもの(平 成26年11月21日 厚生労働省告示第428号)→243頁 況その他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める 額を控除した額 ○難病の患者に対する医療等に関する法律第5条第2 項第三号の厚生労働大臣が定める額(平成26年11月 21日 厚生労働省告示第427号)→242頁 3 前項に規定する療養に要する費用の額の算定方法 の例によることができないとき,及びこれによるこ とを適当としないときの特定医療に要する費用の額 の算定方法は,厚生労働大臣の定めるところによ る。 ○難病の患者に対する医療等に関する法律第5条第3 項の規定による特定医療に要する費用の額の算定方 法及び同法第17条第2項の規定による診療方針(平 成26年11月21日 厚生労働省告示第434号)→242頁 三 支給認定を受けた指定難病の患者及び支給認定 基準世帯員についての指定特定医療のあった月の 属する年度(指定特定医療のあった月が4月から 6月までの場合にあっては,前年度)分の地方税 法の規定による市町村民税の同法第292条第1項 第二号に掲げる所得割の額を厚生労働省令で定め るところにより合算した額が71,000円未満(支給 認定を受けた指定難病の患者が高額難病治療継続 者である場合にあっては,251,000円未満)であ る場合における当該支給認定を受けた指定難病の 患者又はその保護者(次号から第七号までに掲げ る者を除く。) 10,000円 四 次のイ又はロに掲げる者(次号から第七号まで に掲げる者を除く。) 5,000円 イ 市町村民税世帯非課税者(支給認定を受けた 指定難病の患者及び支給認定基準世帯員が,指 定特定医療のあった月の属する年度(指定特定 医療のあった月が4月から6月までの場合に あっては,前年度)分の地方税法の規定による 市町村民税を課されない者(市町村の条例で定 めるところにより当該市町村民税を免除された 者を含むものとし,当該市町村民税の賦課期日 において同法の施行地に住所を有しない者を除 く。)である場合における当該支給認定を受け た指定難病の患者又はその保護者をいう。次号 において同じ。)又は支給認定を受けた指定難 病の患者及び支給認定基準世帯員が指定特定医 療のあった月において要保護者(生活保護法 (昭和25年法律第144号)第6条第2項に規定す る要保護者をいう。次号及び第七号において同 じ。)である者であって厚生労働省令で定める ものに該当する場合における当該支給認定を受 けた指定難病の患者又はその保護者 ロ 支給認定を受けた指定難病の患者が高額難病 治療継続者であって,当該支給認定を受けた指 定難病の患者及び支給認定基準世帯員について の指定特定医療のあった月の属する年度(指定 特定医療のあった月が4月から6月までの場合 にあっては,前年度)分の地方税法の規定によ る市町村民税の同法第292条第1項第二号に掲 げる所得割の額を厚生労働省令で定めるところ により合算した額が71,000円未満である場合に おける当該支給認定を受けた指定難病の患者又 はその保護者 五 市町村民税世帯非課税者であり,かつ,指定特 定医療のあった月の属する年の前年(指定特定医 療のあった月が1月から6月までの場合にあって は,前々年とする。以下この号において同じ。) 中の公的年金等の収入金額(所得税法(昭和40年 法律第33号)第35条第2項第一号に規定する公的 年金等の収入金額をいう。),当該指定特定医療の あった月の属する年の前年の合計所得金額(地方 税法第292条第1項第十三号に規定する合計所得 金額(所得税法第35条第2項に規定する公的年金 等の支給を受ける者については,同条第4項中 「次の各号に掲げる金額の合計額とする。ただし, 当該合計額が70万円に満たないときは,70万円」

参照

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