は じ め に 肺癌に対する肺切除術において，術後肺炎は時に重 篤な経過をたどり治療に難渋することがある．肺癌術 後の呼吸器感染症の発生率は２～２０％とされ，これら の患者の致死率は２２～６７％と高い１-５）．肺癌患者は， 喫煙歴や併存する慢性気管支炎，慢性閉塞性肺疾患， 他の全身合併症など肺炎の危険因子を持つことが多く， その術後管理において肺炎は重要な問題である６）． 今回，我々は肺癌術後肺炎の要因と病態，発症時の 培養検体採取法と抗菌薬選択について考察すべく，当 科で経験した肺癌術後肺炎症例の臨床経過について retrospectiveに検討したので報告する． 対象と方法 ２００１年１月から２００９年１２月までに当科において非小 細胞肺癌に対して肺切除術（部分切除のみを除く）を 施行した症例は８３６例であった．このうち術後肺炎を 発症した２３例（２.８％）を対象とし，患者背景，画像所 見，痰培養結果，治療法，臨床経過について ret rospec-tiveに検討した． 術後肺炎は，胸部 X線検査での透過性の低下や浸潤 影の出現とともに，発熱や咳嗽・喀痰の増加などの臨 床症状，血液生化学検査値として白血球数（正常値： ３,５００～８,５００/mm3）や CRP値（正常値：０.３ mg/dl 未満）の上昇を総合的に判断し，肺炎と診断した（胸 部 CTで間質性肺炎と診断された症例は除外した）． 当科では現在，術後の抗菌薬として基本的にはセファ ゾリン（CEZ）またはセフォチアム（CTM）を用いて おり，肺切除症例の周術期肺炎予防として，術前７日 間トリフローによる呼吸訓練とネブライザー吸入を施 行している．一方，術後早期の気管支鏡を用いたトイ 原 著
肺癌切除術後肺炎についての臨床的検討
木村
亨
＊１＊２，竹内 幸康
＊１，船越 康信
＊１大瀬 尚子
＊１，楠本 英則
＊１，前田
元
＊１ 要 旨 肺癌切除術後の肺炎は時に重篤な経過をたどり治療に難渋する．術後肺炎の病態と管理方法を考察する目的で， ２００１～２００９年の非小細胞肺癌に対する肺切除術８３６例中，術後肺炎２３例（２.８％）を対象に臨床経過，画像所見，痰培 養結果等につき retrospectiveに検討した．肺炎発症は術後６.８±３.４（Mean±SD）日目で，胸部 X線の異常影は左肺 全摘除術後１例と両側肺に認めた２例を除き，術側肺に認めた．肺炎発症時の胸部 CT施行１７例中１３例（７６.５％）で 術側残存肺の尾側や背側に肺炎像を認めた．挿管・人工呼吸管理を要した９例（９/２３，３９.１％）中４例（４ /２３，１７.４％）が死亡した．自己喀出痰提出１２例中，病原微生物検出４例（３３.３％），気管内採痰１２例中，口腔内常在 菌のみ４例（３３.３％），培養陰性１例（８.３％），病原微生物検出７例（５８.３％）であった．痰培養病原微生物検出例で 重症化しやすい傾向があった．肺癌切除術後肺炎の要因に術後排痰不良と不顕性誤嚥が挙げられ，発症時の積極的な 下気道検体採取が重要と考えられた． 索引用語：肺癌，肺切除術，術後肺炎，喀痰培養lungcancer,lungresection,postoperativepneumonia,sputum culture
＊１国立病院機構刀根山病院 呼吸器外科 ＊２現：近畿大学医学部奈良病院 呼吸器外科 原稿受付 ２０１０年６月２１日 原稿採択 ２０１０年８月１１日 本論文の要旨は第２７回日本呼吸器外科学会総会（２０１０年５ 月１４日，仙台）にて発表した．
レットや去痰剤内服，理学療法は臨床症状や理学所見 により明らかな排痰不良を認める場合を除き，routine には施行していない．
有意差検定は StatViewforWindowsVersion５.０を用 いて Fisherの直接確率検定法で行い，p＜０.０５を統計 学的有意差ありとした． 結 果 平均年齢は７０.０±７.６（４４～８３）（Mean±SD（range）） 歳，男性２１例，女性２例であった．喫煙歴は２０例にみ られ，喫煙者における喫煙指数は平均６５.６±２８.３（２５ ～１４４）Pack-Yearであった．術前呼吸器合併症では， 肺気腫を含む慢性閉塞性肺疾患が９例，陳旧性肺結核 ３例，気管支喘息１例，間質性肺炎４例であった．免 疫能に関与する合併症は糖尿病４例で，術前化学放射 線療法施行例は２例であった．術式は上葉切除７例， 下葉切除１２例，中下葉切除２例，区域切除１例，全摘 １例で，葉切除症例においては中下葉切除を含む下葉 切除が有意に多かった（p＝０.０１１）．手術時間は２８１± ６８（１７５～４６４）分，出血量は２８５±２８７（５０～１,１６０）ml であった．組織型は腺癌９例，扁平上皮癌１０例，その 他４例であり，同期間の当院での手術症例における割 合では腺癌症例に比して扁平上皮癌症例が有意に多 かった（p＝０.０１５）（Table1）． 術前の呼吸機能は，１秒量：２,２４０±５７８（１,３８０～ ３,４２０）ml，１秒率：７１±１１（４４～９１）％，％肺活量： １０７±１８（５８～１３３）％，％DLCO：８０±２３（４２～１２７） ％で，切除後の残存亜区域数から算出した予測術後１ 秒量は１,６２８±４９９（９１０～２,９３１）mlであった． 術後に使用した抗生剤は CEZが３例，CTM が１５例， フロモキセフが４例，セフタジジム/クリンダマイシ ン併用が１例で，いずれも１日２回で，術中から開始 し，２～３日間投与した． 術後肺炎の発症時期は術後６.８±３.４（２～１６）日目 であった（Fig.1）．術後に反回神経麻痺による明らか な嗄声を認めた症例はなかった．胸部 X線の異常陰影 は，左肺全摘除術後の１例と両側肺に認めた２例を除 き，術側肺に認めた．肺炎発症時に胸部 CTを施行し た１７例のうち，１３例（７６.５％）では術側残存肺葉の尾 側や背側を中心として肺炎像を認めた（Fig.2）． 自己喀出痰を提出した１２例中，口腔内常在菌のみが ８ 例（６６.７％），病 原 微 生 物 を 検 出 し た の は ４ 例 （３３.３％）であった．気管内採痰（気管支鏡または気 管カニューレを使用したもの）を施行した１２例中，口 腔内常在菌のみが４例（３３.３％），培養陰性が１例 （８.３％），病原微生物検出７例（５８.３％）であった．気 管内からの検体で病原微生物検出が多く検出されたが， 有意差は認められなかった（p＝０.４１４）（Fig.3）．こ Table1 PatientCharacteristics
Operation ７０.０±７.６ (years) Age ２０ Open （４４−８３） ３ VATS ２１ Male Gender ２ Female Right ５７.１±３４.７
Smokinghabit(pack-years)
５ UL （０−１４４） ２ MLL ３ Never ９ LL １４ Former Left ６ Currentsmoker ２ UL ４ LL ９ Ad
Pathology
１ P １０ Sq ２８１±６８ Time(min) ４ Other （１７５−４６４） ８ IA p-Stage ２８５±２８７ Bloodloss(ml) １１ IB （５０−１１６０） ４ IIB
Ad:adenocarcinoma,Sq:squamouscellcarcinoma,VATS:video-assistedthoracoscopicsurgery, UL:upperlobectomy,MLL:middlelowerlobectomy,LL:lowerlobectomy,P:pneumonectomy.
こで口腔内常在菌とは，a-Streptococcus，c-Strept ococ-cus，Neisseriasp.や諸嫌気性菌を意味する．検出され た 病 原 微 生 物 は，Methicillin-resistantstaphylococcus aureus（MRSA）４例，Serratiamarcescens３例，Ent ero-coccusfaecalis２例，Candidasp．２例，Streptococcus pneumoniae１例，Haemophilusinfluenzae１例，St aph-ylococcushaemolyticus１ 例，Stenotrophomonasmalt o-philia１例であった．また，検鏡にてグラム陰性球菌 の貪食像を認めたが培養で分離せず，嫌気性菌による 肺炎と考えられたものが１例であった． 肺炎診断後，初期治療に使用された抗菌薬はカルバ ペネム系１２例，ペニシリン系６例，セフェム系４例， バンコマイシン（VCM）１例であった．軽快退院した のは１９例（８２.６％）で，これらの症例における抗菌薬 の延べ投与日数は１３.７±９.４（５～３４）日，解熱までは １１.３±１０.５（０～４０）日，白血球数正常化までは１２.４ ±８.９（０～３５）日であった．挿管・人工呼吸管理を要 した９例（３９.１％）中４例（１７.４％）が死亡した．死 亡に至った原因は呼吸不全が２例，急性心筋梗塞が１ 例，出血性脳梗塞が１例であった．死亡や人工呼吸管 理を要する等重症化を来たした９例の内訳は，痰培養 にて口腔内常在菌のみとされた８例中２例（２５％）と 病原微生物を検出した１０例中７例（７０％）で，病原微 生物を検出した症例において重症化例が多かったが有 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ≧10 Dead Alive Postoperative day N um be r of pa tie nt s
Fig.1 Diagnosisofpostoperativepneumoniainpatientsafterlungresection.
意差は認められなかった（p＝０.１５３）（Fig.4）．病原 微生物を検出した症例のうち，広域抗菌薬を継続した ３例と感受性に基づき抗菌薬を追加した１例，感受性 に基づき抗菌薬を変更した３例（全例 VCM へ変更） は生存していたが，痰培養から得られた Candidasp. に対して抗真菌薬単剤へ変更した１例，下気道検体か ら Serratiamarcescensと MRSAを分離するも抗真菌薬 単剤へ変更した１例，下気道検体から MRSAを検出し VCMを追加した１例が死亡した． 考 察 これまで術後肺炎の予測因子や原因菌の発症前診断 を目的として，術前・術中の気管内や切除肺から採痰・ 培養を行い術前・術中の気管内における病原微生物の colonizationの有無を評価する研究が行われてきたが， 術後肺炎発症時の培養結果との関連性について一定の 見解はない１，６，７）．一方で Sokら８）は，術後３日間の喀 痰と術後肺炎の病原菌とが類似していることを示し， 気道の汚染が麻酔操作ではなく，むしろ術後の不顕性 誤嚥や食道逆流などによるものであるとしている．今 回の検討で，痰培養の結果において下気道検体からも 口腔内常在菌を認めた例が存在していたことは，検体 採取時の contaminationだけでなく，肺癌手術後急性 期の不顕性誤嚥の潜在性を示唆するものと考えられる． 術後鎮痛による早期の理学療法が術後の呼吸器合併 症を予防すると言われている９）．術後の排痰は，横隔 膜を含む呼吸筋の運動不全や麻酔による気道上皮の線 毛運動低下により障害されることが知られている１０）． 今回の検討でも，胸部 CT所見で肺炎を来たした部位 が術側残存肺葉の尾側に多かったことから，痰喀出不 良の環境下で気道分泌物が下気道末梢に流れ込んだ可 能性が示唆された．また，下葉切除例に肺炎発症例が 多かったことは，胸腔内の残存肺容量の減少と術後急 性期におけるより多くの airspaceの残存が咳嗽運動 による胸腔内圧の変化を術側残存肺に伝えにくくし， 排痰不良を惹起しているものと思われた． 術後肺炎の発症時期について，Raduら１１）は５日以 内にほとんどが発症するとしているが，胸部 X線像や 発熱・炎症所見などが術後変化によるものか判断が困 難な術当日から術後２日目までの発症例が多く含まれ Intubation
(Including deceased cases) Without intubation (All surviving cases) 2
4 6 8 10
Normal flora / Negative Positive Results of culture N um be r of pa tie nt s p=0.153 2/8 2/8 (2 (255%)%) 7/10 (70%)7/10 (70%) 2/8 (25%) 7/10 (70%)
Fig.4 Resultsofcultureandclinicalcourseofpneumonia. 2 4 6 8 10 12 Positive Negative Normal flora
Sputum Endotracheal specimen
N um be r of pa tie nt s p=0.414 4/12 (33%) 4/12 (33%) 7/12 (58%)7/12 (58%) 4/12 (33%) 7/12 (58%)
ており，今回の検討（平均６.８日）を含め参考に止めて おくべきと思われる．当科では術後２ないし３日間の 予防的抗菌薬投与を行っているが，投与している CEZ や CTM は創部感染の予防が主目的であり必ずしも肺 炎には有効でない１１，１２）．抗菌薬投与と痰培養結果との 関係について，Blotら１３）は院内肺炎の検討で，先行す る抗菌薬の変更・追加が７２時間以上前であれば，発症 時に採取した下気道検体の培養が陰性であることで肺 炎の存在をほぼ否定できるとしている．このことから， 術後２日目までの抗菌薬投与が術後５日目以降に発症 する肺炎における下気道検体の培養結果に影響を与え る可能性は低く，検体採取の意義はあると考えられる． 坂本ら１４）は，肝切除術症例における術後肺炎の検討で， 肺炎発症時にはグラム染色における好中球の細菌貪食 像が起因性の証明に有用であるとしている．今回の検 討で，喀痰および下気道検体から病原微生物を検出し た症例において重症化しやすい傾向にあったことから， 痰の検鏡・培養は適切な抗菌薬選択・継続・変更など の治療方針決定に重要であると考えられた．院内肺炎 診療ガイドライン１５）にもあるように，院内肺炎の原因 病原体を検出するためには病状の許す限り下気道から 得られた検体を検査することが原則である．今回の検 討では症例数も少なく，喀痰と下気道検体で病原微生 物検出に有意差は認めなかったが，前述のように術後 肺炎の要因の一つとして排痰不良が挙げられることを 考慮すると，口腔内常在菌が検出された際の起因性を 評価する意味でも，自己喀出痰に留まらず気管支鏡検 査等による積極的な下気道検体の採取は有用と思われ る． 術後肺炎と診断した時点で治療開始時の抗菌薬には， Empirictherapyとして広域抗菌薬を選択するべきで ある１５）．気管支鏡を用いた吸痰，ネブライザー吸入や 去痰剤の使用，理学療法等による排痰促進も病態を考 えれば不可欠と思われる．今回，少数例での ret rospec-tiveな検討のため培養結果で病原微生物が検出された 際の感受性に基づいた狭域抗菌薬への変更の意義につ いては充分な検討ができなかったが，抗菌薬開始前に 採取した下気道検体からも有意な病原微生物が検出さ れない場合の de-escalationの際には，不顕性誤嚥の要 素を考慮した抗菌薬選択が有用と考えている． 結 語 肺癌切除術後肺炎は，その要因として術後の排痰不 良と不顕性誤嚥が挙げられることが示唆された．発症 時には，Empirictherapy開始後の治療方針決定のため に抗菌薬投与前の積極的な下気道検体採取を考慮すべ きと思われた． 謝 辞 本稿を終えるにあたり，御助言・御指導頂いた近畿 大学医学部奈良病院呼吸器外科 塩野裕之先生に深謝 致します． 文 献
1．BeldaJ,CavalcantiM,FerrerM,etal.Bronchialcoloni za-tionandpostoperativerespiratoryinfectionsinpatients undergoinglungcancersurgery.Chest2005;128:1571-9. 2．KearneyDJ,LeeTH,ReillyJJ,DeCampMM,Sugarbaker DJ.Assessmentofoperativeriskinpatientsundergoing lungresection.Importanceofpredictedpulmonaryf unc-tion.Chest1994;105:753-9.
3．BuschE,VerazinG,AntkowiakJG,DriscollD,TakitaH. Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomyforlungcarcinoma.Chest1994;105:760-6. 4．DeslauriersJ,Ginsberg RJ,PiantadosiS,FournierB.
Prospectiveassessmentof30-dayoperativemorbidityfor surgicalresectionsinlungcancer.Chest1994; 106:329S-30S.
5．DuqueJL,RamosG,CastrodezaJ,etal.Earlycompli ca-tionsinsurgicaltreatmentoflungcancer:aprospective, multicenterstudy.AnnThoracSurg1997;63:944-50. 6．SchusslerO,AlifanoM,DermineH,etal.Postoperative
pneumoniaaftermajorlungresection.Am JRespirCrit CareMed2006;173:1161-9.
7．BartlettJG,GorbachSL,FinegoldSM.Thebacteriology ofaspirationpneumonia.Am JMed1974;56:202-7. 8．Sok M,Dragas AZ,Erzen J,Jerman J.Sources of
pathogenscausingpleuropulmonaryinfectionsafterlung cancerresection.EurJCardiothoracSurg2002;22:23-9. 9．NanDN,Fernandez-AyalaM,Farinas-AlvarezC,etal. Nosocomialinfectionafterlungsurgery:incidenceand riskfactors.Chest2005;128:2647-52.
10．SchweizerA,PerrotM,HohnL,SpiliopoulosA,LickerM. Massivecontralateralpneumoniafollowingthoracotomy forlungresection.JClinAnesth1998;10:678-80. 11．RaduDM,JaureguyF,SeguinA,etal.Postoperative
pneumonia aftermajorpulmonary resections:An un-solvedproblem inthoracicsurgery.AnnThoracSurg 2007;84:1669-73.
Preoperativemicrobiologicscreeningandantibioti cpro-phylaxisinpulmonaryresectionoperations.AnnThorac Surg1999;68:208-11.
13．BlotF,RaynardB,ChachatyE,TancredeC,AntounS, NitenbergG.Valueofgram stainexaminationoflower respiratorytractsecretionsforearlydiagnosi sofnosoco-mialpneumonia.Am JRespirCritCareMed2000;162:
1731-7. 14．坂本和彦，徳久善弘，為佐卓夫，岡 正朗．術後１日目 の喀痰培養を用いた肝切除術後肺炎の治療方針．日外感 染症会誌 2008;5:609-14. 15．日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成 委員会．成人院内肺炎診療ガイドライン．東京：社団法 人日本呼吸器学会；2008:24-38.
Postoperativepneumoniaaftersurgeryforlungcancer:
Clinicalanalysisof23cases
ToruKimura＊1＊2,YukiyasuTakeuchi＊1,YasunobuFunakoshi＊1,NaokoOhse＊1
HidenoriKusumoto＊1,HajimeMaeda＊1
＊1DepartmentofGeneralThoracicSurgery,ToneyamaNationalHospital
＊2DepartmentofGeneralThoracicSurgery,KinkiUniversitySchoolofMedicineNaraHospital
Postoperative pneumonia is sometimes a life-threatening complication ofsurgery for lung cancer.We retrospectivelyreviewedpatientswhodevelopedpostoperativepneumoniaaftersurgeryforlungcancerinorderto assesstheclinical,microbiological,andtherapeuticfeaturesofthiscomplication.Between2001and2009,836patients underwentpulmonaryresectionforlungcancerinourhospital.Postoperativepneumoniadevelopedin23patients (2.8%).Diagnosesofpneumoniawereperformedonpostoperativeday6.8±3.4(mean±SD).Plainchestradiography revealedabnormalshadowsontheoperativesidein20patients;2patientshadbilateralpneumoniaand1underwent pneumonectomy.Computedtomographywasperformedin17patients,and,amongthem,13patients(76.5%)had infiltrativeshadowsinthecaudalordorsalportionoftheoperativesideofthelung.Ninepatients(39.1%)were intubatedinordertoperform mechanicalventilation,and4ofthem died.Sputum cultureswereperformedin12 patients,andpathogenicmicroorganismswereisolatedin4(33.3%).Theculturingofendotrachealspecimenswas carriedoutin12patients;amongthem,normalfloraoftheoralcavitywasisolatedin4patients(33.3%),no microorganismswereidentifiedin1patient(8.3%),andpathogenicmicroorganismswereisolatedin7patients (58.3%).Thepatientswhosespecimenstestedpositiveforpathogenicmicroorganismstendedtodevelopsevere pneumonia.Weconcludethattheinsufficientdrainageofrespiratorytractsecretionsandsilentaspirationafterlung surgeryareassociatedwiththedevelopmentofpostoperativepneumonia.Further,obtainingandanalyzinglower respiratorytractsecretionsisanimportantstepinthemanagementofpostoperativepneumonia.
