人体のしくみと働き
（呼吸器系）
表参道吉田病院 名誉院長
安藤正幸
１．呼吸器系のしくみと働き
２．喀痰を生じる疾患や病態
３．口腔内吸引の技術及び関連するケア
４．まとめ
＊
呼吸機能
細胞・組織のエネルギーに必要な
酸素
を
空気中より取り込み、代謝の結果産生さ
れる
炭酸ガス
を排泄する。
＊非呼吸機能
代謝機能
免疫機能
呼吸器のはたらき
呼吸器
・気道系：空気の通り道
上気道
鼻・口、咽頭、喉頭まで
下気道
気管から終末細気管支
・肺胞系：ガス交換の場
呼吸器のしくみ
上気道
下気道
研修会テキスト、講義４ P67空気を暖め、
湿度を加え、
空気中の塵埃を
捕捉する。
＊鼻腔で60～80％を捕
捉する。10μ以上の
物質は上気道で捕捉
される。
上気道の働き
研修会テキスト、講義４ P67下気道
上葉 中葉 下葉 上葉 下葉 研修会テキスト、講義３、P45気管支樹
気管 (20mm) 主気管支(10mm) 細気管支（1mm以下） 肺胞管 肺胞嚢 肺胞 成人看護学（２）p２６、医学書院より引用気管支が２分岐を繰り返すことにより、肺胞の総面 積はテニスコート大の広さとなりガス交換に役立つ 2.54ｃｍ２ ６０ｍ２
下気道のはたらき（１）
Webel, 1963より改変、引用粘液線毛輸送系により
無菌状態に保たれている
線毛 粘液 細菌・塵埃 気管支腺 胚細胞下気道の働き（２）
肺胞の直径：0.1～0.2 ㎜
数：３～５億個
総面積：テニスコート大
肺胞：ガス交換の場
ガス交換
肺胞と血管系
左心房
臓器・組織
右心房
動脈血 静脈血 Ｏ２ ＣＯ２ 成人看護学（２）p２１、医学書院より引用陰圧
深吸気時 深呼気時
横隔膜低下 横隔膜挙上
横隔膜挙上
横隔膜低下
深吸気時
深呼気時
呼吸時の
胸郭の
動
き
外肋間筋収縮 内肋間筋収縮 吸気時 呼気時 横隔膜 成人看護学（２）p２９、医学書院より引用呼吸中枢
延髄
自律的調節系
吸息、呼息というリズミカ ルな呼吸運動は延髄を中 心とする呼吸中枢によって コントロールされている。随意的調節系
大脳皮質も、延髄の呼吸 中枢に存在する呼吸筋運 動ニューロンにインパルス を送っている。換気運動は 随意的に変えうる。全肺気量 1回換気量
自律的調節：無意識
呼吸数：１分間に１５回 １回換気量：５００ｍｌ随意的調節：意識的
肺活量：男３～４L 女２～３Ｌ呼吸の調整機構
成人看護学（２）p97、医学書院より引用、一部改変小括：呼吸器のしくみ
呼吸器は気道系と肺胞系に分けられる。 気道系は空気の通り道で、上気道と下気道に分け られる。上気道は空気を加温し、湿度を与え、空気中 の塵埃を取り除く。下気道は２３回分岐することによ り呼吸面積（肺胞面積）を拡大する。粘液下気道は線毛輸送 系により無菌状態に保たれている。 肺胞はガス交換の場で、酸素を取り込み、炭酸ガスを除去 する。 肺は外肋間筋、横隔膜の収縮で拡張し、内肋間筋の収縮 と横隔膜の弛緩で収縮する。 呼吸の中枢は延髄にあり、通常は無意識に行われる。 しかし、心臓とは異なり、自分の意志でも変えられる。呼吸器系、すなわち口腔、鼻腔、咽頭腔、
喉頭腔、気管、気管支、肺胞などの
粘膜からの分泌物の総称で、通常、咳な
どにより体外に喀出され、痰とよばれる。
気道を閉塞し、換気量の減少をもたらす。
喀痰とは
23
喀痰の性状変化
膿性（白血球のペルオキシダーゼ）／非膿性 a.膿性→感染症 粘液性→アレルギー、肺水腫、肺胞上皮癌 成人看護学（２）p75、医学書院より引用呼吸器疾患
A.
感染症
かぜ・肺炎・結核・真菌症
B.間質性肺疾患
間質性肺炎・過敏性肺炎・塵肺C.
気道疾患
気管支喘息・慢性閉塞性肺疾患D.肺血栓塞栓症
E.呼吸不全
急性呼吸促迫症候群・CO2ナルコーシス F.呼吸調節
に関する疾 患 過換気症候群・睡眠時無呼吸症候群G.肺腫瘍
肺癌・良性腫瘍H.肺・血管の形成異
常
肺分画症・動静脈瘻 I.胸膜・縦隔・横隔膜の疾 患 胸膜炎・気胸・胸膜腫瘍・縦隔腫瘍25
微生物（病原体）
• 一般細菌
グラム陽性菌：
ブドウ球菌、レンサ球菌、肺炎球菌
グラム陰性菌：
ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ桿菌、変形菌、緑膿菌
嫌気性菌：卵の腐ったような悪臭の膿汁
• マイコプラズマ
• クラミジア
• ウイルス
• 抗酸菌（結核菌、非結核性抗酸菌）
• 真菌（ｱｽﾍﾟﾙｷﾞﾙｽ、ｸﾘﾌﾟﾄｺｯｶｽ、ｶﾝｼﾞﾀﾞ）
26
呼吸器感染症
• 急性上気道炎（かぜ症候群・インフルエンザ）
• 急性気管支炎
• 気管支拡張症
• 肺炎
（市中肺炎、院内肺炎、日和見感染）
細菌性肺炎、異型肺炎
原虫・ウイルスによる肺炎
＊誤嚥性肺炎
• 肺結核
• 非結核性抗酸菌症
• 肺真菌症
浸潤影
正常肺
肺炎
胸部レントゲン写真 肺の組織像
28
肺炎
• 微生物などによる肺実質の炎症である。
• 症状：
発熱、咳、痰、呼吸困難、胸痛
• 病状把握：
意識･体温･呼吸数・ﾁｱﾉｰｾﾞ・脱水
• 細菌学的検査：
喀痰（塗抹･培養）・血液培養・尿（菌体成分）
• 血液検査：
白血球増多、CRP上昇
、各種血清抗
体価（マイコプラズマ･レジオネラ･クラミジア）
• 一般的治療：安静･補液・吸入・酸素吸入
• 薬物治療：抗菌薬の選択、解熱剤、去痰剤
平成18年度、療養病棟・介護病棟から一般病棟へ転棟入院し た患者は40名であった。 （１）40名の男女比は1：1.7で、平均年齢は85.4歳であった。 （２）40名中２０名(50％）が肺炎で、全例が誤嚥性肺炎であった。 （３）40名中15名（37.5％）が死亡された。15名中8名（53.3％）は 誤嚥性肺炎が死因であった。
当院
における肺炎の実態
肺炎（誤嚥性）は老人の友達 肺炎は老人の最後の命の灯火を吹き消す30
誤嚥性肺炎
誤嚥
正常な嚥下
唾液分泌量の低下
口内乾燥
義歯や虫歯
嘔吐反射の低下
咳嗽反射の低下
高齢者の誤嚥性肺炎の原因
誤嚥性肺炎の可能性を持つ病態
陳旧性および急性の脳血管障害
変性神経疾患と神経筋疾患
意識障害、認知症
胃食道逆流症、胃切除（とくに胃全摘）
喉頭、咽頭腫瘍
気管切開、経鼻胃管
発熱、喀痰、頻呼吸、頻脈 胸部Ｘ線 胸部ＣＴ（多くは両側性肺炎） ＣＲＰ高値 高齢者では 食欲不振、日常活動低下 意識障害、失禁 肺炎所見（＋） 肺炎所見（ー） 人工呼吸器関連肺炎 メンデルソン症候群 嚥下性肺炎 （通常型） びまん性嚥下性 細気管支炎 誤嚥の直接観察 嚥下機能障害の存在 嚥下機能障害の可能性 確実例 ほぼ確実 疑い例
誤嚥性肺炎診断フローチャート
日本呼吸器学会「成人院内肺炎 診療ガイドライン」ｐ６０．より引用誤嚥性肺炎の予防と治療対策
① 顕性誤嚥対策と治療
• 食事介助
• 食事内容物の検討（増粘剤の使用）
• 徹底した口腔ケア
• 咽頭の持続吸引
• 嚥下訓練
• 嚥下筋群の強化（発声訓練）
• 経鼻胃管の長期留置の回避
• 胃食道逆流対策
誤嚥性肺炎の予防と治療対策
②不顕性誤嚥対策と治療
• ベッド（頭位）挙上
• 口腔内細菌叢の改善
• 口腔内清拭（うがい、歯磨き）、口腔ケア、歯科治療
• 脱水の改善、栄養対策
• 嚥下反射改善物質の投与（ＡＣＥ阻害薬など）
• 意識レベルをあげる努力
• 嚥下反射抑制物質の中止（鎮静薬、眠剤の中止）
小括：喀痰をきたす疾患
喀痰とは気道の分泌物の総称である。
喀痰の性状で病態を推定できる。
喀痰をきたす疾患の大半は感染症である。
感染症の中でも肺炎は最も重要な疾患である。
高齢者の肺炎の大半は誤嚥性肺炎である。
誤嚥性肺炎は口腔内ケアで予防できる。
口腔内
吸引
の技術及び
関連するケア
口腔内吸引の必要性
人は生理的に唾液や鼻汁を分泌したり、あるいは痰 を出して、通常はそれを胃の中に飲み込んだり、一部 は口や鼻孔から排出している。 ところが高齢者や脳梗塞などの患者では、嚥下障害、 あるいは呼吸筋力の低下によって咳をすることがで きず、これらの分泌物や痰を飲み込んだり、あるいは 口や鼻から十分排出できない。 このような場合に、吸引によって、これらの排出を助け るということが必要になってくる。 口腔内吸引は誤飲、誤嚥、肺炎等の防止、あるいは 気道の確保に非常に重要である。口腔内吸引実施ガイドライン
ＳＴＥＰ １
安全管理体制確保
ＳＴＥＰ ２
観察判断
ＳＴＥＰ ３
実施準備
ＳＴＥＰ ４
ケア実施
ＳＴＥＰ ５
結果確認
ＳＴＥＰ ６
片づけ
ＳＴＥＰ ７
評価記録
（
安全に吸引ができるものを選定すること,および 救急時に備える）対象者の全身状態や口腔内病変の有無を観
察し、吸引の適応性を確認する。
看護職員が実施する必要のある対象者の目安
口腔内に損傷がある
口腔内に出血がある
開口が困難である
嘔吐反射が強い
経管栄養を行っている
気管切開している
ＳＴＥＰ １
安全管理体制確保
（口腔内および全身状態を観察し、吸引の必要性 を確認する） 口腔内および全身状態を観察 口腔内の状態（出血や損傷の有無） 咳反射の有無 義歯の状態（総義歯か部分義歯か、装着状況） 全身状態（意識レベル、覚醒の状況、呼吸状態） 対象者の訴え 吸引の必要性と担当者の確認 看護師と介護職員の協働か、看護師のみか
ＳＴＥＰ ２
観察判断
（吸引に必要な物品を選定・収集し、対象者のもとへ運ぶ） 吸引に必要な物品 ①吸引器 ②吸引びん ③ディスポ手袋 ④プラスチックエプロン ⑤マスク ⑥酒精綿 ⑦サクションチューブ ⑧水道水 ⑨コップ（水道水を入れる）
ＳＴＥＰ ３
実施準備
ＳＴＥＰ ４
ケア実施
（吸引について対象者に説明し、吸引を適切かつ安全に 実施する） ① 口腔内吸引の部位は可視範囲とする。 ②舌根部、咽頭後壁、口蓋扁桃部を刺激して咽頭反 射を起こすことがないように注意する。 ② 吸引圧は２００～３００ｍｍHg。 ③ カテーテル挿入の目安は15～20cm。 ④ 吸引時間は10～15秒。 ⑤吸引中の呼吸状態（息を止めていないか、苦しそう でないか）・顔色（色っぽくないか、赤くないか）・口 唇色（紫色になっていないか）を観察しながら行う。 ⑤１回で吸引できない場合は患者の呼吸が落ち着い てから再度行う。① 吸引カテーテルを親指で押さえて折り曲げ吸引圧がかからないよう に口腔内にゆっくり入れる。
②入れたら吸引カテーテルを押さえていて親指を離し、気道粘膜を損傷 しないようにカテーテルの先端を動かしながら吸引する。
ＳＴＥＰ ５
結果確認
対象者の吸引前の状態と吸引後の状態変化（顔色、 呼吸状態、脈、顔色、口唇など色など）を観察する. 吸引した痰の量、性状、色（白色、黄色、緑色、ピン ク色、血性）等の異常の有無を確認する。ＳＴＥＰ ６
片づけ
ＳＴＥＰ ７
評価記録
口腔ケアについて
●口腔ケアの目的
１．誤嚥性肺炎の予防
２．口腔疾患の予防
３．ＱＯＬの向上
口腔ケアの内容 1. 食物残渣の除去 2. 歯垢の除去 3. 舌苔の除去 4. 口腔内マッサージ 5. 舌の運動 口腔ケアの効果 1. 口腔および咽頭の細菌数の減少 2 . 発熱の回数･期間の減少 3. 歯肉炎･口腔粘膜の炎症の減少 4. 口臭の軽減および摂食量の増加 5. 誤嚥性肺炎の予防口腔ケア群と対照群の咽頭部
総細菌数の変化
口腔ケアによって嚥下反射の促す物質であるサブサタンスP(SP)の増加と嚥下するまでの 時間（LTSR）の短縮が認められた。 Yoshino，A，at al；Daily Oral Care and Risk Fsctors for Pneumonlsamong Elderly Nursing Home Patients JAMA 2001引用改定
サブスタンスP
嚥下までの時間
0%
5%
10%
15%
20%
ケア群対照群
口腔ケアと誤嚥性肺炎
ｰ要介護高齢者における２年間の肺炎発生率ー １ ９ ％ 1 1 % Yoneyama T et al：Lancet 354:515,1999口腔ケアと誤嚥性肺炎
口腔内状態 評価法 望まし状態 ①清掃状態：残存歯へ のデンタルプラークの付 着の評価指標 ０：プラークがない １：プラークが歯面の１/２未満 ２：プラークが歯面の１/２以上 ０～１の状態にあ る ②舌苔 ０：なし ２：あり ０の状態にある ③口腔乾燥度 ０：正常唾液湿潤１：唾液粘性亢進、 ２：唾液中に泡が見られ乾燥している ３：粘膜にほとんど唾液が見られず著 明に乾燥している ０の状態にある ④口臭 ０：なし １：あり ０の状態にある ⑤口角炎 ０：なし １：あり ０の状態にある ⑥食物残差・薬の残留 ０：なし １：あり ０の状態にある ⑦義歯の汚れ ０：なし １：あり ０の状態にある
口腔内状態の評価法
小括：口腔内吸引の技術及び関連するケア
口腔内吸引について
口腔内吸引は誤飲、誤嚥、肺炎等の防止、気道の 確保にきわめて重要である。 口腔内吸引実施ガイドラインに沿った技術の習得に 心がけることが大切である。口腔内ケアについて
口腔ケアは肺炎の原因となる口腔内細菌を減 少させるので、誤嚥性肺炎の予防に役立つ。 高齢者は咳反射、嚥下機能が低下しているので、誤 嚥に注意する。まとめ
看護職員と介護職員の協働
で肺炎を予防できる
鶴屋 吉田 ３ 号 線 浄行寺 藤崎宮 白川公園 大甲橋 通町 ８階→管理棟 ７階→一般病棟（37床）医師5名 ６階→療養病棟（42床）医師1名 ５階→介護病棟（42床）医師1名 ３，４階→老健なでしこ 医師1名 ２階→健診センター 医師2名 １階→外来・検査部門
表参道吉田病院
水道丁診療科目
（表参道吉田病院）
睡眠時無呼吸外来
禁煙外来
咳外来
女性乳腺内科
リハビリテーション科
がん免疫療法
呼吸器内科
アレルギー科
循環器内科
消化器内科
糖尿病内科
腫瘍内科
特別養護老人ホームの健康管理
ホームA（定員5４名）
0 5 10 15 20 25 30 35 40 肺炎発症の推移 総数 肺炎
ホームAにおける肺炎発生の推移
肺炎
A看護師長採用A看護師長による取り組み
介護職員との協働を積極的に行った
• 食事介助について その人に合った姿勢を整える 注意しつつ食事介助を行う トロミ食はトロミをつけすぎない むせた場合の処置（タッピングや吸引）（看護師長） ・ 口腔ケアについて 食後すぐに行う スポンジブラシを使用する ・身体保清について口腔内吸引で肺炎を予防できる
看護師と介護職員との協働で肺炎を予防す
ることができた。
食事介助、口腔内吸引を含む口腔ケアが
有効であった。
看護職員と介護職員の連携によるケアの
重要性が再確認された。
肺炎（誤嚥性）は老人の友達 肺炎は老人の最後の命の灯火を吹き消す 肺炎（誤嚥性）は夜作られる
