[症例報告]縦隔原発非精上皮腫性胚細胞性腫瘍の1例: 沖縄地域学リポジトリ

Title

[症例報告]縦隔原発非精上皮腫性胚細胞性腫瘍の1例

Author(s)

川畑, 勉; 城間, 寛; 鎌田, 義彦; 佐久田, 斉; 玉木, 正人; 砂川,

一哉; 下地, 光好; 宮城, 和史; 赤崎, 満; 伊波, 潔; 国吉, 幸男;

古謝, 景春; 草場, 昭; 岩政, 輝男

Citation

琉球医学会誌 = Ryukyu Medical Journal, 14(4): 263-267

Issue Date

1994

URL

http://hdl.handle.net/20.500.12001/3267

Ryukyu Med.J., 14 (4) 263-267, 1994 263

縦隔原発非精上皮腫性腫細胞性腫癌の1例

川畑 勉、城間 寛、鎌田義彦、佐久田斉、玉木正人

砂川一哉、下地光好、宮城和史、赤崎 満、伊波 潔

国吉幸男、古謝景春、草場 昭、岩政輝男*

Mediastinal Non-Seminomatous Germ

Cell Tumor: A Case Report

Tsutomu Kawabata, Hiroshi Shiroma, Yoshihiko Kamada, Hitoshi Sakuda, Masato Tamaki, Kazuya Sunagawa, Mitsuyoshi Shimoji, Kazufumi Miyagi, Mitsuru Akasaki, Kiyoshi lha,

Yukio Kuniyoshi, Kageharu Koja, Akira Kusaba and Teruo工wamasa

Second Department of Surgery and "Second Department of Pathology, Faculty of Medicine, University of the Ryukyus

ABSTRACT

A 16-year-old male patient was referred to our hospital because of left supraclaviclar lym-phnode swelling and a mediastinal mass on chest X-ray film. The serum HCG, AFP and NSE values were extremely elevated. No abnormality was found in the testis. Chemotheト apy with CDDP, VP-16 and BLM was begun immediately after supraclaviclar lymphnode biopsy indicated choriocarcinoma. After two courses of chemotherapy, the supraclaviclar and mediastinal mass were markedly decreased in size and the serum tumor markers nor-malized. Following chemotherapy, the residual tumors were extirpated and regional lymph-nodes were dissected. The primary tumor consisted of necrotic tissue, and in the metasta-tic lesion, viable malignant cells were seen. Postoperatively, one course of the same che-motherapy as before surgery was added. Six months after discharge, lung metastasis with reelevation of serum HCG level was seen. The patient died 18 months after initial treat-ment. Mediastinal malignant germ cell tumor progresses so rapidly and its prognosis is so poor that aggressive multimodal therapy seems to be necessary. Ryukyu Med. 1, 14 (4)261-265,7554

Key words : mediastinal germ cell tumor, tumor marker, multimodal therapy

描 言 縦隔発生の腫細胞性腹痛は撃丸、卵巣などの性腺発 生のものと比較して悪性度が高く、発見時にすでに遠 隔転移を認める進行例も多い。シスプラチン(CDDP) が導入されて以来、長期生存例が散見されるように なったとはいえ、その予後はいまだ不良である。今回、 われわれは縦隔原発腫細胞性腫癌の1例を経験したの で報告する。 III w 患 者:16歳、男性。 主 訴:発熱。 既往歴:特記すべきことなし。 家族歴:特記すべきことなし。 現病歴: 1991年8月中旬、発熱のため近医を受診し 左鎖骨上宿の腫癌および胸部Ⅹ線写真で腫癌陰影を指 摘され、精査加療目的で当科入院となった。

264 縦隔原発非精上皮腫性旺細胞性腫蕩

Fig. 1 Chest X-ray film before chemotherapy (A) showing the mediastinal mass, and after chemotherapy (B) show-ing remarkable reduction in tumor size.

Fig. 2 Chest CT showing a mediastinal mass adjacent to the superior vena cava, aorta and trachea(A), and a left supraclaviclar metastatic lesion(B). MR image showing a mediastinal mass(C), and a supraclaviclar metastatic le-sion, compressing the common carotid artery and inter-nal jugular vein(D).

入院時現症:身長173 cm、体重57 kg、血圧110/70 mmHg、脈拍80/分、整、左鎖骨上宿に4×4cm大の腫 癌を触知した。畢丸には異常を認めなかった。 入院時検査成績:末梢血液検査では異常を認めず、 生化学検査でLDH上昇(887 IU/L, LDH1 34.6 %)を 認めたO 腫癌マーカー値は血清HCG 1900 mlU/ml、 AFP 162 ng/ml、 NSE 250蒜g/rnlと異常高値を示し たが, CEAは1.7 ng/mlと正常範囲内であった。また 呼吸機能、腎機能に異常を認めなかった。

Fig. 3 Garium scintigram showing abnormal uptakes in the mediastinal and supraclaviclar region.

Fig. 4 Aortogram (A) showing no abnormal findings. Venogram (B) showing abnormal findings, compressing the superior vena cava and the left brachiocephalic vein.

胸部Ⅹ線像(化学療法前) :縦隔側から左肺門に突出 する腫癌陰影と右の気管気管支リンパ節の腫大を認め た(Fig. 1A), 胸部CTおよびMRI像:腫癌は気管前面から上大静 脈を外側に庄排し、さらに大動脈弓部から上行大動脈 前面にかけて取り囲むように存在していた。左鎖骨上 宿の転移巣では総頚動脈と内頚静脈を内側へ圧排して いた(Fig. 2A.B.CD), Gaシンチ:縦隔と左鎖骨上宿に取り込みを認めた

川 畑 NSE HCG AFP 1 0000 mlUlm1 1000

Fig. 5 Clinical course and changes of serum 一evels of

tumor markers. After preoperative chemotherapy, all tumor markers were normalized.

(Fig. 3),骨シンチでは異常集積は認めなかった。 血管造影所見:大動脈造影では特に異常を認めず、 静脈造影で左腕頭静脈と上大静脈の庄排を認めた (Fig. 4A.B), 入院後経過(Fig. 5) :以上の所見から縦隔腫細胞性 腫癌を疑い、左鎖骨上宿リンパ節生検を施行し悪性繊 毛上皮腫の診断を得、直ちに化学療法を開始した。 CDDP 125 mg、エトポシド(VP-16)500mg、ブレオ マイシン(BLM)60mgの多剤併用療法を1クールとし て2クール施行したところ、腫癌の著明な縮小を認め た(Fig.IB)。副作用としては悪心、噛吐、食欲不振、 脱毛、骨髄抑制が出現したO また腫癌マーカー値は血 清 HCG 0.4mlU/ml、 AFP9.0ng/ml、 NSE 4.5ng/ml、 CEA 1.2 ng/ml、 LDH 313 IU/Lとすべ て正常化し、 1991年11月25日手術を施行した。 手術所見:胸骨正中切開に襟状切開を加え開胸し た。原発巣は退縮し、線維化を伴っていた。胸膜およ び周辺脂肪組織を含めた胸腺摘除と縦隔リンパ節部 活、両側頚部および鎖骨上宿リンパ節部活術を施行し た(Fig. 6A), 勉 ほか 265

Fig. 6 Histologic findings after operation (A). The residual tumors were extirpated and regional lymphnodes were

dissected. Macroscopic appearance of the resected primary tumor (B), and the supraclaviclar metastatic le-sion (C). Malignant viable cells were observed in the

region of tumor (arrow).

Fig. 7 Microscopic findings of the metastatic tumor show-ing the characteristics of embryona】 carcinoma (A) and Schiller-Duval body (B) (HE stain, × 200).

摘出標本:原発巣は線維化が著しかった。摘除した 腫癌(Fig. 6B)と左鎖骨上宿の転移巣(Fig. 6C)を示 す。左鎖骨上宿の転移巣の一部に充実性の部分(矢印) があり、病理組織学的にviable cellsを認めた。 病理組織所見:原発巣は壊死に陥り組織型は不明で あったが、左鎖骨上宿の転移巣の一部にviable cellsを 認めた。腫痩組織は、線維性の被膜を伴い異型性の強

266 縦隔原発非精上皮腫性旺細胞性腫癌

い細胞の増殖がみられた。腫癌細胞は充実性の増殖を 示す部分のほかに、乳頭状あるいは腺管状の上皮様細 胞の増殖を示す部分がみられ、核は水病状でクロマチ ンが粗く、胞体は境界不鮮明で、胎児性癖様であった

(Fig. 7A),しかし、一部にSchiller-Duval bodyがみ られ(Fig. 7B)、免疫染色でAFP陽性の部分がみられ たことから、卵黄療病と考えられる部分も混在してい た。また化学療法前のリンパ節生検では繊毛上皮腫の 部分もみられたことから3つの成分の混在する混合型 の歴細胞性腰痛と考えられた.また腫癌細胞は免疫染 色でHCG、 AFP陽性を示し、 Flow cytometryによ

る核DNAの解析ではaneuploidyであった。 術後経過:術後CDDP 125 mg、 VP-16 500 mg、 BLM60 mgを授与した後退院した(Fig. 5),術後6 カ月目に血清HCGの上昇とともに肺転移を認めた。 化学療法後、腫癌マーカーが正常化した後に転移巣を 切除し、さらに2クール化学療法を追加した。その後 外来にて経過観察中であったが、術後1年1ヵ月後に 血清HCGの再々上昇と多発肺転移を認め、初回治療 から1年6ヵ月後に死亡した。 考  察 縦隔原発悪性腫細胞性腰痛のうち精上皮腫が放射線 療法と手術療法の併用で比較的良好な予後を保ってい るのに対し、非精上皮腫性腫細胞性腰痛は丘inhornら1' によって行われたCDDPを主体とした化学療法の導 入以来、平均生存月数の延長を示す報告がみられるも のの平均生存期間は4ヵ月から14ヵ月に延びたにすぎ ず2㌧ その予後は性腺の非精上皮魔性腫細胞性腰痛と 比較しても不良である3-5)。原発巣の完全壊死を得たと の報告6'や肺転移まできたしながらadjuvant surgery により長期生存を得ている報告7.8)もあるが、伊藤ら13) の報告によれば3年以上再発のない症例は、 1)無症 状で発見、 2)完全摘出可能、 3)浸潤、転移がない、 4)CDDPを中心とした化学療法が行われているもの などであり、そのような病期の進んでいない症例は限 られている。一般に非精上皮魔性腫細胞性腫癌は種々 の腫癌マーカーを産生し9㌧ 腫癌マーカーから腫癌構 成成分が推測可能であるばかりでなく化学療法後や手 術後の臨床経過の効果判定の指標にもなりうる。本症 例については術前化学療法でのCDDPの総量250 mg、 VP-16の総量1,000 mg、 BLMの総量120 mgは 妥当な量と考えられたが、腰痛マーカーが正常化し著 明な腰痛縮小効果が得られていながら転移巣にviable cellが認められたこと、初回手筋後の化学瞭法が1クー ルだけであったことなどが早期再発をきたしたものと 考えられた CDDP大量投与により長期生存の得ら れた報告"o'もあるが、重篤な副作用を呈することもあ るので、至適投与量は症例により異なる。治療に関し て三宅ら‖)は化学療法後に外科療法を施行する方が外 科療法後に化学療法を組み合わせるより良好な結果を 得たとしている。伊藤ら3)は化学療法を先行すること によって、奇形癌や胎児性病が成熟奇形鹿に分化した り、浸潤部位が癖痕化して切除可能な腫癌に変化する こともあり、非精上皮腫性縦隔腫細胞性腰痛に対して は、まずCDDPを中心とした化学療法を先行し、可 及的完全切除を行い、さらに化学療法の追加を行うこ とを治療の基本方針としている。本症例が術前に標準 的な化学療法を施行したにもかかわらず、早期に再発 転移をきたしたことはきわめて悪性度が高いことを示 すものである。また核DNA解析でaneuploidyを示し たことから、大腸癌や乳癌においてDNA aneuploidy patternを予後不良の指標としている報告¥2,Y¥)と同様, DNA ploidy patternの違いが本腰癌の悪性度の指標

になりうるのかもしれない。今後、本腫癌の治療にあ たってはさまざまな角度からその悪性度を評価し、徹 底した集学的治療がなされなければならない。 結  語 縦隔原発の非精上皮腫性腫細胞性腹痛は進行が早 く、感性度も高いため術前化学療法だけでなく、術後 のviable cellの遺残を考慮して強力な術後化学療法が 必要である。 文  献

1 ) Einhorn, L. H., and Donohue, J.: Cis-diaminodich-loroplatinum, vinblastin, and bleomycin combina-tion chemotherapy in disseminated testicular

can-cer. Ann. Intern. Med. 87: 293-298, 1977.

2) Economou, J. S., Trump, D. L., Holmes, E. C, and Eggleston, J. E.: Management of primAry germ cell tumors of the mediastinum. J. Thorac. Car-diovasc. Surg. 83: 643-649, 1982. 3)伊藤元彦,三宅正幸,光岡明夫:縦隔奇形腫群腫 癌の診断と治療.癌と化学療法12 : 136ト1370, 1986. 4)林 正修,鈴木正臣,鈴木幾夫,高橋一郎,佐々 木信義,水野武郎:縦隔に発生したyolk sac tumorの1例.臨外41 : 359-363, 1986. 5)中村広繁, B]中宣之,堀尾裕俊,森 透'.集学的 治療を行った巨大縦隔悪性版細胞性腫癌の1剖検 例.日呼外会誌 7 : 573-579, 1993. 6)畑中信良,桑原 修,土肥英樹,武田伸一,藤原

川 畑 勉 ほか

清宏,花田正人:化学療法により完全壊死に陥っ 10) た縦隔原発腫細胞性腫癌の1手術例. El胸外会誌

37 : 362-365, 1989.

7) Vogelzang, N. J., Anderson, R. W., and Kennedy, B. J.: Successful treatment of mediastinal germ cell/endoderma】 sinus tumors. Chest 88: 64-69, 1985.

8)相馬孝博,小熊文昭,寺島雅範:両肺転移を来し たHCG産生縦隔腰痛の治療経験.日胸外会誌

39 : 2219-2222. 1991.

9)三宅正幸,伊藤元彦,住友伸一,光岡明夫,滝 俊彦,人見滋樹:縦隔原発のmalignant germ cell tumorの免疫組織化学的検討.日胸外会誌 35 :

792-798, 1988.

267

中山倫子,横山 晶,木滑孝一,栗田雄三,寺島 雅範,角田 弘: Cisplatin, Etoposide, Bleomycin 投与後に摘除し得た縦隔原発腫細胞性腫癌の1 例.肺癌31: 561-566, 1991.

ll)三宅正幸,伊藤元彦,瀧 俊彦,光岡明夫,田村 康一,和田洋巳,人見滋樹:縦隔原発のnon-seminomatous germ cell tumorの治療法の検討.

日胸外会誌33: 1142-1148, 1985.

12)安藤善部'. DNA flow cytometryからみた大腸癌 の予後に関する検討.目外会誌91 : 1700-1709,

1990.

13) Lews, W. E∴ Prognostic significance of flow

cytometric DNA analysis in node-negative breast cancer patients. Cancer 65: 2315-2320, 1990.