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孤立性に縦隔転移を認めた肝細胞癌の 14/11 金沢大学医学部第 1 外 科

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Academic year: 2022

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(1)1075,1991年. 日消外会誌 24(4)!1071〜. 孤立 性 に縦隔転移 を認 めた肝細胞癌 の 14/11 金沢大学医学部第 1 外 科. 西浦 和 男 疋島 寛. 大 村 健二 道 伝 研 司. 清 水 淳三 喬 岩. われわれ は, 孤 立性 に縦 隔転移 を認めた肝細胞癌 の 1 例 を経験 したので報告す る, 症 例 は4 6 歳女性 で心 寓部痛 にて近 医 を受 診 した。受 診 時 心 笛 部 に 腫瘤 を触 知 し, 腹 部 超 音 波検 査 ・腹 部 c o m p u t e d Fuji computed radiog・ t o m o g r a p h y ( C T ) 検 査 にて肝癌 と診断 され 当科入院 とな った. 腹 部 C T 検 査 ・ r a p h y 断 層 にて左心臓 横 隔膜角 に腫瘤 が認 め られ, 孤 立性 に左心臓 横 隔膜角 に転移巣 を形成 した 肝細 断 し手術 を施行 した , 綻 隔内 の腫瘍 胞癌 と診断 した。 1 期 的 に原発巣 お よび転 移巣 とも切除可能 と半」 は心 嚢 の脂肪組織 内 に存在 してお り, 他 に転移 の疑 われ る腫瘤 はなか った. 肝 細胞癌 の肺転移 を伴わ ない縦隔転移 は まれであ り, 本 症例 の ご とく術前 に孤立性 の縦 隔転移 を診断 し, 原 発巣 とともに切除 で きた とい う報告 はいまだ な く, 本 邦初 の報告f r l と 思われ る. hepatocellularcarcinoma, mediastinalmetastasis, solitary distant metastasis. Key words:. I は じめ に. Table 1. 肝細胞癌 の遠隔転移 は,肺 , リ ンパ節,腹 腔 内,副. Laboratory. data on admission. RBC 443 x 104/mm3. GOT. 腎,骨 の順 で 多 く,縦 隔転移 は少 ない。本邦 での肝細. WBC. 4400/mm3. GPT. 20 1U/1. 胞癌 の縦 隔転移 は 3〜 6%1)と され て い る。 わ れ わ れ. Hb. 13 5g/dl. LDH. 304 1U/1. は今 回,術 前 に肝細胞癌 の縦 隔転移巣 を発見 し,原 発. Ht. 巣 とともに 1期 的 に切除で きた きわ めて まれ な症例 を 経験 したので報告す る。 II.症. 例. 症4/1i46歳 ,女 性.. 候 群 の た め 当科 に て 牌 摘. AL― P GTP γ―. 2791U/1. ChO E. 5 091U/1. 85 1U/1. 3 min. PT. 12 4 sec. BUN. PTT. 31 4 sec. Cr. 0 7mg/dl. TP. 7 3g/dl. Na. 137 mEq/1. K. 40 mEq川. 4 1g/dl 18 1%. D Bl1 ZTT. 術施行.. 5% 104/mm3. BT. Alb ‐ γ 宮lb T Bl1. 主訴 :心 寓部痛. 家族歴 1特 記す べ き ことな し. 既 往 歴 :21歳 時 Band症. 39. PLT 40 8×. 271U/1. TT■. `. Cl. 13 mg/dl. 100 mEq/1. 0 8mg/dl. HBsAg (―. ). 0 2mg/dl. HBsAb (一. ). l1 2 kunkel 5 7 kunkel. 現病歴 :1989年 9月 近 医 にて肝機能障害 を指 摘 され. AFP. 56100 ng/ml. CEA. 2 0ng/ml. ICG(15ア)200%. る もそ の まま放置 していた 。 1990年 1月 9日 心富部痛 にて近 医受診.心 笛部 に腫瘤 が触知 され ,腹 部 エ コー・ と診断, 1月 17日 当科紹 介,入 院 とな った。 入 院 時 現 症 :身 長 143cm,体 重 44kg,血 圧 120/80 mmHg,脈 黄疸 はない。 くも 拍 72/分 整.結 膜 に貧 血 ・. 入院時検査成績 : 血 液 ・凝固系 には異常 な く, 生 化 G T P 8 5 1 U / ′ と上 昇 して い る以 外 は特 学 校 査 で は γ‐ fetOprotein(以 に異常 は なか った 。腫瘍 マ ー カ ーは 2 ‐ 下 A F P ) が 5 6 , 1 0 0 n g / m l ときわ め て 高 値 を 示 した. 状 血 管腫,手 掌紅斑 は認 め ない。胸部 に異常 な し.腹. (Table l).. 腹部 computed tomography(以. 下腹部 CT)に. て肝 癌. 部 では正中線上で肝 を 3横 指触知 し,辺 縁鈍,弾 性硬. 腹 水 はない。 四肢 に浮腫 な し. <1990年12月12日受理>別 刷請求先 ;西浦 和 男 〒920 金沢市宝町13‑1 金 沢大学医学部第 1外 科. 胸部 X 線 写真所見 i 両 肺野 とも異常所 見 はな く, 心 肥大 もなか った . 一 腹部 C T 所 見 t 肝 左葉外側 区域 に造影剤 にて不均 に e n h a n c e され る手会大 の腫場 を認 め, 肝 細胞癌 と診 断 された。 また, 内 側 区域 お よび右葉 には 明 らかな腫.

(2) 122(1072). 孤立性 に縦 隔転移 を認めた肝細胞癌 の 1例. Fig.l CT ttOwsthe. large tumor in the left lobe of the liver and the tumor of the left mediastinum. 日消 外会誌 24巻. 4号. Fig. 3 FCR tomography shows the tumor in the left cardio-phrenicfat.. Fig. 2 Commom hepatic arteriography shows a large tumor stein in the lateral segment of the left lobe of the liver, but no other tumor stein can be observed.. は,他 の遠隔転移 の存在 を疑 わせ る異 常所 見 は認め ら れ なか った。. ■■11単. 以上 の所見 か ら,左 ″ Ь臓横 隔膜角 に孤立性 に転移 を. 主1李 ギユ 認 め る肝 左 葉 外 側 区域 に 限局 した 肝 細胞 癌 と診 断 し i l 1 1 1 : │ │ l t 十 ・│ │ ││ ││ か ヽネ ↑. │ :魯 革 ││li. た。Childの分類 にて A,ま た 国立 が んセ ンタ ーに よる 肝 の リス ク ス コ ア2)によって も 2区 域 切 除 可 能 で あ り,原発巣 お よび転移巣 ともに切除可能 と診断 し,1990. 年 1月 29日手術 を施行 した。 手術所見 i上 腹部横切 開 にて 開腹 した。肝 には 甲型 肝硬 変 が認め られ るが,腹 水 は なか った。腫瘍 は左葉 S2,S3領 域 に 限局 して いた が 肝鎌 状 間 膜 に接 して お. 瘍 は認 め られ なか った。 さらに, 心 左方 に腫瘤 が 認め られた ( F i g . 1 ) .. り,肝 2区 域切除術 を行 った .閉 腹後右半側 臥位 に体 位 を変換 し,前 側方切開 にて第 5肋 間 で開胸 した。腫 場 は心臓横隔膜角 の脂肪織 内 に孤立性 に存在 してお り. 選択的総肝動脈造影所見 t 肝 左葉外側 区域 に巨大 な. (Fig.4),癒 着 は な く周 囲臓器 とは容易 に景J離摘 出で. 腫瘍濃染像 を認 めた。 内側 区域 お よび右葉 には異常所. きた。腫瘍摘 出後十 分 に検索す る も他 に転移 を思わす. 見 を認め なか った 。 また, 腹 部 C T で 指摘 された主病 巣外側 の結節 は描 出 されず , 腹 腔 内 で は な く縦 隔内転. 腫瘤 は なか った。. 移 の可能性 が 高 い と思われた ( F i g . 2 ) . 胸 部 X線 断層 写 真 !Fuji computed radiography. 硬 変 を呈 し,腫 瘍 は径 70× 70× 7 0cm,fc(十 ),fc int(十),結 節型 で EdmondsOn II型 の肝細胞癌 で あ っ. ( 以下 F C R ) 断 層写真 では, 左 ナ Ь臓横 隔膜角 の脂肪織 内 に腫瘤 が描 出 された ( F i g 。3 ) . また腹部超 音波検 査 ・胸 部 C T ・ 骨 ス キ ャンな どで. 組織 内 の脈 管 に は 腫 瘍 細 胞 の 浸 潤 が み られ た (Fig. 5).. 病理組織学的所 見 !(1)原 発巣 :肝 臓 は大結節型肝. た.腫瘍細胞 は索状 に増生す る も偽腺管状 もみ られた。.

(3) 123(1073). 1991年 4月 Fig。4 1ntra‐operative clinical photography shows ■ the solitary tul■ or at the left cardlo‐ phrenic angle. Fig. 5 Histology of the hepatic tumor shows the hepatocellularcarcinoma (EdmondsonII). (H-E staining). Fig. 7 AFP is distributed IIne‐ granularly in the cystoplasm of the mediastinal tumOr cells(AFP staining). (2)転 移巣 !径 4.2× 2.0× 1,2cmの 腫瘍 で, リ ンパ 節 の組織 は全 くみ られ なか った 。腫瘍細胞 は索状 あ る いは偽腺管状 を呈 して増生 してお り,脈 管 や間質 に浸 潤 がみ られた。肝細胞癌 の転移 と診断 された(Fig.6). (3)転 移 巣 の AFP染 色 :AFP染 色 で は 原 発 巣 と 同様 に AFPが. 細胞 質 に微粒子 状 に局在 して い るのが. 観察 された (Fig,7). 術後経過 は 良好 で,AFP値. は術前 56,100ng/mlの. 常 高値 か ら術後 1か 月後 に は1,400ng/mlに. 異. まで低 下. した。現在外来 にて慎重 に経過観察 を行 ってい る。 IH.考. 察. 肝細胞癌 の転移 は高率 で あ り,60〜 70%と いわ れて い る3卜0.転 移臓器 としては 日本肝癌研 究会 の報告 のに よる と,肺 転移 が もっ とも多 く(46.7%),次 いで リン パ節転移 (30.5%),腹 腔 内臓器転移 (16.8%),腹 膜 Fig. 6 Histology of the mediastinaltumor shows the metastasisof the hepato-cellularcarcinoma (EdmondsonII). (H-E staining). 転移 (121%) 腎転移 (129%),骨 で も同様 で あ った 。縦 隔 の順 で あ り,諸 家 の報告'7卜1の へ の 転 移 は さ らに少 な く中 島 ら'の 報 告 に よれ ば439 11)の報告 では肺 あ り, ま た 中川 ら 例 中 154/1(34%)で 転移 (16.6%),副. 転移 を伴 わ ない縦 隔転 移 はわ ず か2.6%し か 認 め られ なか った と述 べ てい る。 本邦 で の肝癌 の縦 隔転移 の報告例 は,わ れわれ が調 べ えた範 囲で は長谷川 ら12j,日野 ら1)の剖検4712例 ,中 川 ら11)の転移切除 1例 のわ ず かに 3例 をみ るのみで あ る。本症frlは術前 に原発巣 と前縦 隔 へ の転移巣 を診 断 し, 1期 的 に切 除 を行 い えた きわ めて貴重 な症例 であ り, こ の よ うな症 frllは 他 に報告 がみ られず,本 症例 が 本邦 で初 の報告pllと思われ る。 肝細胞癌 の縦隔 へ の転移経路 としては血行性 , リ ン.

(4) 124(1074). 孤立性 に縦隔転移 を認めた肝細胞癌 の 1例. パ行性 と直 接 浸潤 が考 え られ る。森 。, 荒 木 ら。は肝細 胞癌 の縦 隔 へ の主た る転移経 路 は リンパ行性 で あ る と 報告 してい る。本症例 は横隔膜 に浸潤 は全 くみ られ な か った ので, 直 接 浸潤 は考 えに くい。縦 隔 へ の リンパ が 3 つ の経路 を報告 し 行性 の転移経路 につ いて忽那 1 い 。 1 の 経路 は てい る1 1 )第 , 肝左葉前縁 の奨膜下 にお こる リンパ管 が食道左前壁 に沿 って横隔膜 を貫 くおヽ , また は直接横 隔膜 を買 くものであ る。次 に第 2 の 経路 は, 左右 両葉 の 内側 1 / 3 部の リンパ 管 が肝鎌 状 間膜 中 を走 り横 隔膜 下面 で 2 分 して左 右 の胸 肋 三 角 を貫 くもの で, そ して第 3 の 経路 は肝右 凸面右 1 / 3 部付近 に起 こる リンパ 管 が 右 三 角 間膜 を経 て 横 隔膜 を買 くもの で あ る1 1 ) , お そ ら く本症例 の場合 は, 第 1 の 経路 の リンパ行 性 に よる転移 と思われ る。し か し, 縦 隔内 には他 に転 移 を疑 わせ る リンパ 節 はみ られ なか った. ま た, 転 移 巣 で は腫瘤全体 が腫瘍 であ り, リ ンパ 節 の組織 は全 く み られず , か つ脈管 浸潤 がみ られた。 したが って, 食 道周辺 か らの血行性 の腫瘍塞栓 に よ り縦 隔 に転移巣 が 形成 された可能性 は否定 で きな い。 肝細胞癌 の胸部 X 線 異常陰影 としては, 横 隔膜 の挙 上 , 胸 水, 縦 隔腫瘤, 肺 内多発結節 な どがあげ られ て l ω しか し い る1 0 〜 。 , 本 症例 において は胸部 X 線 写真上 異常 が ないの に もかかわ らず, C T 検 査 において前縦 隔 の腫瘤 が発見 された。肝細胞 癌 の術前評価 に, 胸 部 C T 検 査 に よる縦 隔 の検査 を行 うこ とも考 慮 した 方 が 良 い と思われ る。 肝細胞癌 は併存す る肝 硬変 が個 々の症例 の予後 に影 響 を及ぼすため, 肝 切 除 の範 囲な ども慎 重 に決定す べ きであ る. 特 に遠隔転移 を伴 う肝細胞癌 の手術適応 に つ いては, 諸 家 の意見 の一 致 をみてお らず異論 の あ る と ころ と思われ る。肝細胞癌 は比較 的大 きな転移巣 を 形成 して もそれが孤立性 で あ る ことが しば しば あ り, 本症例 も画像的診断 にて他 に転移巣 を認めず 1 期 的 に 切 除す る適応 が あ る と判断 した。 以上, 横 隔膜 に孤立性 の転移巣 を形成 し, 原 発巣 と ともに 1 期 的 に切除 しえた肝細胞癌 を経 験 したので, 若子 の文献的考察 を加 え報告 した。 文. 献. 1 ) 日 野一成, 大海庸世, 斎藤逸朗ほか : 縦隔に遠隔転. 日. 消外会誌 24巻. 4号. 移 し胸 腔 内 出血 を来 した肝 細 胞癌 の 1 例 . 肝 臓 28 i 107‑‑111, 1987 2 ) 長 谷川博 ! 肝 切除 のテク ニ ック と息者管理 . 医 学 書院, 東 京, 1 9 8 5 , p 3 3)森 亘 i ヘ パ トーマの転移 に関す る研究, 特 に 肝 硬 変 との 関 係 に つ い て。 日病 理 会 誌 4 5 : 224‑‑236, 1956 4 ) 荒 木嘉隆, 宮 崎達 男 : 原 発性肝癌 一 日本人肝 癌 の 臨床統計的研究一。 日臨 3 2 : 2 2 3 1 ‑ 2 2 6 2 , 1 9 7 4 5 ) 中 島敏朗, 神代正道, 杉原茂孝 ほか 1 原 発性肝癌 の 病理形態学的研究. 久留米医会誌 4 7 i 4 6 8 ‑ 4 7 3 , 1984 6 ) 日 本肝 癌 研 究 会 t 原 発性肝 癌 に 関す る追 跡 調 査 一第 8 報 ―. 肝 臓 2 9 ! 1 6 1 9 ‑ 1 6 2 6 , 1 9 8 8 7 ) 小 谷貢一, 高橋定雄, 伊地知正光 ほか 1 右 鎖骨 に転 移 を きた した肝細胞癌 の 1 例 . 整 外 と災外 3 1 : 669‑‑672, 1983 8 ) 原 日邦子 , 杜若陽祐, 杜若幸子 ほか : 遠 隔転移巣 か ら発見 された肝細胞癌. 臨 放線 3 2 t 1 5 8 1 ‑ 1 5 8 4 , 1987 9 ) O k a z a k i. N , Y o s h i n o. I , Y O s h i d a. T. metastasis in hepatOcellular carcinona.Cancer 55 1 1991‑‑1994, 1985 10)大 村健 二,川浦幸光,村上 望 ほか :脊 椎転移 に よ る脊髄横断症状 にて発見 された肝細胞癌 の 1例 . 癌 の臨 35:1448‑1452,1989 11)中 川勝裕,中原数也 ,大野喜代志 ほか :巨 大 な肺 門 縦 隔 リンパ 節 転 移 を 認 め た 肝 癌 の 1例 .胸 外 42i857‑‑860, 1989 12)長 谷川潔,中野冬彦,山 岡昌之ほか :維 隔 に巨大な リンパ節転移 を来 た し,診 断 が 困難 で あ った he, 胸臨 391315‑319,1980 patomaの 1剖 検all.日 13)忽 那将愛 :日 本人 の リンパ系解剖学.金原 出版,東 京, 1968, p167 14)Levy JI,Geddes EW,Kew MC: The chest radlograph in priinaEF liver cancer:An analy‐. sis of 449 cases.S Afr Med J 50!1323‑1326, 1976 15)DeVitta V,Trujlllo NP,Blackman AH et al: PullnOnary manifestation Of prilnary hepatic carcinOma Am J Med Sc1250i428‑436, 1965 16)陣 内重信,長 崎嘉和,川 口元成 ほか !原 発性肝細胞 癌 の胸部 X線 写真像 につい て。 日消病会誌 74! 227, 1977.

(5) 125(1075). 1991年 4月. A Case of Hepatocellular. Carcinoma with a Solitary. Mediastinal. Metastasis. Kazuo Nishiura, Kenji Omura, Junzo Shimizu, Hiroshi Hikishima, Kenji Doden and Takashi Iwa The First Department of Surgery, Kanazawa University School of Medicine A 46-year-oldwoman was admitted to our hospital with epigastricpain and a tumor. CT and FCR tomography revealeda solitary mediastinal tumor at the left cardio phrenic angle. We diagnosedthe condition as hepatocellular carcinoma with a solitary mediastinal metastasis at the left cardio phrenic angle.The metastatic lesion was located in the perimedical adiposetissue and no other metastasis was detected.Mediastinal metastasis of hepatocellular carcinoma without pulmonary metastasis is rare. A hepatocellular carcinoma with solitary mediastinal metastasis was accurately diagnosedand resectedboth lesions at the sametime. This is consideredto be the first reported case in Japan. Reprint requests:. Kazuo Nishiura The First Department of Surgery, Kanazawa University School of Medicine 13-1Takara-machi, Kanazawa, 920JAPAN.

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