はじめに 冠状動脈瘤は比較的稀な疾患で，一般的に自覚症 状は乏しく冠動脈造影検査（coronary angiography； CAG）時に偶然発見されることが多く，CAG施行例の 0.3〜4.9％（平均2.6％）にみられる1）．多くは冠状動脈 狭窄を伴い，また，高率に心筋梗塞を発症し自然予 後はよくないといわれている2）．一般的に動脈硬化の 1 型と考えられているが，炎症，外傷などが原因と なることもある．治療方針については，抗凝固療法・ 冠動脈バイパス術単独・冠動脈バイパス＋瘤の血行 遮断，ステントグラフト留置やコイル塞栓，ステント 留置などがあり，一定の見解を得られていない．今 回，血管内超音波（intravascular ultrasound；IVUS） が不通過な狭窄病変で冠動脈瘤が併存した病変に前 拡張を行い，内膜に慎重に損傷を加えた後，瘤前後 の狭窄部位をまたぐ形でBMSを留置したところ，良 好な拡張と，IVUSにて瘤の血栓性と考えられる消退 石川県立中央病院 《Abstract》────────────────────────────────────── 症例は，83歳，男性．2011年12月にアテローム性脳梗塞で入院し，入院中の冠動脈CTで冠動脈疾患を指摘され た．冠動脈造影にて三枝病変に加え，前下行枝に冠動脈瘤を認めた．後日，経皮的冠動脈インターベンション （percutaneous coronary intervention；PCI）を施行し，左前下行枝に計 3 本のステントを留置し，TIMI3にて終了，
aneurysmもほぼ消失した．
Aneurysmの部位をあらかじめ前拡張しベアメタルステント（bare metal stent；BMS）をオーバーラップさせたことで 瘤のエントリーを閉鎖させ，血栓性閉塞と瘤の縮小がIVUSで観察されたので報告する．
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● 冠動脈造影 ● 冠状動脈瘤
（coronary artery aneurysm） ● ベアメタルステント
Key words
Haruyuki Kinoshita, Takao Matsubara, Toshihiko Yasuda, Kenji Miwa, Masaru Inoue, Ryota Teramoto, Hirohumi Okada, Youhei Yakuta, Honin Kanaya
Ishikawa Prefectural Central Hospital
（2012 . 5 . 21 原稿受領；2012 . 10 . 1 採用）
れた．
冠動脈CT上，seg.6に瘤状変化は認められたが，左 右の冠動脈ともに高度石灰化病変にて評価は困難で あった．そこでCAGを施行したところ，三枝病変と 前下行枝に冠動脈瘤を認めた（図 1A）．右冠動脈（right coronary artery；RCA）と左冠動脈回旋枝（left cir-cumflex artery；LCX）病変は比較的灌流域が小さ かったが，左冠動脈前下行枝（left axis deviation； LAD）の灌流域は大きかったため，アスピリン100mg， クロピドグレル75mgの内服が開始され経皮的冠動脈 インターベンション（percutaneous coronary inter-vention；PCI）目的で循環器内科へ転科となる． 治療経過 まず未分化ヘパリン10,000単位静注後CAGを行っ た． CAGではseg.6に冠動脈瘤とその前後に75〜90％の を確認できたため，治療法の 1 つとなり得ると考え られたので報告する． 症例 患者：83歳，男性． 主訴：自覚症状なし． 既往：60歳代に前立腺肥大症，81歳時前立腺癌， 椎骨脳底動脈循環不全，83歳アテローム性脳梗塞， 右上肢不全麻痺出現． 冠危険因子：脂質異常症，高血圧． 現病歴：これまで，冠動脈造影歴なし．2011年12 月初旬，右上下肢不全麻痺を出現し，脳梗塞の加療 目的で加療となる．同入院中に頸動脈エコー，頸動脈 CTを施行され，両側内頸動脈狭窄（左99％，右75％） 認められ，冠動脈疾患の合併も疑われ循環器内科コ ンサルト．スクリーニング目的で冠動脈CTが施行さ 図 1 A：コントロール；白矢印 冠動脈瘤 B：前拡張しseg. 7にDES留置（両矢印） C：Seg.6；遠位にBMS留置（破線矢印）， 瘤の輪郭が一部不明瞭化している． D：Seg.6；近位にBMS留置（破線），瘤 はさらに消退し造影効果も低下して いる． A C B D
① Seg. 8の対角枝分岐部では， 8 時方向でseg. 9を認める． ② 9 時方向にはseg. 9および分岐 枝へのワイヤーを認め， 6 時方 向に瘤の交通部を認める． ③ 2 時方向から 4 時方向に解離を 疑う所見を認める． ④ 前拡張によって，entryと考えら れる像が 1 時方向にみられる． ⑤ 冠動脈瘤の近位側ではIVUS上， 狭窄が認められた． ① ② ③ ④ ⑤ ④ 図 3 瘤内で（A）ステントは遠位 端側径（B）以上には拡張せ ず，瘤側へ突出することも なかった． ステント留置直後はステン トと瘤の間にスペースが生 じた．（A点線） A A B B
圧，20秒）を留置した（図 1 C）．続けて冠動脈瘤前後 をカバーするようにIntegrityステント（薬剤溶出性ス テント：Medtronic，Minneapolis，MN，USA） 3.0 mm×18mm（10気圧，20秒）を植え込んだ（図 1 C）． IVUSにて冠動脈瘤の近位側にも狭窄病変が認められ ており（図 2 A），seg. 6の近位側に対して左冠動脈主 幹部（left main coronary trunk；LMT）にステントが 出ないようにIntegrityステント3.0mm×9 mm（12気 圧，25秒）を植え込み（図 1D），TIMI3でPCIを終了し た．PCI終了時，IVUSでステント外の瘤内で血流速 狭窄を認めた（図 1A）．PCIはまずLADの評価のため
IVUS（Eagle Eye® Platinum Catheter VOLCANO） を試みたが，冠動脈瘤の直前でIVUSが不通過だった ため，NC Trek PTCAバルーン（Abbott Vascular） 2.25×15mmにて前拡張（ 6 気圧，25秒）を行うことで IVUSが通過することができた．瘤径はおおよそ5.5 mm× 6 mmであることが確認できたが（図 2 C），瘤 よりも遠位側（LADの中間部）にも狭窄病変が確認でき たため（図 2 A），同部位にXience-Vステント（Abbott Vascular，薬剤溶出性ステント）2.5mm×15mm（ 8 気 図 4 A：前拡張直後；前拡張を行い，本管の内膜に損傷は加わったが，まだ瘤内でのIVUSの輝度の上昇なく，交通は保たれている． B：図 1 C時点，瘤遠位側に 1 本目のステント留置；一部輝度の高い血栓像も認められ（矢印），Aに比較して瘤内の輝度が全体的 に上がっている C：図 1 D時点，瘤近位側に 2 本目のステント留置；IVUS上，もやもや像のエリアが拡大，輝度もBに比較して上昇してエント リーの閉鎖による血栓性閉鎖を認める． A B C
ると，今後はさらに増えてくると考えられる．その ような症例の場合は本法のような方法も一考する価 値があると思われる．
文 献
1）Gonzalez-Santos JM, Vallejo JL, Pineda T, Zuazo JA : Emergency surgery after coronary disruption compli-cating PTCA. Report of four cases. Thorac Cardiovasc
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3）内山隆史，並木紀世，小林 裕，ほか：PTCA後に形成 された冠動脈瘤に対しvein-covered stent植込み術を施行 した 1 例．Jpn J Intervent Cardiol 1998 ; 13 : 444-450 4）Wong SC, Kent KM, Mintz GS, et al : Percutaneous
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5）Kaplan BM, Stewart RE, Sakwa MP, O’Neill WW : Re-pair of a coronary pseudoaneurysm with percutaneous placement of a saphenous vein allograft attached to a biliary stent. Cathet Cardiovasc Diagn 1996 ; 37 : 208-212 6）松岡 宏，川上秀生，小山靖史，ほか：通常のステント 2 枚重ね植え込みにより消失した冠動脈瘤の 2 例．Jpn J
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7）伊藤一貴，東 秋弘，朝山 純，ほか：コイル塞栓術が 有用であった冠動脈瘤の 1 例．呼と循 2006；54：893-897 8）Aoki J, Kirtane A, Leon MB, Dangas G : Coronary ar-tery aneurysms after drug-eluting stent implantation.
JACC Cardiovasc Interv 2008 ; 1 : 14-21
考えであるが，一方で瘤からの血栓流出も危惧され る．また，コイル塞栓術は血管閉塞に伴う心筋障害 や不整脈などを生じる可能性もあり，側枝末梢の孤 立性冠動脈瘤では有用な報告もあるが7），本症例のよ うにLAD本幹に生じた 冠動脈瘤には不向きな治療 法である． 今回われわれが経験した症例は過去に冠動脈造影 検査などの既往がなく，また前下降枝近位側に高度 狭窄病変がありIVUSが不通過であったため，前拡張 以降のIVUS所見しか確認できないことからも，真性 動脈瘤であるか仮性動脈瘤であるかは判断できない 症例である．一方，IVUSではバルーンによる前拡張 によって瘤周囲の血管内膜の断裂が観察され，さら に従来型ステントを一部オーバーラップさせること によって瘤内の血栓化の様子が確認できた．最終的 にはアンジオ上，冠動脈瘤が消退傾向となったこと を逆説的に裏付けできたことでもIVUSは有用であっ た症例と考えられる． 仮に冠動脈瘤が真性冠動脈瘤であった場合は血管 径の 2 倍以上の大きさで，かつ症状のあるものがス テントグラフト留置やコイル塞栓，BMS留置，外科 的手術などの侵襲的治療の適応となり，仮性動脈瘤 であった場合は血管径の 2 倍以上のもの，あるいは 症状があるものが侵襲的加療の適応であり，それ以 外のものは冠動脈CTやCAGで経過観察していくこと
