スライド 1

乳腺疾患のまとめ

関西医科大学附属病院乳腺外科

杉江知治

がん年齢調整罹患率年次推移（1975年～2005年）

2014年 86700人 2015年 89400人 （推定値）

がん年齢調整死亡率年次推移（1958年～2013年）

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Age of patients (years old)

In ci de nce pe r 100, 000 w omen pe r year

乳がんの年齢分布

平均年齢 ５８．８歳 2015/7/17

乳がんの発生

母乳を乳頭に 運ぶための通り道

浸潤がん

非浸潤がん

がん化した 乳管上皮細胞 正常な乳管の断面 乳管上皮 基底膜

乳がんの進展

乳がんの診断・治療

診断 全身 治療 ・視触診 ・ マンモグラフィー、超音波、ＭＲＩ、 病理 • 手術 •放射線治療 • 化学療法 • ホルモン療法 • 分子標的療法 乳がん _局所 治療

自己発見 症状あり検診 症状なし検診 その他 不明

乳がんの症状の変遷

乳癌の診察で適切なものはどれか。

（109H8)

a. 月経の直前に行う。 b. 視触は座位と仰臥位とで行う。 c. 乳房の触診は指先ではなく手掌で行う。 d. 乳頭分泌の診察は乳房全体を圧迫する。 e. 腋かの診察は上肢を挙上させて行う。

症状と乳腺疾患

症状 疾患 しこり 線維腺腫、葉状腫瘍、嚢胞、乳癌、悪性リンパ腫瘍 皮膚の発赤 乳腺炎、炎症性乳癌 乳房の左右差 線維腺腫、葉状腫瘍、乳癌 皮膚の陥凹 乳癌 乳頭の偏位 乳癌 乳頭のびらん _{乳癌（Paget病）} 乳頭の陥没 陥没乳頭、乳癌 血性乳頭分泌 乳管内乳頭腫瘍、乳癌 痛み 乳腺症、乳癌

乳癌を心配して来院した患者の診察で正し

いのはどれか （110Ｃ１０）

a. 平滑な乳房腫瘤は乳癌ではない b. えくぼ徴候は乳癌を疑う所見である。 c. 痛みを伴う乳房腫瘤は乳癌の可能性が高い。 d. 血性でない乳頭分泌物は良性の徴候である。 e. 乳房部のびらんは悪性を示唆する所見ではない。

左乳頭直下の母指頭大の腫瘤を主訴とする患者で

腫瘤を指で圧迫したとこ乳頭から分泌物を認めた。

そのとき乳房の写真を示す。考えらえるのはどれか

２つ選べ（１１０Ｉ３３）

a. 乳癌 b. 乳腺症 c. 乳腺線維線種 d. 乳腺乳管内乳頭腫 e. プロラクチノーマ

正常例（ＭＬＯ）

１方向の場合通常MLO (mediolateral oblique) ２方向の場合CC （craniocaudal）が追加される。 識別可能な濃度差は、 脂肪、軟部組織、石灰化

マンモグラフィ

正常例（ＭＬＯ）

１方向の場合通常MLO (mediolateral oblique) ２方向の場合CC （craniocaudal）が追加される。 識別可能な濃度差は、 脂肪、軟部組織、石灰化

マンモグラフィーの所見

１．腫瘤

２．局所性非対称性陰影（ＦＡＤ）

３．石灰化

4. 構築の乱れ

5. その他

①

腫瘤

• ２方向で認められる占拠性病変 • 主に以下の３点を評価する • 「形状」⇒円形、多角形、分葉形、不整形 • 「境界」⇒明瞭平滑、微細分葉、不明瞭、 スピキュラ伴うなど • 「濃度」⇒低濃度、等濃度、高濃度、脂肪 含むなど （周辺乳腺と比べての濃度評価）

病理 嚢胞内癌 カテゴリー４ 腫瘤の所見 形状：分葉状 境界：境界明瞭平滑 濃度：高濃度 カテゴリー（３）4

硬癌 腫瘤の所見 形状：楕円形 境界：スピキュラを伴う 濃度：高濃度 管状影、微小円形石灰化が随伴 カテゴリー５

a. 微小円形石灰化 Small round

calcifications

１mm以下の円形または楕円形の角がない辺 縁明瞭な石灰化で、孤立性のものを除く。 0.5mm以下の場合には、点状石灰化 punctate calcifications と呼ばれる。

b. 淡く不明瞭な石灰化 Amorphous

or indistinct calcifications

多くは円形またはフレーク状の石灰化で、非 常に小さいか淡いため、明確な形態分類ができ ない不定形石灰化。

良悪の鑑別を必要とする石灰化の形態（１）

c. 多形性あるいは不均一な石灰化

Pleomorphic or heterogeneous calcifications 通常不定形石灰化より目立ち、微細線状石灰 化とも異なる。形が不整で角を有する石灰化で、 それぞれの形状や濃度が不均一で、通常 0.5mm以下である。

d. 微細線状、微細分枝状石灰化

Fine, linear or fine, linear, branching calcifications 細長い不整形の石灰化で、線状に見えるが断 裂しており、幅は0.5mm以下である。その形態 は乳癌が乳管内に進展し、不整となった内腔を 埋めていることを示唆している（鋳型状 casting ）。

良悪の鑑別を必要とする石灰化の形態（２）

22

乳腺症（閉塞性腺症） 分泌型

分泌型

管内癌（篩状型）

c. 多形性あるいは

不均一な石灰化

壊死型 乳頭腺管癌

d. 微細線状・

微細分枝状石灰化

管内癌巣 壊死巣 石灰化

良悪の鑑別を必要とする石灰化の分布

びまん性 diffuse scattered 領域性 regional 区域性 segmental 線状 linear 集簇性 grouped clustered

石灰化のカテゴリー判定

微小円形 淡く不明瞭 多形性 不均一 微細線状 分枝状 びまん性 領域性 カテゴリー２ カテゴリー２ カテゴリー３ カテゴリー５ 集簇性 カテゴリー３ カテゴリー３ カテゴリー４ カテゴリー５ 線状 区域性 カテ３,４ カテゴリー４ カテゴリー５ カテゴリー５

正常乳房超音波像

1.嚢胞

嚢胞 濃縮嚢胞 カテゴリー 2 カテゴリー２ 境界部明瞭平滑で内部無エコー 境界部明瞭平滑で内部は無ではなく、低な 均一な腫瘤像前方が線状高エコーで後方エ コーは減弱

2.混合性パターン (嚢胞内腫瘍)

3.1 充実性腫瘍

後方エコーは減弱し、前方境界線は断裂し、境界部には高エコー像をみとめる（ハロ ー）。カテゴリー5 硬癌の所見。

3.2 充実性腫瘍

_{微細・点状高エコー}

（乳頭腺管癌） 前方境界線断裂

D/W比とは

• Depth / Width 比のこと • 0.7以上の縦長の腫瘤は悪性の可能性が高まる

Width

Depth

長径

充実性腫瘍

2cm以下、D/W <0.7 境界部明瞭平滑 粗大高エコー 2cm以下、Ｄ/Ｗ＜0.7 境界部明瞭平滑

充実性腫瘍

乳癌の組織分類 (乳癌取り扱い規約-第16版、2008年)

• 非浸潤癌 Noninvasive carcinoma

a. 非浸潤性乳管癌 Noninvasive ductal carcinoma b. 非浸潤性小葉癌 Noninvasive lobular carcinoma

• 浸潤癌 Invasive carcinoma

a. 浸潤性乳管癌 Invasive ductal carcinoma

a1. 乳頭腺管癌 a1. Papillotubular carcinoma a2. 充実腺管癌 a2. Solid-tubular carcinoma a3. 硬癌 a3. Scirrhous carcinoma

b. 特殊型 Special type

b1. 粘液癌 b1. Mucinous carcinoma b2. 髄様癌 b2. Medullary carcinoma

b3. 浸潤性小葉癌 b3. Invasive lobular carcinoma b4. 腺様嚢胞癌 b4. Adenoid cystic carcinoma b5. 扁平上皮癌 b5. Squamous cell carcinoma b6. 紡錘細胞癌 b6. Spindle cell carcinoma b7. アポクリン癌 b7. Apocrine carcinoma

b8. 骨・軟骨化生を伴う癌 b8. Carcinoma with cartilaginous /osseous metaplasia b9. 管状癌 b9. Tubular carcinoma

b10. 分泌癌 b10. Secretory carcinoma (juvenile carcinoma) b11. 浸潤性微小乳頭癌 b11. Invasive micropapillary carcinoma

b12. 基質産生癌 b12. Matrix-producing carcinoma b13. その他 b13 Others

非浸潤性乳管癌（DCIS） 非浸潤性小葉癌（LCIS） 非浸潤癌 (Non invasive carcinoma)

浸潤性乳管癌 Invasive ductal carcinoma

• 乳頭腺管癌 Papillotubular carcinoma • 充実腺管癌 Solid tubular carcinoma • 硬癌 Scirrhous carcinoma

パジェット病

Paget’s disease

• 乳頭・乳輪の表皮内浸 潤を特徴とする癌 • 乳管内進展がみられる • 間質浸潤は軽度 • 多くは非浸潤性

パジェット病の臨床所見

• 乳頭部の湿疹様変化がでれば 本症を疑う • 出血を伴ったり、乾燥して痂皮 化する • 進行すると乳頭は平坦化し、び らんは乳頭乳輪を越えて広が る

炎症性乳癌

• 乳房にびまん性の発赤や浮腫 をみとめる • 触診上明らかな腫瘤をみとめな い • 乳癌の１－５％程度 • 真皮内リンパ管に腫瘍塞栓を みとめる • 皮膚は肥厚し毛穴が目立つ （橙皮様 peau d’orange ) • ただちに化学療法を行う • 予後は不良

Orange-peel appearance and Pathology

４０歳の女性。左乳房のしこりを主訴に来院した。左

の乳頭が右に比べ頭側にある。左乳房上外側に腫

瘤を触知し、同部位に皮膚の陥凹を認める。

正しいのはどれか。２つ選べ （102A55)

a. 乳頭の偏位は良性を示す。 b. 皮膚の陥凹は良性を示す。 c. 超音波検視を行う。 d. 乳房エックス線単純撮影（マンモグラフィ）を行う。 e. 外科的生検を直ちに実施する。

【 結合織性および上皮性混合腫瘍】 １．線維腺腫(Fibroadenoma) 2. 葉状腫瘍（Phyllodes tumor） 3. 癌肉腫(Carcinosarcoma) 【非上皮性腫瘍】 間質肉腫、軟部腫瘍、リンパ腫および造血器腫瘍 【乳腺症】 臨床的には硬結腫瘤として触れる。乳腺の増殖性変化と退行性変化 が共存しており、乳管過形成、小葉過形成、腺症などの組織学的変 化を認める。増殖性変化のために痛みをともなうことがある. 【腫瘍様病変】 乳管拡張症、炎症性偽腫瘍、過誤腫、女性化乳房症、副乳

線維腺腫 Fibroadenoma

• 頻度の高い良性腫瘍

• １５～３５歳に多く、主に単発

• １６～５９％は自然退縮

• ３ｃｍ以下、４０歳未満で細

胞診等で良性と診断されれ

ば経過観察でよい

• ３ｃｍを越えている場合には

葉状腫瘍との鑑別のため針

生検を行う

• 治療は外科的切除

乳管内乳頭腫

• 乳管内に発生する良性腫瘍 • ２～３％の女性に発症 • ３３～５５歳に多い • しこりとして触れることは少ない • 血性乳頭分泌を来たす疾患の なかで最も頻度が高い • 診断が困難な場合には腺葉区 域切除を行うことがある

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor

• 乳腺腫瘍の0.3%~1% 以下 • 中高年（中央値年齢４５歳） に多い （線維腺腫は30歳 以下で多い） • 上皮で被覆された間質成 分の増殖をみとめ、葉状構 造をとる • 平均腫瘍径は４～５ｃｍで 急速増大することもある • 良性～悪性まであり • 治療は安全なmarginをとり 外科的切除

乳腺症 （Mastopathy)

• 同義語 乳腺線維嚢胞性変化 (Fibrocystic disease) • 乳房の腫瘤、硬結、疼痛、乳頭分 泌などの症状を主訴とする良性疾 患群 • 単一の疾患というよりは様々な乳腺 の変化の組み合わせを総称するも の • 癌との鑑別が困難な場合もある • 経過観察のみ

Mondor 病

• 乳房または胸郭前璧に見られ る表在性の静脈炎 • 中高年に多く原因は不明 • 痛みを伴う部位に線状の硬結 が触れる • 超音波では乳腺との連続性の ない索状の低エコーを皮下に みとめる • 数週間で自然寛解し、湿布など の対処療法のみで治癒するケ ースが多い。

a. 20、30歳代に好発する。 b. 多くは単発性である。 c. 乳頭から血性分泌がみられる。 d. えくぼ徴候がみられる。 e. 圧痛を認める。

乳腺線維腺腫で正しいのはどれか。

2つ選べ。

外科的切除が標準治療となるのはどれか

（１１０Ｄ２）

a. 乳腺症 b. 女性化乳房 c. 乳腺線維線腫 d. 乳腺葉状腫瘍 e. 乳腺乳管内乳頭腫

MMGの読影 １

a. 血管造影 b. 乳管造影 c. 経皮的針生検 d. 乳房超音波検査 e. 骨シンチグラフィ 次に行うべき検査を２つ選べ

MMGの読影 ２

a. 乳管造影 b. 乳房超音波検査 c. 乳管内視鏡検査 d. 穿刺細胞診検査 e. ポジトロンエミッション断層撮影 <PET> 次に行う検査はどれか

最も考えられる疾患はどれか

a. 乳 癌 b. 囊 胞 c. 乳腺症 d. 線維腺腫 e. 葉状腫瘍

MMGの読影 ３

最も考えられる疾患はどれか

a. 囊 胞 b. 乳 癌 c. 脂肪腫 d. 線維腺腫 e. 悪性リンパ腫 ＵＳＧ読影 １

最も考えられる疾患はどれか

a. 乳 癌 b. Mondor病 b. 慢性乳腺炎 d. 乳管内乳頭腫 e. 乳腺線維腺腫 ＵＳＧ読影 ２

乳がんの手術

拡大

縮小

乳房切除術

腋窩リンパ節郭清

リンパ節郭清なし

旧

_新

乳房温存術

センチネルリンパ節生検

乳がん手術術式の動向

0 10 20 30 40 50 60 70 80 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 00 20 01 20 02 20 03 胸筋温存手術 乳房切断手術 乳房温存手術

がんからのリンパ流が最初に 到達するリンパ節 がんの転移が最初に起こる可 能性が高い センチネルリンパ節に転移がな ければ、わきのリンパ節を取り除 く必要がない

センチネルリンパ節

乳癌手術のポイント

• 乳癌の標準術式は乳房温存手術である • 腫瘍径が３ｃｍ以下で乳管内進展が高度でない場合が良い適応となる • 腫瘍が３ｃｍを越えたり、乳管内進展が高度な場合には乳房切除術を 検討する • 腋窩リンパ節転移がない場合にはセンチネルリンパ節生検を行う • センチネルリンパ節に転移がなければ腋窩郭清は省略できる • 乳房温存手術のあとは基本的に残存乳房に対して放射線治療を行う

浸潤性乳管癌（硬癌）

ＥＲ（100％） ＰｇＲ（10％） ＨＥＲ２ (Negative）

病理組織診断

Ki67 （20％）

乳がんの

バイオロジー

Her2 ハーツー Her2 (FISH) ER エストロゲン レセプター PR プロゲステロン レセプター

内分泌療法

抗HER2療法

乳がんサブタイプ別悪性度

ＨＥＲ２ 陰性 陽性 ホルモン受容体 陽性 陰性 2015/7/17

乳がんサブタイプ治療法

ＨＥＲ２ 陰性 陽性 ホルモン受容体 陽性 陰性 ホルモン療法 抗ＨＥＲ２療法 ホルモン療法

予後不良の因子

• ＥＲ陰性

• 脈管浸襲

• ＨＥＲ２蛋白陽性

• リンパ節転移陽性

• 組織学的グレード３

2015/7/17

E2 LH

FSH

内分泌治療

閉経状態と内分泌療法の選択

閉経前 閉経後

LHRH アゴニスト ○ ×

タモキシフェン ○ ○

乳がん化学療法薬の変遷

CMF (1977)

アンスラサイクリン系 _{AC, CAF, FAC EC, CEF, FEC}

(1980) (1988)

タキサン系 _{TXT ,TXL (1997) ABI(2010)}

Eribulin (2011)

分子標的薬 _{Trastuzumab, Lapatinib, Bevacizumab, Pertuzumab}

HER family Tyrosine kinase domain Ligand-binding domain Erb-B2

HER2/neu Erb-B3_HER3 Erb-B4 HER4 Trans-membrane Heregulin (neuregulin-1) Heregulin (neuregulin-1) Epiregulin HB-EGF Neuregulins-2,3,4 TGF-α EGF Epiregulin Betacellulin HB-EGF Amphiregulin Erb-B1 EGFR HER1 Trastuzumab Lapatinib Pertuzumab

乳がんで使用される分子標的薬

品名 標的

Trastuzumab ハーセプチン HER2

Pertuzumab パージェタ HER2

T-DM1 カドサイラ HER2

Lapatinib ラパチニブ HER1, HER2

Bevacizumab ベバシズマブ VEGF

乳癌の治療で適切でないのはどれか

(107I30)

a. エストロゲン b. LH-RHアゴニスト c. アロマターゼ阻害薬 d. 分子標的薬(トラスツズマブ) e. アントラサイクリン系抗悪性腫瘍薬

遺伝性乳癌

• 遺伝性乳がんは乳癌全体の5～10％ を占めるが、そのうちBRCA1/2遺伝子 が関与しているのは27％程度 • ＢＲＣＡ遺伝子変異がある場合には乳 がん・卵巣がん発症リスクが高い • リスク軽減手術等については遺伝カ ウンセリングを行ないながら検討して ゆく。

昨年母が乳癌で亡くなり、１か月前に姉（２５歳）も乳癌と診断され、心配で受診 した２２歳の女性。視触診と乳房超音波検査で異常を認めなかったが、不安を 訴えている。 対応として推奨されるのはどれか a. 乳房造影ＣＴ b. 全身ＦＤＧ－ＰＥＴ c. 予防的乳房切除術 d. 遺伝カウンセリング e. ６７Ｇａシンチグラフィー