女性良性骨盤底疾患に対するロボット支援腹腔鏡
手術の経験
佐々木ひと美 引地 克 竹中政史 深谷孝介 吉澤篤彦 伊藤正浩 深見直彦
日下 守 石川清仁 白木良一
Experience of robot-assisted laparoscopic surgery for female benign pelvic floor disease
Abstract Pelvic organ prolapse（POP）and vesicovagi-nal fistula（VVF）are female benign pelvic floor diseases which can be treated by surgery. Robot-assisted laparo-scopic surgery was performed on 5 cases of POP and 1 case of VVF in our hospital.
POP cases：An average age of 5 cases was 63.6 y.o and 2 patients had hysterectomy before robot assisted laparoscopic sacrocolpopexy（RSC）. In 3 cases, RSC was performed after subtotal hysterectomy. Consol time of RSC was 206.2 minutes on average. After 1 year, there is no recurrence of symptom in all patients. VVF case：A 51 y.o female suffered from total urinary incontinence af-ter hysaf-terectomy visited us. A 20 mm fistula between bladder and vagina was found by cystoscopy. Robot-as-sisted laparoscopic repair of VVF was administered for fisterectomy and reconstruction of bladder and vagina wall（Consol time was 120 minutes）. The patient dis-charged on the 7th postoperative day and keeps urinary continence.
緒 言
女性骨盤底疾患の中で骨盤臓器脱や膀胱膣瘻は手術の適 応疾患である．骨盤臓器脱の外科的治療法として仙骨膣断 端固定術は解剖学的な修復が可能であり骨盤臓器脱のスタ ンダード手術として考えられている．骨盤底での手技が必 要とされるため，開腹手術では良好な視野が得られるとは 言い難く，メッシュの充分な位置への確実な縫合が困難な ことがある．また膀胱膣瘻においても婦人科手術や放射線 治療の合併症として発症し，組織の脆弱化を伴っている症 例が多く，この修復には骨盤底に近い瘻孔組織の完全な切 除と健常組織のより確実な縫合が必要である．骨盤底への アプローチおよび視野の確保において腹腔鏡手術は有用で あり，婦人科領域ではすでに単純子宮摘出術や子宮筋腫核 出術などに広く用いられている．婦人科領域におけるロ ボット支援手術は2005年米国FDAが承認し，その特性か ら年々増加傾向にある1）．当院では2013年施設倫理委員会 の承認を得てDa Vinci サージカルシステムを用い女性骨 盤底疾患に対し腹腔鏡下手術を開始，骨盤臓器脱5例，膀 胱膣瘻1例計6例に対しロボット支援腹腔鏡手術を経験し た．当院におけるロボット支援による腹腔鏡下仙骨膣断端 固定術および膀胱膣瘻閉鎖術について文献的考察を加えて 報告する．骨盤臓器脱に対するロボット支援膣断端固定術
（robot assisted laparoscopic sacrocolpopexy
以下RSC）
当院で経験したのは5症例で年齢は59歳から69歳（平均 年齢 63.6歳），既往歴として2例で開腹子宮摘出術，1例 で腹腔鏡下胆嚢摘出術が施行されていた．術前画像診断と して排泄性腎盂尿路造影または膀胱造影，CTまたはMRI を施行し，術前検査として子宮癌検診（子宮頸癌，体癌） を施行した． 術式 手術体位は砕石頭低位（25から30度）とし，術直前全身 麻酔下で右尿管カテーテルを挿入し，尿管損傷を防ぐため の指標とした．ポート位置は臍または臍直上にカメラポー ト，第1，第2ポートはそれぞれ両下腹部，第3ポートを左 佐々木ひと美・引地 克・竹中政史・深谷孝介・吉澤篤彦・伊藤正浩・ 深見直彦・日下 守・石川清仁・白木良一：藤田保健衛生大学腎泌 尿器外科 論文受領日， 2017年5月12日 ； 論文採用日， 2017年8月8日原著論文
ⒸJapanese Society of Endourology 2017 Japanese Journal of Endourology（2017）30：233－238
腸骨稜上，助手用ポートを右腸骨稜前腋窩線上に設置した （Fig. 1）．カメラポートを作成した後に腹腔内を観察し腹 腔鏡での手術が可能であることを確認し，残りのポートを 作成，またペイシェントカートへのドレーピングを行っ た．ペイシェントカートは患者尾側から進入し左側または 股間に配置した． 第3ポートからextra armにてS状結腸を左側方へ牽引， 仙骨前面の組織が露出できることを確認した．その後子宮 および付属器が残存している3例では膣上部切断による子 宮および付属器摘出を施行，1例では膣より子宮を摘出， 3-0バイクリルにて膣壁の修復を行った．その後後壁メッ シュ固定のため膣後壁の腹膜を切開し，直腸-膣後壁の剥 離を進め肛門挙筋を確認，短冊状に作成したガイネメッ シュ先端を2-0 Ethibondにて肛門挙筋に2針固定，メッ シュの中央部分で膣後壁に2針から3針固定（膣後方固定） した．次に膣前壁－膀胱後面の剥離を進め，膀胱頚部に近 い位置まで剥離，膣内診にて外尿道からの距離を確認し後 壁と同様短冊状のメッシュを膣前壁に3から4針固定した． 前後のメッシュを左右2針で膣断端を囲むように固定した． その後仙骨岬角までの腹膜を剥離し岬角を露出，Yシェイ プとしたメッシュの端を2-0Ethibondで仙骨岬角前縦靭帯 に2針固定（Fig. 2），メッシュを後腹膜化（3-0 V-Loc ） し止血を確認，2例ではカメラポートから，1例は経腹的に 子宮および付属器を取り出し腹腔鏡手術を終了，術後に右 尿管カテーテルを抜去した．
結 果
5症例の術前骨盤臓器脱グレード，既往歴，手術方法， 手術時間をTable 1に示す．5例の平均コンソール時間は 206.2分であった．術中合併症を認めず，全例術後5日目に 膀胱造影を施行，尿道カテーテルを抜去し7～ 8日目に退 院となった．手術の合併症として1例に臍ヘルニアを認め た．また5例中術後一過性腹圧性尿失禁を2例，急性腎盂腎 Fig. 1 ポート位置 Fig. 2 膣前後壁に固定したメッシュの仙骨岬角への固定症例 年齢 POP-Q 既往歴 手術方法 Console Time
1 64歳 3 46歳 単純子宮摘出 （子宮筋腫） RSC 180分 2 70歳 3 55歳 子宮卵巣全摘術 （子宮頸がん） 63歳 膣前壁縫縮，TVT RSC 162分 3 65歳 3 なし 膣上部切断＋RSC 200分 4 59歳 3 なし ＋両側付属器切除＋RSC膣上部切断 240分 5 59歳 3 腹腔鏡下胆のう摘出術55歳 ＋両側付属器切除＋RSC膣上部切断 249分
炎を2例に認めた．現在術後10ヶ月から3年1ヶ月が経過し ており，全例において骨盤臓器脱の再発は他覚，自覚所見 ともに認めていない．
膀胱膣瘻に対するロボット支援腹腔鏡下膀胱膣
瘻閉鎖術
症例は51歳，女性．他院にて子宮筋腫に対し開腹子宮摘 出術を施行，術後持続性尿失禁を発症，当院に紹介となっ た．IVPでは上部尿路には明らかな異常はなく，仰臥位で は膀胱内に尿貯留を認めた．MRIでは膀胱膣瘻が指摘され た（Fig. 3a, b）．膀胱鏡では膀胱三角部に長径20mmの膣 瘻を認め，左右尿管口は瘻孔に近接していた．ロボット支 援腹腔鏡下膣瘻孔閉鎖術を当院倫理委員会に申請，患者へ の充分なインフォームドコンセントを行い術式を決定し た．患者は術1週間前まで尿道留置カテーテルによる排尿 管理を行っており，子宮摘出から手術までの期間は約3ヶ 月であった． 術式 手術は膀胱鏡下に両側尿管カテーテルを挿入，体位は砕 石頭低位（30度），ポート位置はRSCと同様とした．また 気腹を保つため膣内にガーゼ等を挿入した．腹腔内を観察 した後，ロボット手術が可能であることを確認し，ペイ シェントカートへのドレーピングを行った．ペイシェント カートは患者の左側に設置し，助手は会陰部および患者右 側とした．腹腔内を観察し膣，膀胱間腔を剥離し瘻孔を確 認した（Fig. 4）．瘻孔部を切除し膣，膀胱を各々 2層に縫 合（3-0バイクリル）した．（Fig. 5）膀胱と膣間に大網を 充填し腹膜を修復（3-0 Vloc）し手術を終了した（Fig. 6） console time 120分，術後7日目に膀胱造影を施行，10日に 退院となった．現在術後2年が経過しており瘻孔再発は認 めていない． Fig. 3 a：術前IVPでは上部尿路には異常を認めなかった Fig. 3 b：MRIでは膀胱－膣間に瘻孔を認める Fig. 4 腹腔内より膀胱膣瘻を観察．瘻孔部分を明らかにする とともに膣内に腸べらを挿入し直腸側への牽引をかけている． 女性良性骨盤底疾患に対するロボット支援腹腔鏡手術の経験考 察
女性骨盤底疾患で骨盤臓器脱は年齢とともに増加する疾 患であり，米国では毎年30万件の手術が行われ2），英国で は12人に1人の割合で骨盤臓器脱の症状を有することが報 告されている3）．症状は臓器脱に伴う陰部腫瘤や下垂感， 頻尿や繰り返す尿路感染症，排尿障害に伴う残尿感や尿勢 不良などの下部尿路症状，残便感などの排便障害，便失 禁，性交障害などを起こし，QOLの低下を来す4）． 骨盤臓器脱の治療は骨盤底筋訓練や膣内リングをはじめ とする保存的治療や外科的治療が選択される．骨盤臓器脱 が存在しても患者本人の不快感がなければ治療の必要性は ないが，軽度のものでも症状が存在し，QOLを損なうよ うであれば治療の対象となる．骨盤臓器脱の治療の目標は 解剖学的および生理的に骨盤臓器を正常に修復することで あり，泌尿生殖機能においても正常化することが必要であ る．しかしながら経膣的外科的治療として施行されていた 膣前壁形成術では約30％で再手術が必要であったと報告さ れている5）．開腹下仙骨膣断端固定術は膣前壁と膣断端を 引き上げることで解剖学的に正常に近い修復を可能とし， 再発率も低いためゴールドスタンダードとして施行される ようになった6）． その後1990年には腹腔鏡下仙骨膣断端固定術が開始さ れ，開腹手術に比べ，手術時間は長いものの出血量，術後 疼痛，入院期間や術後イレウスなどの合併症も少ないこと が報告されている7, 8）．本邦では2015年4月から腹腔鏡下仙 骨膣断端固定術が保険収載され，TVM術後合併症の懸念 から現在多くの施設で手術件数は増加傾向にある． ロボット支援下仙骨膣断端固定術の利点は3D画像での 骨盤腔内の良好な視野，骨盤底の深い位置への到達と縫合 の簡便性である．また外科医にとっては負担の少ない座位 での手術やダブルコンソールによる指導が可能であること など教育面でも優れている．しかしながら費用は腹腔鏡， 開腹手術に比べ高額であり，システム収容のための手術室 の広さやシステムに習熟したスタッフの育成など問題もあ げられ，手術成績などは腹腔鏡手術と同等であることか ら，腹腔鏡手術との比較で優位であるとは言い切れない． ただし，ロボット支援手術は良好な視野のもと，より正確 な縫合操作を容易に行える利点があることから，上述の問 題点が解決されれば，欧米での傾向に追従すべき術式と言 える． 膀胱膣瘻は尿路瘻孔形成の中では最も多く見られる疾患 である．膀胱膣瘻の原因としては鉗子分娩や子宮摘出後の 膣損傷などが多く，発生率は子宮摘出術の0.08%と報告さ れている9）．Bonderらの総説では1430 症例中1379例が外 科的治療を施行され，経膣的手術が36％と最も多かったと 報 告 し て い る． 腹 腔 鏡 お よ び ロ ボ ッ ト 手 術 は15 ％ （207/1379）であった．ロボット支援下膀胱膣瘻修復術は 2005年に第一報が報告されている10）．開腹手術または腹腔 鏡手術では膀胱膣間の瘻孔の完全切除と健常組織の縫合， 膀胱－膣間への脂肪組織または大網の充填を行う術式が 708例で最も多いこと，低侵襲であることを考慮すれば開 Fig. 6 膀胱および膣間（円部分）への腸間膜脂肪織の充填腹手術より腹腔鏡下手術の有用性が示唆され，また骨盤底 での縫合が多く，再手術であることから，より確実な縫 合，良好な視野による剥離組織の判断などロボットの有用 性が示唆される．成功率では開腹での経腹＋経膣手術が 97.05％，経膣手術が93.82%であるのにくらべ腹腔鏡/ロ ボット手術では98.87%と高い成功率が報告されている11）． Table 2に海外からの報告例をまとめた．症例数は少ない もののロボット支援手術での治癒率は高く12-21），患者およ び術者により有用な手術手技であるといえる．
結 語
女性骨盤底疾患に対しロボット支援腹腔鏡下手術を経験 した．骨盤底疾患に対する手術は骨盤腔内の良好な視野と 多くの縫合が必要とされる手術が多くロボット支援手術の 利点が活かされる手術手技であると思われた． 利益相反自己申告：申告すべきものあり文 献
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Table 2 ロボット支援膀胱膣瘻閉鎖術の治療成績（文献14－21） 症例数 治癒率 Hemal et al 7 100% Dutto et al 1 100% Pietersma et al 1 100% Schimpf et al 1 100% Sears et al 1 100% Sundaram et al 5 100% Gupta et al 12 100% Luciano et al 4 100% Kurz et al 7 100% Sasaki et al 1 100% 女性良性骨盤底疾患に対するロボット支援腹腔鏡手術の経験
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