失禁患者の排尿自立への援助
一失語・失認・失行のある患者を通してー
３階西病棟
国 見
横 山
浜 田
ゆ 道 一一 一り
佳
紀
○宗
松
和 江
美 好
石 崎
Ｉ。はじめに 排泄は，人間の基本的行動の一つであり，脳神経外科病棟においては，脳内出血， 脳腫瘍などによる大脳皮質障害や，大脳皮質下障害によって，排尿障害が生じてく ることがある。これらの場合，意識障害，麻庫，失語，失認，失行を伴っているこ とが多く，失禁患者への援助を，より困難なものとしている。この状態を放置する ことは，患者の不快感を増強させ，自立心を低下させることにもつながる。今回， 当病棟における失禁患者の，排尿の自立への援助を，症例を通して再検討したので， その結果を報告する。 II.事例紹介 １ 症例１ 患者：○居○子 59才 女性 病名：左前頭葉星細胞腫 経過：昭和56年発症し，同年，脳腫瘍部分摘出術施行。以後，人退院を繰り返 し，再発にて，昭和60年11月再入院となる。脳腫瘍部分摘出術は，計３回 施行されているが, 1, 2回目の手術の際，失禁はみられていない。今回 は，失禁があるため他院より，バルンカテーテルが留置された状態での人 院であった。意識レベルは, 3-3-9度方式で，Ｉの１の状態であった。 (以後，意識レベルについては，３−３−９度方式によるものとする。) 入院後，直ちに膀胱訓練を開始し，一回尿量も, 200∼300 m目こて，本人 から尿意の訴えもあり，入院後２日目にバルンカテーテル抜去を試みた。7 ! a S 匂 ¶ r ゝ − で ; 抜去後，トイレで排尿することもできたが，尿失禁もみられた。発語は比 較的スムーズで，「おしっこ」という言葉で，尿意を訴えることも時々は できていた。しかし，ナースコールで尿意の訴えがあり，便器を持ってい くと，すでに失禁しているという状態もみられた。又，頻尿で，尿失禁の 30分後に再度尿失禁があったり，ベッドサイドで放尿していることもあっ た。そこで２時間毎に排尿誘導を行ったが，失禁は続いた。 12月４日，脳腫瘍部分摘出術，術中照射を施行。術後の意識レベルは， Ｉの２からＩの３であり，点滴を自己抜去したり，素足で廊下を歩いたり という行動が，再三見られた。又，発語は，意味不明な言語の羅列であっ たり，急に笑いだしたりと，失語，失認，失行の状態は，やや増強がみら れている。術中よりバルンカテーテルが留置されており，術後２日目より， 膀胱訓練を開始した。本人からの尿意の訴えはなく，尿意の有無を問うが。 「そうね」とか，笑うのみであったり，答えは曖昧であった。そこで，時 間的考慮をしたうえで，言動に注意を向け，バルンカテーテルを開放して いくことにした。約３時間の間隔で，尿量も300∼400 ml 前後であった。 術後６日目にバルンカテーテルを抜去したが，失禁状態が持続していたた め，２∼３時間毎に排尿誘導を行い，排尿時間をチェックし，時間的間隔 を調べた。しかし，トイレ歩行が可能となっても，失禁状態は全く改善さ れず，術後２週間目には，髄膜炎を併発し著明な発熱が持続した。失禁に よるＩＶＨ挿入部の汚染が頻回となったため，汚染防止のためバルンカテー テルが再留置された。バルンカテーテル留置後，１ヶ月目に抜去するまで， 膀胱訓練を続けた。術後の膀胱訓練と同様に，約２時間の間隔で開放し， １回尿量は, 150∼500 ml 程度であったが，尿意は，曖昧であった。今回 のバルンカテーテル抜去後も，尿失禁は改善がみられていない。 現在に至るまで, 37.0∼38.0℃の発熱が持続しており，体温上昇時には， ベッドにうずくまる様にしている状態が多く，排尿誘導に応じなかったり， 動作も緩慢となり，失禁回数も多くなっている。ナースサイドからの働き かけは，以前から２∼３時間毎の排尿誘導を続行している。この患者に対 , I r - ､ S ’
しては，失語，失認，失行があるため，尿意を言葉で訴えることができな い点を第一に考慮し，頻回に訪室し，患者の言動に注意を向け，いつもと 違う動作，例えば，ベッド上に起きあがりごそごそしたり，ベッドサイド に立ったりという動作が見られたとき，排尿誘導の予定の時間でなくても， 誘導するようにした。 又，毎日全身清拭と，陰部洗浄を行い，感染防止に努めた。 ２ 症例２ 患者：○崎○輔 56才 男性 病名：被殻部出血 経過：昭和61年２月１日発症し，緊急入院する。当日，穿頭脳内血腫除去術， 血腫腔内ドレナージ術を施行。術前より，意識レベルはＩの２であり，術 後もレベル低下は認められなかった。右上下肢不全麻蝉があり，運動性失 語症を認めたが，バイタルサイン等の一般状態は落ち着いており，術後の 経過も良好であった。 術後２日目より，膀胱訓練を開始した。最初，尿意の訴えはなかったが， 問えば「そろそろ」などと言い，１回量200 m1 程で，術後６日目にバルン カテーテルを抜去した。抜去後，２∼３時間毎に排尿を促した。尿器使用 時排尿がなく，除去しようとした時失禁するなど，排尿のタイミングがっ かめなかった。そのため１日の排尿時間をチェックした結果，排尿間隔が 長く，回数も少ないことから，飲水を勧めることに努めた。当初，尿意の 有無も曖昧であったが，術後10日目頃より看護婦の促しに対し，「うん， してみようか」と，何らかの言葉で看護婦に訴えるようになり，失禁回数 も減少がみられた。リハビリテーションも開始となり，ＡＤＬも拡大され， 失語もやや改善し，自分でナースコールを押せる様になり，失禁はみられ なくなった。 Ⅲ。考 察 各個人の生活の中において，おおよそ排尿時間は，習慣づいているものである。 それゆえ，入院前の患者の日々の生活を充分に把握し，できるだけその患者の，入
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