(医)名大書式22-1 整理番号
区 分 □治験 □製造販売後臨床試験 □医薬品 □医療機器
病院情報管理システムの利用に関する誓約書
この度、貴院に対しモニタリング業務を遂行するにあたり、下記の事項を誓約 致します。
1. 患者の人権を尊重し、秘密を保全します。
2. 病院情報管理システムを、本治験のモニタリング業務を遂行する目的以外の ために使用しません。
3. 本誓約書に違反して、本来の業務以外の目的に病院情報管理システムを使用 した場合には、それによって生じた全ての損害の賠償に応じるとともに、病 院情報管理システムのそれ以後の使用を禁止されても異議を申し立てませ ん。
西暦 年 月 日 名古屋大学医学部附属病院長 殿
モニタリング業務受託機関
住 所 会社名 代表者 印
（ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ業務受託機関→病院長）
