書 式 22-2
整理番号
区 分 □治験 □製造販売後臨床試験
□ 医薬品 □医療機器
病院情報管理システムの利用に関する誓約書
この度、貴院に対しモニタリング及び監査業務を遂行するにあたり、下記の事 項を誓約致します。
1. 患者の人権を尊重し、秘密を保全します。
2. 病院情報管理システムを、本治験のモニタリング及び監査業務を遂行する目
的以外に使用しません。
3. 本誓約書に違反して、本来の業務以外の目的に病院情報管理システムを使用
した場合には、それによって生じた全ての損害の賠償に応じるとともに、病 院情報管理システムのそれ以後の使用を禁止されても異議を申し立てませ ん。
4. 依頼者は、上記モニタリング及び監査業務を遂行するにあたり、開発業務受
託機関を利用した場合には、その開発業務受託機関が本誓約に違反しないよ うに十分に監督するとともに、違反があった場合には自らが違反した場合と 同様な処分に服します｡
西暦 年 月 日 名古屋大学医学部附属病院長 殿
治験依頼者
住 所 会社名 代表者 印
開発業務受託機関
住 所 会社名
代表者 印 （三者契約用）
（治験依頼者、開発業務受託機関→病院長）
