書式ⅠA－d （治験依頼者・開発業務受託機関←→病院長） 整理番号 ○○○○○○
治
験
契
約
書
（
医
療
機
器
）
受 ○ 委いう。）と者託」 ○株式会と甲「法者 国立大学人名古屋大学（以下社 託 ○
（ ○ （ 株式会社下「丙」いとう。）とは、被験機○器びに」という。）並 開「発業下務受託機関乙 以 ○ 以
（ 条実施に際し、以下の各の）とおり契約を締結するの。。「治う（以下験本験」とい治 又分記号ドはコー）成 の
（ 治験の内容及び委託） 本
第 り乙の委託によ、甲これを実施するは、。内条 本治験の容しは次のとおりと １
一 治験課題名
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
二 治験の内容
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
三 実施医療機関の所在地及び名称
区番５６町舞鶴和昭市屋古名 地
名古屋大学医学部附属病院
四 ○症 目標とする症例 例
五 氏 属・名職・所（師医任責験治） 名
○○科 ○○ ○○
六 属名氏・名職・所（師医担分験治）
○○○○
七 ・等量数・格規名品（品物供提）
な し
八 ○ 年○月○日 暦 年治験期間 暦西 西 月 日 ～ ○
九 ○ 年○月○日 西西契約期間 暦 暦～ 月 年日 ○
（ の業務） 丙
第 験るす施実を務業の次る係に治本りよに託委の乙、は丙 条。 ２
一 要業る係に査調件Ｐ 実ＣＧの関機療医施務
二 験業る係に頼依の治 実のへ関機療医施務
三 契業る係に結締約験 実治のと関機療医施務
変更案ご作成の際は必ず変更履歴を残して下さい。 青文字個所を適宜ご修正ください。
四 治験のモニタリングに係る業務
五 験理者等への治実器施計画書等の説管機 治治験責任医師、験験分担医師及び治明
六 治験機器等の交付に係る業務
七 治験実施状況等の確認
八 有害事象への対応
九 症例報告書の回収及び点検
十 原資料の閲覧と照合
十 治業る係に了終験ので関機療医施 実務 一
十 治験機器等の回収に係る業務 二
２ 結のほか、別途締のも委受託契約によるのる。関乙丙間の委受託にしめては、本契約に定
（ 治験の実施） 本
第
３
条
甲
、
乙
及
び
丙
は
、
医
薬
品
、
医
療
機
器
等
品
質
、
有
効
性
及
び
安
全
性
の
確
保
等
に
関
す
る
法
律
（
以
下
、
「
医
薬
品
医
療
機
器
法
」
と
い
う
）
、
同
施
行
令
、
同
施
行
規
則
、
Ｇ
Ｃ
Ｐ
省
令
及
び
Ｇ
Ｃ
Ｐ
省
令
に
関
連
る
通
知
（
以 ら これ 下
を Ｃ称して「Ｇ ン を Ｐ 省 ）び等お令。ういと」よ 総 ヘルシ キ宣言 遵守 するすとのもる施し実を験治本、て。
２ 治書画計施実験の験治本、は甲を
遵
守 てし 慎重 か をるす施実に験治本正適。 つ
３
甲
の
治
験
責
任
医
師
は
、
被
験
者
が
本
治
験
に
参
加
す
る
前
に
、
Ｃ
Ｐ
省
令
第
７
１
条
第
１
項
各
号
に
掲
げ
る
事
項
を
記
載
し
た
説
明
文
書
及
び
同
意
文
を
作
成
し
、
被
験
者
に
交
付
す
る
と
と
も
に
、
当
該
説
明
文
書
に
基
づ
い
て
本
治
験
の
容
等
を
十
分
に
被
験
者
に
説
明
し
、
本
治
験
へ
の
参
加
に
つ
い
て
自
由
意
思
に
よ
る
同
を
文
書
に
よ
り
得
る
も
の
と
す
る
。
ま
た
、
同
意
取
得
後
に
、
同
意
文
書
の
写
を
被
験
に
交
付
す
る
も
の
と
す
る
。
な
お
、
被
験
者
の
同
意
取
得
が
困
難
な
場
合
、
本
治
験
へ
参
加
若
し
く
は
参
加
の
継
続
に
つ
い
て
被
験
者
の
意
思
に
影
響
を
与
え
る
情
報
が
得
ら
た
場
合
、
非
治
療
的
治
験
を
実
施
す
る
場
合
、
緊
急
状
況
下
に
お
け
る
救
命
的
治
験
を
施 る す
場 同 な文書 を いなめ に合 っあ て省Ｐに等Ｇ令Ｃ、は き基づ 意 得取 るすとのもるす。 又は合 が 意 ど 読 場 同 を 被 験 者
４
甲
、
治
験
責
任
医
師 定、を告報び及知通るいてれさ規に令省ＰＣＧ、は丙は又乙び適 及
切 時 切 方 わ け ば ら な 期に適 な 行で法 な れ な ない。
５
甲
は
、
天
災
そ
の
他
や
む
を
得
な
い
事
由
に
よ
り本治験の継続が困難な場合には、乙又は丙と協議を行い、本治験を中止し又は治験期間の延長をすることができる。
こ 場 の
合
（
不 合 報等） 具 情
第
４ いて 項 条 つ 医 ０８ ６第２の条 品器第法等療機医 薬 乙 、に器機験被は
並
び
に
同
法
第
６
８
条 第１ 項 を知 たっ と 、は ち直 に の 医丙甲び及師任責験治をを通に じ の １ ０ に規事定する 項 き そ 旨 て文書で通知する。
２
治
験
責
任
医
師
は
、
被
験
機
器
及
び
本
治
験
に
お
い
て
験
機
器
と
比
較
す
る
た
め
に
用
い
ら
れ
る
医
療
機
器
又
は
薬
物
そ
の
他
の
物
質
（
以
下
対
照
機
器
」
と
い
い
、
被
験
機
器
及
び
対
照
機
器
を
総
称
し
て
「
治
験
機
器
」
と
い
う
）
に
つ
い
て
、
Ｇ
Ｃ
Ｐ
省
令
第
６
８
条
第
２
項
に
規
定
す
る
治
験
機
器
の
不
具
合 よるものと に
疑
わ るれ 死亡そ 他 重篤 事発の象害な有 を認め と は、 ち直 に通び丙を及甲 知通乙するに。て の の 生 た き じ
３
は
、
被
験
機
器
の
品
質
、
有
効
性
及
び
安
全
性
に
関
す
る
事
項
そ
の
他
の
治
験
を
適
正
行
う
た
め
に
重
要
な
情
報
を
知
っ
た
と
き
は
、
直
ち
に
こ
れ
を
丙
を
通
じ
て 治器機験治び及画計施実験書 書の要 。るすとのもるず 治 責必験、任通師及び甲に要に応医し知 じ 概 置措訂改 を等 講
（ 継続審 験の 治
査 等 ）
第
５
条
甲
は
、
次
の
場
合
、
治
験
を
継
続
し
て
行
う
こ
と
の
適
否
に いて 委査 員 審 ）」という。会の 見意 を くものとする。 、 名 属部古屋大学医験治院病学附 つ 審 下会（「以 委査 員 聴
(1) 治 の期間 験
が 超え る 合 １年を 場
(2) Ｇ Ｐ省令第２ Ｃ
８ 項 条第２ 又第同は ４７ ３条第 のに定規 基きづ 合 第条２ ６、同第 ８ 項 項 通又は報告を受知 けた場
(3) そ
の 、甲 が審 査委 員 求 他 会の 意見 を 必要るめ があ ると認め た場 合
２
甲
は
、
前
項
の 査委 員 づ基 の甲く 責治験医任を師及び丙を通、定 じ 審 の会 意見 び及 見意該当 に 示指 又は 決 て乙に文書で通知する。
第 条 乙は、次の ６
場 の理由を 添え て、 速や 丙通をにか て甲に文書で通知する。 合、 そ じ
(1) 本 中断 し、又は 中止 する 場 験を 治
合
(2)
本
治
験
に
よ
り 集 収
さ
れ た 績 認 をとこいなし付 し定 場た 合 治験成 を験に関する被料資 製承売販造 申請 書に 添 決 機 器 に器機療医る係
２ ら 甲は、治験責任医師か
次 の 報 告 を
受 た場け 速や にをこれか 査委 員 知てす通るで書文に乙。 は、合 審 通を丙び及会 じ
(1) 本 中断 し、又は 中止 する 旨 験を 治
及
び そ の理由
(2) 本 旨 験を終了する 治
及 び 治 験
結 の 要 果 概
（ 験機器の管理等） 治
第
７
条
乙
は
、
治
験
機
器
を
、
Ｇ
Ｃ
Ｐ
省
令
第
４
条
及
び
第
２
５
条 １ 第
項 製造 結し、契約締 や速後 そ 方取扱 た 定の規 っ従 て かに、 の 明しを説法 れるす付交に甲を文こ、にもとと書。 に
２ 甲は、
前
項 より乙かに 受 し をのに験治本機器験治 み使用 ら 領 た する。
３
甲
は
、
治
験
機
器
管
理
者
を
選
任
す
る
も
の
と
し
、
治
験
器
管
理
者
に
、
治
験
機
器
の
取
扱
い
及
び 管・管理並びに 保
そ ら にし際て 従 べき指示 を記 載 た 適を 切 る。 れ の記 録 う し 乙作成の 順手 に書 従った置措 に実施さ せ
（ 協力 の者験被び及 密秘 の保全） のへ等グンリタニ モ
第
８
条
甲
は
、
乙
又
は
丙
が
行
う
モ
タ
リ
ン
グ
及
び
監
査
並
び
に
審
査
委
員
会
及
び
規
制 局 当
の
調 協力 し、 そ 求 じ べ 録 接直 とすもるるす供に覧閲の。 査 に の めに応 の、原資料等本連治験にするす関 記のて を
２
乙
及
び
丙
は
、
正
当
な
理
由
く
、
モ
ニ
タ
リ
ン
グ
又
は
監
査
等
本
治
験
に
関
し
職
務
上
知
り
得
た
被
験
者
の
秘
密
を
三
者
に
漏
洩
し
て
は
な
ら
な 。 い
ま
た 乙及び、 の くしは 業 は又れこ ら に 対し、に者 の も務をるすと課すの。 丙 は 、 そ 若役員 従 員 の地 位 っあた そ 義
（ 出 例報告書の提 症
）
第
９
条
甲
は
、
本
治
験
を
実
施
し
た 果 つき 計、治験実施 完つ 報し症な全書を作成、告丙を通例 て乙に提 出 画 書 に 結 に 従っ て、 速や かに正確か じ する。
２
前
項
の
症
報
告
書
の
作
成
・
提
出
、
又 出 作成・提 は
さ
れ た ての成作乙は甲、は、 順手 に書 従 書症例告報の変更・ ったあ 行るすとのもう。をれこ、い 修 正 に
（ 密 機
保 及び治験 の 結 持 果 公表 等）
第
１
０
条
甲
は
、
本
治
験
に
関
し
て
乙
か
ら
開
示
れ
た
資
料
そ
の
他
の
情
報
及
び
本
治
験
の
結
果
得
ら
れ
た
情
報
に
つ
い
て
は
、
そ
れ
を
良
な
る
管
理
者
の
注
意
を
も
っ
て
秘
密
と
し
て
管
理
し
、
乙
の
事
前
の
承
諾
な
し
に
、
治
験
の
実
施
目
的
以
外
に
使
用
し ら はな て
ず
、 また 第三者に 漏洩 してはな ら た 当該 るす 情 除 ない。 れにか各ずいの号の次、しだ は、報 くものとする。
(1) 開
示 時 に 知のもの の 点で 既 公
(2) 開
示 時 が既 しもるいてに有保 の の 甲で点
(3) 開
示 甲の ずてし 知にな 後 責 に よ ら 公 った もの
(4) 開
示 甲 第三者か ら 密 持義 務を 負 に た 後 が 機 保 正くなとこう 当 入手 し もの
(5)
開
示 乙よ 示 て た 見 情 独自 に甲 が た 後 り 開 され 情た 験報通を治本は又 じ ら得 れ 知 ・ 報を 利用 こるす、くなと 開発し もの
(6)
法
令
に
基
づ
き
公
的
機
関
等
に
よ
開
示
を
要
求
さ
れ
た
も
の
（
た
だ
し
、
法
令
に
基
づ
き
公
的
機
関
等
に
よ
り
開
示
を
要
さ
れ
た
場
合
、
甲
は
、
直
ち
に
そ
の
旨
を
乙
に
通
知
し
、
乙
の
事
前
の
書
面
に
よ
る
承
を
得
る
か
、
又
は
乙
が
か
か
る
開
示
を
免
れ
た
り
、
開
示
の
範
囲
を 定し た た 的 ら 尽 、いかなるはで 開も報 なこしとを要する。い） 限 すりる に法め に認め れてるい 措置 を くす ま 情 示
２ 甲は、本治験により
得
ら れ する 場 前 諾承 を るすとのもる。 情た 報を 専門 のに部外等発会学 表 合事、はに 乙にの 得
３
乙
は
、
本
治
に
よ
り
得
ら
れ
た
情
報
を
被
験
機
器
に
係
る
医
療
機
器
製
造
販
売
承
認
申
請
等
の
目
的 自 で 。る たま 、は、乙 該当情 品 報 てしと要 用使 すること が き で 由に 使用 とするこ が き を報 製 情 概 で るものとする。
第 １条 甲及び乙は、 １
そ
れ
ぞ 技術 は各 自 帰 りよに約契、り本 響影 受を け あ れ 存既 び及明発の に でのもるす属 あ のでもいな ることを確認する。 の
２
本
治
験
に
よ
っ
て
得
ら
れ
る
成
果
（
知
的
財
産
権
を
含
む
）
の
う
ち
、
本
験
が
目
的
と
す
る
成
果
（
第
１
条
第
１
号
及
び
第
２
号
に
係
る
成
果
）
は
す
べ
て
乙
（
に
代
わ
っ
て
正
当
に
当
該
成
果
を
承
継
し
得
る を 者
含
む に） 帰 果 に 乙び及甲はいて の 、 属を 決 属するものしと 当該 成 成の外以 果 つ 協議が 上 帰 定するものとする。 、
（ 録 記
等
の ） 保 存
第
１
２
条
甲
及
び
乙
は
、
Ｇ
Ｃ
省
令
等
で
保
存
す
べ
き
と
定
め
ら
れ
て
い
る
、
本
治
験
に
関
す
る
各
種
の
記
録
及
び
生
ー
タ
類
（
以
下
「
記
録
等
」 いう。）に と
つ い各、 保 適をれこ、め定を者任の責 切 存 、ＰてはいＧＣ 従 々 存 条の保にな下件 るす。 省 令 め定にの等
２
甲
が
保
存
し
な
け
れ
ば
な
ら
な
い
記
録
等
の
保
存
期
は
、
少
な
く
と
も
被
験
機
器
に
係
る
医
療
機
器
製
造
販
売
承
認
日
（
Ｇ
Ｃ
Ｐ
省
令
第
３
条
第
３
項
の
規
定
に
よ
り
通
知
を
受
け
た
と
き
は
、
通
知
を
受
け
た
日
後
３
年
を
経
過
た
日
）
又
は
治
験
の
中
止
若
し
く
は
終
了
の
後
３
年
を
経
過
し
た
日
の
う
ち
い
ず
れ
か
い
日
ま
で
の
期
間
と
す
る
。
た
だ
し
、
乙
が 必るすと要を 場 存 方存 法に つ 決 こ 存 合には、保 及保び間期 い乙甲て 議協 し 。定るすとのもるす れ よ の保間期長もり
３ 乙
が 存 れ な 記ない の等保 間と期す省るるす定規で等令間ＰＣＧ、は期 。 保 なし け ば ら 録 存
４
乙
は
、
被
験
機
器
に
係
る
医
療
機
器
造
販
売
承
認
が
得
ら
れ
た 合 場 、 開 発を
中
止 し の保等 なくなしを要 たっ場 滞遅 ものとす知るる通に甲くなす。 場た 記は又合 録 存 をれこ、はに合
（ 治験に係る 本
費
用 及び そ 支払方 の 法）
第 ３条 本治験に関して甲 １
が 掲げ る 計合の るすと。 に乙 請求 する 費用 次号のは、に各 額 額
一
本
治
験
に
要
す
る
経
費
の
う
ち
、
診
療
に
要
す
経
費
以
外
の あっ て本治験の 経費 （。 費消税 ので も 適 正 施に必要な実な
及 び
地 含む 下以。「 究研経費 」という。） 税費消方 を
(1) 研 のう ち 経費 究
、 定し た費経 審 費 Ｃ 金賃 等） 出 以外い 算 （ 査 、Ｃ Ｒ 経費 、 払高 来 で
金
（ ち消 方額税費消 ） う 費 税 額 ○ 円 及地び ○ 円 ○○ ○ ○
(2)
研 のう ち 定し 費経た 験 担 等の１症例 価単 ） 究 経費 、出 でい 算 （臨 研究経 、者験被 負 軽減費 あた り 払試高 来 床 費
金
（ ち消 方額税費消 ） う 費 税 額 ○ 円 及地び ○ 円 ○○ ○ ○
二 診 本治験に係る
療 に 要 す
る 、保 険 用併 療 支給 の外象対 費経 。 経費 うの ち 外 費養 の
(消 税 費
及
び む含 「下以。 給支 対外象 地 税費消方 を 経費 」という。 )
が診 療月の 甲
翌 毎 請求 する 額 月 に乙に
２
研
究
経
費
及
び
支
給
対
象
外
経
費
に
係
る
消
費
税
、
消
費
税
法
第 ８ ２
条
第 及び第２ ９ 方税 第法 ７ ８ の条２ に規の３定 、 とする。 １ 項 に地条並び の条２ 法同及２第び ７ ８ 基づき 得た額
３ 乙は、第１
項 経費 るめ定に号の次を各 に甲りよに法 払支 。ものうすとる め定にる 研究経費 及び 給支 対外象 方
一 項 第１
一
の (1)
に
定
め
る
研
究
経
費
は
、
以
下
の
と 出納役 り名古屋大学 お
の 発 行 す
る 、 定期るす ま限 一にで てし 払支 う。 入納 に依頼書 きづ基 入納該当 書頼依に 指 括
区 年 分
度 納 う 額 入
ち
消
費 及 税 び 地
方 消 費
税 額
第 西 ○ 年 回 １ 暦 ○
度 ○○○円 ○○○円
第 西 ○ 年 回 ２ 暦 ○
度 ○○○円 ○○○円
第 西 ○ 年 回 ３ 暦 ○
度 ○○○円 ○○○円
第
４ 度 回 西 ○ 年 ○○○円 ○○○円 暦 ○
第 西 ○ 年 回 ５ 暦 ○
度 ○○○円 ○○○円
二 項 第１
一
の (2)
に
め
る
研
究
経
費
に
つ
い
て
は
、
甲
が
症
例
発
生
確
認
後
に
四
半
期
分
を
取
り
ま
と
め
た
古
屋
大
学
出
納
役
の
発
行
す
る
納
入
依
頼
書
に
基
づ
き
、
当
該
納
入
依
頼
書
に
指
定
す
る 限 でに一 期 ま
三
第
１
項
二
に
定
め
る
支
給
対
象
外
経
費
に
つ
い
て
は
、
毎
診
療
月 そ を、 分
の 月に名古屋大 、 期する定 ま限 でに 支払 う。 学 分 任 翌 出納役が 行発るす 求請 に書 基きづ 求請該当 に書 指
４
甲
は
、
支
対
象
外
経 に係 診 画査検、 断診像 投 射注 を容内の 添 費 る 求請 、に被書験者の し施実てし際に療 た 、 び及薬 付するものとする。
５ 乙は、
支
給 対象外 請求 内容に を明説、てい 求 で る。 費経 の つ めること が き
６
乙
が
、
第
１
項
に
定
め
る
研
究
経
費
を
納
入
依
頼
書
又
は
請
求
書
に
指
す
る
期
限
ま
で
に
支
払
わ
な っ と か た
き 法第 ４０４ 期、 限 翌 ま 、 を 、は 民 に条 づ基き の 日か ら納 の付日 での日数に応 じ 金滞延 支払 うものとする。
７
納 た経究研費 足不 を 協議 し、 そ 足額不 負 ことる で る。 甲 付され に 場たじ生 乙と合には の 乙をに 担さ せ が き 、 は
（ 験者の 被
健
康 被害の 補償 等）
第
１
４
条
本
治
験
に
起
因
し
て
、
被
験
者
に
何
か
の
健
康
被
害
が
発
生
し
た
場
合
は
、
甲
は
速
や
か
に
治 そ 療
の 必要な 講 費 被験者の、 るなと担 用費 乙は が負 担する。 他 措置 を 治ずるものとし、療に要 た診 療 うの ち 負己自 し
２
本
治
験
に
起
因
し
て
、
験
者
に
健
康
被
害
が
発
生
し
、
被
験
者
又
は
被
験
者
以
外
の
者
と 紛争が 間に の 生 じ
又
は じ生 るお そ じた生が と は、 直ち はに甲乙 議協 し、 協力 して そ 決解 に れ き の 当た るものとする。
３
本
治
験
に
起
因
る
健
康
被
害
で
あ
っ
て
、
賠
償
責
任
が
生
じ
た 合 帰 場 に は 、甲の責に
す 合を 除き 、甲 が支払った賠償金 び及 解決 に要し 全は、 乙 をれこ るす担。 きべ場 用費た 額 が 負
４
発 、し 償補 責任 が 生 場た はに合、 そ 償補 責任乙は が負 。す担る 本 治験に 因起 て被しに者験 康健 害被 が 生 発 し の
５ 康健 るす対に害被 賠償 責任・ の者験被
補
償 任の履行責 険そ の の要必な 措置 るすとのもるとを。 措置 てと保は乙、し 他
６
そ
の
他
本
治
験
の
実
施
に
起
し
て
、
第
三
者
に
損
害
が
発
生 つ賠償 にに責の甲、は合 帰 きべ場 そ 責乙任のは し 責任 が生じた場 す 合を 除き 、 一の 切 が負 担するものとする。 、 か
（ 取扱 等） 供物品の 提
第 乙 、契を品物供提の七条１第ていおに験治本、 条５約 １ は
後 直
ち に甲に提供するものとする。
２ 乙の提供物品の
搬
入 及び 据 け るすと担。 付 るす要に 経費 は、乙の 負
３
甲
は
、
乙
の
提
供
物
品
が
減
失
し
又
は
き
し
た
こ
と
に
よ
り
乙
が 害を 甲合においても、 な大 失過 に 場 償賠 の責任を 負わ 。ないものとする 損 受 の けた場 故意 は又 重 づ基 く を合 除き 、
４
了は又、し た き 完 止中 の 点状の に乙で 甲 験治本はを 完 中止 し と 治、提は験を品物供 は又了 時 態 返還 するものとする。
の こ
場 担るすと。 合おに 去撤 及び 搬出 要にする 経費 、乙のは 負 い て 、
（ 解除 ） 約の 契
第
１
６
条
乙
は
、
甲
が
Ｇ
Ｃ
Ｐ
省
令
等
、
治
験
実
施
画
書
又
は
本
契
約
に
違
反
す
る
こ
と
に
よ
り
適
正
な
治
験
に
支
障
を
及
ぼ
し
た
と
認
め
場
合
に
は
、
直
ち
に
本
契
約
を
解
除
す
る
こ
と
が
で
き
る
。
た
だ
し
、
被
験
者
の
緊
急
の
２
甲
は
、
Ｇ
Ｃ
Ｐ
省
令
第
５
０
条
第
１
項
又
は
第
２
項
の
規
定
に
よ
り
意
見
を
聴
い
審
査
委
員
会
が
、 適 いでな の 場たき 直ち 約契本にを で る。 本 治験を 継続 行うしとこて が 当 旨 意見 して知通を は、合 除解 ることす が き
３
契
約
期
間
の
満
了
以
前 が 出 場た を約契本、は合 で る。 に 提 にもめ認をれこと乙甲、れさ 解除 とこるす が き 、 治 書験責任医師より告了報終
４
前
三
項
に
基
づ
き
本
契
約
が
解
除
さ
れ
場
合
、
甲
は
、
第
７
条
第
１
項
に
よ
り
乙
か
ら
受
領
し
た
治
験
機
器
を
、
同
条
第
３
項
手
順
書
に
従
い
、
直
ち
に
丙
を
通
じ
て
乙
に
返
還
す
る
と
と
も
に
、
第
９
条 従 点 さ施実にでれ た や速 か作成し、に丙を通 て乙に提 出 に い、 除当該解時 ま 症を書告報例るす関に験治本 じ する。
５
第
１
項
第
２
項
又
は
第
３
項
の
い
ず
れ
か
に
基
づ
き
本
契
約
が
解
除
さ
れ
た
場
合
で
あ
っ
て
も
第
４ 項 条、第１ ０ ２第、 第び及 ４ 条 、第 ８ 、条１第条２１第 項 項 ４項 １第び並に はに効有おな定規の条 存続 する。 第 ２
６ 項 第１
又 は 第
２ 項 基づき が除解 速や 、規にか 制局当 そ 旨 に 契約本 れさ 場た 乙合は、、 に の のるすと報もるす告を。
（
訴 等） 訟
第
１
７
条
本
契
約
に
関
す
る
訴
え
の
管
轄 事 国地在所の学屋古名人法学大立大、 轄 域 方 を 管 は 民 訟訴 法に条１１第 づき基 区 とする名古屋地 裁判 所とする。 、
（
そ 他 の ）
第
１
８
条
本
契
約
に
定
め
な
い 項 事
及
び 項 解 に たじ生 項 つ の 度 誠 もを っ 協議 し 定する。 本 契 約の各条 の 釈 疑き義つ を 事 に 、はてい そ 都 丙乙甲 意 て 決
本 証 約締結の 契
と し て 本 書
を 上 ３ 通 作成し、甲乙丙記名 捺印 の 、甲乙丙各１通を保有する。
西 年 月 日 暦
甲 区番５６町舞鶴和昭市屋古名 地
国 大学法人名古屋大学 立
分 契約担 任
当 役
医 系 部・医学 学
研
究 科事務部長 永家 清考 印
乙 （
住 所 ）
（ 称） 名
（
代 ）者 印 表
丙 （
住 所 ）
（ 称） 名
（
