書式ⅡA-a (治験依頼者←→病院長) 整理番号
区 分 □治験
□医薬品 □医療機器
変 更 契 約 書
受託者 国立大学法人名古屋大学(以下「甲」という。) と 委託者 ○○○株式会社(以下「乙」と いう。)との間において、西暦 年 月 日付けで締結した被験薬(医療機器の場合は被験機器) 「(成分記号又はコード)」の臨床試験に関する治験契約書(以下「原契約書」という。)の一部を以下 のとおり変更する。
記
治 験 課 題 名
変 更 内 容
変更事項(条項) 変更前 変更後
以上の合意の証として本書2通を作成し、甲乙記名捺印の上、原契約書と伴に各1通を保有する。
西暦 年 月 日
甲 名古屋市昭和区鶴舞町65番地 国立大学法人名古屋大学 分任契約担当役
医学部・医学系研究科事務部長 永家 清考 印
乙 (住 所) (名 称)