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名古屋大学医学部附属病院 先端医療・臨床研究支援センター :: 治験・製造販売後臨床試験用様式(共通)

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Academic year: 2018

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書式ⅡAa (治験依頼者←→病院長) 整理番号

区  分 □治験 

□医薬品 □医療機器

変 更 契 約 書

受託者 国立大学法人名古屋大学(以下「甲」という。) と 委託者 ○○○株式会社(以下「乙」と いう。)との間において、西暦 年 月 日付けで締結した被験薬(医療機器の場合は被験機器) 「(成分記号又はコード)」の臨床試験に関する治験契約書(以下「原契約書」という。)の一部を以下 のとおり変更する。

治 験 課 題 名

変   更   内   容

変更事項(条項) 変更前 変更後

以上の合意の証として本書2通を作成し、甲乙記名捺印の上、原契約書と伴に各1通を保有する。

西暦 年 月 日

甲 名古屋市昭和区鶴舞町65番地 国立大学法人名古屋大学 分任契約担当役

医学部・医学系研究科事務部長 永家 清考  印

乙 (住 所) (名 称)

参照

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