名古屋大学医学部附属病院 先端医療・臨床研究支援センター :: 医師主導型治験用様式

(医 )名 24 書式 大

治

験

の

申

請

に

つ

い

て

整

理 号 番

区 分 □ 治 験

□ 製 造 販 売 後 臨 床 試

験 □医薬品　□医療機器 　

　 　変□　　規新□　　　　　　　更 　

1． 師医任責験治・者るす施実を験治ら　 自

所 　 　 　 職　　　　　　　　　名　　　　　　　　名　　　　・　　　　　　 属 　 氏 　

Ｔ Ｅ Ｌ

（

）

―

Ｆ Ａ Ｘ

　（ 　　 　　　　　　　―　　　　）　　　　　　　 　 　

　 が記に下以、は合場るな異と記上先付送の等類書＊　　　　　　　入 　

所 　 　 　 職　　　　　　　　　名　　　　　　　　名　　　　・　　　　　　 属 　 氏 　

Ｔ （ 　 （ 　　　　　　　）　　　　　―　　　　　ＸＡ　　　Ｌ　　　　）　　　　―　　　　 Ｅ 　 Ｆ 　

2． 1． な入記は合場る）異（者表代究 研 と

住 〒 　　　　　　所　　　　　　 　 　

所 　 　 　 職　　　　　　　　　名　　　　　　　　名　　　　・　　　　　　 属 　 氏 　

Ｔ （ 　 （ 　　　　　　　）　　　　　―　　　　　ＸＡ　　　Ｌ　　　　）　　　　―　　　　 Ｅ 　 Ｆ 　

3． 　　 　先絡連等の関機託委務　 業

（自ら治験を実施する者→治験事務室）

会 　 委 　内務業　　　　　　名容 社 　 託

　 〒 　　　　　　住　所　　　　　　　 　 　

　 　 　　　　　　所　　　　　　　担当者（属　）　　　　　　　　　 　 　

　 （ 　 （ 　　ＡＸ　　　　）　　　　　　―　　　　　　　―　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　）　　　　　 　 　 Ｆ 　

　 　 委 　 　　　業務内容　　　　　　　会社名　　　　　　　 　 　 託 　

　 〒 　　　　　　住　所　　　　　　　 　 　

　 担 　　　　　　　者（所属） 　 当

　 （ 　 （ 　　ＡＸ　　　　）　　　　　　―　　　　　　　―　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　）　　　　　 　 　 Ｆ 　

4． 験薬提供者の連絡先 治

住 〒 　　　　　　所　　　　　　 　 　

　 担 者（所属） 当

　 （ 　 （ 　　ＡＸ　　　　）　　　　　　―　　　　　　　―　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　）　　　　　 　 　 Ｆ 　

5． 　 　　　　　　科（部　　　　 名）部（科療診施実験） 治 　

　 　 　　　　　　　 験分担医師の所属・氏名　治　　　　　　　 　

6．

治

売

試

床

臨

後

販

造

製

・

験

験

_第

_相

症

例

7． ）入記を間期験治の書画計施実（間期験　 治

　 　　日　～　西暦　月　　年　　月　　　　日　　　　　　西暦　　　　年 　

（自ら治験を実施する者→治験事務室）