早稲田大学審査学位論文 博士（スポーツ科学）
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(2) 目次 第１章. 序論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. １. 第１節. 序. １. 第２節. 研究小史. ２. 第３節. 本論文の構成、目的. １４. 第２章. 股関節に着目した一次予防介入による予防効果・・・・・１６. 研究Ⅰ. 股関節に着目した予防トレーニングが膝前十字靭帯損傷発生. 率の減少に与える効果. ～前向き介入研究～. 第１項. 諸言. １６. 第２項. 方法. １７. 第３項. 結果. ２２. 第４項. 考察. ２５. 第５項. 結論. ２９. 第３章. 膝前十字靭帯再建術後の再発予防介入のトレーニング効果. 研究Ⅱ. 再発予防介入を行った膝前十字靭帯再建術後の若年女性選手. の片脚着地動作と動的バランス、下肢筋力評価・・・・・・・・. ３０. 第１項. 諸言. ３０. 第２項. 方法. ３１. 第３項. 結果. ４３. 第４項. 考察. ４６. 第５項. 結論. ５１.
(3) 第４章. 膝前十字靭帯再建術後の再発予防介入の予防効果・・・・５３. 研究Ⅲ. 若年競技選手を対象にした再発予防介入が同側損傷発生率. の減少に与える効果. ～前向き介入研究～. 第１項. 諸言. ５３. 第２項. 方法. ５４. 第３項. 結果. ５６. 第４項. 考察. ５８. 第５項. 結論. ６２. 第５章. 総合討議. ６３. 第６章. 結論. ６７. 引用文献. Appe nd ix ① ②. 謝辞. ６８. ８２. ８５.
(4) 第１章. 序論. 第１節. 序. 膝 前 十 字 靭 帯 （ a n teri or c ruc iat e li ga ment ： 以 下 AC L ） 損 傷 は ス ポ ーツ復帰まで 6 ヶ月以上かかるスポーツ外傷の中で最も重篤な外傷のひ と つ で あ る [ K vis t 2 00 4 ] 。 解 剖 学 的 な 位 置 に 腱 を 移 植 す る A CL 再 建 術 （ A C L re cons tru cti on ： 以 下 AC L R） の 術 式 が ほ ぼ 成 熟 し 、 ま た 移 植 腱 に 対 す る 負 荷 を 考 慮 し た EB M に 基 づ い た リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 実 践 に よって、ある一定の割合でスポーツ復帰が可能になってきた。治療技術 が 向 上 し た 一 方 、 欧 米 や 日 本 で も ACL 損 傷 は や や 増 加 し て い る と い う 報 告 が あ る [ A g el et al. 2 01 4 、高 橋 ，奥 脇 . 20 15] 。ま た 、AC L 再 建 術 後 に 起 き る 変 形 性 膝 関 節 症 の 問 題 も 指 摘 さ れ て い る [ O ies t ad et a l . 2011] 。 こ の よ う な 状 況 に 対 し て 、A CL 損 傷 を 予 防 す る こ と を 目 的 に 危 険 因 子 や 損 傷メカニズム、予防介入等の様々な研究がこれまでに行われてきた。膝 関 節 外 反 が 危 険 因 子 で あ る こ と [ H ew et t et a l. 2 00 5 ] や 接 地 後 極 め て 短 時 間 に 損 傷 す る こ と [ K og a et al. 2 0 10] 、 複 数 要 素 を も つ 予 防 プ ロ グ ラ ム が 効 果 を 挙 げ る こ と [ S ug imot o et al. 20 1 5] 等 、 様 々 な エ ビ デ ン ス が 示 さ れ て き た 。 こ の よ う な 初 発 の ACL 損 傷 を 予 防 す る 一 次 予 防 に つ い て は あ る一定の成果が得られている。ただし、女子バスケットボール選手に対 し て 予 防 効 果 が あ る と い う エ ビ デ ン ス は 極 め て 少 な く [ Mich a el idis et al. 2 01 4] 、 一 次 予 防 介 入 の さ ら な る 進 歩 は 必 要 で あ る こ と か ら 、 近 年 で はこれまでのアプローチとは異なる股関節に着目したプログラム介入の 報 告 [ Ste ra ns et al. 2 01 4] も み ら れ 、 一 定 の 成 果 が あ げ ら れ つ つ あ る 。 一 方 、 A CL R 後 の 問 題 に 再 発 リ ス ク が あ り 、 再 発 に は 再 建 靭 帯 を 再 び 損 傷 す る 同 側 損 傷 と 再 建 側 と は 反 対 の ACL を 損 傷 す る 対 側 損 傷 が あ る 。 この再発要因や再発予防への対策に関するエビデンスはまだ乏しいのが 1.
(5) 現 状 で あ る 。A CL 再 建 術 を 受 け て 長 期 間 に わ た る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン を 行い、ようやく復帰した選手が再発してしまうことは、選手のキャリア やメンタル面へのダメージ、所属するチームへの影響、また経済的な問 題も起きる。さらに長期的にみると変形性膝関節症の進行やそれに伴う Q O L の 低 下 も 報 告 さ れ て い る [ K ie v it e t al. 2 01 3] 。 A C LR 後 の 選 手 が 安 全にスポーツ復帰し、再発をおこさないようにする再発予防策を講じる ことはとても重要なことと考えられる。本論文では、一次予防介入のさ ら な る 進 歩 と 一 次 予 防 介 入 を 応 用 し た A CL R 後 の 再 発 予 防 に つ い て 有 益 となる知見を提供したい。. 第 2 節. 研究小史. 第１項. AC L 損 傷 の 疫 学. 1-1 ． ACL 損 傷 発 生 率 と 性 差 本 邦 の 若 年 者 に お け る A CL 損 傷 の 実 態 に つ い て は 、2 005 年 ～ 2 013 年 の 過 去 9 年 間（ 中 学 1 年 ～ 高 等 学 校 3 年 ま で の 運 動 部 員 ）に お け る 1 年 あ た り の 受 傷 件 数 は 29 8 5 件 で 、受 傷 率 は 10 0 0 人 当 た り 0. 8 0（ 男 性 0. 47 、 女 性 1. 3 5） で 受 傷 率 は 女 性 の 方 が 2. 9 倍 高 く 、 ま た 競 技 別 の 受 傷 件 数 で は、男性ではサッカー、女性ではバスケットボールが多かったとし、全 体 と し て は 年 々 増 加 傾 向 で あ る [ 高 橋 ，奥 脇 . 20 1 5] 。Nat io n al C ol le gi ate Ath let ic As s oci at io n で の 調 査 で は 、 1, 0 00 ath let e - e xpos ure 当 た り の 発 生 率 は 男 性 ： フ ッ ト ボ ー ル 0. 17 、 レ ス リ ン グ 0. 15 、 ラ ク ロ ス 0. 1 3 の 順 に 高 く 、 女 性 ： 体 操 0. 2 4、 ラ ク ロ ス 0 . 23 、 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 0. 2 2 の 順 で 高 か っ た と 報 告 し て い る [ A ge l et al. 2 01 6] 。 ま た 男 女 の サ ッ カ ー を は じめ、いくつかのスポーツで発生率は上昇しており、サッカー、バスケ ットボール、ラクロスでは女性の発生率が男性より高いとしている。女 2.
(6) 性 の ACL 損 傷 は ノ ン コ ン タ ク ト プ レ ー の 多 い 種 目 で 発 生 率 が 高 く 、 男 性 の ACL 損 傷 は コ ン タ ク ト プ レ ー の 多 い 種 目 で 発 生 率 が 高 い と 考 え ら れる。. 第 2 項. A CL 損 傷 の 危 険 因 子 ・ メ カ ニ ズ ム. 2-1 ． 危 険 因 子 危 険 因 子 の 前 向 き 研 究 で 最 も 引 用 さ れ て い る の が H ew e tt ら （ 20 0 5） の 研 究 で あ る 。 こ の 研 究 は 、 女 性 選 手 2 05 名 に 対 し て D r op j ump の 動 作 解 析 を 行 っ た 後 、 追 跡 調 査 を 行 い 、 損 傷 群 ( 9 名 ) と 非 損 傷 群 ( 1 96 名 ) で 比較を行った。その結果、損傷群の膝外反角度と膝外反モーメントは損 傷 群 が 有 意 に 大 き く 、 こ の 予 測 因 子 は 感 度 73％ 、 特 異 度 78％ で あ っ た と さ れ て い る 。 ま た 垂 直 方 向 床 反 力 （ ve rtic al g rou nd re act i on f orc e: 以 下 vG RF ） は 損 傷 群 が 20 ％ 大 き か っ た と し て い る 。 疫 学 的 に 女 性 の 方 が 男 性 よ り 2～ 8 倍 ACL 損 傷 が 多 い と い う エ ビ デ ン ス [ Ag el et al. 20 05, Are ndt et al. 19 99] よ り 、 男 女 の 動 作 の 違 い か ら の 危 険 因 子 を 探 る 研 究 が 多 く な さ れ て い る 。着 地 動 作 の 男 女 の 違 い に つ い て 、 Ch appe ll ら （ 20 0 7 ） は 、 s t op j ump ta s k で 男 女 を 比 較 し 、 女 性 は 膝 、 股 屈 曲 が 小 さ く 、 大 腿 四 頭 筋 活 動 が 高 か っ た と し て い る 。 D eck er ら （ 2 00 3 ） は D ro p l a ndi ng で 男 子 と 比 べ て 女 子 は 接 地 時 の 股 関 節 屈 曲 が 少なく、股関節のエネルギー吸収も少ないとしている。矢状面と前額面 の 関 連 で は 、 P ol la r d ら （ 20 1 0 ） は 女 性 サ ッ カ ー 選 手 を 対 象 に D rop lan di ng を 実 施 し 、 浅 い 膝 ・ 股 屈 曲 グ ル ー プ と 深 い 膝 ・ 股 屈 曲 グ ル ー プ を比較した。その結果、浅い屈曲グループは膝外反角度が大きいことを 報告している。これら以外にも男性と比較して女性は着地時の膝関節屈 曲が少ないことや股関節内旋が大きいとする報告が散見される 3.
(7) [ Lep ha rt et al. 20 02 , H us ton e t al. 2 00 1] 。 ま と め る と 着 地 時 に 浅 い 膝 ・ 股関節屈曲、膝関節外反、股関節内転、内旋角度の増大を示すことが危 険因子となると考えられる。. 2-2 ． ACL 損 傷 の メ カ ニ ズ ム Bod en ら （ 2 00 0 ） は 、 ア ン ケ ー ト 調 査 、 ビ デ オ 分 析 に よ っ て 膝 伸 展 位 で の 受 傷 が 多 い こ と を 報 告 し て い る 。 O l s en ら （ 20 04 ） は 女 子 ハ ン ド ボ ール選手のビデオ分析により膝軽度屈曲位、外反位だったとしている。 近 年 、 よ り 精 度 の 高 い mode l - b as ed i ma ge - m atc hi ng 法 に よ る ビ デ オ 解 析が行われている。古賀は、損傷時の膝関節キネマティクスは接地から 接 地 後 4 0ms ec の 間 に 急 激 な 膝 関 節 外 反 （ 12 °） と 内 旋 （ 8° ） が 起 き て お り 、 一 方 、 股 関 節 キ ネ マ テ ィ ク ス は 、 接 地 か ら 接 地 後 4 0 ms ec ま で 屈 曲 、外 転 、内 旋（ 2 7° ）位 で ほ ぼ 一 定 で あ っ た と 報 告 し て い る ( 図 1 － 1) 。 ま た vG RF は 平 均 で 体 重 の 3. 2 倍 で 接 地 後 4 0ms ec に 生 じ て い た と さ れ ている。正常な着地動作では、生じる床反力を股関節と膝関節が共同し て吸収するのに対して、受傷時は股関節が相対的に固定されてエネルギ ー を 吸 収 で き ず に 膝 関 節 に 大 き な 負 荷 が か か り 、A C L 損 傷 が 起 き て い る と 考 察 し て い る [ K o g a et al. 20 10, 古 賀 . 2 0 1 3] 。. 4.
(8) 図 1－ 1. 損 傷 時 の 膝・股 関 節 キ ネ マ テ ィ ク ス（ m odif ied f r om K og a et al. 20 10, 古 賀 . 2 01 3）. 第 3 項. 一次予防. 3-1 ． 一 次 予 防 の 効 果 予防プログラムを構成する要素として、プライオメトリック、アジリ ティ、ストレッチ、筋力強化、バランス、動作指導等がある。単一要素 のプログラムではなく、複数要素で構成されるプログラムの予防効果が 高 い こ と も 報 告 さ れ て い る [ Su gim oto e t al. 2 01 5] 。 ま た 動 作 指 導 が 重 要 と考えられていることからコンプライアンスも効果を挙げる要因のひと つ で あ る 。1 9 99 ～ 2 0 12 ま で の 14 研 究 を 取 り 上 げ た メ タ ア ナ リ シ ス に よ る と 、介 入 群 と 非 介 入 群 を 比 較 す る と オ ッ ズ 比 0. 54 で 介 入 に よ っ て 有 意 5.
(9) に 減 少 し た と 報 告 さ れ て い る ( 図 1- 2) 。こ の 中 で 種 目 別 の 効 果 も 調 査 さ れ て お り 、 そ れ ぞ れ の オ ッ ズ 比 は サ ッ カ ー ： 0. 3 0 、 ハ ン ド ボ ー ル ： 0. 6 5 、 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル：0. 94 で サ ッ カ ー の み が 有 意 に 減 少 し た と さ れ て い る [ Su gimo to et a l. 2 01 5] （ 図 1- 3）。 予 防 介 入 は 単 一 の 種 目 に 対 し て 行 わ れ ている研究と複数種目に対して介入している研究がある。複数種目の場 合、介入群と非介入群の種目をマッチさせる必要があるが、マッチング が不十分な研究もあり、注意を要する。よって、一次予防介入は予防効 果 を あ げ て い る が 、種 目 別 で み る と 先 の Su gim oto e t al. の 論 文 で も 示 さ れているように、バスケットボールやハンドボールはエビデンスが不十 分である。. 図 1－ 2. 一 次 予 防 の 効 果 （ Me ta- an al ys is ）（ S u gi omo e t al. 2 01 5 ）. 6.
(10) 図 1- 3. 種 目 別 の 予 防 効 果 （ S u giom o et al. 2 01 5 ）. 本 邦 で は 、 サ ッ カ ー で は F I FA 11 ＋ を 実 施 し た 介 入 研 究 に よ っ て 発 生 率 の 減 少 が 報 告 さ れ て い る [ 佐 保 ら . 20 1 6] 。ま た 予 防 介 入 に よ る 下 肢 関 節 キネティクス、キネマティクスの変化についても多くの報告がなされて い る 。 Lim ら （ 2 00 9 ） は 高 校 女 子 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 選 手 を 対 象 に 介 入 群 はスポーツ傷害予防プログラムを，健常群は普段のプログラムを 8 週間 実施した結果、介入群はリバウンドジャンプにおいて膝関節屈曲角度， 膝 関 節 間 距 離 が 大 き く な っ た と 報 告 し て い る 。 ま た C hap el l ら （ 2 00 8） は神 経 筋 プロ グ ラ ム を 6 週 間 実 施し ，実 施前 後 に 三次 元 解 析 によ る ジャ ン プ 測 定 を 行 っ た 結 果 、 Stop jump で は 膝 関 節 外 反 モ ー メ ン ト が 有 意 に 低 下 し ， D ro p jum p で は 膝 関 節 屈 曲 角 度 が 有 意 に 増 加 し た と し て い る 。 O thuk i ら （ 20 14 ） は 成 長 期 女 子 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 選 手 を 対 象 に 予 防 介 入 し た 結 果 、健 常 群 は 膝 関 節 外 反 角 度 が 増 大 し た が 介 入 群 は 変 化 が な く 、 介 入 効 果 が あ っ た こ と を 報 告 し て い る 。こ の よ う に 予 防 効 果 だ け で な く 、 介入によって下肢関節のキネティクス、キネマティクスの変化が起きる 7.
(11) ことも報告されている。. 3-2 ． ACL 損 傷 予 防 と 股 関 節 の 関 連 膝関節は足関節と股関節にはさまれた関節であり、上下の関節のアラ イメントから影響を受けることは容易に想像できる。前述の古賀による 報 告 に よ っ て 、AC L 損 傷 時 は 股 関 節 が ロ ッ ク さ れ た よ う な 状 態 で 膝 が 急 激に外反していると考えられる。よって、近年、股関節のキネマティク スや筋活動・筋力に着目した報告が多くみられる。まずはその基礎とな るエビデンスをここに提示する。 AC L 損 傷 の 危 険 因 子 と し て 膝 関 節 外 反 角 度 や 膝 関 節 外 反 モ ー メ ン ト の増大があるが、股関節外転筋、外旋筋と膝関節外反の関連を調査した 研究がみられる。女性は男性と比較して股関節外転筋のピークトルクが 低く、ジャンプ着地時の膝外反が大きいことや女性は男性と比較して片 脚 着 地 時 の 股 関 節 内 旋 が 大 き い こ と が 報 告 さ れ て い る [ Jac obs et al. 2 00 7, Lep hat e t a l. 20 02 ] 。 M al loy ら （ 2 01 5 ） は 、 股 関 節 外 旋 筋 力 が 強い女性選手は、非予測課題での片脚着地やカッティングにおいて前額 面、水平面でのより良い下肢の動的コントロールをしていると報告して い る 。L aw re nce ら（ 20 08 ）は 40cm か ら の 片 脚 着 地 動 作 を 用 い て 7 2 名 のレクレベル女性を対象に等尺性股関節外旋筋力と片脚着地動作でのキ ネマティクス、キネティクスを検証した。その結果、外旋筋が強い群は 弱 い 群 と 比 較 し て v G RF と 外 的 膝 屈 曲 モ ー メ ン ト が 有 意 に 少 な か っ た と し て い る 。 一 方 で 、 Sigw ard ら （ 2 00 8） は 股 関 節 筋 力 と 前 額 面 で の 膝 変 位 量 に 相 関 は な か っ た と し て い る 。Bre n t ら（ 20 13 ）は 11~ 1 8 歳 の 男 性 と女性の股関節外転筋筋力を調査したところ、男性は年齢の増加につれ て外転筋力が増加するが、女性は増加が緩やかだったことを報告してい 8.
(12) る 。 Za zu lak ら （ 20 05 ） は 、 片 脚 着 地 動 作 で 表 面 筋 電 図 に よ る 大 殿 筋 筋 活 動 が 男 性 よ り 女 性 の 方 が 低 か っ た と 報 告 し て い る 。さ ら に K hamb as hi ら （ 2 01 6 ） は 前 向 き 調 査 に よ っ て 、 非 接 触 型 損 傷 の リ ス ク フ ァ ク タ ー と して股関節外転筋、外旋筋の弱化を挙げている。このような研究をまと めると、女性は男性と比較して、股関節外転筋、外旋筋が弱い上に年齢 とともに向上しにくく、またその弱化が膝関節アライメントに影響を及 ぼし、非接触型損傷の危険因子になっていると考えられる。 このような研究をふまえて、股関節に着目したトレーニング介入 （ H ip - Fo cus e d pro g ram ）が 行 わ れ て い る 。M end i guc hi a ら（ 2 011）は 、 女性選手に対して、体幹や股関節の神経筋コントロールを目的とした予 防 プ ロ グ ラ ム は ACL 損 傷 リ ス ク を 軽 減 さ せ る 可 能 性 に つ い て 言 及 し て い る 。 M ye r ら （ 20 08 ） は 、 体 幹 お よ び 股 関 節 に 焦 点 を 当 て た 神 経 筋 訓 練が女性選手における股関節外転筋力を増加させることを報告している。 ま た 、 St ea rns ら （ 20 14 ） は 、 股 関 節 に 着 目 し た ト レ ー ニ ン グ （ プ ラ イ オメトリック、バランス等）を 4 週間実施した結果、ドロップジャンプ において膝外反角が減少し、膝・股関節屈曲角度が増加したと報告して いる。. 第 4 項. A CL 再 建 術 後 の 再 発. 4-1 ． 再 発 率 再発は、再建靭帯を再度損傷する同側損傷と再建した膝と反対側の AC L 損 傷 を す る 対 側 損 傷 に 分 け ら れ る 。本 論 文 で は 同 側 損 傷 と 対 側 損 傷 をあわせた損傷を再発と定義する。過去の報告をみても経過観察期間 5 年 に て 同 側 ・ 反 対 側 損 傷 と も に 5% 前 後 と い う 報 告 が 多 い [ S alm on et al. 2 00 5 、 S hel bo un e et al. 20 09] 。 し か し 、 こ れ は A CL 再 建 者 全 体 の も 9.
(13) ので、年齢や競技レベル、レクリエーションレベル等のスポーツ活動に よ っ て 異 な る 。 最 近 の メ タ ア ナ リ シ ス で は 、 A C LR 全 体 で の 再 発 率 は 15 ％ （ 同 側 損 傷 7 ％ 、 対 側 損 傷 8 ％ ） だ が 、 25 才 以 下 で ス ポ ー ツ 復 帰 し た も の に 限 定 す る と 再 発 率 は 23 ％ と 報 告 さ れ て い る [ Wig gi ns e t al. 2 01 6] 。 ま た ath l ete - e xp os ur e も 加 え た 調 査 で は 、 A C LR 後 ス ポ ー ツ （ ピ ボ ッ ト や カ ッ テ ィ ン グ が 多 い ス ポ ー ツ の み ） 復 帰 し た 選 手 （ 17. 1 ± 3. 1 歳 ）78 名 と マ ッ チ さ せ た 健 常 選 手 4 7 名 を 2 年 間 フ ォ ロ ー し た 結 果 、 AC L R 群 の 再 発 率 は 29. 5％ （ 同 側 損 傷 9. 0 ％ 、 対 側 損 傷 20. 5 ％ ）、 健 常 群 は 8. 5％ で AC L R 群 の 再 発 リ ス ク は 6 倍 高 か っ た 。 ま た 対 側 損 傷 は 男 性 と 比 較 し て 女 性 が 多 か っ た と し て い る [ Pat er no et a l. 2 01 4] 。本 邦 の 報 告 で は 、川 島 ら（ 20 15 ）は 初 回 A C LR 後 の 79 1 例 を ス ポ ー ツ レ ベ ル（ 競 技・レ ク リ エ ー シ ョ ン ）及 び 年 齢（ 学 生・社 会 人 ）で 分 け て 調 査 す る と 、 レ ク リ エ ー シ ョ ン レ ベ ル （ Te gn ar a cti vi ty s c ore ： 以 下 TA S 7 未 満 ） で は 再 発 率 は 1. 6 ％ で あ り 、 学 生 か つ 競 技 レ ベ ル （ TAS 7 以 上 ） で は 再 発 率 11. 1 ％ で あ っ た 。 ま た バ ス ケ ッ ト ボ ー ル の み に 限 定 す る と 再 発 率 は 16. 1％ だ っ た と し て い る 。 富 原 ら （ 20 14 ） は 、 中 高 生 で 部 活 動 を し て い る 10 2 例 （ バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 、 バ レ ー ボ ー ル 、 サ ッ カ ー が 主 ） を 対 象 に 再 発 率 を 調 査 し 、 同 側 損 傷 9. 8 ％ 、 対 側 損 傷 11. 8％ と 報 告 し て い る 。. 4-2 ． 好 発 時 期 と ス ポ ー ツ 種 目 Salm on ら （ 2 00 5 ） は ， 5 年 間 追 跡 調 査 で ， 同 側 損 傷 し た 3 9 例 中 16 例 が 術 後 1 年 以 内 の 受 傷 で あ っ た こ と を 報 告 し て い る 。We bs ter （ 2 0 12） ら も 同 様 に ，同 側 損 傷 は 術 後 1 年 以 内 に 多 い こ と を 報 告 し て い る ．移 植 腱 は 術 後 1 年 で は 組 織 学 的 に は 正 常 ACL に 類 似 す る も の の 正 常 と は 異 な る 組 織 で あ り ， 力 学 的 強 度 は 不 十 分 で あ る と 言 わ れ て い る [黒 坂 10.
(14) ら . 1 99 7 ] 。 同 側 損 傷 が 1 年 以 内 に 多 い 理 由 と し て 、 こ の 移 植 腱 の リ モ デ リ ン グ に よ る 影 響 が 大 き い と 考 え ら れ る 。 対 側 損 傷 に つ い て Bo urk e ら （ 2 01 2 ）は A C L 再 建 者 67 3 例 の 15 年 間 の フ ォ ロ ー ア ッ プ で ，対 側 損 傷 者 の 42 ％ が 術 後 1 ～ 4 年 で の 受 傷 で あ っ た こ と を 報 告 し て お り 、 対 側 損 傷 は 術 後 2~ 3 年 が 多 い と 考 え ら れ て い る 。ス ポ ー ツ 種 目 で は 初 回 損 傷と同様に再発においてもバスケットボール，サッカー等などのカッテ ィングや着地動作を含んだスポーツで多いことが報告されている [ She lb our ne et a l. 2 00 9] 。. 4-3 ． 性 差 AC L 再 建 術 後 の 同 側 損 傷・反 対 側 損 傷 に お い て は 性 差 が な い と い う 報 告 が あ り 、 Was s ers t ei n ら ( 2 01 3) は 1 2, 9 67 例 を 5 年 間 追 跡 調 査 し ， 同 側 損 傷 ・ 対 側 損 傷 と も に 性 差 が な い こ と を 報 告 し , Web b ら ( 2 01 3) は 1 5 年間の長期調査にて性差がないことを報告している。これらの報告は対 象 者 の 年 齢 、 ス ポ ー ツ レ ベ ル が 幅 広 い 。 よ っ て 、 AC L R 後 の 再 発 が 若 年 者で競技スポーツを行っている者に多いことを考慮し、対象者を限定し て 調 査 す る 必 要 が あ る 。 Sh el bou r n e ら ( 20 09) は BT B で の 1 8 歳 以 下 の 52 8 例 を 5 年 間 追 跡 調 査 し て 同 側 損 傷 に 性 差 は み ら れ な い が , 対 側 損 傷 は 男 性 4. 6 ％ ， 女 性 11 . 6％ で 有 意 差 が あ っ た と し て い る 。 ま た Ah ldé n ら ( 20 12) は 1 5~ 18 歳 の サ ッ カ ー 選 手 を 対 象 に 5 年 間 追 跡 調 査 し ，同 側 損 傷 は 男 性 5. 4 ％ 、 女 性 11. 8 ％ ， 反 対 側 損 傷 は 男 性 4. 4 ％ ・ 女 性 10. 2 ％ で 女 性 に 多 い こ と を 報 告 し て い る ． 川 島 ら （ 20 15 ） は 、 ST 腱 に よ る A CL R を 施 行 し た 学 生 、 競 技 レ ベ ル 174 例 を 対 象 と し ， 同 様 の 調 査 を 行 っ た 。 そ の 結 果 、同 側 損 傷 は 男 女 と も 術 後 1 年 以 内 に 多 く ，性 差 は な か っ た が 、 反 対 側 損 傷 は 男 性 1. 9％・女 性 14. 0％ で 女 性 が 有 意 に 高 く ，オ ッ ズ 比 は 11.
(15) 8. 5 で あ っ た と 報 告 し て い る 。 性 差 の 研 究 を ま と め る と 年 齢 、 ス ポ ー ツ レ ベ ル が 幅 広 い 対 象 で は 性 差 は な い が 、若 年 競 技 レ ベ ル を 対 象 と す る と 、 同 側 損 傷 は 性 差 が な く 、対 側 損 傷 は 女 性 の 方 が 高 い 可 能 性 が 考 え ら れ る 。. 4-4 ． 再 発 の 要 因 再発の要因としては、手術手技の問題として不良な骨孔位置、 bio lo gic al f ai lur e( 移 植 腱 と 骨 孔 間 の 治 癒 や 移 植 腱 の リ モ デ リ ン グ 過 程 に 問 題 を 生 じ る も の ) 、バ イ オ メ カ ニ カ ル な 要 因 が 挙 げ ら れ る 。手 術 手 技 の向上によって不良な骨孔位置の問題は徐々に減っており、スポーツ科 学の分野で対応できる課題はバイオメカニカルな要因と考えられる。津 田 （ 20 1 4） は 、 初 回 AC L R を 行 っ た 43 4 例 を フ ォ ロ ー し 、 そ の 再 発 率 と膝関節安定性、膝周囲筋力を調査した。その結果、同側損傷発生率 7. 8 ％ 、 対 側 損 傷 発 生 率 7. 4 ％ で 再 発 者 の ス ポ ー ツ 復 帰 時 の 膝 安 定 性 は 良 好 で あ り 、膝 伸 展 、屈 曲 筋 力 の 患 健 比 は 90 ％ 以 上 だ っ た と し て い る 。よ って、術後 6 ヶ月以降で膝関節安定性が良好で、膝伸展、屈曲筋力の回 復が十分に得られても再発のリスクはあり、神経筋機能の評価等が必要 としている。これ以外にもスポーツ復帰時の膝安定性と膝伸展・屈曲筋 力には再発群と非再発群に差はみられなかったという報告がされている [ Tan ak a et a l. 2 011, 富 原 ら . 20 14] 。 ス ポ ー ツ 復 帰 時 の 神 経 筋 機 能 を 評 価 し た 前 向 き 研 究 と し て P ate rno ら （ 2 01 0） は 、 5 6 名 の AC L R 後 ス ポ ー ツ 復 帰 し た 選 手 の D orp jum p を 評 価 し 、 1 年 フ ォ ロ ー し た 。 再 発 は 13 名 （ 同 側 損 傷 3 名 、 対 側 損 傷 10 名 ） に み ら れ 、 再 発 の 予 測 因 子 は 患 側 の膝外反角度と非損傷側の股関節内旋モーメント、患側の片脚立位安定 性だったと報告している。 次 に ス ポ ー ツ 復 帰 し た ACLR 後 の 選 手 と 健 常 選 手 の ジ ャ ン プ や カ ッ テ 12.
(16) ィ ン グ 動 作 を 比 較 し た 報 告 を 以 下 に 述 べ る 。 D el ah un t ら （ 20 12 ） は 、 女 性 選 手 を 対 象 に D rop j ump で 両 群 を 比 較 し 、A CL R を 受 け た 女 性 選 手 は膝関節外反、股関節内転角度は大きいが、膝関節屈曲角度が小さかっ た と 報 告 し て い る 。 Tate ら （ 20 17 ） は 、 s in g le le g h op に お け る 股 関 節 の キ ネ マ テ ィ ク ス を 両 群 で 比 較 し た 結 果 、 ACLR を 受 け た 選 手 は 股 関 節 内 転 角 度 が 有 意 に 大 き い と し て い る 。Tri gs ted ら（ 2 01 7）は 、s in gle hop を 用 い て レ ク レ ベ ル の 両 群 を 比 較 し 、 hop の 距 離 は 両 群 に 差 は な い が 、 膝 関 節 屈 曲 角 度 は A CL R が 有 意 に 小 さ く 、膝 関 節 外 反 角 度 に 差 は な か っ た と し て い る 。Ste a rs ら（ 2 01 3 ）は 、サ イ ド ス テ ッ プ カ ッ テ ィ ン グ で 女 子 サ ッ カ ー 選 手 を 対 象 に 両 群 を 比 較 し て 、 ACLR 後 の 選 手 は 膝 関 節 外 反 角度と膝関節外反モーメントが大きかったとしている。このような報告 をまとめると膝関節外反に差がなかったという報告もあるが、スポーツ 復 帰 し た A C LR 選 手 は 健 常 選 手 と 比 較 す る と 、着 地 や カ ッ テ ィ ン グ 時 に 前額面では膝関節外反、股関節内転が大きく、矢状面では膝関節屈曲が 少ないと考えられる。 ま た 再 発 の 危 険 因 子 と し て A C LR 後 ス ポ ー ツ 復 帰 時 に お け る 患 側 と 健 側 の 非 対 称 性 が 挙 げ ら れ る 。 Ith ur bur n ら（ 20 15 ）は A CL R 後 ス ポ ー ツ 復 帰 し た 選 手 の 膝 伸 展 筋 力 を 指 標 に し て Li mb S ymmet ry In de x( 以 下 ： LS I) 9 0 ％ 以 上 の 群 と LS I 85 ％ 未 満 の 群 に 分 け 、 S in gl e le g hop を 比 較 し た 結 果 、 LS I8 5 ％ 未 満 の 群 は ， 90 ％ 以 上 の 群 と 比 較 し て 膝 関 節 屈 曲 変 位 量 と 内 的 膝 伸 展 モ ー メ ン ト が 小 さ か っ た と し て い る 。 ま た v G RF に 関 し て も 、 D rop jump に て 患 側 が 健 側 と 比 較 し て 有 意 に 大 き い と 報 告 さ れ て い る [ P ate rno et a l. 20 07] 。 再 発 の 危 険 因 子 に 関 す る 前 向 き 研 究 は 、 筆 者 の 知 る 限 り p at erno の 報 告 の み で あ り 、 A CL R 群 と 健 常 群 を 比 較 し た 報 告 と 併 せ て 考 察 す る と 、 13.
(17) AC L R 後 に 通 常 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン を 実 施 し て 復 帰 し て も 不 良 ア ラ イ メ ン ト が 残 存 し て お り 、そ れ が 再 発 の 危 険 因 子 に な っ て い る と 思 わ れ る 。. 4-5 ． 再 発 予 防 の 現 状 H ew ett ら （ 20 13 ） は 再 発 予 防 に お け る C urre nt Co n ce pt の 中 で 再 発 予防には、患側と健側の非対称性の改善、神経筋機能改善が重要と述べ ており、プログラムも提示されているが、実際に再発予防介入した結果 は 述 べ ら れ て い な い 。 G ilc hris t ら （ 2 0 08 ） は 女 子 サ ッ カ ー 選 手 を 対 象 にストレッチ、筋力、プライオメトリック、アジリティから成るプログ ラ ム で 介 入 を 行 い 、 AC L 損 傷 発 生 率 を 調 査 し た 。 A C L 損 傷 の 既 往 の あ る選手の再発はコントロール群と比較して減少したと報告している。し か し 、 こ の 研 究 は 健 常 選 手 を 対 象 と し た も の の 中 に ACL 損 傷 の 既 往 の あ る 者 も 含 ん だ 研 究 内 容 で あ り 、A CL 再 建 者 の み を 対 象 と し た も の で は ない。よって現状では再発予防介入をしたエビデンスは筆者の知る限り ほぼ皆無である。. 第 3 節. 本論文の構成、目的. 先 行 研 究 で み ら れ る よ う に AC L 損 傷 の 危 険 因 子 、 損 傷 メ カ ニ ズ ム 、 予防介入の効果は明らかになりつつある。また膝関節アライメントに影 響を与える因子として体幹や股関節に着目した研究も多くみられる。蝶 番関節である膝関節とは異なり、球関節である股関節は屈曲・伸展・内 転・外転・内旋・外旋と自由度の大きい関節である。股関節の神経筋機 能 や 筋 力 を 改 善 さ せ る こ と に よ っ て 、 AC L 損 傷 を 予 防 す る と い う H ip - F ocus ed pro gr a m の 有 用 性 も 報 告 さ れ て い る 。一 方 で 未 だ 明 ら か に されていない課題として、種目別でみると女性の高リスクスポーツであ 14.
(18) るバスケットボールやハンドボールでは介入効果のエビデンスは不十分 であることが挙げられる。また再発に関しては、再発の要因や介入研究 の エ ビ デ ン ス は か な り 乏 し い の が 現 状 で あ る 。 A CL R 後 の 若 年 競 技 選 手 を 追 跡 調 査 す る と 再 発 率 は 25 ％ 前 後 で あ り 、 再 発 は A C L R 後 の 大 き な 問題である。 よって、上記の課題を解決するために、本論文では第２章において、 高リスクである女子バスケットボール選手を対象に一次予防として股関 節に着目した予防トレーニングを作成し、予防介入を行った。この介入 に よ っ て A CL 損 傷 発 生 率 が 減 少 す る か 否 か を 検 証 し た 。 第 ３ 章 で は 、こ の 股 関 節 に 着 目 し た 予 防 ト レ ー ニ ン グ を A CL R 後 の リ ハビリテーションに導入し、再発予防リハビリテーションを作成した。 この再発予防介入を行った女性選手の片脚着地動作と動的バランス、下 肢筋力評価を患側と健側、健常選手と比較することによって、再発予防 介入の有効性を検証した。 第 ４ 章 で は 、 A CL R 後 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン で 再 発 予 防 介 入 を 行 っ た 介入群と介入する前のコントロール群の同側損傷発生率を比較すること によって、再発予防介入が同側損傷発生率に与える影響を調査した。 第５章では、第２章から第４章までの結果、考察をふまえて、総合考 察とした。. 15.
(19) 第２章. 股関節に着目した一次予防介入による予防効果. 研究Ⅰ. 股関節に着目した予防トレーニングが膝前十字靭帯損傷発生率. の減少に与える効果. 第１項. ～前向き介入研究～. 諸言. AC L 損 傷 の 一 次 予 防 に つ い て 、適 切 な 介 入 に よ っ て 予 防 効 果 が あ る こ と が 世 界 的 に コ ン セ ン サ ス を 得 ら れ て い る [ H ew ett. et. al. 1 99 9, M and el ba u m et al. 2 00 5, ] 。 一 方 で 、 ス ポ ー ツ 種 目 別 に み て み る と高リスクスポーツであるバスケットボールではその予防効果について の エ ビ デ ン ス は 不 十 分 で あ る [ S u gimo to et al. 20 15 ] 。 傷 害 予 防 の 実 践 モ デ ル と し て B ahr ら （ 20 0 5） は 、 次 の 4 つ の ス テ ッ プ が 重 要 だ と し て い る 。そ の ス テ ッ プ と は 、１ ）対 象 と な る 傷 害 の 発 生 率 等 の 現 状 把 握 、２ ） 損傷メカニズムの分析、３）予防戦略を立案・介入、４）効果検証の流 れ で あ る 。 こ の 中 で 重 要 な の が ACL 損 傷 の 要 因 解 明 で あ り 、 そ の 危 険 因 子 と し て 、H ew et t ほ か（ 20 05 ）は 前 向 き 研 究 に よ り AC L 損 傷 群 は 非 損 傷 群 よ り D r op ju mp 時 の 膝 関 節 外 反 角 度 と 膝 外 反 モ ー メ ン ト が 大 き く 、 こ れ ら の 要 因 が 若 年 女 性 ア ス リ ー ト の AC L 損 傷 の 最 も 感 度 が 高 く 特 異 的 な 指 標 で あ る こ と を 報 告 し て い る 。 ま た 、 mode l - b as ed ima ge - m atc hi ng 法 に よ る ビ デ オ 解 析 に よ る と 、 損 傷 時 の 膝 関 節 キ ネ マ テ ィ ク ス は 接 地 後 4 0ms ec ま で に 急 激 な 膝 関 節 外 反 と 内 旋 が 生 じ て い る 一 方 で 、 股 関 節 キ ネ マ テ ィ ク ス は 接 地 後 40ms ec ま で ほ ぼ 一 定 で 2 7 ～ 28° 内 旋 位 で あ っ た と さ れ て い る [ K og a et al. 20 10, 古 賀 . 2 01 3] 。 ま た 下 肢 運 動 連 鎖 に つ い て 建 内 （ 20 13 ） は 、 足 部 が 接 地 し て い る 状 態 を 想 定 す ると股関節内転、内旋は膝関節外反を誘発するとしている。上記の報告 は 、 膝 関 節 外 反 を 制 御 す る こ と が ACL 損 傷 予 防 に 重 要 で あ り 、 そ の 制 16.
(20) 御に股関節が関連していることを示唆している。高リスクスポーツであ るバスケットボールの特徴的なルールは、 「選手はボールを持ったら動く のは 2 ステップまで」ということである。よって、この制限されたルー ルの中で、選手はダッシュからの急激なストップやカッティングを余儀 な く さ れ る 。 こ の バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 特 有 の 動 き が 高 い ACL 損 傷 発 生 率 の原因となっていると考えられる。本邦では高校女子バスケットボール が 最 も 高 い A CL 損 傷 発 生 率 を 示 し て い る [ 高 橋 、 奥 脇 . 20 1 5] 。 言 い 換 え ると、短時間での減速から停止動作の間に股関節を適切に使いながら膝 関 節 の 外 反 を 制 御 す る 能 力 を 高 め る こ と が AC L 損 傷 予 防 に つ な が る こ とを示唆していると考えられる。 そこで、我々は女子バスケットボール選手を対象にした股関節に着目 し た 予 防 ト レ ー ニ ン グ （ H ip - f oc us ed In j ur y Pre v ent io n: H I P ） を 作 成 し た 。本 研 究 の 目 的 は 大 学 女 子 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 選 手 を 対 象 に H I P プ ロ グ ラ ム を 実 施 し 、 予 防 介 入 前 後 で ACL 損 傷 が 減 少 す る か 否 か を 明 ら か に することである。. 第２項. 方法. Stud y des ig n と し て pros p ect iv e int er ve nti on des i gn を 採 用 し た 。こ の s t ud y. d es i g n は M yk le bus t ら （ 2 00 3 ） に よ っ て ハ ン ド ボ ー ル 選 手. を 対 象 に し た 予 防 介 入 で 報 告 さ れ て い る 。 調 査 は 、 4 年 間 （ 20 03 - 20 06 年 ） の コ ン ト ロ ー ル 期 と 8 年 間 （ 2 00 7- 2 014 年 ） の 介 入 期 の 2 つ の 段 階 で 構 成 さ れ 、 介 入 期 の 8 年 間 は 、 介 入 期 Ⅰ （ 2 00 7- 2 01 0 年 ） と 介 入 期 Ⅱ （ 2 011- 2 01 4 年 ） の 2 期 で あ っ た 。 Ⅰ．対象 関 東 大 学 女 子 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル リ ー グ （ Ⅱ 部 ） に 所 属 す る 延 775 名 の 17.
(21) 選 手 で あ る 。 コ ン ト ロ ー ル 期 に 6 人 の 選 手 、 介 入 期 に 12 人 の 選 手 が 退 部 ま た は 別 の 理 由 で チ ー ム を 離 れ た の で 、最 終 的 に こ の 研 究 で は 757 人 の 選 手 が 参 加 し た 。 757 名 の う ち 、 コ ン ト ロ ー ル 期 が 309 名 、 介 入 期 Ⅰ が 26 8 名 、 介 入 期 I I が 1 80 名 の 選 手 で あ っ た 。 参 加 し た 選 手 の 年 齢 、 身 長 、 体 重 、 BM I は 表 1- 1 に 示 し た 。 対 象 者 に 対 し て 本 研 究 の 趣 旨 と 内 容について説明し、同意を得た後に研究を実施した。データは研究目的 以外には使用しないこと及び個人情報の漏洩に十分に注意した。本研究 は日本鋼管病院倫理委員会の承認を得て実施した。. 表 1- 1. 参加者の基礎情報. コントロール期. 介入期Ⅰ. 介入期Ⅱ. 介入期Ⅰ＋Ⅱ. P-value. 年齢[才]. 19.6±1.2. 19.6±1.0. 19.6±1.2. 19.6±1.1. 0.978. 身長[cm]. 163.7±5.6. 162.6±6.2 162.5±5.5. 162.6±5.8. 0.664. 体重[kg]. 59.1±5.1. 58.4±6.1. 57.7±5.4. 58.0±5.7. 0.253. BMI. 22.0±1.4. 22.0±1.5. 21.8±1.5. 21.9±1.5. 0.92. Ⅱ．介入方法 コントロール期間中、選手たちは通常のバスケットボールの練習、ト レーニングプログラム、ウォームアップを継続した。コントロール期の 後 、 8 年 間 の 予 防 介 入 を 実 施 し た 。 介 入 は 、 知 識 教 育 と HIP プ ロ グ ラ ム で 構 成 さ れ た 。 予 防 介 入 は 年 3 回 、 6~8 名 の 理 学 療 法 士 に よ っ て 行 わ れ た 。 知 識 教 育 で は 、 AC L 損 傷 メ カ ニ ズ ム の 説 明（ 特 に 非 接 触 型 損 傷 パ タ ーンについて）や着地やカッティングでの正しいアライメント、間違っ た ア ラ イ メ ン ト に つ い て 、お よ び H IP プ ロ グ ラ ム の 説 明 が 含 ま れ て い た 。 知 識 教 育 の 後 に 、 HIP プ ロ グ ラ ム を 理 学 療 法 士 が 選 手 に 直 接 指 導 し た 。 18.
(22) H IP プ ロ グ ラ ム の 構 成 は 、 ジ ャ ン プ エ ク サ サ イ ズ 、 股 関 節 、 体 幹 、 ハ ムス ト リ ング の 筋 力 強化 エ ク ササ イ ズ 、バラ ン ス エク サ サ イ ズの 3 つの 要 素 に よ っ て 構 成 さ れ て い る 。 実 施 時 間 は 約 20 分 で 、 シ ー ズ ン オ フ 、 シー ズ ン 中も 継 続 し て週 3 回 以 上実 施 し た 。ジ ャ ンプ エ ク サ サイ ズ は練 習前のウォーミングアップで、筋力、バランスエクササイズは練習後の 通常のトレーニングプログラムと一緒に行われた。また日常の予防トレ ー ニ ン グ の 管 理 は 、 学 生 ト レ ー ナ ー 3~ 4 名 が 行 っ た 。 学 生 ト レ ー ナ ー は H IP プ ロ グ ラ ム の 正 し い 実 施 方 法 を 理 学 療 法 士 か ら 指 導 を 受 け た 。 H IP プ ロ グ ラ ム は 、 レ ベ ル 1~ 3 で 構 成 さ れ て お り 、 3 ヵ 月 ご と に レ ベ ル ア ッ プ し た 。 H I P プ ロ グ ラ ム 内 容 は Ap pen di x ① で 、 代 表 的 な プ ロ グ ラ ム は 図 1- 1 で 示 し た 。 例 え ば 、 ジ ャ ン プ エ ク サ サ イ ズ で は 通 常 行 わ れ るジャンプエクササイズではなく、バスケットボールのリバウンドをイ メージした動きのように専門種目特有の動きを組み込んだ。着地時のポ イントとしては、膝とつま先の方向を一致させることや片脚着地の時は 体幹が着地側に傾かないこと、膝・股関節を曲げて柔らかく着地するこ と が 指 導 し た 。ま た 股 関 節 筋 力 強 化 で は 、O pen k i net ic ch ai n か ら C los ed k inet ic ch ai n へ レ ベ ル ア ッ プ さ せ た 。さ ら に 、バ ラ ン ス エ ク サ サ イ ズ は 、 最 初 は BO SU や バ ラ ン ス デ ィ ス ク の 上 で 両 脚 、片 脚 で 静 止 す る こ と か ら 始め、スクワットやランジ等に運動負荷を上げていった。さらにディス ク上に乗りながらドリブルするようなバスケットボール動作を取り入れ た。 H I P プ ロ グ ラ ム は 介 入 期 Ⅱ で は m odif ie d し た プ ロ グ ラ ム に 変 更 し た 。 そ の 理 由 を 以 下 に 述 べ る と 、先 行 研 究 [ 大 見 ら . 20 12] に て 、新 入 生 を 対 象 に 介 入 期 Ⅰ の H IP プ ロ グ ラ ム の 効 果 検 証 の た め 、介 入 前 後 に 片 脚 着 地 動 作 の 三 次 元 動 作 解 析 、床 反 力 の 測 定 、下 肢 筋 力 測 定 を 行 っ た 。そ の 結 果 、 19.
(23) 介入後には有意に膝・股関節の最大屈曲角度が増加、垂直方向最大床反 力の減少、股関節外転筋力、外旋筋力、膝関節屈曲筋力の向上がみられ た。一方、膝関節外反角度、膝外反モーメントには変化がなかった。そ こで、前額面の変化が不十分だった結果をふまえて、介入期Ⅰのプログ ラ ム を レ ベ ル ア ッ プ さ せ 、mod if ie d H IP プ ロ グ ラ ム を 作 成 し た 。具 体 的 な 変 更 点 は 以 下 の 3 点 で あ る 。 1） 股 関 節 内 転 ・ 内 旋 、 膝 関 節 外 反 を 減 少させるために、すべてのジャンプエクササイズで大腿遠位にミニバン ドを巻いてジャンプを繰り返した。特に接地前にミニバンドをしっかり と張り、着地前から股関節内転・内旋、膝関節外反を防ぐように意識さ せ た 。 2） 股 関 節 外 転 強 化 に 加 え て 、 股 関 節 外 旋 筋 強 化 を 加 え た 。 3） バ ランスエクササイズでは、クロスレッグホップやサイドホップなどのホ ッ プ 動 作 を BO SU に 向 か っ て 行 わ せ る こ と で レ ベ ル ア ッ プ さ せ た 。. 20.
(24) 図 1- 1. . H ip - f oc us e d I nj ur y P re ve nti on ( H IP ) pro gr am の 代 表 例. Ⅲ ． At hl ete - ex pos u re （ 以 下 A E）、 Com plia nc e 、 A CL 損 傷 の 診 断 A E と Com pli a nce は 、 学 生 ト レ ー ナ ー に よ っ て 記 録 さ れ た 。 A E は 、 １人の選手が 1 回の練習または試合に参加することと定義された。 Comp li ance は S ug i moto et al. の 報 告 し た ス ケ ー ル を 用 い た [ S ug imot o et a l. 2 01 2] 。 A C L 損 傷 の 診 断 は 、 ス ポ ー ツ 整 形 外 科 医 に よ っ て 行 わ れ 、 す べ て の A CL 損 傷 は 関 節 鏡 検 査 ま た は MR I に よ っ て 確 認 さ れ た 。 接 触 損傷または非接触損傷の分類は、損傷した選手への問診によって決定さ れた。損傷パターンが明確でない場合、学生トレーナーや周囲でみてい た選手への質問も併せて行った。受傷の瞬間がビデオによって記録され 21.
(25) た場合、ビデオ分析を行い決定した。 Ⅳ．統計処理 主 要 の ア ウ ト カ ム は 、 す べ て の A C L 損 傷 発 生 率 お よ び 非 接 触 側 AC L 発 生 率 で あ っ た 。 第 1 に す べ て の A CL 損 傷 発 生 率 と 非 接 触 型 A CL 損 傷 発 生 率 を コ ン ト ロ ー ル 期 と 介 入 期 I ＋ II で 比 較 し た 。 第 2 に 同 様 に し て コントロール期と介入期Ⅰ、コントロール期と介入期Ⅱの各々で比較し た 。 各 比 較 を カ イ 二 乗 検 定 お よ び R ela t iv e Ris k ( RR) を 用 い て 行 っ た 。 Comp li anc e r ate は ％ を 用 い て 表 記 し た 。 統 計 処 理 に お け る 有 意 性 は 危 険 率 5％ 水 準 （ p ＜ 0. 05 ） で 判 定 し た 。. 第３項. 結果. コ ン ト ロ ー ル 期 と 介 入 期 そ れ ぞ れ の ACL 損 傷 者 数 と そ の 内 の 非 接 触 型 損 傷 数 、 総 AE は 表 1- 2 に 示 し た 。 表 1- 2. 基 礎 情 報 （ 参 加 者 、 ACL 損 傷 数 、 総 AE、 compliance rate 等 ）. Period Paticipants ACL損傷数（非接触型損傷数） Total AE Compliance rate Control 309 16（13） 63345 介入期Ⅰ 268 6（5） 55130 88% 介入期Ⅱ 180 3（3） 37538 91% 介入期Ⅰ+Ⅱ 448 9（8） 92668 89% す べ て の A C L 損 傷 発 生 率 は コ ン ト ロ ー ル 期 が 0. 25/ 10 00 A E に 対 し 、 介 入 期 Ⅰ ＋ Ⅱ が 0. 10/ 1 00 0A E で 、R R は 0. 3 8（ 9 5 ％ C I：0. 17- 0. 8 7 ; p = 0. 017 ） で有意に減少した。非接触型損傷発生率は、コントロール期が 0. 2 1/ 1 00 0A E に 対 し 、介 入 期 Ⅰ ＋ Ⅱ が 0. 0 8/ 1 00 0A E で 、R R は 0. 3 7（ 9 5％ C I： 0. 1 5- 0. 92; p = 0. 0 26 ） で 有 意 に 減 少 し た （ 表 1- 3 ， 図 1- 2）。 コ ン ト ロ ー ル 期 と 各 々 の 介 入 期 で の 比 較 で は 、 す べ て の ACL 損 傷 発 22.
(26) 生 率 に つ い て コ ン ト ロ ー ル 期 と 介 入 期 Ⅰ と の 比 較 で は RR は 0. 4 3（ 9 5％ C I： 0. 1 7- 1. 10; p = 0. 0 7） で あ っ た 。 ま た コ ン ト ロ ー ル 期 と 介 入 期 Ⅱ と の 比 較 で は 、 RR は 0. 3 2（ 95 ％ C I ： 0. 09 - 1. 0 9; p = 0. 05 3 ） で あ っ た 。 非 接 触 型 損 傷 発 生 率 は 、 コ ン ト ロ ー ル 期 と 介 入 期 Ⅰ と の 比 較 で は RR は 0. 4 4（ 95 ％ C I： 0. 1 6 - 1. 2 4; p = 0. 11 ） で あ っ た 。 コ ン ト ロ ー ル 期 と 介 入 期 Ⅱ と の 比 較 で は 、 RR は 0. 39 （ 9 5 ％ C I ： 0. 11- 1. 3 7; p = 0. 13 ） で あ っ た （ 表 1- 3 ， 図 1- 3 ）。 Comp li anc e rat e（ ％ ） は 介 入 期 Ⅰ が 8 8％ 、 介 入 期 Ⅱ が 9 1 ％ 、 介 入 期 I ＋ I I が 89 ％ で あ っ た （ 表 1- 2）。. 表 1- 3. 相対危険度の各期の比較. 介入期Ⅰ+Ⅱvs Control(overall ACL injury) 介入期Ⅰvs Control(overall ACL injury) 介入期Ⅱvs Control(overall ACL injury) 介入期Ⅰ+Ⅱvs Control(noncontact ACL injury) 介入期Ⅰvs Control(noncontact ACL injury) 介入期Ⅱvs Control(noncontact ACL injury). 23. Relative Risk 95%CI 0.38 0.17-0.87 0.43 0.17-1.10 0.32 0.09-1.09 0.37 0.44 0.39. 0.15-0.92 0.16-1.24 0.11-1.37. P- value 0.017 0.07 0.053 0.026 0.111 0.127.
(27) 図 1- 2. 各 期 に お け る 10 00 AE 当 り の す べ て の A CL 損 傷 発 生 率. 図 1- 3. 各 期 に お け る 10 00 AE 当 り の 非 接 触 型 A CL 損 傷 発 生 率 24.
(28) 第 4 項. 考察. 近年のシステマティックレビューでは、女子選手に対する神経筋訓練 を 実 施 す る と AC L 損 傷 の 減 少 が 報 告 さ れ て い る が 、 A C L 損 傷 リ ス ク の 高い女子バスケットボール選手における予防プログラムの有効性は十分 に 証 明 さ れ て い な い [ Mich ae lid is et al. 2 01 4, Ta yl or et al. 20 1 5] 。 本 研 究 の結果より、股関節に着目した予防介入では、コントロール期と比較し て 8 年 間 の 介 入 期 間 中 に す べ て の A C L 損 傷 発 生 率 が 62 ％ 減 少 し 、 非 接 触 型 A CL 損 傷 発 生 率 が 63 ％ 低 下 し た こ と が 示 さ れ た 。 介 入 期 I で は ジ ャ ン プ エ ク サ サ イ ズ 、股 関 節 筋 力 強 化 、バ ラ ン ス エ ク サ サ イ ズ を 実 施 し 、 介 入 期 間 I I で は mo dif ie d し た プ ロ グ ラ ム を 行 っ た 。 そ の 結 果 、 す べ て の A C L 損 傷 発 生 率 で は 介 入 期 I の R R は 0. 4 3 で 、介 入 期 Ⅱ の R R は 0. 3 2 となり、さらに損傷リスクを軽減できた。またアメリカの大学バスケッ ト ボ ー ル 選 手 の A CL 傷 害 発 生 率 を 調 べ た 疫 学 研 究 で は 、 男 性 で は 0. 0 7- 0. 10 / 1 00 0 A E 、 女 性 で は 0. 2 2- 0. 28 / 1 00 0 A E と 報 告 さ れ て い る [ Are ndt et al. 19 99, A gel et al. 20 16, H o o tman et al. 20 07, ] 。 本 研 究 で は す べ て の A CL 損 傷 発 生 率 は コ ン ト ロ ー ル 期 が 0. 25 / 1 00 0 A E 、 介 入 期 I が 0. 11 / 1 00 0 A E 、 介 入 期 II が 0. 08 / 1 00 0 AE で 、 介 入 期 で は 男 性 の バスケットボール選手の発生率と同程度まで減少した。 こ の よ う に 発 生 率 が 減 少 し た 要 因 と し て 、以 下 の 3 つ の 理 由 が 考 え ら れ る 。第 一 に H I P プ ロ グ ラ ム が 複 数 要 素 の プ ロ グ ラ ム で 構 成 さ れ 、さ ら にバスケットボールに特化した動作が組み込まれていることである。第 二に股関節に着目したプログラムであること、第三に介入期間中、高い Comp li ance が 保 た れ た こ と で あ る 。 過去の研究では、予防プログラムの効果は、訓練プログラムが複数要 素 か ら 構 成 さ れ る こ と [ S ug imot o et al. 2 01 5] や そ の 種 目 の 固 有 の 動 作 が 25.
(29) 含 ま れ る と 効 果 が 高 い と さ れ て い る [ M ic hae lid is e t a l. 2 01 4] 。 O ls e n ら （ 2 00 5）は 男 女 ハ ン ド ボ ー ル 選 手 を 対 象 に ハ ン ド ボ ー ル 特 有 の 動 作 で あ るジャンプシュートからの着地や着地からのカッティング等を含んだ予 防プログラムを作成し、予防介入したところ、膝靱帯損傷の発生率が有 意 に 低 下 し た と 報 告 し て い る 。 H IP プ ロ グ ラ ム は 、 ジ ャ ン プ エ ク サ サ イ ズではバスケットボールを使用してリバウンドジャンプでボールをキャ ッチする着地動作や前後や左右にボールをキャッチするプログラムやバ ラ ン ス ト レ ー ニ ン グ で は 、 BO SU や バ ラ ン ス デ ィ ス ク 上 で ド リ ブ ル を す るプログラム等バスケットボール特有の動作を含むプログラムで構成さ れ て い る 。Mu nro ほ か（ 20 12 ）は 、女 子 サ ッ カ ー 選 手 と 女 子 バ ス ケ ッ ト ボール選手の着地動作を比較し、女子バスケットボール選手は片足着地 動 作 で は 膝 関 節 外 反 角 が 大 き か っ た と 報 告 し て い る 。 ま た Cow l e y ら （ 2 00 6）は 女 子 サ ッ カ ー 選 手 と 比 較 し て 、女 子 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 選 手 で はより大きな地面反力があったとしている。よって同じ動作を行っても 実施しているスポーツ種目の違いによって、着地や短時間での減速、急 停止の戦略は異なると考えられ、その種目にあわせた予防プログラムの 開発が必要と考えられる。よって本研究のようにバスケットボールに特 化した動きを含むプログラムは効果的と考えられる。. 股関節機能の強化 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル の 特 定 の 動 き に 加 え て 、我 々 は H IP ト レ ー ニ ン グ プ ロ ト コ ル に お け る 股 関 節 の 機 能 強 化 に 焦 点 を 当 て た 。A CL 損 傷 メ カ ニ ズ ム と 股 関 節 と の 関 連 に お い て 、 古 賀 （ 20 1 3 ） は ビ デ オ 解 析 に よ り 受 傷 時 は股関節が大きな内旋位でロックした状態であり、地面反力を吸収でき ず 、膝 関 節 に 大 き な 力 が か か り A CL 損 傷 を 引 き 起 こ す と し て い る 。A C L 26.
(30) 損傷の危険因子として、前向き研究による股関節外転筋・外旋筋筋力評 価 で は 、 非 接 触 型 A CL 損 傷 者 は 非 損 傷 者 と 比 較 し て 、 股 関 節 外 転 筋 、 外 旋 筋 筋 力 が 有 意 に 低 か っ た と 述 べ て い る [ K h ay am bas hi e t al. 2 0 16] 。 股関節外転筋力、外旋筋力と下肢キネマティクスについて、女性は男性 と比較して股関節外転筋のピークトルクが低く、ジャンプ着地時の膝関 節 外 反 が 大 き い こ と [ Jac obs et a l. 2 00 7 ] や 女 性 で は 股 関 節 外 旋 筋 力 が 着 地時の前額面の動的コントロールに関連していると報告されている。 [ Mall o y et al. 20 15 ] Bre nt ら （ 20 13 ） は 11~ 18 歳 の 男 性 と 女 性 の 股 関 節 外転筋筋力を調査したところ、男性は年齢の増加につれて外転筋力が増 加するが、女性はそうではなかったことを報告している。このような報 告をまとめると、女性では股関節外転、外旋筋力が膝関節外反へ影響を 与えていると考えられる。このような研究をふまえて、股関節に着目し たトレーニングプログラムが与える効果について検証が行われている。 体幹および股関節に焦点を当てた神経筋訓練が女性選手における股関節 外 転 筋 力 を 増 加 さ せ る こ と [ M ye r e t al. 2 00 8] や 股 関 節 に 着 目 し た ト レ ー ニング（プライオメトリック、バランス等）を実施した結果、ドロップ ジャンプにおいて膝関節外反角度が減少し、膝・股関節屈曲角度が増加 し た と 報 告 さ れ て い る [ St ear ns et al. 20 14] 。 我 々 は 介 入 期 Ⅰ で は H I P プ ロ グ ラ ム を 実 施 し 、介 入 期 Ⅱ で は modif i ed H IP プ ロ グ ラ ム を 作 成 し 、 実 施 し た 。 先 行 研 究 [ 野 口 e t al. 2 01 3] に て 、 modif i ed H I P プ ロ グ ラ ム の 効 果 検 証 の た め に 、介 入 前 後 で 片 脚 着 地 動 作 の解析を実施した。その結果、膝関節外反角度、股関節内転角度の有意 な 減 少 、股 関 節 屈 曲 角 度 の 有 意 な 増 加 が み ら れ 、m odif ied H IP プ ロ グ ラ ムが前額面での有益な変化を引き起こすことが示された。このような股 関 節 に 着 目 し た プ ロ グ ラ ム で あ る こ と が 、A CL 損 傷 発 生 率 の 減 少 に つ な 27.
(31) がったと考えられる。 高 い Comp li an ce と 適 切 な 訓 練 量 発 生 率 減 少 に 寄 与 し た 別 の 側 面 と し て 、 高 い レ ベ ル の Com pl ian ce と 適 切 な d os a ge が 挙 げ ら れ る 。 Su g imot o ら （ 2 01 5 ） は 高 い Comp li anc e rate と 適 切 な 訓 練 量 は 予 防 効 果 が 高 い と 報 告 し て い る 。先 行 研 究 よ り 予 防 プ ロ グ ラ ム の Co mpli anc e rate は 、1 0. 7 ％ [ St ef f e n et a l. 20 08 ] 、3 3. 3 ％ [ Soder ma n et al. 20 0 0] 、4 5. 2 ％ [ H ew ett et al. 1 99 9] 、お よ び 70. 4 ％ [ K ia ni et al. 20 10 ] で あ っ た 。こ の 研 究 で は 、介 入 期 間 を 通 じ て Co mpli anc e rat e は 89. 0 ％ で あ り 、こ の 研 究 の 肯 定 的 な 結 果 を 助 長 し た と 考 え ら れ た 。ま た、この研究ではプログラムの訓練量は、過去の研究で報告されている 訓 練 量 [ Su gim oto et al. 20 14 ] よ り も 大 き く 、 約 2 0 分 間 、 週 3 回 以 上 、 プレシーズンだけでなく、インシーズンも継続して行われた。 高 い Com pli an ce を 保 つ に は 、 学 生 ト レ ー ナ ー の 役 割 と 存 在 が 重 要 と 考 え ら れ る 。学 生 ト レ ー ナ ー は 常 に 予 防 プ ロ グ ラ ム の 実 施 状 況 を 確 認 し 、 す べ て の 選 手 が 実 施 す る よ う 管 理 し た 。 ま た 、 HIP プ ロ グ ラ ム の ビ デ オ の 撮 影 、 傷 害 調 査 、 AE の 記 録 な ど を 報 告 す る こ と で 、 研 究 チ ー ム と の 緊密なコミュニケーションにも不可欠な役割であった。よって学生トレ ー ナ ー の 存 在 は と て も 重 要 で あ り 、 高 い Comp li anc e rate に 良 い 影 響 を 与 え た と 考 え ら れ た 。 こ の よ う に 高 い Comp li anc e r ate と 適 切 な 訓 練 量 は 、AC L 損 傷 発 生 率 の 減 少 に 影 響 を 与 え た 可 能 性 が 高 い と 考 え ら れ た 。. 研究の限界 第 1 に、研究デザインは無作為化比較試験ではないことである。この 研 究 デ ザ イ ン は Pro s pecti ve int ev en tio n デ ザ イ ン で 、こ の デ ザ イ ン の 弱 点は、観察期間と介入期間の間に練習時間や練習内容、その他の要素に 28.
(32) 差があるか否かであった。そこで、2 つの期間の毎年の練習回数と練習 時間を調査した。毎年の練習回数と練習時間は、2 つの期間でほぼ同程 度 で あ っ た （ 表 1- 4）。 表 1- 4. 各期における年平均の練習回数と練習時間. 練習回数. 練習時間. Control. 208sessions/year. 730hours/year. 介入期Ⅰ. 205.7sessions/year. 721.5hours/year. 介入期Ⅱ. 208.5sessions/year. 727.5hours/year. 介入期Ⅰ+Ⅱ. 207.1sessions/year. 724.5hours/year. ま た 、こ の チ ー ム は こ の 研 究 の 過 程 で 関 東 大 学 2 部 ま た は 3 部 リ ー グ 上 位 で 、大 き な リ ー グ の 上 下 動 は な か っ た 。さ ら に ヘ ッ ド コ ー チ も 2 003 ～ 2 012 ま で が A コ ー チ 、20 13 ～ 2 0 14 が B コ ー チ で 基 本 的 な 練 習 方 法 や コーチングスタイルに大きな違いはなかった。したがって、その違いは 最小限とみなされた。第 2 に、この研究では大学生の女性バスケットボ ール選手が対象だったため、この研究で得られた成果は、中高生の女子 バスケットボール選手や男子バスケットボール選手に適用されるか今後 の調査が必要である。. 第５項. 結論. H IP プ ロ グ ラ ム は 大 学 女 子 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 選 手 の A CL 損 傷 発 生 率 を 有 意 に 減 少 さ せ る こ と が 示 さ れ た 。 A CL 損 傷 発 生 率 の 有 意 な 低 下 を もたらした要因として、以下の 3 つの理由が考えられる。第一にバスケ ットボールに特有の動きを含んだ複数要素のプログラム構成であること、 第二に股関節機能に着目したプログラムであること、第三に高い compl ia nce と 適 切 な 訓 練 量 が 維 持 さ れ た こ と で あ る 。H IP プ ロ グ ラ ム を 実 施 す る こ と は 、大 学 レ ベ ル の 女 子 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル 選 手 に お け る AC L 29.
(33) 損傷発生率を減少させるのに有益である。 第３章. 膝前十字靭帯再建術後の再発予防介入のトレーニング効果. 研究Ⅱ. 再発予防介入を行った膝前十字靭帯再建術後の若年女性選手の. 片脚着地動作と動的バランス、下肢筋力評価. 第１項. 諸言. AC L R 後 の ス ポ ー ツ 復 帰 の 問 題 に は 再 発 が 挙 げ ら れ 、 年 齢 が 若 く 、 バ スケットボールやハンドボール、サッカーなどの高リスクと考えられる スポーツに従事している症例は特に再発に至りやすい。その再発率は 23% と さ れ て お り [ Wig gi ns et a l. 2 01 6] 、 効 果 的 な 再 発 予 防 策 の 確 立 が 急 務である。再発の危険因子として、患側の膝外反角度と非損傷側の股関 節 内 旋 モ ー メ ン ト 、片 脚 立 位 安 定 性 低 下 と い う 報 告 [ P ate rn o et al. 2 01 0 ] や初発の危険因子として、ジャンプ着地時の膝外反角度と膝外反モーメ ン ト の 増 大 と い う 報 告 [ H ew et t et al. 20 0 5] が あ り 、 こ の 結 果 は ジ ャ ン プ 着地時の膝関節外反、股関節内転・内旋を減少させることが再発予防に 貢献することを示唆している。また、受傷肢位として浅い膝関節屈曲 [ Bod en et al. 20 00] 、床 反 力 の 増 大 [ H ew e tt et al. 20 05 ] が 報 告 さ れ て い る ことから、これらも危険因子となっていることが考えられる。さらに、 ス ポ ー ツ 動 作 に お け る 患 側 と 健 側 の 非 対 称 性 も 問 題 と さ れ ,再 発 予 防 に は そ の 改 善 が 必 要 と さ れ て い る [ H ew et t et a l. 2 01 3] 。 ジ ャ ン プ 動 作 以 外 で も 動 的 バ ラ ン ス 能 力 を 評 価 す る S tar E xcurs io n Bal a nce Tes t （ 以 下 ， SE BT ） に お い て A CL R 後 の 選 手 は そ の リ ー チ 距 離 の 低 下 が 報 告 さ れ て い る [ D el ah unt et al . 20 13] 。 研究Ⅰにおいて股関節の機能改善に着目した予防プログラムを考案 し、予防効果を認めたことを報告した。一次予防で効果を挙げているプ 30.
(34) ロ グ ラ ム を AC L R 後 の 競 技 復 帰 に 向 け た リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 中 に 実 施 し て再発予防介入の効果を検討した例は筆者の知る限り認められない。 AC L R 後 の 再 発 予 防 プ ロ グ ラ ム に よ っ て 着 地 時 の 膝 関 節 外 反 や 股 関 節 内転・内旋を抑制し、再発予防を達成することはアスリートのキャリア 延 長 に 極 め て 重 要 で あ る 。 以 上 の こ と か ら 、 本 研 究 で は ACL 損 傷 予 防 効 果 が 認 め ら れ た 股 関 節 に 着 目 し た 予 防 ト レ ー ニ ン グ を A CL R 後 リ ハ ビ リテーションプロトコルに導入し、再発予防リハビリテーションプロト コル（以下再発予防リハ）を作成した。そして再発予防プログラム実施 者のスポーツ復帰時の片脚着地動作、床反力、動的バランス、下肢筋力 を健常群、健側と比較することで、再発予防リハの有効性を検証するこ とを目的とした。 先 行 研 究 よ り A CL R 後 に ス ポ ー ツ 復 帰 し た 選 手 の 再 建 側 は 、健 常 群 と 比較するとジャンプ動作での膝関節外反角度・股関節内転角度の増大や 膝 関 節 屈 曲 角 度 の 減 少 等 の ア ラ イ メ ン ト 不 良 [ D el a h unt et al . 20 12, Tate et al. 20 17, Tri gs ted et al. 20 17] 、 床 反 力 の 増 大 [ M ye r et a l. 2 01 2] が 報 告 さ れ て い る 。 さ ら に ジ ャ ン プ 動 作 [ P ater no et a l. 2 01 0 ] 、床 反 力 [ P at ern o et a l. 2 00 7 ] 、 動 的 バ ラ ン ス [ D e la hu nt et a l. 2 01 3 ] 、 大 腿 四 頭 筋 筋 力 [ It hur bu rn et al. 20 15 ] の 患 側 と 健 側 の 非 対 称 性 も 報 告 さ れ て い る 。よ っ て、再発予防リハの有効性の判定基準として、各測定項目で患側と健側 に差がなく、健常群と同程度に回復していることを有効性ありという判 断基準と定義した。. 第２項. 方法. Ⅰ．対象 研 究 デ ザ イ ン は Int erv ent io n s t udy と し た 。 A CL R 群 は 、 初 回 A CL 31.
(35) 再 建 術 を 受 け た 女 性 の 若 年 競 技 レ ベ ル 選 手 14 名 で 、 患 側 と 健 側 を 対 象 と し た 。 除 外 基 準 と し て 、 過 去 に 対 側 の AC L 損 傷 ま た は 再 建 術 を 受 け たもの、複合靭帯損傷や重篤な軟骨損傷を合併するものとした。術式は 膝 屈 筋 腱 を 使 用 し た 解 剖 学 的 二 重 束 再 建 術 を 行 っ た 。 ACLR 群 の 受 傷 機 転 、 術 式 、 ス ポ ー ツ 種 目 等 の 詳 細 な 情 報 は 表 3 － 1 に 示 し た 。 C ontr ol 群 （ 以 下 ： C 群 ） は 健 常 な 女 性 の 若 年 競 技 レ ベ ル 選 手 16 名 で あ っ た 。 対象者の取込基準は、過去に下肢に手術既往歴がないもの、膝関節に既 往歴がないもの、測定実施時に下肢関節に外傷・障害がなく、練習に完 全に参加できるものとした。C 群は利き脚を対象とし、利き脚とはボー ル を 蹴 る 脚 と 定 義 し た 。A CL R 群 と C 群 の 年 齢 、身 長 、体 重 等 は 表 3 － 2 に示した。対象者に対して本研究の趣旨と内容について説明し、同意を 得た後に研究を実施した。データは研究目的以外には使用しないこと及 び個人情報の漏洩に十分に注意した。本研究は早稲田大学人を対象とす る研究に関する倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号 20 15- 25 5）。. 32.
(36) 表 3－ 1. AC LR 女 性 選 手 の 基 礎 情 報 術日から測定日. 受傷機転. 術式. 種目. No.1. 279. 非接触. ACLR＋MM縫合. バスケットボール. No.2. 317. 非接触. ACLR. バスケットボール. No.3. 249. 接触（indirect）. ACLR. バスケットボール. No.4. 304. 非接触. ACLR＋LM縫合. バスケットボール. No.5. 254. 非接触. ACLR＋LM縫合. バスケットボール. No.6. 353. 非接触. ACLR. バスケットボール. No.7. 350. 非接触. ACLR. バスケットボール. No.8. 275. 非接触. ACLR. ハンドボール. No.9. 294. 接触(direct). ACLR. ハンドボール. No.10. 299. 非接触. ACLR＋LM縫合. ハンドボール. No.11. 327. 非接触. ACLR＋LM縫合. ハンドボール. No.12. 325. 非接触. ACLR＋LM縫合. ハンドボール. No.13. 382. 非接触. ACLR＋LM縫合. モーグル. No.14. 295. 非接触. ACLR＋MM縫合,LM縫合. バレーボール. 表 3－ 2. 参加者の年齢、身長、体重 ACLR群（n=14）. C群（n=16）. P-value. 年齢. 18.1±1.4. 18.9±0.9. 0.09. 身長. 160±8.1. 160.5±6.1. 0.84. 体重. 55.3±5.7. 57.8±5.7. 0.24. バスケットボール：8名 ハンドボール：8名. Ⅱ．再発予防リハビリテーションプロトコルの目的・内容 再 建 術 後 の 理 学 療 法 プ ロ ト コ ル の お お ま か な 流 れ は 術 後 3 日 目 で CPM を 始 め ，術 後 1 週 で 1 /3 荷 重 を 開 始 し ，徐 々 に 荷 重 量 を 増 や し 術 後 2 週 で 全荷重とし、術後 3 週程度で退院としている。退院後は外来通院にてリハ ビリテーションを継続し，骨硬化像が見られ始める術後 3 ヶ月で等速性膝 伸展・屈曲筋力測定を実施し、ジョギングや軽いフットワークが開始とな る 。 術 後 5～ 6 ヶ 月 で ダ ッ シ ュ や ジ ャ ン プ 、 部 分 練 習 参 加 、 術 後 8～ 9 ヶ 月 でスポーツ復帰としている。スポーツ復帰とは対人練習に完全に参加し. 33.
(37) ていることと定義した。 再 発 予 防 リ ハ は 研 究 Ⅰ で 使 用 し た H IP プ ロ グ ラ ム（ ジ ャ ン プ エ ク サ サ イズ、体幹・股関節を中心とした筋力エクササイズ、バランスエクササ イズ）に準じた。再発予防リハの目的は、第一に正しいアライメントで の片脚スクワット、ジャンプ着地動作の習得、第二にハムストリング、 股関節外転、 ・ 外 旋 筋 の 筋 力 向 上 ・体 幹 支 持 性 向 上 、第 三 に バ ラ ン ス 能 力 向 上 で あ る 。 一 般 的 に 行 わ れ る RO M エ ク サ サ イ ズ や Q u ad セ ッ テ ィ ン グ 、 レ ッ グ カ ー ル 等 に 加 え て 、 H IP プ ロ グ ラ ム の 種 目 を 適 切 な 時 期 に 導 入するプログラムを作成した。具体的には、メディカルリハビリテーシ ョン期では、術後１週より股関節外旋、外転、サイドブリッジ、両脚ブ リ ッ ジ を 行 っ た 。 術 後 1 ～ 2 ヶ 月 で C los ed k ine tic c ha in（ C K C） で の 股 関節外転筋の強化を目的に片脚外転、ミニバンドを巻いたサイドステッ プを行った。またバランスエクササイズとして、バランスディスクに両 脚で乗ることから始め、片脚で乗り、またスクワット、ランジへと運動 負荷を段階的に上げた。アスレチックリハビリテーション期では術後 5 ヵ月程度で、ミニバンドを使用した両脚ジャンプエクササイズから片脚 ジャンプへと進めていった。また、バランスディスク上へのクロスレッ グホップ、サイドホップも行った。接地後極めて短時間で受傷すること から接地前動作が重要と考え、ジャンプ動作時は接地前からバンドを張 っ て 膝 関 節 外 反 、 股 関 節 内 転 ・ 内 旋 を 防 ぎ 、 ne utr al pos itio n で 着 地 す るよう指導した。さらに特に片脚着地時は着地側に体幹が側屈せずに正 中位に保つようにさせた。また膝関節・股関節を屈曲させて柔らかく着 地す る よ うに 指 導 し た。術 後 6 ヵ月 で ロ シア ン ハ ムス ト リ ン グを 実 施し た 。 再 発 予 防 リ ハ プ ロ ト コ ル を App en d ix ② に 示 し た 。 ま た 代 表 例 を 図 3‐ 1 に 示 し た 。再 発 予 防 リ ハ に つ い て 、患 側 だ け で な く 、健 側 も 実 施 す 34.
(38) るように指導した。 統一した指導ができるようにプログラム導入時期や指導方法を理学 療 法 士 （ 以 下 PT） 間 で 一 致 さ せ た 。 さ ら に 患 者 教 育 と し て 再 発 率 、 移 植腱のリモデリング、再発予防リハのポイントが記載されているパンフ レ ッ ト を 作 成 し 、 退 院 時 、 術 後 3 ヶ 月 、 術 後 6 ヶ 月 の 計 3 回 、 担 当 PT が患者に指導した。. 図 3- 1. 再発予防リハビリテーション種目の代表例. Ⅲ．測定方法 片 脚 着 地 動 作 と 動 的 バ ラ ン ス 評 価 と し て 、 Modif ied Sta r E xc urs io n Ba la nce Tes t( 以 下 ： M- SE B T) ， 下 肢 筋 力 測 定 （ 膝 関 節 伸 展 ・ 屈 曲 、 股 関 節 外 転 ・ 外 旋 ） を 実 施 し た 。 A CL R 群 の 測 定 実 施 時 期 （ 術 後 平 均 10. 2± 35.
(39) 1. 3 ヵ 月 ）は 、 術 後 8～ 9 ヶ 月 以 降 の ス ポ ー ツ 復 帰 時 期 と し 、ス ポ ー ツ 復 帰時期とは対人練習に参加している時期と定義した。 Ⅲ -1． 片 脚 着 地 動 作 の 解 析 （ 図 3－ 2） 動 作 課 題 は 高 さ 30c m の 台 か ら の 片 脚 着 地 動 作 と し た 。 台 の 上 に 片 脚 で立ち、反対側の脚の位置は立脚側よりも後ろになるようにした。台か ら 3 0cm 前 方 に 設 置 さ れ た 床 反 力 計 の 上 に 、 同 側 脚 で 着 地 を す る よ う 指 示し、着地姿勢は任意とした。両上肢によるバランス保持の影響を少な くするために胸の前で手を組むよう指示した。着地後に反対側の脚を着 いた動作、体幹等が大きく回旋した動作は失敗試技とした。３回の練習 を行った後に、３回の成功動作を測定した。 ハ イ ス ピ ー ド デ ジ タ ル カ メ ラ （ カ シ オ 社 製 EX I L IM EZ - Z R2 00 ） を 正 面 、 側 面 に 着 地 地 点 よ り 2. 5 ｍ 離 れ た 位 置 に 設 置 し て 片 脚 着 地 動 作 を 撮 像 し た 。サ ン プ リ ン グ 周 波 数 は 12 0H z と し た 。デ ジ タ ル カ メ ラ の レ ン ズ を 地 面 か ら 5 7cm に 設 定 し 、 ズ ー ム は 常 に 最 小 で 固 定 し た 。 ま た フ ォ ー ス プ レ ー ト （ K is tl e r 社 製 ） を 用 い て v G RF を 1, 0 00H z で 測 定 し た 。 さ ら に つ ま 先 接 地 （ In tia l Co nt act ： 以 下 I C） か ら vG RF を 算 出 す る ま で の 時 間 を 算 出 し 、 v G RF Tim e と し た 。 直 径 2 0mm の マ ー カ ー を 外 果 ， 膝 関 節 外 側（ 膝 関 節 裂 隙 の 高 さ で 膝 蓋 骨 を 除 く 前 後 径 の 中 点 ），大 転 子 中 央、肩峰、足関節内外果中央、膝蓋骨中心、上前腸骨棘に貼付し、得ら れた画像から膝関節外反角度、膝関節屈曲角度、股関節内転角度、股関 節 屈 曲 角 度 に つ い て Im a geJ を 用 い て 分 析 し た 。. 36.
(40) 図 3－ 2. 片脚着地動作測定の全景. 尚 、 各 関 節 角 度 測 定 の 定 義 は 以 下 の 通 り で あ る （ 図 3- 3 ）。 ・膝関節外反角度：測定肢の上前腸骨棘と膝蓋骨中心を結んだ線と膝蓋 骨 中 心 と 足 関 節 内 果 ・ 外 果 の 中 央 を 結 ん だ 線 の な す 角 度 を 1 80 ° か ら 引 い た 値 。 外 反 を +と 定 義 し た 。 ・股関節内転角度：対側の上前腸骨棘と測定肢の上前腸骨棘を結んだ線 と 測 定 肢 の 上 前 腸 骨 棘 と 膝 蓋 骨 中 心 を 結 ん だ 線 の な す 角 度 を 90°か ら 引 い た 値 。 内 転 を +と 定 義 し た 。 ・膝関節屈曲角度：測定肢の大転子中央と膝関節外側を結んだ線と膝関 節 外 側 と 外 果 を 結 ん だ 線 の な す 角 度 を 1 80 ° か ら 引 い た 値 。 ・股関節屈曲角度：肩峰と大転子中央を結んだ線と大転子中央と膝関節 37.
(41) 外 側 を 結 ん だ 線 の な す 角 度 を 1 80° か ら 引 い た 値 。. 図 3- 3. 股関節、膝関節の前額面、矢状面の角度算出. 尚 、 こ れ ら の 関 節 角 度 の 解 析 タ イ ミ ン グ は IC の 50ms ec 前 、 IC 時 、 vG R F を 記 録 し た 時 （ 以 下 vG RF 時 ） の 3 コ マ と し た （ 図 3- 4）。 床 反 力 計 が 10N 以 上 を 記 録 し た 時 間 を IC と 定 義 し 、 同 期 セ ン サ ー （ PH ‐ 14 5 全 周 囲 光 呈 示 器 、 P H ‐ 1 06. LED シ ン ク ロ ナ イ ザ 、 D K H 社 製 ） を 用 い. た。 ただし、同期センサーをすべての被験者において使用できなかったた め 、I C は 画 像 上 、目 視 で 一 人 の 検 者 が 確 認 し た 。 よ っ て ，画 像 上 の 目 視 での接地の決定の妥当性を調査する必要があり，フォースプレートで 10 N 以 上 を 記 録 し た 接 地 を 基 準 に し て 画 像 上 の 目 視 で の 接 地 の 決 定 に 妥 当 性 が あ る か を 調 査 し た 。対 象 は 4 名 8 試 技 の 画 像 と 床 反 力 デ ー タ と し 、 38.
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