博士
(スポーツ科学)学位論文
脛骨内側ストレス症候群患者の
再発要因と対処法の検討
Consideration for Recurrent Factor
and Prevention
of Medial Tibial Stress Syndrome
２０１５年１月
早稲田大学大学院
スポーツ科学研究科
秋山 圭
Akiyama, Kei
目次 第 1 章 序論 1 第 1 節 序 2 第 2 節 用語の定義 5 第 3 節 研究小史 7 第 4 節 本論文の目的，構成 27 第 2 章 脛骨内側ストレス症候群を有した選手における足部の特徴 28 第 1 節 緒言 29 第 2 節 方法 31 第 3 節 結果 39 第 4 節 考察 41 第 5 節 まとめ 44 第 3 章 脛骨内側ストレス症候群を有した選手における ランニング動作時の距腿関節・距骨下関節の動き 45 第 1 節 緒言 46 第 2 節 方法 47 第 3 節 結果 54 第 4 節 考察 57 第 5 節 まとめ 59 第 4 章 脛骨内側ストレス症候群を有する選手の筋硬度 60 第 1 節 緒言 61 第 2 節 方法 63 第 3 節 結果 69 第 4 節 考察 71 第 5 節 まとめ 73
第 5 章 脛骨内側ストレス症候群を有した選手におけるインソールの影響 74 第 1 節 緒言 75 第 2 節 方法 77 第 3 節 結果 82 第 4 節 考察 89 第 5 節 まとめ 92 第 6 章 総括論議 93 第 7 章 結論 96 引用文献 98 業績リスト 117 謝辞 118
第
1 章
序 論
-2- 第 1 節 序 現 在 の 医 学 分 野 は 疾 患 に 対 す る 発 生 メ カ ニ ズ ム の 解 明 や 治 療 の 発 展 に 伴 い ， い か に 処 置 す る か ら 予 防 す る か に 変 わ っ て き て い る ． 同 様 に ス ポ ー ツ 医 学 に 関 す る 関 心 の 的 も 外 傷 ・ 障 害 を 予 防 す る こ と に 変 化 し て き て い る ( Va n M e c h e l e n e t a l . , 1 9 9 2 ) ． ス ポ ー ツ 外 傷 ・ 障 害 を 予 防 す る た め の 研 究 を 行 う 際 の 基 本 的 な 流 れ と し て Va n M e c h e l e n ら ( Va n M e c h e l e n e t a l . , 1 9 9 2 ) の 提 唱 し た 四 段 階 の ス テ ッ プ が あ る ． そ の 四 段 階 と は ， 最 初 に 外 傷 の 発 生 頻 度 や 重 症 度 を 調 査 し ， 問 題 の 認 識 を 行 う ． 二 段 階 目 と し て ， 外 傷 発 生 の メ カ ニ ズ ム や リ ス ク フ ァ ク タ ー の 解 明 を 行 う ． 三 段 階 目 と し て ， リ ス ク フ ァ ク タ ー に 対 し て 介 入 を 行 い ， 効 果 を 検 証 す る ． 最 後 の 四 段 階 目 と し て 再 び 疫 学 調 査 を 行 い ， 介 入 効 果 を 検 証 す る と い う も の で あ る ． こ の 研 究 方 法 が 近 年 の ス ポ ー ツ 医 学 に 関 す る 研 究 の 基 本 的 な 考 え で あ る ． 脛 骨 内 側 ス ト レ ス 症 候 群 ：M e d i a l t i b i a l s t r e s s s y n d r o m e ( 以 下 ， M T S S と す る) に 関 す る 研 究 は 3 0 年 前 か ら 行 わ れ て き て い る が ( Vi ta s a l o a n d K v i s t , 1 9 8 3 , D a v e y e t a l . , 1 9 8 4 ) ， 病 態 の 理 解 や 適 切 な 治 療 方 法 に つ い て 未 だ 解 明 さ れ て お ら ず ，3 0 年 前 ま で 処 置 方 法 は 外 科 治 療 に よ る 報 告 が 大 半 で あ っ た ． 具 体 的 に は 外 科 手 術 を す る こ と で 競 技 復 帰 ま で に 1 8 か 月 の 時 間 を 要 し て し ま う ( Ya t e s a n d W h i t e , 2 0 0 9 ; Ya t e s , 2 0 0 3 ) と い っ た 報 告 が さ れ て い る ． こ こ 1 0 年 間 で M T S S に 関 し て も 病 理 の 理 解 や 適 切 な 治 療 法 の 解 明 と と も に 予 防 医 学 的 発 想 が 用 い ら れ 始 め て お り ， 発 生 者 に 対 す る 動 作 分 析 や 傷 害 報 告 ， 予 防 法 の 検 討 に 関 す る 先 行 研 究 が 散 見 さ れ て き て い る ． こ れ ら の 報 告 を 踏 ま え ， 予 防 法 の 提 案 や 取 り 組 み ， 検 証 が 進 ん で い る 最 中 で あ る ． し か し な が ら ，M T S S 発 生 の リ ス ク フ ァ ク タ
-3- ー で 多 く 取 り 上 げ ら れ て い る 足 部 ア ラ イ メ ン ト や 筋 タ イ ト ネ ス に 関 す る 研 究 は ， 計 測 が 困 難 で あ る こ と に 起 因 し ， 詳 細 に 言 及 し た 研 究 は 見 当 た ら な い ． ま た ，M T S S は 再 発 者 が 非 常 に 多 い ． そ の た め ( H u b b a r d e t a l . , 2 0 0 9 ; R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 3 ; B e n n e t e t a l . , 2 0 1 2 ) ， 治 療 ・ 再 発 予 防 法 の 1 つ と し て ， イ ン ソ ー ル が 注 目 さ れ て い る ( C r a i g , 2 0 0 8 ) ． し か し ， イ ン ソ ー ル に つ い て 多 く の 論 文 に 有 効 で あ る こ と( J a m e s e t a l . , 1 9 7 8 ; R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 3 ; E i c k h o ff e t a l . , 2 0 0 0 ; L o u d o n a n d D o l p h i n o , 2 0 1 0 ) は 記 載 さ れ て い る も の の ， イ ン ソ ー ル の 効 果 に 関 す る エ ビ デ ン ス に つ い て は 乏 し い ． 以 上 の よ う に M T S S に 関 す る 発 生 メ カ ニ ズ ム や リ ス ク フ ァ ク タ ー ， 再 発 予 防 法 の 提 案 に 関 す る ス ポ ー ツ 医 学 的 根 拠 に つ い て 未 だ 乏 し い の が 現 状 で あ る ． そ の た め ， 本 論 文 は M T S S 再 発 予 防 提 案 の た め の エ ビ デ ン ス の 一 端 に 関 す る 研 究 を 行 う こ と を 目 的 と す る ． 本 論 文 で 行 う 研 究 は ，Va n M e c h e l e n ら ( Va n M e c h e l e n e t a l . , 1 9 9 2 ) の 提 唱 し た ス ポ ー ツ 傷 害 を 予 防 す る た め の 四 段 階 の 二 段 階 ～ 三 段 階 目 に あ た る 研 究 で あ り ，M T S S を 現 在 有 し て い る 者 （ ま た は 過 去 半 年 以 内 に M T S S を 有 し て い た 者 ） と 健 常 者 の 比 較 か ら M T S S 再 発 リ ス ク フ ァ ク タ ー と そ の 対 処 法 を 検 討 す る 研 究 で あ る ． 医 学 分 野 の 研 究 は 1 9 9 3 年 に 発 表 さ れ た 米 国 医 療 政 策 研 究 局 に よ る エ ビ デ ン ス レ ベ ル の 分 類 や 我 が 国 に お い て 厚 生 労 働 省 よ り 委 託 事 業 と し て 行 わ れ て い る M i n d s が 2 0 1 4 年 に 発 表 し た エ ビ デ ン ス レ ベ ル の 分 類 （ 福 井 と 山 口 ，2 0 1 4 ）を 基 に 研 究 が 行 わ れ て い る ( 表 1 ）．特 に ス ポ ー ツ 外 傷 ・ 障 害 の リ ス ク フ ァ ク タ ー に 関 す る 実 験 手 法 は 2 種 類 行 わ れ て い る ． 1 つ 目 は 大 規 模 集 団 に 対 し ， 測 定 を 行 い ， そ の 後 ， 外 傷 ・ 障 害 発 症 者 と 健 常 者 を 区 別 し て 比 較 す る こ と で 外 傷 ・ 障 害 発 生 者 の 特 徴 を 前 向 き に 明 ら か
-4- に す る コ ホ ー ト 研 究 が あ る ( 表 1 の Ⅳ a ) ． こ の 研 究 は 未 来 に 向 か っ て 発 症 ま で の 特 徴 を 把 握 す る こ と が で き る ．2 つ 目 は 外 傷 ・ 障 害 を す で に 発 症 し た 者 と 健 常 者 を 比 較 検 討 す る こ と で 外 傷 ・ 障 害 の 特 徴 を 後 ろ 向 き に 調 べ る 症 例 対 照 研 究 が あ る ( 表 1 の Ⅳ b ) ． 前 者 は エ ビ デ ン ス レ ベ ル が 高 い が ， 特 定 の 疾 患 を タ ー ゲ ッ ト に す る 場 合 ， 時 間 と コ ス ト が か か る と い う 難 点 が あ る ． 一 方 ， 後 者 は エ ビ デ ン ス レ ベ ル が 前 者 よ り 低 く な る が ， 現 在 ス ポ ー ツ 分 野 の 外 傷 ・ 障 害 の リ ス ク フ ァ ク タ ー を よ り 効 率 的 に 調 べ る 研 究 手 法 と し て 数 多 く 用 い ら れ て い る ． し た が っ て ， 本 研 究 に お い て も M T S S 発 症 者 と 健 常 者 を 比 較 し ， 各 群 に 対 処 法 を 介 入 す る こ と で M T S S 再 発 予 防 に 関 す る 科 学 的 基 礎 の 確 立 に 貢 献 で き る 情 報 を 提 示 す る ． 表 1 . M i n d s に よ る エ ビ デ ン ス レ ベ ル の 分 類 よ り 番 号 が 若 い ほ ど エ ビ デ ン ス レ ベ ル が 高 い ． 多 く の 疾 患 が こ の エ ビ デ ン ス レ ベ ル に 従 っ て 治 療 が 行 わ れ て い る ． Ⅰ システマティックレビュー・メタアナリシス Ⅱ ランダム化比較試験 Ⅲ 非ランダム化比較試験 Ⅳa コホート研究 Ⅳb 症例対照研究・横断研究 Ⅴ 症例報告 Ⅵ 専門医委員会や専門家の意見
-5- 第 2 節 用 語 の 定 義 ・M e d i a l t i b i a l s t r e s s s y n d r o m e ( M T S S ) M T S S は ラ ン ニ ン グ や 着 地 時 の 衝 撃 に よ っ て 誘 発 さ れ る 脛 骨 後 内 側 に 沿 っ た 痛 み の 総 称 で あ る と 初 め て 報 告 し た の は ， M u b a r a k で あ る ( M u b a r a k e t a l . , 1 9 8 2 ) ． し か し M T S S の 定 義 や 分 類 方 法 は 先 行 研 究 に よ っ て 異 な る ． D e t m e r は 疲 労 骨 折 ， 骨 膜 炎 ， 下 腿 深 部 コ ン パ ー ト メ ン ト 症 候 群 の 3 疾 患 を 含 む 症 状 を M T S S と 定 義 し て い る ( D e t m e r, 1 9 8 6 ) ． S l o c u m は 前 脛 骨 筋 を 含 め た 下 腿 全 域 の 疼 痛 性 障 害 と 定 義 し て い る ( S l o c u m , 1 9 6 7 ) ． M i c h a e l ら は ヒ ラ メ 筋 が 関 与 し た 骨 膜 炎 ， 筋 膜 炎 ， 腱 炎 で あ る と 述 べ て い る( M i c h a e l e t a l . , 1 9 8 5 ) ． 現 在 で も 議 論 の 的 と な る シ ン ス プ リ ン ト と 脛 骨 疲 労 骨 折 は 一 連 の 流 れ に あ る と 考 え ， 脛 骨 疲 労 骨 折 は シ ン ス プ リ ン ト の 終 末 像 で あ る と す る も の ( A n d e r s o n a n d G r e e n s p a n , 1 9 9 6 ; F r e d e r i c s o n e t a l . , 1 9 9 5 ; 奥 脇 2 0 0 5 ) と 疲 労 骨 折 に 移 行 す る も の で は な い ( 中 ら , 1 9 9 6 ) と す る も の が あ り ， 一 定 の 見 解 が 得 ら れ て い な い ． 近 年 ， 多 く の 研 究 者 の 間 で 用 い ら れ て い る Ya t e s a n d W h i t e に よ る M T S S の 定 義 は 疲 労 骨 折 や 虚 血 性 疾 患 （ コ ン パ ー ト メ ン ト 症 候 群 や p o p l i t e a l a r t e r y e n t r a p m e n t s y n d r o m e （ 膝 窩 動 脈 絞 扼 症 候 群 ）） を 除 外 し た 脛 骨 後 内 側 痛 ( Ya t e s a n d W h i t e 2 0 0 4 ) で あ る ． こ の 定 義 は 3 つ の 診 断 基 準 が あ る ． 一 つ 目 と し て 知 覚 障 害 に よ る 下 腿 の 痛 み を 除 い た 脛 骨 後 内 側 部 へ の 運 動 誘 発 性 の 痛 み が あ り ， 運 動 後 数 時 間 痛 み が 続 く も の で あ る ． 二 つ 目 と し て 痛 み の 範 囲 が 5 c m 以 上 あ る も の で あ る ． 三 つ 目 に 脛 骨 後 内 側 に 沿 っ て 触 診 す る と 放 散 痛 を 生 じ ， 時 に は 骨 表 面 が 平 ら で な い こ と を 確 認 で き る ． 本 研 究 に お け る M T S S 対 象 者 が 疲 労 骨 折 を 含 ん で
-6- い な い こ と を 考 慮 す る と Ya t e s a n d W h i t e に よ る M T S S の 定 義 に 合 致 し て い る と 考 え ， 本 研 究 の M T S S の 定 義 は Ya t e s a n d W h i t e に よ る M T S S の 定 義 と し た ． M T S S に 対 す る 名 称 も さ ま ざ ま 考 え ら れ る ． M T S S は 症 状 を 示 し て い る た め ， 名 称 が 定 ま っ て い な い ． 整 形 外 科 学 用 語 集 （ 日 本 整 形 外 科 学 会 編 ）や 臨 床 ス ポ ー ツ 医 学 用 語 集（ 日 本 臨 床 ス ポ ー ツ 医 学 会 編 ），足 の 外 科 学 用 語 集（ 日 本 足 の 外 科 学 会 編 ）で は M T S S に 関 す る 用 語 は な く ，M T S S の 一 部 と さ れ る シ ン ス プ リ ン ト に つ い て 過 労 性 脛 部 痛 と い う 名 称 で 記 載 さ れ て い る ． 唯 一 ， 日 本 医 学 会 医 学 用 語 辞 典 に お い て M T S S は 脛 骨 内 側 ス ト レ ス 症 候 群 と 記 載 さ れ て い る ． そ の た め 本 研 究 に お い て ，M T S S の 邦 訳 を 脛 骨 内 側 ス ト レ ス 症 候 群 と し て 題 名 に 用 い た ． ・ 足 関 節 ・ 足 部 に お け る 運 動 方 向 の 定 義 足 関 節 ・ 足 部 の 運 動 方 向 を 表 す 用 語 は 国 際 的 に 統 一 し て お ら ず ， 特 に 内 反 ， 外 反 と 回 内 ， 回 外 の 動 き に つ い て ， ど の よ う に 用 い る か 2 つ の 見 解 に 分 か れ て い る ．一 方 は A m e r i c a n O r t h o p a e d i c F o o t a n d A n k l e S o c i e t y や I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y o f B i o m e c h a n i c s が 提 唱 し て い る 定 義 で ， 足 関 節 ・ 足 部 の 内 反 ， 外 反 の 動 き を 冠 状 面 で の 運 動 と し ， 回 内 ， 回 外 を 冠 状 面 ，矢 状 面 ，横 断 面 の 3 平 面 で の 動 き と す る も の で あ る ．他 方 は K a p a n d i や 日 本 整 形 外 科 学 会 ・ 日 本 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 医 学 会 制 定 の 関 節 可 動 域 表 示 に 用 い ら れ て い る 定 義 で ， 内 反 ， 外 反 を 足 関 節 ・ 足 部 の 3 平 面 で の 動 き と し ，回 内 ，回 外 を 足 関 節・足 部 の 冠 状 面 の 動 き と す る も の で あ る ． 本 研 究 は 前 者 の 定 義 を 採 用 し ， 冠 状 面 で の 動 き を 内 反 ， 外 反 ， 矢 状 面 で の 動 き を 底 屈 ， 背 屈 ， 横 断 面 で の 動 き を 内 旋 ， 外 旋 と し ， 回 内 ， 回 外 を 3 平 面 で の 動 き と し た ．
-7- 第 3 節 研 究 小 史 第 1 項 M T S S の 疫 学 M T S S の 発 生 率 は ， 米 国 の 軍 人 ら の 間 で 7 % か ら 3 5 % の 割 合 で 起 こ る と さ れ て い る ( A n d r i s h e t a l . , 1 9 7 4 ; Ya t e s a n d W h i t e 2 0 0 4 ) ． 日 本 人 を 対 象 に し た 研 究 で は 高 校 生 長 距 離 ラ ン ナ ー に お い て ， 練 習 ま た は 試 合 に 1 回 参 加 し た 場 合 の 選 手 1 0 0 0 人 に 対 す る 受 傷 率 が 0 . 2 9 人 で あ っ た ( Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ． ま た ， 高 校 生 の 中 で は 特 に 1 年 生 に お い て 発 生 す る 確 率 が 高 い と 報 告 さ れ て い る ( Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ． M T S S の 性 差 は 女 性 に 多 い と さ れ て い る も の の 対 象 種 目 や 年 齢 に よ り 異 な る ．約 1 . 6 倍 ～ 6 倍 女 性 に 多 い と 報 告 さ れ て い る ( B u r n e e t a l . , 2 0 0 4 ; ( P l i s k y e t a l . , 2 0 0 7 ; B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ) ． こ う し た 性 差 が み ら れ る 理 由 に ， ラ ン ニ ン グ 時 キ ネ マ テ ィ ク ス の 差 異 や 初 経 の 遅 れ に よ る 骨 密 度 低 下 ， ホ ル モ ン 状 態 が 影 響 し て い る と 報 告 さ れ て い る ( N e w m a n e t a l . , 2 0 1 3 ; K h a n e t a l . , 2 0 0 1 ; B e n n e l l e t a l . , 1 9 9 6 ) ． た だ し ， M T S S 発 生 に 性 差 は な い と し て い る 報 告 も あ る た め( Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ， 今 後 の 検 討 が 必 要 で あ る ． M T S S の 受 傷 機 転 は 内 的 要 因 で は ア ラ イ メ ン ト が 大 き く 関 わ っ て い る と い う 報 告 が 多 い( S o m m e r e t a l . , 1 9 9 5 ; W g b h e n e t a l . , 1 9 9 8 ; B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; Ya t e s W h i t e , 2 0 0 4 ; R e i n k i n g , 2 0 0 7 ; B a n d h o l m e t a l . , 2 0 0 8 ; R a i s s i e t a l . , 2 0 0 9 ; B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) ． そ の 他 ， 股 関 節 外 旋 可 動 域 の 増 加 ( R a i s s i e t a l . , 2 0 0 9 ) や B M I の 増 加 ( P l i s k y e t a l . , 2 0 0 7 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ， 1 0 m m 以 上 の 舟 状 骨 高 差 ： n a v i c u l a r d r o p ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; B a n d h o l m e t a l . , 2 0 0 8 ; B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) ， ラ ン ニ ン グ 経 験 の 乏 し さ ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; Ya t e s a n d
-8- W h i t e , 2 0 0 4 ; B u r n e e t a l . , 2 0 0 4 ; P l i s k y e t a l . , 2 0 0 7 ; R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 3 ) な ど が 特 徴 と し て 挙 げ ら れ て い る ．そ の 他 に M T S S 再 発 者 も 多 い こ と が 特 徴 で あ る ． 以 上 の よ う な 研 究 は 欧 米 に お け る 報 告 が 圧 倒 的 で あ る が ， 多 く の M T S S が 欧 米 と 同 様 に 日 本 で も 生 じ て い る と 思 わ れ る ． し か し ， 大 規 模 調 査 は 行 わ れ て い な い た め ， 詳 細 な 発 生 率 は 報 告 さ れ て い な い ．
-9- 第 2 項 M T S S の 原 因 論 M T S S の 発 生 原 因 に 関 し て ， 主 に 3 つ の 説 が 唱 え ら れ て い る ． こ の 中 で も 多 く の 文 献 で 有 力 な 説 と し て 支 持 さ れ て い る 引 っ 張 り 説 ( D e v a s , 1 9 5 8 ; W a l l e n s t e n e t a l . , 1 9 8 3 ; G a r t h e t a l . , 1 9 8 9 ; B e c k e t a l . , 1 9 9 4 ; E k e n m a n e t a l . , 1 9 9 5 ; St i c k l e y e t a l . , 2 0 0 9 ; B u c k e t a l . , 2 0 1 0 ; M i c h a e l a n d H o l d e r, 1 9 8 5 ; R i n g l e b e t a l . , 2 0 0 7 ; 中 宿 と 林 , 2 0 1 4 ) と 曲 げ 応 力 説 ( D e v a s , 1 9 5 8 ; 中 宿 と 林 , 2 0 1 4 ; W i n t e r s e t a l . , 2 0 1 3 ; G o o d s h i p e t a l . , 1 9 7 9 ; H a y e s e t a l . , 1 9 9 1 ; F r o s t e t a l . , 2 0 0 1 ; e t a l . , 2 0 1 3 ; F o r w o o d e t a l . , 1 9 9 4 ; F r a n k l y n e t a l . , 2 0 0 8 ) が 単 独 ， ま た は 引 っ 張 り 説 と 曲 げ 応 力 説 が 組 み 合 わ さ っ て ，M T S S が 生 じ る と 報 告 さ れ て い る ．し か し な が ら M T S S は 繰 り 返 し の 負 荷 の 結 果 と し て 生 じ る ス ポ ー ツ 障 害 で あ り ， 一 度 の 外 力 に よ っ て 生 じ る ス ポ ー ツ 外 傷 と は 異 な る ． そ の た め ， 現 在 詳 細 な 発 生 時 の 状 況 や 様 子 を 科 学 的 に 観 察 す る こ と は 難 し い ． 以 下 に 先 行 文 献 で 取 り 上 げ ら れ て い る 諸 説 を 紹 介 す る ． ・ 引 っ 張 り 説 ：Tr a c t i o n - i n d u c e d 説 引 っ 張 り 説 ：Tr a c t i o n - i n d u c e d 説 は 繰 り 返 し の 負 荷 に よ っ て 脛 骨 に 付 着 し て い る 足 関 節 底 屈 筋 群 の 起 始 に 張 力 が 生 じ て 筋 や 骨 膜 や 骨 に 痛 み が 生 じ る と い う 考 え で あ る ． 初 め て 報 告 し た の は D e v a s ( D e v a s , 1 9 5 8 ) で あ り ， 下 腿 の 強 い 筋 収 縮 に よ っ て 骨 膜 が 引 っ 張 ら れ る 結 果 と し て い る ． M T S S に 関 与 し て い る 筋 は 未 だ に 議 論 の 対 象 に な っ て い る ．そ の た め ， 痛 み の あ る 部 位 と 解 剖 学 的 な 構 造 の 関 係 を 調 べ る た め の 研 究 が 検 体 を 用 い て 行 わ れ て い る ( W a l l e n s t e n e t a l . , 1 9 8 3 ; G a r t h e t a l . , 1 9 8 9 ; B e c k e t a l . , 1 9 9 4 ; E k e n m a n e t a l . , 1 9 9 5 ; St i c k l e y e t a l . , 2 0 0 9 ; B u c k e t a l . , 2 0 1 0 ) ．
-10- こ れ ら の 研 究 で は ， M T S S を 生 じ た 位 置 に 異 な る 筋 が 付 着 し て い る こ と を 報 告 し て い る ． M i c h a e l a n d H o l d e r は M T S S の 痛 み を 有 し て い る 箇 所 は ヒ ラ メ 筋 と そ の 筋 膜 の 付 着 部 位 で あ る と し ， 痛 み の 原 因 は 踵 骨 が 外 反 す る こ と で 下 腿 三 頭 筋 の 内 側 腱 膜 が 引 き 伸 ば さ れ る こ と と し て い る ( M i c h a e l a n d H o l d e r, 1 9 8 5 ) ． B e c k ら は 5 検 体 の ヒ ラ メ 筋 ， 長 趾 屈 筋 ， 後 脛 骨 筋 ， 下 腿 深 部 筋 膜 の 位 置 を 調 べ ，M T S S の 好 発 部 位 で あ る 脛 骨 後 内 側 に は ヒ ラ メ 筋 ， 長 趾 屈 筋 の 筋 膜 が 付 着 し て お り ， 後 脛 骨 筋 が 付 着 し て い る 検 体 は な か っ た と し て い る ( B e c k e t a l . , 1 9 9 4 ) ． そ の 結 果 ， B e c k ら は t r a c t i o n - i n d u c e d 説 に 貢 献 し て い る の は 主 に ヒ ラ メ 筋 で あ り ， 後 脛 骨 筋 は 他 の 要 因 で 関 わ っ て い る か も し れ な い と 結 論 付 け て い る ( B e c k e t a l . , 1 9 9 4 ) ． ま た 後 脛 骨 筋 は 付 着 部 で あ る 舟 状 骨 が 扁 平 化 す る こ と で 健 常 群 に 比 べ て 後 脛 骨 筋 が 接 地 中 に 過 活 動 を 起 こ し て い る ( R i n g l e b e t a l . , 2 0 0 7 ) と い う 推 測 の も と ， M T S S と 関 与 し て い る か も し れ な い と し て い る ． ま た G a r t h ら は 脛 骨 後 内 側 の 痛 み を 有 し て い る ラ ン ニ ン グ 系 選 手 は 中 足 指 節 間 関 節 の 過 伸 展 に よ っ て 鉤 爪 趾 の よ う な 足 部 に な り ， 屈 曲 方 向 へ の 可 動 域 が 減 少 す る と し て お り ， そ の 結 果 ， 長 趾 屈 筋 と M T S S に 関 係 し て い る と し た ( G a r t h e t a l . , 1 9 8 9 ) ． 中 宿 ら も 後 脛 骨 筋 や 長 趾 屈 筋 を 含 め た 下 腿 深 層 筋 群 の 筋 膜 と ヒ ラ メ 筋 の 筋 膜 と 脛 骨 の 合 流 部 分 が 過 剰 収 縮 す る こ と で 疼 痛 が 生 じ る と し て い る ( 中 宿 と 林 , 2 0 1 4 ) ． ま た ， 脛 骨 前 面 に み ら れ る 疼 痛 の 場 合 も ヒ ラ メ 筋 の 筋 膜 が 脛 骨 骨 膜 に 付 着 す る 部 位 に 一 致 し て い る こ と か ら ， ヒ ラ メ 筋 の 筋 牽 引 力 に よ る 筋 膜 炎 と 骨 膜 炎 を み て い る も の と 考 え ら れ る ( A n d e r s o n a n d G r e e n s p a n e t a l . , 1 9 9 7 ) ．St i c k l e y ら は ，1 3 検 体 を 用 い て ヒ ラ メ 筋 ， 長 趾 屈 筋 ， 後 脛 骨 筋 ， 下 腿 深 部 筋 膜 の 位 置 を 調 べ ， そ の 結 果 ， 筋 で は な く 下 腿 深 部 筋 膜 が t r a c t i o n - i n d u c e d 説
-11- を 支 持 し て い る と し て い る ( St i c k l e y e t a l . , 2 0 0 9 ) ． ま た ， E k e n m a n ら は 長 趾 屈 筋 の 付 着 部 位 に 後 脛 骨 筋 が 重 な り ， 後 脛 骨 筋 と 長 趾 屈 筋 は ヒ ラ メ 筋 に 覆 わ れ て い た と し て ， こ れ ら の 筋 が 関 係 し て い る と し た ( E k e n m a n e t a l . , 1 9 9 5 ) ． 以 上 の よ う に ヒ ラ メ 筋 の 関 与 が 引 っ 張 り 説 を 支 持 し て い る と 考 え ら れ る ． し か し ， そ の 他 の 後 脛 骨 筋 や 長 趾 屈 筋 も 関 与 し て い る と す る 文 献 が 散 見 さ れ る た め ， 今 後 の 研 究 で そ の 他 の 筋 の 影 響 を 明 ら か に す る 必 要 が あ る ． ・ 曲 げ 応 力 説 ：B e n d i n g 説 曲 げ 応 力 説 ：B e n d i n g 説 は 脛 骨 に か か る 繰 り 返 し の 歪 み や 曲 げ 応 力 の 結 果 ，M T S S が 生 じ る と い う も の で あ る ． こ の 理 論 は D e v a s に よ っ て 報 告 さ れ た ( D e v a s , 1 9 5 8 ) ． 膝 を 含 め た 脛 骨 上 部 の 内 旋 に 対 し て ， 踵 骨 回 外 に よ る 脛 骨 外 旋 ス ト レ ス が 加 わ る こ と で 疼 痛 が 生 じ る と 述 べ て い る 報 告 も あ る ( 中 宿 と 林 , 2 0 1 4 ) ． こ の 反 応 は 荷 重 や ス ト レ ス に よ っ て 骨 が 修 復 で き る 閾 値 を 超 え る と 生 じ る と い わ れ て い る ． こ の 説 に よ っ て 生 じ る M T S S の 部 位 は 脛 骨 中 間 ～ 遠 位 1 / 3 の 間 に 生 じ ， 非 常 に 狭 い 範 囲 で 圧 痛 を 生 じ る と 報 告 さ れ て い る ( 中 宿 と 林 , 2 0 1 4 ) ． ・ コ ン パ ー ト メ ン ト 内 圧 説 シ ン ス プ リ ン ト の 症 状 を 有 す る 患 者 は 後 足 部 の 過 回 内 や 内 側 縦 ア ー チ 高 の 低 下 が 生 じ る こ と が 多 い( S o m m e r e t a l . , 1 9 9 5 ; B a n d h o l m e t a l . , 2 0 0 8 ; R a i s s i e t a l . , 2 0 0 9 ) と い わ れ て い る ． こ れ ら に よ っ て 後 脛 骨 筋 ， ヒ ラ メ 筋 ， 長 趾 屈 筋 が 過 剰 収 縮 し ， そ の 結 果 ， 下 腿 深 部 コ ン パ ー ト メ ン ト の 圧 上 昇 を 引 き 起 こ す こ と で 下 腿 部 痛 を 引 き 起 こ す ( P u r a n e n , 1 9 7 4 ) ． し か し ，M T S S 患 者 を 対 象 に し た 研 究 ( M u b a r a k e t a l . , 1 9 7 4 ; M e l b e r g
-12- a n d J o r m a , 1 9 8 9 ) で は 下 腿 深 部 コ ン パ ー ト メ ン ト の 内 圧 上 昇 は 認 め な か っ た と し て い る ． こ の よ う な 問 題 に 対 し て 筋 膜 切 開 に よ っ て 筋 内 圧 を 減 少 さ せ よ う と し た 研 究 も あ る が ， 筋 内 圧 は 変 化 せ ず に 症 状 も 改 善 さ れ て い な い と し て い る ( A l l e n a n d B a r n e s , 1 9 8 6 ) ． そ の た め ， Ya t e s a n d W h i t e は M T S S の 中 に コ ン パ ー ト メ ン ト 症 候 群 は 含 ま れ な い と 考 え て い る ( Ya t e s a n d W h i t e , 2 0 0 4 ) ． 以 上 の よ う に ， ど の よ う な メ カ ニ ズ ム で M T S S が 生 じ た か は コ ン セ ン サ ス が 得 ら れ て い な い ． ま た ， 少 数 で は あ る が 足 関 節 過 回 外 タ イ プ の 症 例 が 報 告 さ れ て い る ( 伊 藤 , 2 0 0 4 ; 園 部 , 2 0 1 4 ) ． さ ら に ， 慢 性 ス ポ ー ツ 障 害 は 内 的 要 因 と 外 的 要 因 か ら な る 数 多 く の リ ス ク フ ァ ク タ ー が 重 な っ て 起 こ る 場 合 が あ る た め ， 一 般 化 す る こ と が 難 し い ． そ の た め ， 発 症 者 に 合 わ せ た リ ス ク フ ァ ク タ ー を 抽 出 す る こ と が 大 切 で あ る ．
-13- 第 3 項 M T S S の 発 生 メ カ ニ ズ ム ・ リ ス ク フ ァ ク タ ー ・ 関 節 角 度 （ 股 関 節 ・ 膝 関 節 ・ 足 関 節 ・ 第 １ 趾 角 ） M T S S に お い て 基 準 を 外 れ た 関 節 可 動 域 が リ ス ク フ ァ ク タ ー と す る 仮 説 ( Ya t e s a n d W h i t e , 2 0 0 4 ; B a r t o s i k e t a l . , 2 0 1 0 ; Tw e e d e t a l . , 2 0 0 8 ; H u b b a r d e t a l . , 2 0 0 8 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) を も と に し た 研 究 は 膝 関 節 や 足 関 節 や 股 関 節 の 可 動 域 を 調 査 し て い る が ， そ の 中 で も 特 に 足 関 節 の 可 動 域 に 着 目 し た 研 究 が 多 い ． 特 に ヒ ラ メ 筋 や 腓 腹 筋 の 筋 疲 労 に よ り ， 足 関 節 背 屈 可 動 域 の 不 足 が 影 響 す る こ と が 報 告 さ れ て い る ( M i c h a e l e t a l . , 1 9 8 5 ; Vi i ta s a l o e t a l . , 1 9 8 5 ; S o m m e r e t a l . , 1 9 9 5 ; B e n n e t t e t a l . , 1 9 8 5 ) ． 腓 腹 筋 の 筋 疲 労 と 関 連 の あ る 評 価 と し て 膝 関 節 伸 展 位 で の 足 関 節 背 屈 角 度 ， ま た ヒ ラ メ 筋 の 筋 疲 労 と 関 連 の あ る 評 価 と し て 膝 関 節 屈 曲 位 で の 足 関 節 背 屈 角 度 を 評 価 し て い る ( 伊 藤 ら , 2 0 0 5 ； M i c h a e l e t a l . , 1 9 8 5 ; Vi i ta s a l o e t a l . , 1 9 8 5 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ． 先 行 研 究 は 健 常 群 と 比 べ て M T S S 群 は 膝 関 節 伸 展 位 ， 膝 関 節 屈 曲 位 で の 背 屈 角 度 が 減 少 し て い る と い う 報 告 が 多 数 で あ る が ( Ya t e s a n d W h i t e , 2 0 0 4 ; B a r t o s i k e t a l . , 2 0 1 0 ; Tw e e d e t a l . , 2 0 0 8 ) ． 一 部 底 屈 角 度 が 有 意 に 増 加 し て い る と い う 報 告 も あ る( H u b b a r d e t a l . , 2 0 0 8 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) ． 一 方 ， 男 女 と も に 健 常 者 と M T S S で は 足 関 節 背 屈 角 度 に 有 意 差 は 生 じ な か っ た と し て い る( B u r n e e t a l . , 2 0 0 4 ; W i l l e m s e t a l . , 2 0 0 6 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) 先 行 研 究 も 散 見 さ れ る ． 日 本 に お い て ， 伊 藤 ら は 高 校 生 サ ッ カ ー 選 手 の 足 関 節 背 屈 角 度 を 調 査 ( 伊 藤 ら , 2 0 0 5 ) し ，M T S S 群 で 足 関 節 背 屈 角 度 が 有 意 に 小 さ か っ た と し て い る ． 新 名 ら は M T S S 反 復 群 で は 有 意 に 足 関 節 の 底 屈 可 動 域 が 小 さ か っ た と し て ， こ の 理 由 を 前 脛 骨 筋 な ど 足 関 節 伸 筋 群 の 伸 張 性 が 低 下 し て い る た め と 考 察 し た ． 一 方 ， 足 関 節 背 屈 可 動 域 に は 有 意 差 が 生 じ な か っ た
-14- と し て い る ( 新 名 ら , 2 0 0 2 ) ． 中 宿 と 林 は M T S S の 理 学 所 見 と し て ， 足 関 節 の 背 屈 制 限 を 項 目 と し て 取 り 入 れ て お り ， 接 地 中 の 不 十 分 な 下 腿 前 傾 は 脛 骨 前 面 へ ス ト レ ス が 生 じ る と し て い る ( 中 宿 と 林 , 2 0 1 4 ) ． 以 上 か ら M T S S 既 往 者 の 足 関 節 背 屈 可 動 域 は わ ず か に 減 少 す る か も し れ な い が ， リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て は 十 分 な 科 学 的 根 拠 は な い ． ま た 有 意 差 が 生 じ て い る 底 屈 可 動 域 も 何 故 底 屈 可 動 域 が 増 減 す る の か M T S S と の 因 果 関 係 が 未 だ 明 ら か で な い ． B u r n e ら は M T S S 患 者 が 両 足 と も 股 関 節 内 外 旋 可 動 域 が 大 き か っ た と し て い る ( B u r n e e t a l . , 2 0 0 4 ) ． Ya g i ら ( Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) は 女 性 の M T S S 患 者 の 股 関 節 内 旋 角 度 が 有 意 に 高 か っ た ( 2 5 . 5 v s 3 1 . 1 ) ． し か し 男 性 は 有 意 差 が な か っ た も の の 外 旋 角 度 が 健 常 者 よ り 高 か っ た( 3 9 . 7 v s 4 4 . 5 ) ．M o e n は 健 常 者 に 比 し て 股 関 節 の 可 動 域 が 外 旋 方 向 に 動 い て い る ． そ の 他 に M T S S 患 者 の 第 １ 趾 角 に 関 す る 可 動 域 調 査 ( Tw e e d e t a l . , 2 0 0 8 ; B a r t o s i k e t a l . , 2 0 1 0 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) や 膝 関 節 可 動 域 調 査 ( M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) も さ れ て い る が ， 有 意 差 は な く ， リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て 取 り 上 げ ら れ て い な い ． 以 上 の よ う に M T S S の リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て 関 節 可 動 域 を 評 価 し た 研 究 の 多 く は 足 関 節 に 着 目 し て い る ． し か し ， 足 関 節 可 動 域 が M T S S の リ ス ク フ ァ ク タ ー で あ る の か 否 か 一 致 し た 見 解 が 得 ら れ て い な い ． そ の た め ， 今 後 は 大 規 模 調 査 に よ る 関 節 可 動 域 の 検 討 が 必 要 で あ る ． ・ 足 部 の 解 剖 学 的 な 構 造 ( N a v i c u l a r d r o p・ 後 足 部 ア ラ イ メ ン ト ・ 内 側 縦 ア ー チ ・ 前 足 部 ア ラ イ メ ン ト ・f o o t p o s t u r e i n d e x ・ f o o t t y p e ) M T S S の 足 部 の 解 剖 学 的 構 造 に 関 す る 研 究 は 以 前 か ら 数 多 く 行 わ れ て い る ( S o m m e r e t a l . , 1 9 9 5 ; W e n e t a l . , 1 9 9 8 ; B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; Ya t e s
-15- a n d W h i t e , 2 0 0 4 ; B u r n e e t a l . , 2 0 0 4 ; P l i s k y e t a l . , 2 0 0 7 ; R e i n k i n g e t a l . , 2 0 0 7 ; B a n d h o l m e t a l . , 2 0 0 8 ; R a i s s i e t a l . , 2 0 0 9 ; B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) ． 特 に 距 骨 下 関 節 回 内 に よ っ て 増 加 す る と い わ れ て い る n a v i c u l a r d r o p（ 以 下 ，舟 状 骨 高 差 と す る ） ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; R a i s s i e t a l . , 2 0 0 9 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) や 内 側 縦 ア ー チ の 低 下 ( S o m m e r e t a l . , 1 9 9 5 ; B a n d h o l m e t a l . , 2 0 0 8 ) ， 脛 骨 内 旋 ， 踵 骨 回 内 ( R a i s s i e t a l . , 2 0 0 9 ) な ど に つ い て 調 査 し て い る 文 献 が 多 い ． 中 で も 距 骨 下 関 節 中 間 位 に し た 際 の 地 面 か ら の 舟 状 骨 結 節 の 高 さ （ 非 荷 重 ） と 立 位 時 の 舟 状 骨 結 節 の 高 さ （ 荷 重 ） の 差 で あ る 舟 状 骨 高 差 を 用 い て 多 く の 研 究 者 が 行 っ て い る ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; R a i s s i e t a l . , 2 0 0 9 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ． こ の 検 査 は 測 定 者 に よ る 舟 状 骨 結 節 の 位 置 を マ ー キ ン グ す る 必 要 が あ り ， さ ら に m m 単 位 で 計 測 す る た め ， そ の 熟 練 度 に 大 き な 差 が あ る ． そ の た め ，M T S S の 発 生 リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て 用 い る こ と が 有 用 で あ る と す る 者 と 有 用 で な い と す る 者 に 分 か れ る ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; R a i s s i e t a l . , 2 0 0 9 ; M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ． N e w m a n は 前 述 の 文 献 を 含 め た 計 4 件 の 文 献 ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; H u b b a r d e t a l . , 2 0 0 9 ; P l i s k y e t a l . , 2 0 0 9 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) を メ タ 分 析 す る こ と に よ っ て 舟 状 骨 高 差 > 1 0 m m が M T S S 発 生 リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て い る ( N e w m a n e t a l . , 2 0 1 3 ) ． B u r n e ら は 伏 臥 位 に て 距 骨 下 関 節 を 中 間 位 に し た 状 態 で 踵 骨 後 面 を 前 額 面 上 か ら み た と き の 踵 骨 の 上 端 の 中 間 点 と 下 端 の 中 間 点 を 結 ん だ 線 を 引 い た 後 ， 立 位 に な り ， 床 面 と そ の 線 の な す 角 を 後 足 部 角 度 と し た ． 踵 骨 の 底 面 が 内 側 に 向 く と 回 内 足 ， 外 側 に 向 く と 回 外 足 と 定 義 し て い る ． そ の 結 果 ， 健 常 者 と M T S S 発 生 者 の 後 足 部 角 度 は 有 意 差 が な か っ た と し て い る ( B u r n e e t a l . , 2 0 0 4 ) ．同 様 の 計 測 で L u n ら も 差 は な か っ た も の の
-16- 後 足 部 回 内 足 で は 下 肢 ス ポ ー ツ 障 害 の 割 合 が 多 か っ た ( L u n e t a l . , 2 0 0 4 ) ． R e i n k i n g ら は ， 踵 骨 の 角 度 と 距 舟 関 節 の 隆 起 と 内 側 縦 ア ー チ の 有 無 の 3 つ の 項 目 を 検 査 し ， 各 々 の 項 目 で 回 内 ， 回 外 傾 向 を 分 類 し ， 総 合 的 に 回 内 足 か 回 外 足 か 判 断 し た ． 踵 骨 角 度 が 3 ° 以 上 外 反 し ， 距 舟 関 節 の 隆 起 が み ら れ ， 内 側 縦 ア ー チ が 低 い 場 合 を 回 内 足 と し ， 逆 に 踵 骨 角 度 が 3 ° 以 上 内 反 し ， 距 舟 関 節 の 隆 起 が み ら れ ず ， 内 側 縦 ア ー チ が 高 い 場 合 を 回 外 足 と し た ． そ の 結 果 ，M T S S 者 は 健 常 者 と 比 べ て 足 部 タ イ プ に 有 意 差 は 無 い も の の 回 内 足 で 発 生 す る 割 合 が 高 い 傾 向 に あ っ た ( R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 0 ) ． W e n ら は ， 前 向 き 研 究 と し て ラ ン ナ ー 3 5 5 人 の 舟 状 骨 高 を 踵 骨 と 第 一 中 足 指 節 間 関 節 で 割 っ た a r c h i n d e x と 立 位 中 の 踵 骨 角 度 を 計 測 し た が 下 肢 ス ポ ー ツ 障 害 者 と 健 常 者 に 有 意 差 は 無 か っ た と し て い る (W e n e t a l . , 1 9 9 8 ) ． Ya t e s a n d W h i t e は 1 . 距 舟 関 節 の 隆 起 ( 膨 ら ん で い る と 回 内 傾 向 ， 窪 ん で い る と 回 外 傾 向) ， 2 . 前 額 面 で の 踵 骨 の 傾 き （ 内 側 に 傾 い て い る と 回 内 傾 向 ・ 外 側 に 傾 い て い る と 回 外 傾 向 ），3 . ア キ レ ス 腱 の 弯 曲 具 合 に よ っ て ヘ ル ビ ン グ 徴 候 ( 外 側 方 向 に 弯 曲 す る の が 回 内 傾 向 ，内 側 方 向 に 弯 曲 す る の が 回 外 傾 向) ，4 . 外 果 の 上 下 の 弯 曲 具 合 ( 外 果 の 下 方 が 窪 ん で い た ら 回 内 傾 向 ，外 果 の 上 方 が 窪 ん で い た ら 回 外 傾 向) ， 5 . 足 部 の 外 側 底 面 の 位 置 ( 後 足 部 に 対 し て 前 足 部 が 外 転 し て い て そ の 間 が 凹 に な っ て い た ら 回 内 傾 向 ， 後 足 部 に 対 し て 前 足 部 が 内 転 し て い て そ の 間 が 凸 に な っ て い た ら 回 外 傾 向) ， 6 . 距 骨 頭 の 触 診 ( 内 側 で 触 知 で き る と 回 内 傾 向 ， 外 側 で 触 知 で き る と 回 外 傾 向) ， 7 . 内 側 縦 ア ー チ ( 内 側 縦 ア ー チ 下 に ス ペ ー ス が な け れ ば 回 内 傾 向 ， 内 側 縦 ア ー チ 下 に ス ペ ー ス が 大 き く あ れ ば 回 外 傾 向) ， 8 . ( 前 足 部 の 位 置 ( 後 足 部 に 対 し て 前 足 部 が 外 転 し て い た ら 回 内 傾 向 ， 後 足 部 に 対 し て 前 足 部 が 内 転 し て い た ら 回 外 傾 向) の 計 8 か 所 あ る 検 査 項 目 の F o o t p o s t u r e i n d e x を 用 い た と こ ろ
-17- M T S S 群 は 有 意 に 回 内 傾 向 で あ っ た と し て い る ( Ya t e s a n d W h i t e , 2 0 0 4 ) ． ま た ， 踵 骨 と 舟 状 骨 と 第 一 中 足 骨 頭 に マ ー カ ー を 貼 付 し て 歩 行 中 の 動 き を 観 察 し た B a n d h o l m ら は ， M T S S 群 で は 有 意 に ア ー チ の 落 ち 込 み が あ っ た と し て い る ( B a n d h o l m e t a l . , 2 0 0 8 ) ． そ の 他 に も 静 止 立 位 時 の 内 果 と 舟 状 骨 と 第 一 中 足 骨 頭 を 結 ん だ 角 度 は M T S S 群 で は 角 度 が 低 く ，1 4 0 ° 以 下 に な る と 発 生 率 が 高 い と し て い る ( S o m m e r a n d Va l l e n t y n e , 1 9 9 5 ) ． し か し ， こ の 1 4 0 ° で 分 類 し て も 差 は 出 な か っ た と し て い る 文 献 も あ る ( M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) ． 以 上 よ り 足 部 の 解 剖 学 的 な 構 造 に 関 す る 多 く の 計 測 手 法 が 散 見 さ れ ， 回 内 傾 向 で あ る 可 能 性 は 高 い が ， 報 告 者 に よ り 異 な っ て お り ， よ り 正 確 な 計 測 手 法 が 確 立 さ れ る 必 要 が あ る ． 以 上 の よ う に M T S S 発 生 リ ス ク フ ァ ク タ ー と 足 部 の 解 剖 学 的 な 構 造 の 破 綻 は 関 係 が 高 い 可 能 性 が あ る が ， 統 一 し た 計 測 手 法 は 確 立 さ れ て い な い ． ・ 動 作 分 析 （ 股 関 節 ・ 膝 関 節 ・ 足 部 ・ 床 反 力 ） M T S S を 対 象 に し た 動 作 分 析 は 非 常 に 少 な く ( Vi i ta s a l o e t a l . , 1 9 8 3 ; Tw e e d e t a l . , 2 0 0 8 ) ， 脛 骨 疲 労 骨 折 を 対 象 に し て い る も の が 多 く 占 め る ( B e n n e l l e t a l . , 2 0 0 3 ; M i l n e r e t a l . , 2 0 0 6 ; M i l n e r e t a l . , 2 0 0 7 ; Z i f c h o c k e t a l . , 2 0 0 6 ; C r e a b y e t a l . , 2 0 0 8 ; P o h l e t a l . , 2 0 0 8 ; C l a n s e y e t a l . , 2 0 11 ) ． M T S S に 対 象 者 を 限 定 し た 研 究 で は ，3 5 人 の シ ン ス プ リ ン ト 患 者 に 対 し て ， 足 関 節 の 可 動 域 と ラ ン ニ ン グ 時 の 後 面 か ら み た と き の 前 額 面 の 踵 骨 の 中 間 線 ア キ レ ス 腱 の 間 の な す ア キ レ ス 腱 角 に つ い て 調 査 し た の が 初 め て で あ る ( Vi i ta s a l o e t a l . , 1 9 8 3 ) ． シ ン ス プ リ ン ト 群 は 健 常 群 に 比 べ て 受 動 的 な 距 骨 下 関 節 可 動 域 は 回 内 回 外 と も に 大 き く ， ラ ン ニ ン グ 着 地 後 の ア キ レ ス 腱 角 は 着 地 後 有 意 に 変 化 し ， 最 大 回 内 位 も 大 き か っ た
-18- ( Vi i ta s a l o e t a l . , 1 9 8 3 ) ． ま た ， B a n d h o l m は 歩 行 中 に 皮 膚 マ ー カ ー を 用 い て 舟 状 骨 結 節 と 第 1 中 足 骨 頭 内 側 点 を 結 ん だ 線 ( L 1 ) と 舟 状 骨 結 節 と 踵 骨 内 側 点 を 結 ん だ 線 ( L 2 ) を 結 ん だ 線 の な す 角 を 内 側 縦 ア ー チ 角 と し て 1 5 人 の レ ク リ エ ー シ ョ ン レ ベ ル の M T S S 者 を 対 象 に し て 3 次 元 歩 行 計 測 を 行 っ た ． そ の 結 果 ， 静 止 立 位 時 と 歩 行 中 の 内 側 縦 ア ー チ 角 に 相 関 は な か っ た と し て い る ． し か し ，M T S S 群 の 歩 行 中 の 内 側 縦 ア ー チ 角 最 大 変 位 量 は 健 常 群 に 比 べ て 有 意 に 大 き か っ た と 報 告 し て い る ( B a n d h o l m e t a l . , 2 0 0 8 ) ． Tw e e d は 1 2 人 の 長 距 離 ラ ン ナ ー を 対 象 に し た 歩 行 中 の 動 作 分 析 を 行 い ， 接 地 期 に お け る 回 内 時 間 が 長 か っ た こ と を 報 告 し て い る ( Tw e e d e t a l . , 2 0 0 8 ) ． L o u d o n は 下 肢 関 節 動 作 分 析 を 1 4 人 に 対 し て 行 い ， 最 大 股 関 節 内 旋 位 ・ 前 額 面 か ら 見 た 股 関 節 の 変 位 量 ， 膝 関 節 屈 曲 に 健 常 群 と M T S S 群 に 有 意 差 が 生 じ た と 報 告 し て い る ( L o u d o n e t a l . , 2 0 1 2 ) ． 4 0 0 人 の 大 学 生 を 対 象 に 行 い 脛 部 内 側 痛 を 生 じ た 4 6 人 と そ う で な い 健 常 群 の 足 底 圧 を 比 較 し た 研 究 で は ， 着 地 時 に 有 意 に 踵 部 が 中 央 寄 り に 着 地 し た た め ， 踵 骨 が 回 内 し て い る と 考 察 し ， さ ら に 推 進 期 に 向 け て 踵 部 の 圧 力 が 外 側 に 変 化 し た た め ， 踵 骨 が 回 外 し て い る と 考 察 し い る(W i l l e m s e t a l . , 2 0 0 6 ) ． ・ 筋 力 （ 足 関 節 底 屈 ， 内 外 反 筋 力 ） Ya g i ら は 股 関 節 外 転 筋 力 を 計 測 し ，男 女 と も に 健 常 群 と M T S S 群 に 有 意 差 は な か っ た も の の ，M T S S 群 が 大 き か っ た こ と も 報 告 し て い る ( Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ． ま た ， H u b b a r d ら は 前 向 き 検 討 を 行 い ， そ の 中 で 等 尺 性 足 関 節 底 背 屈 筋 力 ・ 足 関 節 内 外 反 筋 力 を 計 測 し た が 健 常 群 と M T S S 群 を 比 較 し て 有 意 差 は 生 じ な か っ た と し て い る ( H u b b a r d e t a l . , 2 0 0 9 ) ． 一 方 ，M T S S 既 往 運 動 選 手 11 人 の 等 速 性 足 関 節 内 外 反 筋 力 を 測 定 し た 報
-19- 告 で は ，3 0 ° / s e c , 1 2 0 ° / s e c で の 足 関 節 外 反 筋 力 が 健 常 群 に 比 べ て 有 意 に 大 き か っ た と し て い る ． つ ま り ， 足 関 節 回 内 方 向 へ の 力 が 強 く な っ て い る と い う 結 果 を 明 ら か に し た ． ま た ，2 秒 に 一 度 の 回 数 で 踵 挙 げ テ ス ト ：h e e l - r i s e t e s t を 行 わ せ ，健 常 群 と M T S S 群 で 比 較 し た 研 究 で は 回 数 に 有 意 差 は 生 じ な か っ た ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ) ．一 方 ，M a d e l e y ら は ， 健 常 群 に 比 べ て M T S S 群 は h e e l - r i s e 回 数 が 有 意 に 少 な か っ た と し て ， 底 屈 筋 力 の 低 下 を 示 唆 し て い る ( M a d e l e y e t a l . , 2 0 0 7 ) ． ・ ラ ン ニ ン グ 暦 （ 一 週 間 の 走 行 距 離 ・ 今 ま で の ラ ン ニ ン グ 暦 ・ ラ ン ニ ン グ タ イ ム ） M T S S は 繰 り 返 し の 衝 撃 の 結 果 生 じ る 慢 性 ス ポ ー ツ 障 害 で あ る た め ， ト レ ー ニ ン グ 量 が 多 く な る ほ ど 下 腿 部 へ の 負 荷 は 高 ま る ． つ ま り ， 一 週 間 に ど の 程 度 走 行 し た か は M T S S 発 生 に 関 係 し て い る と 言 わ れ て お り ( M a c e r a e t a l . , 1 9 8 9 ) ， 先 行 研 究 の 指 標 は 6 4 . 4 k m / 週 以 上 に な る と リ ス ク が 大 き く な る と 報 告 し て い る ( M a c e r a e t a l . , 1 9 8 9 ) ． 一 方 ， こ の 指 標 に お い て も 発 生 率 に 有 意 差 は 生 じ な い と し て い る 文 献 も あ る ( R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 2 ) ． ま た ， 一 週 間 の 運 動 時 間 ， 体 重 負 荷 運 動 時 間 ， 歩 行 を 除 い た 体 重 負 荷 運 動 時 間 を 調 査 し た 結 果 ， す べ て の 項 目 に お い て M T S S の 既 往 に 関 わ ら ず 有 意 差 は 無 か っ た ( Ya t e s a n d W h i t e , 2 0 0 4 ) と い う 報 告 も あ る ． ラ ン ニ ン グ 経 験 年 数 の 少 な さ が M T S S に 関 係 す る と し て い る 文 献 も あ り ( H u b b a r d e t a l . , 2 0 0 9 ) ， 市 民 ラ ン ナ ー の ラ ン ニ ン グ 経 験 が 3 年 未 満 の 対 象 者 で 2 4 k m / 週 未 満 の 走 者 は M T S S リ ス ク フ ァ ク タ ー が 高 い と し て い る ( R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 3 ) ． N C A A に 所 属 し て い る 選 手 に 対 し て 質 問 票 を 用 い た 研 究 の 中 で M T S S 既 往 群 と 健 常 群 に お い て 一 週 間 の 走 行 距
-20- 離 に つ い て 有 意 差 は 無 か っ た と し た が ，M T S S 群 は ラ ン ニ ン グ 経 験 が 健 常 群 に 比 べ て 有 意 に 乏 し か っ た と し て い る ( H u b b a r d e t a l . , 2 0 0 9 ) ． S h a r m a ら は M T S S 群 と 健 常 群 の 2 . 4 k m 走 を 測 定 行 っ た 結 果 ，健 常 群 に 比 べ て M T S S は 有 意 に 遅 い タ イ ム で あ っ た と し て い る ( S h a r m a e t a l . , 2 0 11 ) ． し か し ， B u r n e ら は ， 2 . 4 k m 走 の 測 定 の 結 果 ， M T S S 群 と 健 常 群 で 有 意 差 は な か っ た と し て い る ( B u r n e e t a l . , 2 0 1 4 ) ． 以 上 の よ う に ，M T S S の リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て 取 り 上 げ ら れ て い る ラ ン ニ ン グ 経 験 年 数 の 少 な さ に 関 し て 意 見 が 異 な る ． し か し 対 象 者 に よ っ て 一 週 間 の ラ ン ニ ン グ 走 行 距 離 や タ イ ム を 把 握 す る こ と は ， 個 々 人 の コ ン デ ィ シ ョ ニ ン グ に 把 握 す る た め に 必 要 が あ る ． ・ 既 往 歴 M T S S リ ス ク フ ァ ク タ ー に M T S S 既 往 歴 が あ げ ら れ て い る ． つ ま り M T S S 発 生 者 に は 再 発 リ ス ク が あ る と 考 え ら れ て い る ． 軍 人 を 対 象 に し た Ya t e s ら の 研 究 で は M T S S 既 往 者 4 0 人 中 2 6 人 が 入 隊 前 に 既 に M T S S 既 往 で あ っ た と し て い る ( Ya t e s a n d W h i t e , 2 0 0 9 ) ．さ ら に N C A A 所 属 の 選 手 を 対 象 に し た 前 向 き 研 究 で は 発 症 し た 2 9 人 中 2 5 人 に お い て M T S S 既 往 歴 が あ っ た と し て い る ( H u b b a r d e t a l . , 2 0 0 9 ) ． ま た ， M T S S を 発 症 し た 市 民 ラ ン ナ ー1 4 3 人 の う ち ， 一 年 前 に 発 症 し た こ と が あ る 人 は ， 11 0 人 で あ っ た ( R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 2 ) ． B e n n e t ら は M T S S 既 往 の ク ロ ス カ ン ト リ ー ラ ン ナ ー は シ ー ズ ン 中 の 発 生 リ ス ク が 1 2 倍 の オ ッ ズ 比 で あ っ た と し て い る ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ) ． 以 上 か ら M T S S の 既 往 歴 は M T S S の 発 生 リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て 挙 げ ら れ て お り ， 長 期 的 に 悩 ま さ れ る 例 が 多 い 下 肢 ス ポ ー ツ 障 害 で あ る と 言 え る ．
-21- ・B M I M T S S 発 症 に 対 す る リ ス ク フ ァ ク タ ー の 一 つ と し て B M I が あ げ ら れ て い る ( B u r n e e t a l . , 2 0 0 4 ; P l i s k y e t a l . , 2 0 0 7 ; R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 0 ; S h a r m a e t a l . , 2 0 11 ; B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ． B M I は 体 重 と 身 長 か ら 算 出 さ れ る ヒ ト の 肥 満 度 を 表 す 体 格 指 数 で あ る ．M T S S 発 症 の リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て B M I に つ い て 多 く の 報 告 が み ら れ ，健 常 者 に 比 べ て M T S S 群 に お い て 有 意 に 高 い こ と が 報 告 さ れ て い る ( P l i s k y e t a l . , 2 0 0 7 ; Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ．し か し ，低 い B M I ( 1 8 . 5 以 下 ) で も ， M T S S 発 症 の オ ッ ズ 比 が 高 く な る と し て い る 研 究 ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ) や 女 子 の み 有 意 に 高 か っ た と し て い る 研 究 ( Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) も あ り ， 今 後 B M I の M T S S 発 症 に 及 ぼ す 中 長 期 的 な 影 響 に つ い て ， 検 討 す る 必 要 が あ る と い え る ． ・ 性 差 女 性 は 男 性 に 比 べ て M T S S 発 症 リ ス ク が 高 い と い わ れ て い る ． 高 校 生 ラ ン ナ ー を 対 象 に し た B e n n e t t ら の 報 告 に よ る と 女 性 に M T S S 発 生 者 が 多 く ， ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 の 中 で 性 別 が 大 き な ウ ェ イ ト を 占 め る と し て い る ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 1 2 ) ． し か し ， 高 校 生 ラ ン ナ ー 男 女 の M T S S i n j u r y r a t i o を 調 査 し た Ya g i ら は ， 男 性 0 . 2 9 / 1 0 0 0 a t h l e t e e x p o s u r e s に 対 し ， 女 性 0 . 2 8 / 1 0 0 0 a t h l e t e e x p o s u r e s で あ り 性 差 に 有 意 差 は 無 か っ た と し て い る ( Ya g i e t a l . , 2 0 1 3 ) ． そ の た め ， 今 後 は よ り 大 規 模 な 前 向 き 検 討 を 行 い ， 性 差 が あ る か ど う か 調 査 す る 必 要 が あ る ． 以 上 の よ う に M T S S 発 症 リ ス ク フ ァ ク タ ー と し て 考 え ら れ る も の に つ い て 対 象 や 有 意 差 の 違 い は あ る が ，M T S S の 論 評 か ら 静 的 ア ラ イ メ ン ト
-22- や ，M T S S の 経 験 が リ ス ク フ ァ ク タ ー で あ る と 報 告 さ れ て い る ( N e w m a n e t a l . , 2 0 1 3 ) ． そ の 他 に 性 差 や M T S S 以 外 の 傷 害 既 往 歴 ， 練 習 量 ， 疲 労 の 蓄 積 な ど 多 く の 因 子 が 関 わ っ て い る と 考 え ら れ る ． ま た 足 関 節 の 背 屈 可 動 域 の 減 少 や B M I は ， 報 告 に よ り 結 果 が 異 な り ， 発 生 者 個 々 人 に よ っ て 異 な る と 考 え ら れ る ．
-23- 第 4 項 M T S S の 対 処 法 ・ 予 防 法 急 性 期 は 運 動 を 中 止 し て ア イ シ ン グ を 行 う ． 安 静 期 か ら 物 理 療 法 ， 鍼 ， 筋 の 柔 軟 性 確 保 ， 軽 度 の 運 動 を 開 始 す る が 詳 細 は 先 行 研 究 ( 鳥 居 , 1 9 9 9 ; 岡 戸 , 2 0 11 ; 鳥 居 , 2 0 1 4 ) に 譲 る ．こ こ で は 先 行 研 究 で 多 く の テ ー マ に な っ て い る 筋 膜 切 開 に 関 す る 外 科 的 処 置 法 や 筋 の 柔 軟 性 確 保 や イ ン ソ ー ル に 関 す る 予 防 法 に つ い て 述 べ て い く ． ・ 筋 膜 切 開 2 0 年 ～ 3 0 年 ほ ど 前 よ り M T S S 発 症 者 に 対 し て ， 深 部 底 屈 筋 の 筋 膜 切 開 に よ る 外 科 的 処 置 が 行 わ れ て い た ． A l l e n a n d B a r n e s は 11 0 名 の 下 腿 痛 対 象 者 の う ち 5 6 人 が M T S S で あ っ た が ， 筋 膜 切 開 が 有 効 だ っ た の は ，M T S S 内 の コ ン パ ー ト メ ン ト 症 候 群 に 限 っ た も の で あ っ た と し て い る ( A l l e n a n d B a r n e s , 1 9 8 6 ) ． 一 方 ， P u r a n e n は 11 人 の M T S S を 有 し た ラ ン ナ ー の 深 部 底 屈 筋 の 筋 膜 切 開 を 行 い ，4 週 間 以 内 に す べ て の 患 者 の 疼 痛 が 無 く な っ た と 報 告 し て い る ( P u r a n e n , 1 9 7 4 ) ． さ ら に 3 2 人 の ア ス リ ー ト に 対 し て 筋 膜 切 開 を 行 っ た H o l e n ら は 2 3 人 の 疼 痛 が 改 善 さ れ ， 7 人 変 化 な し ， 2 名 が 悪 化 し た と し て ， 結 果 が 良 好 で あ っ た こ と を 報 告 し て い る ( H o l e n e t a l . , 1 9 8 3 ) ． A k e r m a r k ら は 後 深 部 コ ン パ ー ト メ ン ト の 筋 膜 切 開 は 保 存 療 法 が う ま く い か な い 場 合 に 有 効 な 処 置 で あ る と し て い る ( A k e r m a r k e t a l . , 1 9 9 1 ) ． W a l l e n s t e n に よ る と 後 深 部 筋 膜 切 開 に よ り 9 人 中 5 人 の 疼 痛 が 解 消 さ れ ， 残 り の 4 人 も 疼 痛 は 残 存 す る も の の ， 減 少 し た と し て い る ( W a l l e n s t e n e t a l . , 1 9 8 3 ) ．
-24- ・ 柔 軟 性 確 保 と 筋 力 強 化 柔 軟 性 確 保 と 筋 力 強 化 は M T S S に 関 与 し て い る と 先 行 研 究 で 考 え ら れ る ． ヒ ラ メ 筋 ， 長 趾 屈 筋 ， 後 脛 骨 筋 ( M i c h a e l e t a l . , 1 9 8 5 ; G a r t h e t a l . , 1 9 8 9 ) コ ン デ ィ シ ョ ン を 取 り 戻 す 目 的 で 行 わ れ る こ と が 多 く ， 特 に 下 腿 三 頭 筋 の 柔 軟 性 確 保 と 筋 疲 労 予 防 の た め の 伸 張 性 収 縮 を 毎 日 行 う こ と に つ い て 幅 広 い 研 究 が 行 わ れ て い る ( B e c k , 1 9 9 8 ; F r e d e r i c s o n e t a l . , 1 9 9 5 ; K o r t e b e i n e t a l . , 2 0 0 0 ; W i l d e r a n d S e t h , 2 0 0 4 ; D u g a n a n d W e b e r, 2 0 0 7 ; C o u t u r e a n d K a r s o n , 2 0 0 2 ; K o r k o l a a n d A m e n d o r a , 2 0 0 1 ; Ta u b e a n d W a d s w o r t h 1 9 9 3 ; H e r r i n g , 2 0 0 6 ) ． B r u s h o j ら は 陸 軍 に 対 し て 予 防 ト レ ー ニ ン グ プ ロ グ ラ ム と プ ラ セ ボ ト レ ー ニ ン グ プ ロ グ ラ ム を ラ ン ダ ム に 行 わ せ た ( B r u s h o j e t a l . , 2 0 0 8 ) ． 予 防 ト レ ー ニ ン グ プ ロ グ ラ ム の 内 容 は M T S S 専 用 の プ ロ グ ラ ム で な く ， 下 肢 ス ポ ー ツ 障 害 （ 膝 蓋 靭 帯 炎 ， ジ ャ ン パ ー 膝 ， 腸 脛 靭 帯 炎 な ど ） を ま と め た プ ロ グ ラ ム で あ り ， ス ク ワ ッ ト や ラ ン ジ ， 大 腿 四 頭 筋 の ス ト レ ッ チ な ど 基 本 的 な 構 成 に な っ て い る ． そ の 結 果 ， こ の 専 用 プ ロ グ ラ ム に よ る 効 果 は 認 め ら れ な か っ た( B r u s h o j e t a l . , 2 0 0 8 ) ． ま た ， M o e n ら も M T S S 既 往 者 に 対 し て 介 入 実 験 を 行 い ， ラ ン ニ ン グ プ ロ グ ラ ム の み ， ラ ン ニ ン グ プ ロ グ ラ ム に ス ト レ ッ チ と 筋 力 強 化 を 追 加 し た グ ル ー プ ， ラ ン ニ ン グ プ ロ グ ラ ム に 弾 性 ス ト ッ キ ン グ を 追 加 し た グ ル ー プ に 分 け た が 3 グ ル ー プ 間 に 痛 み が 消 失 す る ま で の 期 間 に 差 は 認 め ら れ な か っ た ( M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ) ． ・ イ ン ソ ー ル 過 度 の 距 骨 下 関 節 回 内 お よ び 舟 状 骨 髙 の 落 ち 込 み を 防 ぐ 目 的 で ， 後 足 部 ア ラ イ メ ン ト を 調 整 す る た め に 踵 部 の 直 立 化 お よ び ， 内 側 縦 ア ー チ の
-25- 保 持 を 行 う ．健 常 者 を 対 象 に し た 研 究 で は ，高 沢 と 福 島 は 後 足 部 パ ッ ド ， 内 側 パ ッ ド ， 縦 軸 パ ッ ド な ど を 用 い て ， 歩 行 と ラ ン ニ ン グ 時 の ア キ レ ス 腱 角 を 調 査 し た が ， 回 内 角 度 に 差 は な か っ た と し て い る ( 高 沢 と 福 島 , 1 9 8 5 ) ． ま た ， M u n d e r m a n ら は 筋 電 図 と 動 作 分 析 を 用 い て 快 適 さ の 指 標 を 作 成 し ， イ ン ソ ー ル を 着 用 し た 方 が 独 自 に 算 出 し た 快 適 さ が 増 す こ と を 明 ら か に し た ( M u n d e r m a n e t a l . , 2 0 0 3 ) ． M u r l e y a n d B i r d は 歩 行 時 に 3 種 類 の 異 な る 角 度 （ 0 ° ， 1 5 ° ， 3 0 ° ） の 内 側 ウ ェ ッ ジ イ ン ソ ー ル を 使 用 し た 際 の 筋 活 動 を 計 測 し ， 裸 足 に 比 べ て 前 脛 骨 筋 の 筋 活 動 は 全 て の イ ン ソ ー ル で 3 0 % - 3 8 % 増 加 し ， 長 腓 骨 筋 は 1 5 ° の み 2 1 % 増 加 し た と し て い る ( M u r l e y a n d B i r d , 2 0 0 6 ) ． Sta c o ff ら は 骨 ピ ン を 使 っ て 3 次 元 動 作 分 析 を 行 い ， 載 距 突 起 下 に 配 置 す る イ ン ソ ー ル と 内 側 縦 ア ー チ 下 に 配 置 す る イ ン ソ ー ル で は 有 意 差 は な か っ た と し て お り ， 固 有 受 容 器 に 影 響 を 与 え て い る 可 能 性 が あ る と し て い る ( St a c o ff e t a l . , 2 0 0 0 ) ま た ，多 く の 報 告 で 対 象 に し て い る 後 足 部 の 動 き を 評 価 す る だ け で な く ， 前 足 部 の 動 き も 評 価 す る 必 要 が あ る と 指 摘 し て い る ( Sta c o ff e t a l . , 2 0 0 0 ) ． R o m e は イ ン ソ ー ル に よ る バ ラ ン ス の 影 響 を 調 べ ，後 足 部 5 ° の 内 側 ウ ェ ッ ジ を 挿 入 す る こ と に よ り ， 立 位 3 0 秒 間 の 内 外 側 方 向 の 変 位 量 が イ ン ソ ー ル な し に 比 べ て 有 意 に 小 さ か っ た と し て い る ( R o m e e t a l . , 2 0 0 4 ) ． 下 肢 ス ポ ー ツ 障 害 を 対 象 に し た 研 究 で は ，J a m e s ら が ラ ン ニ ン グ 障 害 を 持 つ 1 8 0 人 中 8 3 名 に イ ン ソ ー ル を 処 方 し た 結 果 7 8 % に 痛 み の 軽 減 が 認 め ら れ た と 報 告 し て い る ( J a m e s e t a l . , 1 9 7 8 ) ．M T S S 者 に 対 す る 研 究 で は ，R e i n k i n g が ク ロ ス カ ン ト リ ー 選 手 の イ ン ソ ー ル 使 用 率 を 調 査 し ， 2 1 3 人 中 3 1 人 が M T S S で あ り ，う ち 1 7 人 が イ ン ソ ー ル を 着 用 し て お り ， そ の う ち の 1 5 人 の 痛 み が 減 少 し た ． し か し ， イ ン ソ ー ル の 着 用 の 有 無 を 調 査 す る だ け に 留 ま っ て お り ， ど の よ う な タ イ プ の イ ン ソ ー ル を 着 用
-26- し て い た か 確 認 で き て い な い ( R e i n k i n g e t a l . , 2 0 1 3 ) ． E i c k h o ff ら も 4 1 人 の M T S S 発 生 者 の う ち 1 6 人 に 医 師 に よ る イ ン ソ ー ル の 介 入 が あ り ， 1 4 人 に 好 ま し い 効 果 が あ っ た と し て い る が ど の よ う な タ イ プ の イ ン ソ ー ル を 処 方 し た か 報 告 さ れ て い な い ( E i c k h o ff e t a l . , 2 0 0 0 ) ． ま た ， L o u d o n a n d D o l p h i n o は 2 3 人 の M T S S 者 に 既 成 イ ン ソ ー ル を 介 入 さ せ ， 3 週 間 後 に 1 5 人 の 痛 み が 改 善 さ れ た と し て い る ( L o u d o n a n d D o l p h i n o , 2 0 1 0 ) が ， ど の よ う な 足 部 解 剖 学 的 構 造 を 有 し た 対 象 者 に イ ン ソ ー ル を 処 方 し た か 明 ら か で な く ， ま た 既 成 イ ン ソ ー ル の 特 徴 も 詳 細 に 報 告 し て い な い ． 以 上 の よ う に ， 現 場 に お い て イ ン ソ ー ル を 用 い る こ と に よ る 痛 み の 減 少 効 果 は 明 ら か ( 大 槻 ら , 1 9 9 7 ; R e i n k i n g e t a l , 2 0 1 3 ) で あ る が ， 未 だ 科 学 的 根 拠 が 乏 し い ． そ の た め ， 今 後 M T S S 者 に 対 し て 実 験 レ ベ ル の エ ビ ン デ ン ス で 追 究 さ れ る こ と が 期 待 さ れ て い る ( C r a i g , 2 0 0 8 ) ． 近 年 は 骨 細 胞 の 活 性 化 や 正 常 な 神 経 の 再 生 を 促 す こ と を 目 的 に 筋 骨 格 系 疾 患 に 対 し て 衝 撃 波 を 照 射 す る s h o c k w a v e t h e r a p y に 関 す る 報 告 ( M o e n e t a l . , 2 0 1 2 ; R o m p e e t a l . , 2 0 1 2 ) が 散 見 さ れ ， M T S S に 対 し て も 報 告 さ れ 始 め て き て お り ， 今 後 そ の 効 果 に つ い て 期 待 さ れ る ．
-27- 第 4 節 本 論 文 の 目 的 ， 構 成 今 日 ま で の 先 行 研 究 か らM T S S の 原 因 ， 発 生 メ カ ニ ズ ム ， リ ス ク フ ァ ク タ ー ， 効 果 的 な 予 防 に 関 し て ， 明 ら か に さ れ て い る 点 も あ る が ， 議 論 の 余 地 が 残 る 点 も あ り ， 科 学 的 根 拠 を 伴 う 再 発 予 防 法 は 確 立 さ れ て い な い ． そ こ で 本 論 文 で は 新 た な 科 学 的 知 見 を 得 て ，M T S S 再 発 要 因 と そ れ に 対 し て の 予 防 法 の 検 討 を 目 的 と し て 研 究 を 進 め た ． 本 論 文 の 構 成 を 以 下 に 示 す ． 第 2 章 に お い て は 未 だ 議 論 の あ る M T S S 既 往 者 の 足 関 節 背 屈 角 度 と 足 部 形 態 に 着 目 し た 調 査 を 行 っ た ． 第 3 章 に お い て は 検 者 間 誤 差 の 大 き い 舟 状 骨 高 差 と 足 関 節 運 動 に つ い て 距 骨 下 関 節 の 回 内 運 動 の 詳 細 な 解 析 を 行 っ た ． 第 4 章 に お い て は M T S S に 関 連 の あ る 筋 と し て い く つ か の 下 腿 の 筋 が 着 目 さ れ て い る が ， 超 音 波 エ ラ ス ト グ ラ フ ィ― に よ っ て 関 連 あ る 筋 の 硬 さ を 検 討 し た ． 第 5 章 に お い て は 再 発 予 防 法 と し て イ ン ソ ー ル が 有 用 で あ る と さ れ て い る が ， 第 4 章 に お い て 関 連 の あ っ た 筋 に ど の よ う に 作 用 し て い る か 検 討 を 行 い ， イ ン ソ ー ル の 効 果 を 検 討 し た ． 第 6 章 に お い て は 第 2 章 か ら 第 5 章 ま で の 実 験 結 果 を 踏 ま え て ，本 研 究 で 得 ら れ た 新 た な 知 見 を 基 に M T S S 再 発 予 防 と い う 観 点 か ら 考 察 を 行 っ た ． ま た ， 本 論 文 で の 課 題 ， 今 後 の 展 望 に つ い て も 述 べ た ． 第 7 章 に お い て は 本 論 文 に よ っ て 得 ら れ た 結 果 を 簡 潔 に ま と め た ．
-28-
第
2 章
脛 骨 内 側 ス ト レ ス 症 候 群 を 有 し た 選 手 に お
け る 足 部 の 特 徴
-29- 第 1 節 緒 言 M T S S の 発 症 要 因 と し て ， 足 部 形 態 に 着 目 し た 報 告 は 数 多 く み ら れ ， 健 常 者 に 比 べ て 後 足 部 の 回 内 ( Ya t e s a n d W h i t e , 2 0 0 9 ; R e i n k i n g e t a l . , 2 0 0 7 ) ， 荷 重 時 の 舟 状 骨 高 の 有 意 な 低 下 ( M o e n e t a l . , 2 0 0 9 ; O r a v a a n d P u r a n e n , 1 9 7 9 ) ， 静 的 な 内 側 縦 ア ー チ 角 度 の 低 下 ( B o u c h e a n d J o h n s o n , 2 0 0 7 ) な ど が 報 告 さ れ て い る ． ま た ， 主 観 的 に 足 部 を 観 察 し ， M T S S の 特 徴 に つ い て 報 告 し て い る 文 献 も 散 見 さ れ る ． 伊 藤 ら は 第 2 趾 が 第 1 趾 よ り も 長 い 者 の 方 が シ ン ス プ リ ン ト の 発 症 率 が 有 意 に 高 い と 述 べ て い る ( 伊 藤 ら , 2 0 0 5 ) ． そ の ほ か に M T S S 患 者 は 外 反 母 趾 ， 内 反 小 趾 ( 岡 戸 , 2 0 0 11 ) に 伴 う 横 ア ー チ の 低 下 や 開 張 足 や 扁 平 足 の 足 部 を 呈 す る こ と が 多 く ， 足 部 の 注 意 深 い 観 察 が 必 要 と し て い る 文 献 ( 木 田 , 2 0 0 6 ) も 見 ら れ る ． こ の ほ か に も 足 関 節 の 背 屈 制 限 が あ る と い う 報 告 も な さ れ て い る 一 方 で ， 舟 状 骨 高 や 背 屈 可 動 域 に 有 意 差 が な い と し て い る 文 献 ( P l i s k y e t a l . , 2 0 0 7 ) も 散 見 さ れ ， M T S S の 発 症 リ ス ク に な り 得 る 足 部 や 足 関 節 の 特 徴 に つ い て も 一 致 し た 見 解 が 得 ら れ て い な い ． こ の よ う に 発 症 要 因 の ひ と つ で あ る 足 部 形 態 の 特 徴 に つ い て 一 致 し た 見 解 が 得 ら れ て い な い 理 由 と し て ， こ れ ら の 評 価 は 主 観 的 観 察 に と ど ま っ て い る こ と や ， 必 ず し も 高 精 度 で 信 頼 性 の 高 い 測 定 方 法 を 用 い て い な い こ と が 挙 げ ら れ る ． 舟 状 骨 高 を 例 に す る と ， 皮 膚 上 か ら 観 察 し た 舟 状 骨 高 の 信 頼 性 は 中 等 度 か ら 非 常 に 低 い こ と が 報 告 さ れ て い る ( P i c c i a n o e t a l . , 1 9 9 3 ) ． し た が っ て ，M T S S 患 者 の 足 部 形 態 の 特 徴 を ， こ れ ま で の 観 察 方 法 で は な く ， よ り 信 頼 性 の 高 い 客 観 的 手 法 を 用 い て 明 ら か に す る こ と は ，M T S S 発 症 の 内 因 性 リ ス ク フ ァ ク タ ー 抽 出 の た め に 必 須 で あ る ． そ の 点 で ， 近 年 ， 足 部 形 態 を 三 次 元 画 像 と し て 測 定 で き る 機 器 が 登 場 し て お り ， こ の 機 器
-30- を 用 い て の 外 反 母 趾 ， 内 反 小 趾 ， 足 幅 ， 足 長 な ど 足 部 形 態 の 客 観 的 評 価 の 有 用 性 ( 佐 藤 , 2 0 0 2 ) が 認 め ら れ て い る ． こ の 機 器 の 信 頼 性 は 佐 藤 ら が 寸 法 の 精 度 に お い て 足 長 は± 1 . 0 ｍ ｍ ， 足 囲 は ± 1 . 5 ｍ ｍ と ， 足 型 評 価 に は 有 効 な 手 段 で あ る と 報 告 し て い る ( 佐 藤 , 2 0 0 2 ) ． ま た ， 熟 練 者 の 手 に よ る 計 測 値 と 比 較 し て も 誤 差 は 小 さ く ， 先 行 研 究 で 報 告 さ れ た 手 計 測 の デ ー タ と も 比 較 分 析 す る こ と が 可 能 で あ る と し て い る ． こ の よ う な 手 法 を 用 い て M T S S 患 者 の 形 態 的 特 徴 を 把 握 す る こ と は ， 簡 易 的 に 高 い 精 度 で M T S S 発 症 の 内 因 性 リ ス ク フ ァ ク タ ー 抽 出 に 貢 献 で き る も の と 考 え ら れ る ． そ こ で 本 研 究 は M T S S と 診 断 さ れ た ス ポ ー ツ 選 手 を 対 象 と し ， 三 次 元 足 形 測 定 機 を 用 い て 足 部 の 特 徴 を 明 ら か に し ，M T S S 発 症 の 内 因 性 リ ス ク フ ァ ク タ ー を 検 討 す る こ と を 目 的 と し た ．本 研 究 の 仮 説 と し て ，M T S S 群 は 足 関 節 背 屈 角 度 が 小 さ く 後 足 部 が 回 内 （ 踵 骨 回 内 ， 低 ア ー チ 高 ） 傾 向 ( B e n n e t t e t a l . , 2 0 0 1 ; V i i t a s a l o a n d K v i s t , 1 9 8 3 ; H r e l j a c e t a l . , 2 0 0 0 ; B a n d h o l m e t a l . , 2 0 0 8 ) で あ り ， さ ら に 外 反 母 趾 傾 向 ( 岡 戸 , 2 0 0 11 ) に あ る と 考 え た ．
-31- 第 2 節 方 法 第 1 項 対 象 健 常 な 男 性 運 動 選 手 7 1 名 8 9 肢 ．お よ び 医 師 か ら M T S S と 診 断 さ れ た 男 性 運 動 選 手 1 7 名 3 4 肢 ( 罹 病 期 間 3 . 2 ± 2 . 1 ヶ 月 で あ っ た ) を 対 象 と し て 実 験 を 行 っ た ． 表 1 に 被 験 者 の 競 技 種 目 を 示 す ． 健 常 者 の 身 体 特 性 は 年 齢 ：2 0 . 8 ± 3 . 4 歳 ; 身 長 ： 1 6 7 . 8 ± 8 . 1 c m ; 体 重 ： 6 5 . 9 ± 7 . 8 k g ， M T S S 群 の 身 体 特 性 は 年 齢 ：2 0 . 6 ± 3 . 6 歳 ; 身 長 ： 1 7 2 . 1 ± 4 . 7 c m ; 体 重 ： 6 7 . 6 ± 9 . 2 k g で あ っ た ． 全 て の 健 常 者 は 下 肢 に 重 篤 な 外 傷 ・ 障 害 や 手 術 歴 の 無 い 者 で あ り ， ま た ， 実 験 を 実 施 す る 時 点 で 歩 行 や ス ポ ー ツ 活 動 に 支 障 を き た す よ う な 症 状 を 有 さ な い 者 で あ っ た ． 本 実 験 は 早 稲 田 大 学 の 人 を 対 象 と す る 研 究 に 関 す る 倫 理 委 員 会 の 承 認 を 受 け て 実 施 し た ． 実 験 に 先 立 ち ， 研 究 目 的 ， 内 容 お よ び 実 験 に お け る 危 険 性 に つ い て 全 て の 被 験 者 に 文 書 お よ び 口 頭 で 説 明 し ， 研 究 に 被 験 者 と し て 自 主 的 に 参 加 す る 旨 の 同 意 を 得 た ． さ ら に 被 験 者 本 人 の 判 断 で い つ で も 研 究 へ の 参 加 を 中 止 で き る こ と を 説 明 し た ． 表 1 . 被 験 者 の 競 技 種 目
-32- 第 2 項 測 定 方 法 対 象 者 全 員 の 足 部 形 態 を 三 次 元 足 型 自 動 計 測 機 ( J M S - 2 1 0 0 C U , D r e a m G P 社 製 ) を 用 い て 両 足 計 測 し た ． 計 測 前 に 足 部 三 か 所 （ 踵 骨 を 後 方 か ら み た と き の 踵 骨 上 端 と 下 端 ， 舟 状 骨 粗 面 ） に ラ ン ド マ ー ク シ ー ル を 貼 付 し た （ 図 1 上 段 ） ． 対 象 者 に は 黒 い ボ ッ ク ス 型 の 計 測 機 （ 図 １ 下 段 ） に 片 足 を 入 れ て も ら い ， 両 脚 幅 を 肩 幅 の 広 さ ， リ ラ ッ ク ス し た 状 態 で 足 部 を 接 地 さ せ た 立 位 状 態 を と っ て も ら っ た ． 足 部 を 置 く 目 標 点 と し て 三 次 元 足 型 自 動 計 測 機 内 に 記 載 し て あ る 直 線 上 に 第 二 趾 と 踵 骨 の 中 心 を 結 ん だ 足 部 の 長 軸 が 乗 る よ う に し て ， そ の 場 で バ ラ ン ス を と っ て 静 止 す る よ う に 被 験 者 に 指 示 し た ． 外 部 か ら の 光 を 遮 断 す る た め ， 計 測 機 上 方 に あ る 巾 着 袋 状 の 黒 い シ ェ ー ド を 閉 め ， 対 象 者 の 姿 勢 が 適 切 に 取 れ て い る こ と を 確 認 し た 後 に 計 測 を 行 っ た ． 片 足 計 測 後 ， 対 象 者 は 立 つ 方 向 を 1 8 0 度 変 え て ，逆 足 を 計 測 機 に 入 れ て も ら い ，同 様 の 計 測 を 行 っ た ．
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図 1 . 上 段 ： 足 部 ラ ン ド マ ー ク 貼 付 部 （ 左 ： 踵 骨 上 端 お よ び 下 端 ， 右 ： 舟 状 骨 粗 面 ） ，
