近年，食生活の欧米化や高齢化により，冠危 険因子である肥満，糖代謝異常，脂質異常症を 有する患者数が増加し，心筋梗塞発症のリスク 増大が懸念される．しかし，その一方で，心筋 梗塞急性期治療である再灌流療法が普及し，急 性心筋梗塞患者の短期予後は著明に改善した．
日本では夜間休日を問わず，24時間体制で冠動 脈インターベンション（percutaneous coronary intervention：PCI）施行可能な施設が多く，急 性心筋梗塞患者の多くがprimary PCIを施行さ れている．しかし，急性心筋梗塞患者では梗塞 責任病変に対し，PCI治療を施行しても，残存す る不安定冠動脈プラークや新規冠動脈病変に起 因する新たな冠動脈イベントを生じるリスクが 高い．また，短期予後の改善に比べ，依然とし て長期予後の改善がみられない一因として，心 不全患者の増加が挙げられている．心筋梗塞患 者の長期予後改善のためには，生活習慣の是正 や薬物治療による冠危険因子の厳格なコント ロールを中心とした二次予防が必須である．
日本人は欧米人に比べ，冠攣縮の合併が多 く，また，急性期治療として多くの例でprimary PCIにより再灌流が得られており，一般的に予後 は良好である．このため，ガイドラインの作成 にあたり，欧米のエビデンスをそのまま流用す ることは適さないと考えられた．しかし，最近 では，日本からもJAMIS（Japanese Antiplatelets Myocardial Infarction Study），JBCMI（Japanese Beta-blockers, Calcium Antagonists Myocardial Infarction），JACSS（Japanese Acute Coronary Syndrome Study），JCAD（Japanese Coronary Artery Disease），HIJAMI（Heart Institute of Japan Acute Myocardial Infarction）などの臨床研究が 次々に発表されている．日本循環器学会「心筋 梗塞二次予防に関するガイドライン（2011年改 訂版）」1）では，日本で行われたこれらの臨床試 験から得られた新たな臨床データを積極的に取
心筋梗塞二次予防に 関するガイドライン
Key words
心筋梗塞，二次予防，一般療法，薬物治療，
侵襲的治療
〔日内会誌 106：568～573，2017〕
小菅 雅美，木村 一雄
横浜市立大学附属市民総合医療センター心臓血管センター内科 Masami Kosuge and Kazuo Kimura
Division of Cardiology, Yokohama City University Medical Cen- ter, Japan.
り入れており，本稿では本ガイドラインの中 で，特に日常の外来診療で問題となる一般療法 と薬物治療でクラスIの項目について概説する
（クラスIのない項目ではクラスIIaを記載した）．
1．ガイドライン解説
1）一般療法
一般療法は，生活習慣を是正し，冠危険因子 をコントロールすることで，高血圧や糖尿病な どの合併症を治療することを目的とする．一般 療法は二次予防の根幹をなすものであり，全て の心筋梗塞患者に励行すべきである．生活習慣 に関わる重要な因子である食餌，運動，喫煙，
飲酒について患者が正しく理解し，健康的な生 活を習慣づけていく必要がある．
（1）食餌療法
①血圧管理
●減塩 1 日 6 g未満とする．
●1日純アルコール摂取量を30 ml未満とする．
●毎日 30 分以上の定期的な中等度の運動が 高血圧の治療と予防に有用である．
血圧は 130/80 mmHg未満を目標とする．血 圧管理では減塩，節酒，適度な運動が重要であ るが，1日食塩6 g未満の減塩はかなりの努力と 工夫を必要とする．
②脂質管理
●体重を適正（標準体重＝身長（m）×身長
（m）×22）に保つ．
●脂肪の摂取量を総エネルギーの 25％以下 に制限する．
●飽和脂肪酸の摂取量を総エネルギーの 7％
以下に制限する．
●多価不飽和脂肪酸，特にn-3 系多価不飽和 脂肪酸の摂取量を増やす．
●コレステロール摂取量を1日300 mg以下に 制限する．
飽和脂肪酸およびコレステロールの摂取量を
減らし，LDL（low-density lipoprotein）コレス テロール値を低下させ，HDL（high-density lipo- protein）コレステロール値を高くする食生活を 中心にする．n-3 系多価不飽和脂肪酸は心筋梗 塞の予防効果があり，これを多く含む食品（魚 介類）の摂取が勧められる．
③体重の管理（クラスIIa）
●body mass index（BMI，kg/m2） を 18.5～
24.9 kg/m2の範囲に保つようにカロリー摂取と エネルギー消費のバランスを考慮し，指導する．
日本では，ウエスト周囲径よりもBMIの変化 の方がメタボリックシンドロームの構成要素の 変化により連動するとされている．減量中は筋 肉量を減らさないように有酸素運動を併用す る．
④糖尿病管理（クラスIIa）
●糖尿病を合併する患者ではHbA1c（hemo- globin A1c）7.0％（ 国 際 標 準 値，JDS（Japan Diabetes Society）値では 6.6％）未満を目標に，
体格や身体活動量などを考慮して適切なエネル ギー摂取量を決定し，管理する．
糖尿病は心筋梗塞再発の大きな危険因子であ る．糖尿病管理では食餌療法が重要であり，適 切なエネルギー摂取とバランスのとれた食品構 成の指導を行う．
（2）運動療法（心臓リハビリテーション）
●運動負荷試験に基づき，1 回最低 30 分，週 3～4 回（できれば毎日），歩行・走行・サイク リング等の有酸素運動を行う．
●日常生活の中の身体活動（通勤時の歩行，
家庭内外の仕事等）を増す．
● 10～15 RM（repetition maximum，最大反 復数）程度のリズミカルな抵抗運動を有酸素運 動とほぼ同頻度に行う．
●中等度ないし高リスク患者は施設における 運動療法が推奨される．
近年，包括的心臓リハビリテーションは運動療 法だけでなく，生活スタイルや冠危険因子の是 正など一般療法全てを含めるようになっている．
診療ガイドライン at a glance
●喫煙歴があれば，弊害を説明し，禁煙指導，
支援を図る．受動喫煙の弊害も説明し，生活，
行動療法も指導する．
日本人の冠動脈疾患の特徴として喫煙の寄与 が大きいことが挙げられている．禁煙により，
冠動脈疾患の発症リスクは 2 年未満で低下し，
それ以降，非喫煙者と同じレベルになる．
（4）陽圧呼吸療法
●心筋梗塞後の睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）には持続陽圧呼吸療法
（continuous positive airway pressure：CPAP）が 有効である．
心筋梗塞後の心不全や睡眠時無呼吸の合併は 予後を悪化させる．心筋梗塞後患者にはpoly- somnographyなどを用いてSASの有無を調べ，呼 吸指数あるいは無呼吸低呼吸指数（apnea-hypo- pnea index：AHI）が 20 以上の場合にはCPAPを 開始する．陽圧呼吸療法は，一般療法としての重 要性から，今回，新たに項目として追加された．
（5）飲酒管理
●多量飲酒を控える．
多量飲酒は飲酒 60 g以上であり（日本酒 1 合 が 20 gに相当），男性は中等度以下，女性は軽 度までにとどめることが推奨される．
（6）うつ，不安症，不眠症への対策
●心筋梗塞後の患者のうつ，不安症，不眠症 へのカウンセリング，社会・家庭環境等の評価 を行う．
心筋梗塞後の患者では高率にうつ症状が観察 され，うつ状態は他のリスクとは独立して予後 不良と関連する．うつ，不安症，不眠症を評価 し，適切な対処を行うことが大切である．
（7）患者教育
●心筋梗塞患者は，退院までに生活習慣の修 正，服薬方法等の再発予防のための知識につい ての教育をしっかりと受ける必要がある．
●患者本人およびその家族は，心筋梗塞・狭
がある．
家族を含む患者教育は回復期初期から開始す る．優れたプログラムによる患者教育は患者の 知識を増し，行動を変える．
2）薬物療法
薬物療法は，アスピリン，
β
遮断薬，スタチ ン，ニコランジル，アンジオテンシン変換酵素（angiotensin-converting enzyme：ACE）阻害薬・
アンジオテンシンII受容体拮抗薬（angiotensin II receptor blocker：ARB）など心血管系事故の予 防効果がある薬物と，発作時のニトログリセリ ン舌下・噴霧や硝酸薬，ニコランジル，カルシ ウム拮抗薬，
β
遮断薬などの狭心症発作を寛解・予防する薬剤に分類される．本ガイドラインで は，レニン・アンジオテンシン・アルドステロ ン系阻害薬として，従来のACE阻害薬とARBに加 え，心不全合併例に対するアルドステロン阻害 薬が追加記載された．また，強心薬の位置づけ を示し，新たにインフルエンザワクチンの項目 が設けられた．EBM（evidence-based medicine）
の重要性が強調されているが，ガイドライン作 成の根拠となるエビデンスは，その対象患者の 登録基準に留意することが重要である．薬物選 択はエビデンスだけでなく，個々の患者の病態 を考慮したうえで行うことが必要である．
（1）抗血小板・抗凝血薬
● 禁 忌 が な い 場 合， ア ス ピ リ ン（81～
162 mg）を永続的に投与する．
● ア ス ピ リ ン が 禁 忌 の 場 合， ト ラ ピ ジ ル
（300 mg）を投与する．
●左室，左房内血栓を有する心筋梗塞，重症 心不全，左室瘤，発作性および慢性心房細動，
肺動脈血栓塞栓症を合併する症例，人工弁の症 例に対し，ワルファリンを併用する．
●冠動脈ステントを留置された場合の低用量 アスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬を併
用する．
日本では，急性心筋梗塞患者の多くがprimary PCIを施行されており，冠動脈ステント留置術後 の抗血栓療法は重要である．アスピリンとクロ ピドグレルの併用が一般的となっているが，二 剤併用抗血小板療法の期間は，ステント血栓症 だけでなく，出血リスク，心血管イベントリス クなども含めて症例ごとに検討する必要がある．
（2）
β
遮断薬●低リスク以外で禁忌のない患者に
β
遮断薬 を投与する．（低リスク：再灌流療法に成功し，左心機能が 正常かほぼ正常で，重篤な心室性不整脈のない もの）
●中等度ないし高度の左心機能低下のある患 者に，徐々に増量しながら
β
遮断薬を投与する．
β
遮断薬の有効性を示した報告の多くは，再 灌流療法以前，あるいは血栓溶解療法施行例の ものであり，急性心筋梗塞発症早期に血行再建 術に成功した低リスク例におけるβ
遮断薬の予 後改善効果は十分に検討されていない．しか し，心筋梗塞の予後を規定する虚血イベント，致死性不整脈，心不全の全て因子に対し，
β
遮断 薬は有効である．心不全の既往のある例や心機 能低下例では，通常量の1/8～1/4程度のごく少 量のβ
遮断薬から導入し，慎重に増量する．（3）脂質代謝異常改善薬
●高LDLコレステロール血症にはスタチンを 投与する．
●高LDLコレステロール血症にはスタチンに 加え高純度EPA（eicosapentaenoic acid）製剤も 考慮する．
心筋梗塞二次予防におけるスタチンを用いた LDL-C低下治療による予後改善効果は確立され ている．LDL-C値の管理目標値は100 mg/dl未満 であるが，より強力にLDL-C値を低下させるこ とで，さらなるイベント抑制効果が期待できる ことが示されており，高リスク例ではより積極 的な脂質管理を考慮する．
（4）糖尿病治療薬
●糖尿病治療に際して高血圧，脂質異常を包 括的に改善することを目指す．
糖尿病患者の心筋梗塞予防では，血糖値のみ を厳密に管理するのではなく，合併する高血圧 および脂質異常も含めた包括的な管理が重要で ある．
（5）硝酸薬
●狭心症発作寛解のために，速効性のニトロ グリセリンや硝酸薬の舌下投与（スプレー式の 場合は噴霧，注射の場合はone-shot静注等）を 行う．
心筋梗塞慢性期の二次予防としての硝酸薬長 期投与の有効性について十分な根拠となる大規 模無作為化比較試験はないが，最近の報告では 硝酸薬の長期投与が予後を悪化させるという成 績は示されていない．
（6）ニコランジル
●安定狭心症を伴う陳旧性心筋梗塞患者に対 して長期間投与する．
●梗塞後狭心症の症状改善，心筋虚血の改善 目的に投与する．
ニコランジルは，前回のガイドラインでは硝 酸薬の項に含まれていたが，今回から独立して 項目が設けられた．ニコランジルは硝酸薬と比 べ，血圧低下や反射性頻脈が起こりにくく，ま た，硝酸薬にみられる薬剤耐性が生じにくいと いう点で使用しやすい．
（7）カルシウム拮抗薬
●冠攣縮性狭心症を合併，あるいは冠攣縮が 原因で発症したことが明確な心筋梗塞患者に対 し，虚血発作予防目的で長時間作用型カルシウ ム拮抗薬を投与する．
冠攣縮が原因と考えられる心筋梗塞患者で は，カルシウム拮抗薬による冠攣縮性虚血発作 予防が二次予防につながると推測される．
診療ガイドライン at a glance
①ACE阻害薬
●左心機能低下（左室駆出率が40％未満）や 心不全を有するリスクの高い急性心筋梗塞患者 に対し，発症 24 時間以内に投与する．
●心筋梗塞後の左心機能低下例に対し，投与 する．
●左心機能低下はないが，高血圧や糖尿病の 合併，あるいは心血管事故の発生リスクが中等度 から高度である心筋梗塞患者に対し，投与する．
心筋梗塞二次予防におけるACE阻害薬による 予後改善効果は明らかであり，全ての急性心筋 梗塞患者にACE阻害薬の早期投与を考慮すべき である．特に左心機能低下例では，低血圧などの 禁忌がない限り，積極的に早期投与を検討する．
②ARB
●ACE阻害薬に不耐例で，心不全徴候を有す るか左心室駆出分画が 40％以下の心筋梗塞例 に急性期から投与する．
ARBは「咳の少ないACE阻害薬」とも考えられ がちであるが，ACE阻害薬とは似て非なる薬剤 である．本ガイドライン作成時点でのエビデン スからクラスIの適応として「ARBの使用はACE 阻害薬に対する認容性がない場合に限られる」
とした．
③アルドステロン阻害薬（クラスIIa）
●中等度～高度の心不全，低用量で腎機能障 害や高カリウム血症がない．
心筋梗塞例に対する抗アルドステロン薬の直 接の二次予防効果は示されていないが，腎機能 低下や高カリウム血症がなければ心不全を伴っ た心筋梗塞例への抗アルドステロン薬の投与が 推奨される．
（9）抗不整脈療法
①上室性不整脈
●心不全合併のない心房細動症例に対する
β
遮断薬，非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗 薬，ジゴキシンの単独または併用により心拍数症例に対し，
β
遮断薬単独またはジゴキシンと 併用し，心拍数をコントロールする．●収縮不全による心不全を合併した心房細動 症例で
β
遮断薬が使用できない場合に，アミオ ダロンを用いて心拍数をコントロールする．心房細動を合併した心筋梗塞例は予後不良で ある．収縮不全による心不全を合併した例には
β
遮断薬単独またはジギタリス併用で用い，非 ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ワソラ ンⓇ，ヘルベッサーⓇ）は使用しない．②心室性不整脈
●心室期外収縮，非持続性心室頻拍，持続性 心室頻拍，心室細動に対し，
β
遮断薬を投与する（禁忌例を除いてできる限り積極的に投与す る）．
I群薬による生命予後の悪化が示され，心筋梗 塞後の心室性不整脈に対するI群薬抗不整脈薬 投与は適応とはならない．
β
遮断薬は心筋梗塞 後の突然死予防に対してクラスIと考えられ，致 死的不整脈予防効果も報告されている．（10）ジギタリス
●頻脈性心房細動を伴う心不全を有する例に 対してジギタリスを投与する．
（11）フォスフォジエステラーゼ（PDE）阻害薬 ●なし
（12）インフルエンザワクチン（クラスIIa）
●心筋梗塞後の患者に対し，インフルエンザ 不活化ワクチン接種を行う．
心血管疾患患者の心血管死に対するインフル エンザワクチン接種の有用性を示すいくつかの コホート研究や無作為化試験の結果から，2006 年 ACC/AHA（American College of Cardiology/
American Heart Association）の冠疾患およびア テローム性血管疾患患者の二次予防に関するガ イドラインで心血管疾患患者に対するインフル エンザワクチン接種が推奨された．しかし，日 本人の心筋梗塞患者に対するインフルエンザワ
クチンの有効性を検討した試験はなく，本ガイ ドラインではクラスIIaとした．
3）侵襲的治療法
侵襲的治療法については，PCIおよび冠動脈バ イパス術の冠血行再建術に加え，新たに不整脈 に対する非薬物治療が取り上げられた．難治性 心室性不整脈や心不全を合併した場合，症例に 応じてカテーテルアブレーションや植込み型除 細動器，心臓再同期療法を考慮する必要があ る．侵襲的治療については専門医へのコンサル トが必要であり，詳細は他の診療ガイドライ
ン2～6）を参照していただきたい．
おわりに
診療ガイドラインは科学的根拠に基づいた診 断と治療の標準的指針であるが，医療の進歩ま た個々の症例の病態に応じて柔軟に対応される べきである．
著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし
文 献
1） 日本循環器学会学術委員会ガイドライン：心筋梗塞二次予防に関するガイドライン（2011年改訂版）．http://www.
j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_ogawah_h.pdf
2） 日本循環器学会学術委員会ガイドライン：ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013 年改訂版）．
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_kimura_h.pdf
3） 日本循環器学会学術委員会ガイドライン：非ST上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン（2012年改訂版）．
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_kimura_h.pdf
4） 日本循環器学会学術委員会ガイドライン：安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイドライン（2011 年改訂版）．
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_fujiwara_h.pdf
5） 日本循環器学会学術委員会ガイドライン：カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン．http://
www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_okumura_h.pdf
6） 日本循環器学会学術委員会ガイドライン：不整脈の非薬物治療ガイドライン（2011 年改訂版）．http://www.j-circ.
or.jp/guideline/pdf/JCS2011_okumura_h.pdf
診療ガイドライン at a glance
