19 要 旨：腹部大動脈瘤に対してステントグラフト（SG）内挿術を施行後，エンドリークを 生じ，瘤径の拡大を認めたため，1 年後に再度SG内挿術を施行した症例を経験した．初回 手術は腎動脈以下の腹部大動脈瘤に対して，aorto-aortic 型のSGを内挿したが，外来にて経 過観察中に末梢側のエンドリークを認め，さらに大動脈分岐部直上の拡大を認めたため， 初回手術 1 年後にaortomonoiliac型のSG再内挿術と右外腸骨−左大腿動脈交叉バイパス術を 施行した．SG内挿術は低侵襲であるが，術後長期にわたり合併症の発生する可能性があ り，外来における継続的な経過観察が重要と考えられた．（日血外会誌 13：433–436，2004） はじめに 近年，高齢者の増加に伴い，高齢者の腹部大動脈瘤 症例を手術する機会が増加している．一方，ステント グラフト（SG）内挿術はその低侵襲性から，高齢者や， ハイリスク症例の治療に適しているとされ1∼4），今後そ の適応症例はいっそう増加するものと考えられる．今 回，我々は，1 年前に施行した腹部大動脈瘤に対するス テントグラフト内挿術後にエンドリークを生じ，瘤径 の拡大を認めたため再度ステントグラフト内挿術を行 い，良好な結果を得ることができたので報告する． 症 例 患 者：86歳男性． 主 訴：特になし． 既往歴：虚血性心疾患，発作性上室性頻拍症，高血 圧 現病歴：2001年11月28日最大径 5 cmの腎動脈下腹部
大動脈瘤（Fig. 1A）に対して，aortoaortic SG内挿術を施
■ 症 例
日血外会誌 13：433–436，2004
ステントグラフト内挿術 1 年後にエンドリークによる瘤径の拡大を
来し，ステントグラフト再内挿術を施行した腹部大動脈瘤の一例
海野 直樹 三岡 博 斉藤 孝晶 石丸 啓 犬塚 和徳 中村 達 索引用語：腹部大動脈瘤，ステントグラフト，エンドリーク，再手術 行された．術後のD S A ではエンドリークは認められ ず，術後経過は良好にて第 8 病日に退院した（Fig. 1B）． その後，外来で行われた術後 6 ヶ月のfollow up CTにて エンドリークを指摘され（Fig. 2A），また大動脈分岐部 直上の瘤径の拡大傾向を認めたため，2002年10月22日 手術目的にて再入院となった． 入院時現症：身長165cm，体重63kg，血圧150 / 85 mmHg，脈拍72整，腹部正中に径約 5 cmの拍動性腫瘤 を触知した．また右鼠径部には前回SG挿入時の手術瘢 痕を認めた． 腹部CT：腎動脈下腹部大動脈瘤はSG留置により縮小 傾向を示していたが，SG留置末梢側でエンドリークを 認め（Fig.2A），大動脈分岐部直上の瘤径は最大 4 cmに 拡大した． 血管造影：回転DSAにてSG末梢側と大動脈壁との間 でエンドリークが左背側に向かって生じていることが 判明した（Fig. 2B）． 手術所見：2002年11月 6 日，全身麻酔下に手術室に てSG再内挿術を行った．術前のDSAにて左総腸骨動脈 に狭窄を認めていたため，SGデリバリーシースは右側 より挿入することとした．まず右鼠径靱帯やや中枢側 で右外腸骨動脈を露出，更に左鼠径部にて左総大腿動 脈を露出した．左上腕動脈を露出し，ここよりガイド 浜松医科大学第二外科（Tel: 053-435-2279） 〒431-3192 静岡県浜松市半田山1-20-1 受付：2003年11月14日 受理：2004年 3 月 4 日日血外会誌 13巻 3 号 20 434 ワイヤーを右外腸骨動脈まで通過させ，tug of wire法にてデリバリーシステムを前回留置した SG内へと進めた．術式はaortomonoilliac SG + 右 外腸骨 − 左大腿動脈交叉バイパス術を選択し た．SGは径30mm長さ75mmのZ stentと径20mm 長さ80mmのspiral Z stentをまず5-0ポリプロピ レン糸で連結させ，これに径26mm のwoven polyester graft（UBE graft，宇部興産製）を両方の
stentに縫合固定し，末梢側をややtaperingさせ て自作した．これをMedikit社製20Fイントロデ ユーサーシースに先端格納して，デリバリーし た．前回SGの内側に腎動脈下で重ねるような 形（graft-in-graft）で留置した．左総腸骨動脈を コイルにて塞栓した後，径 8 m m のk n i t t e d Dacron graft（Gelsoft）にて右外腸骨−左大腿動脈 交叉バイパス術を行い，術中DSAにてエンド リークなきことを確認した．手術時間は 4 時間 27分，出血量は620cc，セルセーバーにて自己 血を回収し，返血した． 術後経過：術後 1 日目より歩行，並びに経口 摂取を開始できた．術後のDSAにて中枢，末梢 側ともエンドリークは認めず，左総腸骨動脈も コイルにてしっかり閉塞されていた．また内腸 骨動脈は両側とも開存していた（Fig. 3）．特に 合併症もなく第10病日に退院し，現在元気に外 来通院している．退院 6 ヶ月後に撮影したCTではエン ドリークは認められず，大動脈分岐部直上の瘤も縮小 した（Fig. 4）． 考 察 1990年代に始まった大動脈瘤に対するSG内挿術は欧 米では現在，腹部大動脈瘤全手術症例の 5 ∼ 7 割に適 応されており，世界中に急速に普及した．とりわけ， SG内挿術の低侵襲性，それに伴う，入院期間の短縮 化，様々な企業製造SGの改良が普及に貢献したものと 考えられる．一方，本邦においては2002年にようやく 保険適用が認められたものの，SGそのものに対する材 料費の保険請求は未だ認められていない．海外の企業 製造SGの輸入並びに使用は一部の施設を除いて困難で あり，現状では各施設で自作のSGを用いて限られた症 例に対して施行されている．そのためSG内挿術の分野 で欧米に大きく遅れをとってしまったことは明らかで あるが，一方，近年欧米諸国でのSG内挿術の中期成績 が次々と報告され，その中で，多数の合併症の出現が 明らかになり，我々はそれらの報告を参考にしてSG内 挿術を施行すべきと考える5,6）．それによると，腹部大 動脈瘤に対するSG内挿術の術後経過観察期間中 2 ∼ 3 年以内に 2 次的なインターベンションを必要とする症 例が全手術症例の10∼20％に達することが報告された 6）．その原因は持続するエンドリークやSGの遊走，Y字 型SGの脚の血栓閉塞などが主なものであり，このこと はSG留置後長期間にわたって腹部CT撮影や下肢血流の モニタリングなどの継続した経過観察が重要であるこ とを物語っている．今回の症例においても，SG内挿後 1 年以内にエンドリークを生じ，2 次的なSG内挿術を 必要としたが，この症例においては，あるいは初回手 術時のaorto-aortic typeのSGの選択に問題があったかも しれない．すなわち，大動脈分岐部直上の大動脈が通 常よりやや拡大しており，この部位をSGのlanding zone Fig. 2 Endoleak at distal site of stent-graft twelve months after
ini-tial surgery.
A: Follow-up CT scan demonstrated contrast enhancement of aneurysmal sac.
B: DSA showed enlargement of aneurysmal sac above aor-tic bifurcation.
Fig. 1 A: Preoperative DSA
B: Postoperative DSA after aorto-aortic stent-graft deploy-ment
2004年 4 月 21 海野ほか：ステントグラフト再内挿術を行った腹部大動脈瘤 435 として選んでしまったため，術後同部位の拡大に伴 い，遠位部のエンドリークを生じた可能性がある．ま た血管造影上，SGは初回留置部位よりもやや上方に変 位しているようにも見受けられ，SG留置後の瘤型の変 化に伴うSGの屈曲もエンドリークの原因かもしれな い．したがって，初回手術時にSG末梢側をよりbifurca-tion近くにおけばエンドリークは防げたかもしれない． しかしFaries等は，462例の腹部大動脈瘤症例にaorto-aortic typeのSGを施行し，7 年間の経過観察中に12例の 遠位側のエンドリークが生じたと報告しており7），その 原因として腹部大動脈のbifurcation近傍はSG留置後に拡 張や形態変化を来しやすいためと考察している．その ため腎動脈分岐以下の腹部大動脈瘤症例にaorto-aortic typeのSGは推奨できないと結論している．今回，左総 腸骨動脈に狭窄があること，自作でY字型SG製作の経 験がなかったことから，aortomonoiliac 型のSG内挿術を 選択した．この型のSGはかつては腹部大動脈瘤症例に 盛んに行われていたが，企業製作デバイスの改良に伴 い，現在欧米ではY 字型のS G が主流になってきてい る．しかしaortomonoiliac型のSGは利点として，手技の 容易さ，一側の腸骨動脈の屈曲や，石灰化による狭窄 などの制限を受けないこと，腸骨動脈瘤の合併例にも 適用可能なこと，などから現在でも多くの症例に適用 されている8）．実際，欧米からのaortomonoiliac型のSG 内挿術の中期成績の報告をみてみると，その成績は良好 でありまた腹部大動脈瘤破裂症例における本術式によ る救命率は極めて高いことなどが報告されている9∼13）． したがって欧米の企業製作SGの入手が困難な本邦にお いて腹部大動脈瘤にSGを行う際には，とくに末梢側 landing zoneが短い場合やbifurcation部の拡張が既に始 まっているような症例，あるいは一側の腸骨動脈の石 灰化高度症例などにおいてはaortomonoiliac SGが標準術 式になり得るのではないかと考える．しかしSGのdura-bilityについては未知の点も多く，本術式を採用するに あたっては，患者への十分なインフォームドコンセン トと，術後外来での綿密なフォローアップを行うこと が重要と思われる． 最後にaortomonoiliac SG では非解剖学的バイパスで あるF-Fバイパスを行い，SG対側の腸骨動脈を閉塞させ るわけだが，F-Fバイパス開存率については，これまで の報告からASOに対するそれと比べ，良好な開存度が 得られていると報告されている14）．しかし両下肢への 血流が一側の腸骨動脈に依存するため，同部位の狭窄 を将来生じ，インターベンションによる拡張術やステ ント留置術（IVR）が必要となる可能性がある．そのため 大腿動脈はIVRのルートとして重要であり，それ故交叉 バイパスの中枢吻合は今回の症例のように，鼠径靱帯 より中枢の外腸骨動脈に置くべきではないかと考えて いる．また腸骨動脈を閉塞させる方法としては今回の 症例で用いたコイル塞栓法とoccluder graftによる方法と があるが，両者を比較検討した研究や，またコイルが 末梢側へ遊走して下肢虚血を来したとする合併症報告 などは筆者らが調べた限りでは見あたらない． Fig. 3 Postoperative DSA after secondary aortomonoiliac
stent-graft placement with external iliac-femoral artery cross-over bypass.
Fig. 4 Follow-up CT scan six months after the secondary stent-grafting revealed no endoleak and shrinkage of aneu-rysmal sac.
日血外会誌 13巻 3 号
22 436
A Case of Secondary Aortomonoiliac Stent-graft Placement for Abdominal Aortic
Aneurysm One Year after Aorto-aortic Stent-graft Placement
We report a case of successful endovascular treatment for abdominal aortic aneurysm with secondary aortomonoiliac stent-garaft placement. An 86-year-old man underwent endovascular aorto-aortic stent-graft placement for abdominal aortic aneurysm. Almost one year after the initial endovascular stent-graft placement, the follow-up CT showed an aneurysmal enlargement at the distal neck and endoleak. The patient was treated by secondary endovascular aortomonoiliac stent-garaft placement with an external iliac-femoral artery crossover bypass. We concluded that aortomonoiliac stent-graft with crossover bypass is recommended for endovascular abdominal aneurysm repair rather than aorto-aortic stent-graft placement. （Jpn. J. Vasc. Surg., 13: 433-436, 2004）
Naoki Unno, Hiroshi Mitsuoka, Takaaki Saito, Kei Ishimaru,
Kazunori Inuzuka and Satoshi Nakamura
Second Department of Surgery, Hamamatsu University School of Medicine Key words: Aortomonoiliac stent-graft, Abdominal aortic aneurysm, Endoleak
結 語 腹部大動脈瘤に対して，aorto-aortic SG内挿術を施行し た 1 年後に，大動脈分岐部の拡大を認め，再度SG内挿術 を施行した症例を報告した．SG内挿術はその適応とデバ イスの選択を充分に検討して行う必要があり，また施行 後の外来での継続的な経過観察が重要と考えられた． 文 献 1） 緑川博文，星野俊一，佐藤晃一，他：ハイリスク腹部 大動脈瘤に対しステントグラフト内挿術を施行した 1 例．日血外会誌，9：653-658，2000． 2） 緑川博文，星野俊一，小川智弘，他：腹部大動脈瘤に 対する従来手術とステントグラフト内挿術の比較検 討．日血外会誌，10：545-551，2001． 3） 島崎太郎，石丸 新，川口 聡，他：腹部大動脈瘤に 対する治療選択―ステントグラフト内挿術導入後の変 化―．日血外会誌，11：623-627，2002．
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