抗 凝 固 薬 の歯 科 的対 応 のパ ラ ダイ ム シ フ ト
奥 羽大 学歯 学部 口腔 外科 学講 座歯 科麻 酔学 分野 田 中 克 典 従 来,抗 凝 固 薬 に は ワ ル フ ァ リ ン が 広 く用 い られ
て き た 。 ワ ル フ ァ リ ン は ビ タ ミ ンK拮 抗 薬 で あ る が, 作 用 発 現 時 間 は 遅 く,服 薬 中 止 で 正 常 に 凝 固 機 能 が 回 復 す る ま で が 長 い(表1)1)。 通 常 は,PT‑INR を2〜3に コ ン トロ ー ル す る が,食 事 の 影 響 を 受 け や す く,緑 黄 色 野 菜 や 納 豆,海 藻 類 を 多 く と る 日 本 人 は,コ ン トロ ー ル が 難 しい 。 ワ ル フ ァ リ ン 服 用 患 者 の 抜 歯 で は,PT‑INRが2〜3で あ れ ば,休 薬 の 必 要 は な い が,中 等 度 出 血 を 伴 う 手 術 で は3〜5 日 前 よ り休 薬 し,PT‑INRを 計 測 し な が ら,ヘ パ リ ン ブ リ ッ ジ に よ る コ ン トロ ー ル の 必 要 が あ っ た 1)。
新 経 口 抗 凝 固 薬 と し て,ト ロ ン ビ ン を 直 接 阻 害 す る ダ ビ ガ トラ ン(プ ラ ザ キ サR)が2011年 に 本 邦 で 発 売 され,リ バ ー ロ キ サ バ ン(イ グ ザ レ ル トR) や エ ドキ サ バ ン(リ ク シ ア ナR),ア ピ キ サ バ ン(エ リ キ ュ ー スR)な ど のXa阻 害 薬 が 順 次 発 売 さ れ た 。 こ れ ら の 新 薬 は,DOAC(Direct Oral Anticoagulant) と呼 ば れ,食 事 の 影 響 を 受 け ず,短 時 間 作 用 性 で, 調 節 性 に 優 れ て い る(表1)2,3)。 ダ ビ ガ トラ ン は, ワ ル フ ァ リ ン よ り も抗 血 栓 効 果 は 高 い が,出 血 リ ス ク は ワ ル フ ァ リ ン よ り も 高 く,観 血 処 置 や 循 環 変 動 時 に は 注 意 が 必 要 で あ る 4)。DOACは,凝 固 能 の モ ニ タ リ ン グ が 不 要 と い う点 が メ リ ッ トと され て い る が,逆 に 凝 固 能 の 評 価 と 出 血 リ ス ク の 評 価 が 難 し
い2,3）。
「非 弁 膜 症 性 心 房 細 動 患 者 に お け る 新 経 口 抗 凝 固 薬 の ガ イ ド(2013)」5)で は,DOAC服 用 患 者 の 抜 歯(3 本 以 下)や 歯 周 外 科 手 術,膿 瘍 切 開,イ ン プ ラ ン
ト埋 入 手 術 に 休 薬 の 必 要 は な い と し て い る 。 し か し な が ら,予 定 出 血 量 が 中 等 度 の 手 術 で は24時 間 前 に, 重 度 腎 不 全 患 者 や 大 量 出 血 が 予 想 さ れ る 手 術 で は 48時 間 前 に 休 薬 し た ほ う が よ い 。 血 栓 症 の リ ス ク が 高 い 患 者 で の 休 薬 は,ワ ル フ ァ リ ン と 同 様 に ヘ パ リ ン ブ リ ッ ジ を 考 慮 す る べ き と され て い る 。
ヘ パ リ ン は ,半 減 期 が 約6時 間 と 短 く,拮 抗 薬 の プ ロ タ ミ ンが あ り,調 節 性 が 良 い た め 広 く 臨 床 で 使 用 さ れ て い る1)。 し か し な が ら,近 年 で は,周 術 期 に お い て 抗 凝 固 薬 の 休 薬 時 に ヘ パ リ ン ブ リ ッ ジ
は 必 要 な い の で は な い か と の 意 見 も あ る 。 ヘ パ リ ン 化 の 有 無 で 血 栓 形 成 の リ ス ク は 変 わ ら な い と さ れ, む し ろ ヘ パ リン 化 に よ っ て,周 術 期 の 大 出 血 の リ ス
ク が 高 い と報 告 され て い る6)。
さ ら に 今 後 は,ダ ビ ガ トラ ン の 静 注 用 拮 抗 薬 で あ る イ ダ ル シ ズ マ ブ が 発 売 予 定 で あ り,緊 急 手 術 で 出 血 が 予 想 さ れ る 場 合 や 止 血 困 難 時 に は,非 常 に 有 用 で あ る と さ れ て い る7)。 ダ ビ ガ トラ ン を 手 術 直 前 ま で 休 薬 せ ず,イ ダ ル シ ズ マ ブ で 拮 抗 して か ら 執 刀 開 始 す る と い う方 法 も可 能 と な り,ヘ パ リ ン ブ
リ ッ ジ も不 要 と な る か も しれ な い 。
文 献
1)循 環 器 疾 患 に お け る 抗 凝 固 ・ 抗 血 小 板 療 法 に 関
す る ガ イ ド ライ ン(2009改 訂 版).日 本 循 器 科
学 会 2009.
2)Stangier,J.,Rathgen,K.,Stahele,H.,Ganss‑
er,D.and Roth,W.: The pharmacokinetics,
pharmacodynamics and tolerability of dabiga‑
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hibitor, in healthy male subjects.Br.J.Clin.
Pharmacol. 64;292‑303 2007.
3)Hillarp,A.,Baghaei,F.,Blixter,I.F.,Gustaffs‑
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Strandberg,k and Lindahl,T.L:Effects of
the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban
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Thromb.Haemost. 9;133‑139 2011.
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in Atrial Fibrillation:JAMA.intern Med.
17 (1) 18‑24 2015.
5)European Heart Rhythm Association Practical
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6)Douketis,J.D.,Spyropoulos,A.C.,Kaatz,S., Becker,R.C.,Caprini,J.A.,Dunn,A.S.,Gar‑
cia,D.A.,Jacobson,A.,Jaffer,A.K.,Kong,D.
F,Schulman,S.,Turpie,A.G,G.,Hasselblad,
V.and Ortel T.L.:Perioperative Bridging An‑
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tients on Anticoagulants.Clin.Appl.Thromb.
Hemost.Oct 26 pii. 2016.
表1ワ ル フ ァ リン と新 経 口 抗凝 固 薬 の 特徴 抗凝固薬
作用因子 半 減 期(h) 作 用発 現 時 間(h) タ ンパ ク結 合 率(%)
腎排 泄(%) 休 薬 期 間(day)
ワ ル フ ァ リ ン II,VII,IX,X
48‑72 12‑24 99.5 92 3‑5
ダ ビ ガ トラ ン
II a
12‑14 0.5‑2 35 80 1‑2
リ バ ー ロ キ サ バ ン Xa 9‑13
2‑4 93 33 1‑2
エ ドキ サ バ ン Xa 6‑11 1‑1.5
50 37 1‑2
ア ピ キサ バ ン Xa 8‑15
1‑4 87 25 1‑2
