黄 色 肉芽腫 性 胆嚢 炎の1例
黄 色 肉芽腫性 胆嚢炎の1例
香 川医科 大学 放射 線 医学教 室(主 任:田 邉正 忠教授)
児 島
完 治,森
泰 胤,合
文 則,川
崎
幸 子
玉 井
豊 理,大
川
元 臣,田
邉
正 忠
香 川医科 大学 第一外科 学教 室
河
本
知
二,田
中
聰
香川医科 大学 第一病理 学教 室
小
林
省
二
(紹和63年9月7日
受稿)
Key words: 胆 嚢炎,黄 色 肉芽腫 性胆嚢 炎,慢 性胆 嚢炎, CT,超
音波
緒 言 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 は,組.織 学 的 に黄 色泡 沫 状 の 組 織 球 浸 潤 を 特 徴 と す る比 較 的 ま れ な胆 嚢 の 炎 症 性 疾 患 で あ る.近 年CTや 超 音 波 検 査 (US)に よ り,そ の 報 告 は 増 加 して い るが,壁 の 不 規 則 な肥 厚 の ため,胆 嚢 癌 との 鑑 別 が困 難 な こ と が 多 い 疾 患 で あ る.今 回我 々 も,画 像 診 断 上 胆 嚢 癌 とほ とん ど区 別 で きな か つ た 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 を組 験 し た の で,文 献 的考 察 を 加 え て 報 告 す る. 症 例 72歳 女 性, 主 訴 右 上 腹 部 他 痛 発 作. 既 往 歴 特 記 す べ き こ と な し. 現 病 歴 昭 和62年5月7日 夜 突 然 の 右 上 腹 部 仙 痛,発 熱,嘔 吐 の た め 近 医 を受 診. USに よ り胆 石 症 と診 断 さ れ, 6月16日 手 術 目的 で香 川 医 大 第 一 外 科 に 入 院 し た.入 院 時,腹 痛,発 熱,黄 疸 は認 め な か っ た. 理 学 的 所 見:血 圧100/60mmHg,脈 拍 も整 で右 上 腹 部 に 斑 痛 な く,腫 瘤 も触 知 し な か っ た. 血 液 生 化 学 検 査: 白血 球 数6500,赤 血 球 数397万,ヘ モ グ ロ ビ ン 12.0g/dl,ヘ マ トク リッ ト36.9%,血 小 板 数41.7 万, CRP0.8mg/dl,総 タ ン パ ク6.9g/dl,ア ル ブ ミン3.3g/dl, BLIN9,4mg/dl,ク レア チ 二 ン 0.8mg/dl,ビ リル ビ ン0.7mg/dl, GOT22u/l, GPT18u/l, ALP1016u/l, LDK357u/2,γ -GTP58u/l ,コ リ ン エ ス テ ラ ー ゼ342u/l, ZTT9.4u, CEA(Zゲ ル 法)2.4ng/m2, CA19-9 25u/ml , α フ ェ トプ ロ テ イ ン1以 下ng/ml 画 像 診 断 〔US〕(Fig. 1) 胆 嚢 内 腔 は 肝 実 質 と同 様 の 実 質 性 エ コー で 占 め られ て い る.胆 嚢 壁 は 低 エ コー に み え厚 い. 胆 嚢 底 部 で は 肝 との 境 界が 不 明 瞭 とな っ て い る. 写 真 に は 写 っ て い な い が,頚 部 に 音 響 陰 影 を伴 う結 石 が み られ た.胆 管 の 拡 張 は み られ な か っ た.胆 嚢 の 所 見 は,び まん 型 の 胆 嚢 癌 が 強 く疑 わ れ た. 〔上 部 消 化 管 造 影 〕(Fig. 2) 胃 幽 門部 に 狭 窄 を認 め るが,バ リウ ム の 通 過 は 比 較 豹 良 好 で あ る.十 二 指 腸 球 部 後 方 で 上 方 か らの 圧 排 所 見 を認 め る.周 囲 か らの 浸 潤 が 疑 わ れ た. 〔逆 行 駐 膵 管 胆 道 造 影 〕(Fig. 3) 胆 管 はに振 張 は み ら れ な い が,総 胆 管 に 直 径約 71
72
児 島
完 治:他9名
3mm,胆 嚢 管 に 直 径 約2mmの 結 石 を 認 め る.胆 嚢 は 造 影 さ れ な い.肝 内 胆 管 の 偏 位 や 狭 窄 は 認 め な い. Fig. 1 胆嚢 超音 波 像 胆 嚢 内 腔 は肝 実質 と同 様 の実 質性 エ コー に 占め られ る.胆 嚢 壁が 低 エ コー に み え厚 い.胆 嚢 底 部 で は肝 との 境 界 が不 明 瞭 で あ る. Fig. 2 上 部 消化 管 造 影 胃幽 門部 に狭 窄 を認 め る.十 二 指 腸球 后 部 は上 方 か ら圧 排 されて い る. Fig. 3 逆 行 性膵 管 胆 道造 影 胆 嚢 管 に結 石 を認 め 胆嚢 は造 影 され な い. 総 胆 管末 端 に も結 石 を認 め る.胆 管 に拡 張 や 狭 窄,偏 位 等認 め な い. 〔CT〕(Fig. 4a. b) 単 純CTで,胆 嚢 壁 の 著 明 な 肥 厚 が み られ, 胆 嚢 頚 部 に 直 径1cm大 の 結 石 を認 め る.造 影CT で は,不 規 則 に 肥 厚 し た 壁 の 濃 染 像 を認 め る. 周 囲 の 膵,胃 前 庭 部 も強 く濃 染 さ れ て い る.ま た 頭 側 の ス ラ イ ス で は,肝 との 境 界 は不 明 瞭 で あ っ た. 以 上 の 画 像 診 断 よ り,胆 嚢 癌 の 疑 い で 手 術 が お こ な わ れ た.手 術 所 見 で は,胆 嚢 は 硬 く胆 嚢 底 部 は 大 網,十 二 指 腸 と強 く癒 着 し て い た.胆 嚢 壁 の 一 部 の 迅 速 病 理 に よ り,黄 色 肉 芽 腫,悪黄色 肉芽腫 性 胆嚢 炎 の1例
73
性 所見 な しと診 断 され,胆 嚢 摘 出術,総 胆 管結
石 摘 出術 が施 行 され た.
Fig. 4 a.b CT像 単 純CT(a)で,胆 嚢 壁 の 著 明 な肥厚 が み られ,胆 嚢 頚 部 に結石 を認 め る.造 影CT(b)で は,不 規 則 に肥 厚 した壁 の濃 染像 が み られ,周 囲 の膵 頭部,胃 前 庭 部 も強 く濃 染 され て い る. 病 理 所 見 肉 眼 的 に は,胆 嚢 壁 は 著 明 に 肥 厚 し内 腔 に は 白色 胆 汁 と黄 色 壊 死 組 織 が み られ た.顕 微 鏡 所 見 弱 拡 大 で は(Fig. 5a),筋 層 か ら漿 膜 側 に 比 較 的 境 界 明 瞭 な黄 色 の 肉芽 腫 の 増 殖 を認 め た. 強 拡 大(Fig. 5b)で は,多 核 巨 細 胞 を含 む 多 数 の 黄 色 泡 沫 細 胞 の 増 殖 が 主 体 を 占め,同 時 に リンパ 球,プ ラ ズ マ 細 胞 の 浸 潤 を伴 い,一 部 に 線 維 芽 細 胞 の 増 殖 を 認 め た.黄 色 肉 芽 腫 性 嚢 炎 と診 断 さ れ た. 考 察 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 は,そ の 特 異 的 な病 理 所 見 に よ っ て 特 徴 づ け られ る比 較 的 まれ な胆 嚢 の 慢 性 炎 症 性 疾 患 で あ る.す な わ ち,炎 症 細 胞 浸 潤,黄 色 泡 沫 組 織 球 増 殖,瘢 痕 化 を 伴 う線 維 芽 細 胞 増 殖 を 特 徴 と し,そ の 割 合 は 様 々 で,線 維 化 の 著 明 な も の か ら広 汎 な 炎 症 所 見 を呈 す る も の ま で,種 々 の 形 態 を呈 す る1),従 っ て,そ の 病 理 診 断 名 も"Granulomatous cholecystitis" "Lipoid granuloma""Ceroid -like histiocytic granuloma"等 の 様 々 な 名 称 が 用 い ら れ て い る1) 2).その 頻 度 は 胆 嚢 摘 出 術 の0.7∼10.6%に み られ る と報 告 さ れ て い る2)∼4). 成 因 に つ い て は,結 石 と慢 性 炎 症 に よ る 胆 汁 の う っ滞 に 伴 い,壁 の 変 性 や 壊 死 が 発 生 し,胆 嚢 壁 内 に 微 小 膿 瘍 が 形 成 さ れ る.そ の 結 果 黄 色 肉 芽 腫 の 発 生,壁 の 著 明 な 肥 厚 が 起 こ る と い わ れ て い る1)∼4).さらに,漿 膜 面 の 穿 孔 に よ り,肝, 横 行 結 腸,十 二 指 腸 に 癒 着 を発 生 す る2) 3).そ の た め,腫 瘤 形 成 あ る い は,他 臓 器 へ の 浸 潤 様 変 化 を呈 す ため,画 像 診 断 に お い て 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 非 常 に 困 難 と な っ て い る. USに よ る最 初 の 報 告 は, Bluthら に よ り右 上 腹 部 の 内 部 に 高 エ コー を もっ た 境 界 不 鮮 明 な腫 瘤 様 変 化 と して と ら え られ て い る5). CT所 見 は, Duberら が 最 初 で あ る6). US, CTと も に 周 囲 と の 境 界不 鮮 明 な 著 明 な 壁 肥 厚 を も っ た 胆 嚢 とい っ た非 特 異 的 な 所 見 しか な く,胆 嚢 癌 との 鑑 別 は ほ とん ど 困 難 で あ る7) 8). 我 々 は 施 行 し なか っ た が,血 管 撮 影 に つ い て の 報 告 で は,武 藤 ら は2), 8例 中7例 に 胆 嚢 動 脈 の 拡 張 蛇 行 を 認 め,そ の分 岐 は 不 規 則 で 大 小 不 同 の 辺 管 増 生 や 狭 窄 像 を認 め て い る.ま た, Hanadaら は3), 4例 中2例 は 胆 嚢 動 脈 の 拡 張 が あ る も不 整 が み ら れ ず,悪 性 病 変 を 否 定 して い るが, 2例 で は 不 整 と狭 窄 を認 め 強 く胆 嚢 癌 を74
児島
完治:他9名
Fig. 5a. b 病理 組 織 像
弱拡 大(×33)(a)で は,筋 層 か ら漿 膜 側 に 比較 的 境 界 明瞭 な黄 色 肉芽 腫 の 増殖 を認 め る.強 拡 大(×132) (b)では,多 核 巨細 胞 を含 む 多数 の黄 色 泡 沫細 胞 の 増 殖 が主体 を 占め る.同 時 に リンパ 球,プ ラズマ 細 胞 の 浸 潤 と,一 部 に 線維 芽 細 胞の 増 殖 を認 め る.
黄 色肉芽腫 性胆 嚢炎 の1例
75
疑 っ て い る.す な わ ち,血 管 撮 影 に よ り鑑 別 が 可 能 な 症 例 と,血 管 撮 影 を も っ て して も不 可 能 な症 例 が あ る と考 え られ る. 画 像 診 断 で の 胆 嚢 癌 との 鑑 別 点 と し て,リ ン パ 節 転 移,胆 管 の 変 化 が な い こ とが い わ れ て い る8)が,黄 色 肉芽 腫 性 胆 嚢 炎 で も,リ ンパ 節 腫 大 の 報 告 も あ り3),絶対 的 な鑑 別 の 根 拠 とは い え な い. 我 々 の 症 例 で は, US, CTと もに 著 明 な壁 肥 厚,周 囲 へ の 浸 潤 を 疑 わ せ る 所 見 に 加 え て,胃 幽 門部 の 狭 窄,十 二 指 腸 球 后 部 の 圧 排 が み られ, 術 前 診 断 と し て 胆 嚢 癌 の 診 断 もや む を え な か っ た と思 っ て い る.し か し な が ら, retrospective に 考 え る と,こ れ 程 広 汎 な 浸 潤 を呈 した に もか か わ らず,臨 床 所 見 に 乏 し く,腫 瘤 を触 知 せ ず, 胆 道 の 変 化 な どが み られ な か っ た こ とは,悪 性 で な い可 能 性 も考 え る必 要 が あ っ た こ と を示 し て い たの か も知 れ な い. 結 論 画 像 診 断 上,胆 嚢 癌 と鑑 別 が 非 常 に 困 難 な 疾 患 で あ る 黄 色 肉芽 腫 性 胆嚢 炎 の一 例 を報 告 した. 文 献1) Goodman ZD, Ishak KG: Xanthogranulomatous
cholecystitis. Am J Surg Pathol (1981) 5,
653-659.
2) 武 藤 良 弘,内 村 正 幸,脇 唾真治,林 輝 義,鮫 島 恭 彦,松 元 定 治,立 花 正,門 野 寛,間 本 一 也:胆 の う 癌 に 類 似 す る 胆 の う 炎 の 臨 床 病 理 学 的 検 討.日 消 外 会 誌(1979)12, 245-252.
3) Hanada K,
Nakata
H, Nakayana
T, Tsukamoto Y, Terashima
H, Kuroda Y, Okuma R:
Radiologic findings in xanthogranulomatous
cholecystitis.
AJR (1987) 148, 727-730.
4) 渋 谷 宏 行,阿 部 章 彦,恩 村 雄 大: Xanthogranulomatous checystitis-41例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討-。 胆 と膵 (1984)5, 185-190.
