緩和ケア基本教育のための指導医研修会

(1)

緩和ケア研修会

参加者ハンドブック

(2)

緩和ケア研修会参加者ハンドブック

主催：名称入れる

共催：名称入れる

日時：平成年月日（）～月日（）

場所：入れる

2008 年 12 月 25 日第 3 版発行編集：がん医療に携わる医師に対する緩和ケア研修等事業推進委員会緩和ケア研修推進部会発行：特定非営利活動法人日本緩和医療学会つくば事務局〒305-8558 茨城県つくば市天久保 1－3－1 筑波メディカルセンター西館 2Ｆ TEL:029-859-8167 FAX:029-859-8168 E-MAIL:[email protected] 本部事務局〒550-0002 大阪府大阪市西区江戸堀 1-22-38 三洋ビル 4Ｆあゆみコーポレーション内 TEL:06-6441-5860 FAX:06-6441-2055 E-MAIL:[email protected] HP:http://www.jpsm.ne.jp/

(3)

２. M-2 緩和ケア概論・・・・・・・・・・・・・・・・ 5 ３. M-3 がん性疼痛の評価と治療・・・・・・・・・・・ 11 ４. M-4a がん性疼痛事例検討・・・・・・・・・・・・・ 27 ５. M-5 オピオイドを開始するとき・・・・・・・・・・ 33 ６. M-6a 呼吸困難・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49 ７. M-6b 消化器症状（嘔気・嘔吐）・・・・・・・・・・・ 55 ８. M-7a 気持ちのつらさ・・・・・・・・・・・・・・・ 63 ９. M-7b せん妄・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 69 １０. M-8 コミュニケーション・・・・・・・・・・・・・ 75 １１. M-9 地域連携と治療・療養の場の選択・・・・・・・ 87 １２. Ｔ-3 アイス・ブレイキング・・・・・・・・・・・・ 93 １３. 資料１）患者・家族用パンフレット ① がんの痛みが心配なとき・・・・・・・・・・・・・ 95 ② 医療用麻薬をはじめて使用するとき・・・・・・・・ 99 ③ 定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき・・・・ 103 ④ 息切れ、息苦しさに困ったとき・・・・・・・・・・ 107 ⑤ 吐き気・嘔吐があるとき・・・・・・・・・・・・・ 111 ⑥ 意識が混乱したとき・・・・・・・・・・・・・・・ 115 ２）評価ツール ① 生活のしやすさに関する質問票・・・・・・・・・・ 119 ② 生活のしやすさに関する質問票の記入の仕方・・・・ 120 ③ 疼痛の評価シート・・・・・・・・・・・・・・・・ 122 ④ 疼痛の評価シートの記入の仕方・・・・・・・・・・ 123 ⑤ 痛みの経過シート・・・・・・・・・・・・・・・・ 125 ⑥ STAS 日本語版・・・・・・・・・・・・・・・・・ 126 ⑦ STAS 症状版・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 128

(4)

M-1

緩和ケア研修会の

開催にあたって

(5)

日本緩和医療学会

The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって

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1 PEACE

Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment

for Continuous medical Education

緩和ケア研修会の

開催にあたって

M-1 2008年12月版

がん診療に携わる医師に対する

緩和ケア研修会

背景

2007年、がん対策推進基本計画で、「すべて のがん診療に携わる医師が研修等により、緩和ケアについての基本的な知識を習得する」ことが目標として掲げられた

とが目標として掲げられた 2008年、医師に対する緩和ケアの基本的な 知識等を習得するための研修会に関する健康局長通知「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」が出された

緩和ケア研修会のプログラム

「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」に沿ってプログラムを作成する

研修会の内容は「緩和ケア研修会標準プログラム」に準拠している必要がある

緩和ケア研修会の目的

基本的な緩和ケアの修得

痛みをはじめとした、がんによる苦痛に対する緩和ケアの知識、技能、態度を

対する緩和ケアの知識、技能、態度を修得し、実践できる

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日本緩和医療学会

The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって

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2 PEACEプロジェクトの目的

がん緩和ケアの普及

いつでもどこでも切れ目なく、がんの

苦痛（身体と心のつらさ）に対する医

療が受けられるようになる

PEACEプロジェクト

緩和ケア研修会開催支援研修会開催のための人材、教材、資金、運営のノウハウを提供

指導者の養成緩和ケアおよび精神腫瘍学の「基本教育に関する指導者研修会」の開催指導者のための教育法、教材の開発

配布資料の確認

２穴ファイル

がん緩和ケアガイドブック

（

2008年版監修日本医師会）

（

2008年版、監修日本医師会）

患者家族用パンフレット

生活のしやすさに関する質問票

プログラム（

1日目）

9:30 10:00 30 受付 10:00 10:20 20 プレテスト全体会場 10:20 10:45 25 緩和ケア研修会の開催にあたって全体会場 10:45 11:30 45 緩和ケア概論全体会場 11:30 11:40 10 休憩

11:40 13:10 90 がん性疼痛の評価と治療全体会場 13:10 14:00 50 昼食 14:00 14:20 20 アイスブレーキンググループ室 14:20 15:50 90 がん性疼痛事例検討グループ室 15:50 16:00 10 休憩 16:00 17:30 90 オピオイドを開始するとき全体会場 17:30 17:40 10 休憩 17:40 18:25 45 呼吸困難全体会場

プログラム（

2日目）

9:00 9:45 45 消化器症状全体会場 9:45 10:00 15 休憩 10:00 11:30 90 精神症状全体会場 11:30 12:30 60 昼食

12:30 14:30 120 コミュニケーションロールプレイ全体会場 14:30 14:40 10 休憩 14:40 15:40 60 コミュニケーション講義全体会場 15:40 15:50 10 休憩 15:50 16:50 60 地域連携と治療・療養の場の選択全体会場 16:50 17:10 20 ふりかえりとポストテスト全体会場

ワークショップとは？

ＳｈｏｐとＳｔｏｒｅの違いとは？

ワークショップ（Work＋Shop）＝作業場

目標_{→討論・作業→成果（Product）}

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日本緩和医療学会

The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって

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3 WSに参加する皆さまへ

能動的な参加

自由で活発な意見交換

立場を離れて傾聴しあう姿勢

立場を離れて傾聴しあう姿勢ワークショップの中では、お互いに「さん」付けで呼びましょう

この

WSでの５つのお願い

時間を守りましょう WSが終わらない 途中からの参加・退出はだめです共同作業です

この

WSでの留意事項

商品名についてこの_{WSを通じ、スライド等に一部簡便のために} 商品名を記載した部分があります

適応外使用について健康保険で認められている適応症や投与方法、常用量と異なる部分があります成書を参照した上で、患者家族に十分説明の上使用してください

ファシリテーター紹介

○○ ○○ ○○大学人間総合科学研究科 ○○ ○○ ○○クリニック ○○ ○○ ○○病院総合診療科

ファシリテーター

22日間だけですが

日間だけですが

たくさんの学びを得て

明日からの臨床に活かしましょう

(8)

≪メモ≫ 4/128

(9)

M-2

(10)

日本緩和医療学会

The PEACE Project M-2 緩和ケア概論

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1 PEACE

緩和ケア概論

M-2

2008年12月版

まずビデオを見てみましょう

メッセージ

緩和ケアは「病気の時期」や「治療の場所」を問わず提供され、「苦痛（つらさ）」に焦点があてられる

「何を大切にしたいか」は、患者・家族によって異なるいつでも、どこでも、切れ目のない質の高い緩和ケアを受けられることが大切である

ある臨床場面（１）

抗がん剤治療中の患者さん、最近痛みでつらくなったまだ抗がん剤治まだ抗がん剤治まだ、がんのまだ、がんの治療中だから治療中だから

まだ抗がん剤治まだ抗がん剤治療中だから療中だから、、痛痛いのは仕方ないいのは仕方ないかしらかしら緩和ケアは緩和ケアは早いな早いな 5/128

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日本緩和医療学会

The PEACE Project M-2 緩和ケア概論

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2 緩和ケアとは？

ターミナルケア？

看取りの医療？

終末期？

従来のがん医療のモデル

移行

死亡受診緩和ケア抗がん治療

WHO；緩和ケアの定義 (2002)

生命を脅かす疾患に伴う問題に直面する患者と家族に対し、疼痛や身体的、心理社会的、スピリチュアルな問題を早期から正確にアセスメントし解決することにより苦痛

にアセスメントし解決することにより、苦痛の予防と軽減を図り、生活の質(QOL)を向 上させるためのアプローチである。早期から治療と並行して快適に生活するために

がん医療の目標は

がん治療の目標は治癒予後の延長とQOLの向上

緩和ケアの目標は QOLの向上 → 予後に良い影響 両者の目標は一致しており、互いに補い合う → 包括的がん医療モデル

包括的がん医療モデル

抗がん治療

がん対策基本法とがん対策推進基本計画

がん対策基本法の基本理念がんに対する研究の推進がん医療の均てん化の促進がん患者の意向を十分尊重したがん医療提供

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The PEACE Project M-2 緩和ケア概論

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3 ある臨床場面（２）

積極的ながん治療が終わった患者さん、症状はないけれど・・・

家にいても迷惑

をかけるのでそんな、もう

をかけるので、お世話してくれるところにいたいです末期なんだから、家で過すのがいいんじゃないのかな

患者・家族からみた望ましい緩和ケア

日本人ががんになった場合に大切にしたいと考えていること

考えていること

一般市民2548人および遺族513人の調査

Miyashita M, et al: Ann Oncol. 18: 1090-1097, 2007

患者・家族からみた望ましい緩和ケア多くの人が共通して大切にしてること「痛くないようにしたい」苦痛がない「うちにいるのが一番」望んだ場所で過ごす「明日は少しよくなるって思いたい」希望や楽しみがある「先生とよく話し合って決めたい」医師や看護師を信頼できる

患者・家族からみた望ましい緩和ケア人によって重要さは異なるが大切にしていること「やるだけの治療は十分してもらえたと思っています」できるだけの治療を受ける「自然なかたちで最期を迎えたい」自然なかたちで過ごす「みんなに感謝の気持ちを伝えたい」伝えたいことを伝えておける

全人的苦痛

(total pain)

がん患者の苦痛は多面的であり、全人的に捉えなければならない精神的苦痛痛み他の身体症状日常生活動作の支障身体的苦痛社会的苦痛

全人的苦痛 (total pain) 精神的苦痛社会的苦痛スピリチュアルな苦痛不安いらだちうつ状態経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題生きる意味への問い死への恐怖自責の念

チーム・アプローチ

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日本緩和医療学会

The PEACE Project M-2 緩和ケア概論

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4 緩和ケアの課題

症状緩和が不十分である

医療用麻薬の消費量は少ない

安心してがんの治療が受けられ、苦しくなく過ごせると考えている人は半数に満たない希望する療養場所は変化する

痛みの治療は不十分

25,000 30,000 35,000 40,000 医療用麻薬消費量（2004-2006年）

0 5,000 10,000 15,000 20,000

からだの苦痛が少なく過ごせたか

がん診療拠点病院における多施設遺族調査 （Miyashita M, in submission） 非常にそう思う

そう思うややそう思うどちらともいえないあまりそう思わないそう思わない全くそう思わない半数は苦痛の緩和に不満足５０％浜松鶴岡・三川長崎柏・我孫子・流山浜松

がん医療の安心感

安心して治療を受けられる

0 20 40 60 80 100 鶴岡・三川長崎柏・我孫子・流山浜松鶴岡・三川長崎柏・我孫子・流山とてもそう思うそう思う苦痛や心配には十分に対処してもらえると思うあまり苦しくなく過ごせると思う

希望する療養場所は変化する

緩和ケア病棟＜希望する療養場所＞＜希望する看取りの場＞緩和ケア病棟 18% 47% 29% 「痛みを伴う末期状態（余命が半年以下）」の場合一般集団2,527人（2008年）

緩和ケアの課題

症状緩和が不十分である医療用麻薬の消費量は少ない

安心してがんの治療が受けられ、苦しくなく過ごせると考えている人は半数に満たない希望する療養場所は変化する

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5 切れ目のない緩和ケアのために

基本的な緩和ケアはがんを診療するすべての医療従事者が提供する

苦痛が取りきれず症状緩和が困難な患者は専門家に紹介する苦痛に焦点を当てる

まとめ

緩和ケアは「病気の時期」や「治療の場所」を問わず提供され、「苦痛（つらさ）」に焦点があてられる

「何を大切にしたいか」は、患者・家族によって異なる

いつでも、どこでも、切れ目のない質の高い緩和ケアを受けられることが大切である

補助スライド

からだの苦痛が少なく過ごせたか

50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 がん拠点病院（N=2560） がん拠点病院、ホスピス・緩和ケア病棟、在宅ケア施設における多施設遺族調査 （Miyashita M, in submission）

80 73 緩和ケア病棟（N=5311) 在宅ケア施設(N=292) 数字は「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計 9/128

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M-3

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The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療

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1 PEACE

がん性疼痛の評価と治療

M-3 2008年12月版

目的

この項目を学習した後この項目を学習した後、、以下のことができ以下のことができるようになるるようになるがん性疼痛の評価がん性疼痛の評価疼痛のパタン疼痛のパタン強さ強さ性状が評価できる性状が評価できる

メッセージ

がん患者の疼痛について正しく評価することが重要抗がん治療と並行して行う

疼痛治療のアルゴリズムに従って治療を行うケアとコミュニケーションが重要

評価

患者さんの苦痛をどのように評価すればよ患者さんの苦痛をどのように評価すればよいだろうかいだろうか？？皆さんはどのように問いかけますか皆さんはどのように問いかけますか？？

開かれた質問から始める

まず「開かれた質問」で患者が最も心配していることを聞く

（症状で）一番困っていることは何ですか？ことは何ですか？

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2 開かれた質問の重要性

開かれた質問_{(open-ended question)}

「いちばん困っていらっしゃることは何ですか？」のように、はい・いいえで答えることができず、受け手の自由な応答を促す質問閉じた質問_{(closed question)}

全人的苦痛

(total pain)

全人的苦痛 (total pain) 精神的苦痛社会的苦痛スピリチュアルな苦痛不安いらだちうつ状態経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題生きる意味への問い死への恐怖自責の念

生活の支障・満足度を聞く

症状が生活へ及ぼしている影響、今の治療についての満足度を聞く症状について今の治療で

症例

1

膵臓がんの54歳女性 1週間前より心窩部から背部にかけて痛み が出現するようになり、次第に増悪してきた

が出現するようなり、次第増悪してきたため本日外来を受診した

Q1.苦痛を評価するためにどのようなこ

とを聞けばよいのだろうか？

痛みの部位と経過を聞く

「どこが痛みますか？」と部位を確認し、診察を行う痛みの原因となる病変があることを、必要

なら画像検査などを用いて評価するがん患者の痛みがすべてがんによる痛みとは限らない新しく出現した症状は、新しい病変や症状の出現の可能性を考える必要がある

痛みの性状と分類

内臓痛腹部腫瘍の痛みなど局在があいまいで鈍い痛み。ズーンと重いオピオイドが効きやすい骨転移など局在がはっきり突出痛に対するレ

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3 痛みの強さを聞く

症状が全くないときを症状が全くないときを00

症状の程度を数値化して聞く (Numeric

Rating Scale)

CopyrightⒸJapanese Society for Palliative Medicine 痛み 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 全くなかったこれ以上耐えられないほどひどかった症状が全くないときを症状が全くないときを00、、 これ以上ひどい症状が考えられないときこれ以上ひどい症状が考えられないときをを1010とすると、今日の（症状の）強さはとすると、今日の（症状の）強さはどれくらいになりますか？どれくらいになりますか？痛みの強さを聞く

VAS

Face Scale

飯村直子ら：日本小児看護学会誌. 2002; 11(2): 21-7

Wong, DL,： Wong's Essentials of Pediatric Nursing, ed. 6,2001, p1301

痛みのパターンを聞く

疼痛はパターンから、持続痛と突出痛に分けられる

一日中ずっと痛い時々痛くなる

症例

1 つづき

1週間前より心窩部から背部にかけて1日 中持続する鈍痛 _{(NRS 5/10)が出現する} ようになったという

画像検査を行ったところ、膵体部に門脈浸潤を伴う4ｃｍ大の膵がんを認め、多発肝 転移、大動脈周囲のリンパ節転移もきたしていた

症例

1に戻ると・・・

どこがいつから痛いのか？ 1週間前から心窩部から背部にかけて痛い どのように痛いのか？

1日中痛い ¼ 強さはNRS 5/10 疼痛の原因となるがん病変があることの確認

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4 症例

症例

11 つづき

つづき

膵臓がんの54歳女性

1週間前より心窩部から背部にかけて1日中

持続する鈍痛 (NRS 5/10)があり、膵臓が

んによる内臓痛と判断した Q2.どのようにして痛みをとっていけばよいだ ろうか？どのような薬剤を選択するか？

WHO方式がん性疼痛治療の5原則

経口投与を基本とする時間を決めて定期的に投与する「疼痛時」のみで使用しない WHOラダに沿て痛みの強さに応じた薬剤を

WHOラダー

疼痛治療の目標

第第11目標目標痛みに妨げられずに夜は良眠できる状態痛みに妨げられずに夜は良眠できる状態第第22目標目標

アルゴリズム

（1） NSAIDsの開始 （2）オピオイドの導入 （3）残存･増強した痛みの治療

（3）残存･増強した痛みの治療 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する（持続痛の治療ステップ） 10 10 00 10 10 00 10 10 00 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う（突出痛の治療ステップ）疼痛治療の導入

overview

WHOラダーに沿って NSAIDsを開始する zNSAIDsの定期投与 z レスキューの指示 z 胃潰瘍の予防（1） NSAIDsの開始 （2）オピオイドの導入 （3）残存･増強した痛みの治療

（3）残存･増強した痛みの治療 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する（持続痛の治療ステップ） 10 10 00 10 10 00 10 10 00 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う（突出痛の治療ステップ） 14/128

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5 NSAIDsの開始

NSAIDsの定期投与

NSAIDsは、鎮痛効果と副作用から選択する

胃潰瘍の予防

ミソプロストル（サイトテクⓇ_{）プロトンポンプ阻害薬}

症例

1 つづき

膵臓がんの54歳女性 ロキソニンⓇ_を3錠分3で開始し、3日後 に再診とした

しかし、再診時にも痛みはNRS 4/10と 十分にとれていなかった

Q3.どうしたらよいだろうか？

オピオイドの導入

overview

（1） NSAIDsの開始 （2）オピオイドの導入 （3）残存･増強した痛みの治療 WHOラダーに沿って オピオイドを開始する z オピオイドの定期投与 z レスキューの指示 z 嘔気・便秘の予防

（3）残存･増強した痛みの治療 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する（持続痛の治療ステップ） 10 10 00 10 10 00 10 10 00 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う（突出痛の治療ステップ）

オピオイド

オピオイド受容体と親和性を示す化合物の総称で、アヘンが結合するオピオイド受容体に結合する物質として命名

日本で医薬品として用いられるオピオイドモルヒネコデインオキシコドンフェンタニル

オピオイド導入のポイント

時間を決めて、定期的に投与 NSAIDsは中止しないで併用する 体格が小さい高齢者全身状態が不良の

体格が小さい、高齢者、全身状態が不良の場合には少量から開始

オピオイドの剤形と製剤の選択

経口速放性製剤徐放性製剤オプソ･モルヒネ（散･水） MSコンチン･カディアン・ピーガード・ パシーフ・モルペス･MSツワイスロン オキノーム

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6

各オピオイドの特徴

モルヒネ

剤形が豊富であり、経口（速放性性・徐放性製

剤）、静注、皮下注、経直腸など様々な投与経路の変更に対応が可能

各投与経路間の換算比が確立している腎障害がある場合には、活性代謝産物 (M-6-G)が蓄積して、傾眠や呼吸抑制などが生 じやすい各オピオイドの特徴

オキシコドン

経口（速放性、徐放性製剤）と複合剤である注射剤がある活性代謝産物は微量に生成されるが、腎機

代微成機能障害による影響を受けにくい徐放製剤の最小規格5mgで強オピオイドと しては最低用量での開始が可能各オピオイドの特徴

フェンタニル

注射剤と経皮吸収型の貼付剤がある。貼付剤は72時間作用が持続するが、増量や減量 の際の調節性は劣る

レスキューとして使用できる経口製剤がなく、モルヒネまたはオキシコドンの速放性製剤の併用が不可欠他のオピオイドに比して、便秘、眠気などの副作用の頻度が低いというメリットがある経

オピオイド力価表

アンペック坐 40mg デュロテップMT 4.2mg/3d ＝

経口投与

モルヒネから開始する場合は速放性製剤を_{4時間ごとに1回5～10mg} 徐放性製剤（_{12 または 24 時間ごと）を} 1日20 30

非経口投与

モルヒネ注から開始する場合は 1日量として10mgを持続静注・皮下注 フェンタニル注から開始する場合は

モルヒネ坐薬から開始する場合は

8時間ごとに1回10mg

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7

オピオイドの導入

レスキュー

疼痛の悪化にそなえ、レスキュー指示を出す徐放性製剤と同じ種類のオピオイドを用いるレスキュの投与量

レスキューの投与量内服・坐薬はオピオイド1日量の6分の1 持続注射は_{1時間量を早送り} 内服は1時間以上あけて、持続注射では15 ～_{30分以上あけて繰り返し使用可}

オピオイド導入時に注意すること

オピオイドを導入する際にはどのようなことに注意すればよいのだろうか？

副作用対策が重要！

どんな副作用があるだろうか？

オピオイドの副作用

嘔気・嘔吐

便秘

眠気

オピオイドの副作用

嘔気・嘔吐

オピオイド投与初期にみられることがある出現頻度は30%程度ではあるが、一旦出 現すると継続投与が困難になることが多く

現難予防対策が必須プロクロルペラジン（ノバミン®_）を_3錠分3で 投与開始し、1～2週間で漸減・中止可 オピオイドの副作用

便秘

ほとんどの患者に便秘が生じるため、オピオイド導入時にあらかじめ下剤を併用する便を軟らかくする浸透圧下剤と、腸蠕動を

便軟浸透圧剤腸亢進させる大腸刺激性下剤がある便が硬いときは浸透圧下剤、腸蠕動が弱いときには大腸刺激性下剤を用いるオピオイドの副作用

眠気

オピオイド開始数日は、眠気や軽い傾眠が見られることが多い「眠気は、うとうとしてちょうどいいくらいで

気

すか？それとも不快な感じですか？」と聞き不快であれば対処を始める

対処方法としては、オピオイドの減量、オピオイドローテーション、他の薬剤の見直し

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8 症例

1 つづき

膵臓がんの54歳女性

ロキソニンⓇ_を3錠分3で開始し、3日後に再 診としたが、再診時にも痛みはNRS 4/10

と十分とれていなかった

Q4.オピオイドを開始するとして、実際の処方

箋を記載してみよう！

実際の処方例

オキシコンチン(10) 2錠分2 （8時、20時） ロキソニン(60) 3錠分3 （朝・昼・夕） タケプロンOD(15) 1錠分1 （夕）

タケプロンOD(15) 1錠分1 （夕） ノバミン 3錠分3 （朝・昼・夕） 酸化マグネシウム 1.5g 分3 （朝・昼・夕） オキノーム(2.5mg) 疼痛時頓用 1時間以上あけて繰り返し使用可

処方箋の記載方法

オピオイド署名、捺印

症例

1 つづき

膵臓がんの_54歳女性 心窩部から背部にかけての持続する鈍痛に対し、オキシコンチンⓇ_を20mg/日処方し、3日後再診 とした

overview

（1） NSAIDsの開始 （2）オピオイドの導入 （3）残存･増強した痛みの治療 持続する痛みをとるためにNSAIDsを最大量まで 増量し、さらにオピオイドを増量する

（3）残存･増強した痛みの治療 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する（持続痛の治療ステップ） 10 10 00 10 10 00 10 10 00 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う（突出痛の治療ステップ）持続痛の治療

治療ステップ

z z オピオイドローテーションオピオイドローテーション or or 鎮痛補助薬鎮痛補助薬 z z 定期オピオイドの増量定期オピオイドの増量

放射線治療・神経ブロック放射線治療・神経ブロック

STEP

STEP11 STEPSTEP22 STEPSTEP33

z z 定期オピオイドの増量定期オピオイドの増量 30 30～～50%/150%/1～～33日ごと日ごと z zNSAIDsNSAIDs 最大投与量まで増量最大投与量まで増量 18/128

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9

持続痛の治療

STEPによらず考える:神経ブロック

膵癌による上腹部痛、骨盤内臓がんによる肛門・会陰部の痛み、胸壁の痛みなどで適応になる場合が多い適応となる疼痛が出現したすべての場合で適応

STEP1・2

NSAIDsが最大量まで投与されていることを確 認する嘔気や眠気が生じない範囲で、オピオイドを増量する

症例

1に戻ると・・・

定期オピオイドを増量する基本的には50%増量するので、現在の 1日20mgを30mgに増量

前日に使用したレスキュー使用量の合計量を上乗せしてもよいレスキューを4回使用しているので、 2.5×4=10mgを追加して、 20mg＋10mg=30mgとする

症例

1 つづき

痛みを評価しながらオキシコンチンを徐々に増量した 1日100mgから120mgに増量したところ、

g g 痛みは軽減したものの眠気が強くなり、不快に感じていた

Q6.どのように対処すればよいだろうか？

持続痛の治療

STEP3

眠気などの副作用により増量が困難な場合や、十分な鎮痛が得られないときに考えること

オピオイドローテーション鎮痛補助薬持続痛の治療

STEP3:オピオイドローテーション

鎮痛が十分でない、または副作用のためにオピオイドの種類を変更すること力価表に従って、現在のオピオイドと等価の

力表現

新しいオピオイドの投与量を決め変更する

経口モルヒネ換算120mg以上の場合には

原則として一度に変更せずに、30～50%

(26)

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10

経

オピオイド力価表

アンペック 40mg デュロテップ_MT 4.2mg/3d ＝

大量のオピオイドの場合

例）オキシコンチンⓇ_{120mg/日¼デュロテップ}Ⓡ オキシコンチン 120mg/日 レスキュー：オキシコンチン 80mg オキシコンチン40mg デュロテップ12.6mgMT 1 2 3 4

オキノーム 20mg/回 デュロテップ4.2mgMT デュロテップ8.4mgMT • オキシコンチン1回量60mg を内服と同時にデュロテップ MT4.2mgを貼付 • 次回内服分からオキシコン チン1回量を40mgに減量 • レスキュー：そのまま • 次回デュロテップMT貼り替 え日、オキシコンチン1回量 40mgを内服と同時にデュ ロテップMT8.4mgを貼付 • 次回からオキシコンチン1回 量を20mgに減量 • レスキュー：そのまま • 次回デュロテップMT貼り 替え日、オキシコンチン1 回量20mgを内服と同時 にデュロテップ MT12.6mgを貼付 • レスキュー：そのまま 持続痛の治療

STEP3：鎮痛補助薬

ビリビリした痛みやじんじんした痛みなど（神経障害性疼痛）で有効な可能性がある鎮痛補助薬の有効性：_40～60％ 副作用（主に眠気）があるので鎮痛効果と副作用とのバランスを

症例

1に戻ると・・・

膵臓がんの痛みは、腹腔神経叢ブロックの適応になることがある必要に応じて専門家にコンサルテーションピド検討

オピオイドローテーションを検討オキシコンチンⓇ120mgをデュロテップMTⓇ 12.6mgに段階的にローテーション 鎮痛補助薬の使用を検討専門家にコンサルテーション

症例

2

乳がん、多発骨転移の50歳女性 ロキソニンⓇ_{の定期内服とデュロテップ}Ⓡ_MTパッチ 12.6mgが貼付されており、レスキューとしてオプ ソⓇ_5mgが処方

アルゴリズム

（1） NSAIDsの開始 （2）オピオイドの導入 （3）残存･増強した痛みの治療 動いたとき、突然の痛みに対処するためにレスキューをうまく使う

（3）残存･増強した痛みの治療 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する（持続痛の治療ステップ） 10 10 00 10 10 00 10 10 00 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う（突出痛の治療ステップ） 20/128

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突出痛の治療

エッセンス

定期的にオピオイドを投与されていても、

70%の患者が突出痛を経験する

レスキューの使用法を患者・家族に指導

使族骨転移の痛みには、放射線照射およびビスホスホネート製剤の適応がないか検討突出痛の治療

骨転移の痛みの治療

骨転移による疼痛の緩和と骨折の予防に放射線照射が有効 3Gy×10frが標準的だが、単回照射でも可

ビスホスホネート製剤も疼痛および骨折の予防に効果がある処方例）ゾメタⓇ(4mg)の点滴投与 突出痛の治療

レスキューの必要性の説明

レスキューの使用により「鎮痛薬の必要量を早く見積もることができること」、「突出痛による苦痛へ対応できること」を説明する

レスキューを使いこなせるようになることで、患者の「自分で痛みの対処ができる感覚」が高まり、生活や治療への意欲が増すことが期待される

症例２つづき

放射線照射を考慮ビスホスホネートの点滴投与を検討デュロテップⓇ_{MTパッチ12.6mgはモルヒネ内服}

がん性疼痛の非薬物療法・ケア

痛みに関与する要因は？どのような時に痛みが強くなり、どのような時に痛みが軽くなるだろうか？

薬物治療以外の痛みを緩和する方法は？薬物療法以外の疼痛緩和の方法を考えてみる

痛みを和らげるケア

痛みの閾値に影響する因子不快不眠疲労不安恐怖怒り症状緩和睡眠休憩周囲の人々の共感理解これらを高めるこれらを高めるケアを考えるケアを考える

悲しみうつ状態倦怠感内向的心理状態孤独感社会的地位の喪失理解人とのふれあい気晴らしとなる行為不安減退気分高揚鎮痛薬抗不安薬抗うつ薬 Twycross, et al 著, 武田文和訳：末期患者の診療マニュアル, 第2版, 1991

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痛みを和らげるケア

実際の例

ぐっすり眠るリラックスするうまく気晴らしする

実際の例

環境調整疼痛が増強するような体動を避けた日常生活、寝床の工夫など装具や補助具の工夫

まとめ

がん患者の疼痛について正しく評価することが重要抗がん治療と並行して行う

疼痛治療のアルゴリズムに従って治療を行うケアとコミュニケーションが重要

選択スライド

以下のスライドは状況により使用しても使以下のスライドは状況により使用しても使用しなくてもよいスライドです用しなくてもよいスライドです必要なら順番を入れ替えて使用してくださ必要なら順番を入れ替えて使用してくださ

要要いい

それぞれのオピオイドの特徴

モルヒネオキシコドンフェンタニル受容体 μ（μ1、μ2） κ δ μ（μ1、μ2） κ μ （μ1）

症例１つづき

膵臓がんの54歳女性 ロキソニンⓇ_を3錠分3で開始し、3日後に再 診としたが、再診時にも痛みはNRS 4/10

と十分とれていなかった

Q4.オキシコンチン

Ⓡ

10mg錠1日2回で開始

する実際の処方箋を記載してみよう！

22/128

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オピオイドローテーションの実際

大量のオピオイドの場合

例）オキシコンチンⓇ_{120mg/日¼デュロテップMT}Ⓡ オキシコンチン 120mg/日 レスキュー：オキシコンチン 80mgオキシコンチン40mgデュロテップMT12.6mg 1 2 3 4

CopyrightⒸJapanese Society for Palliative Medicine オキシコンチンデュロテップMT 60 60 ↓ ↓ 4.2ｍｇ ↓ 40 40 ↓ ↓ 40 40 ↓ ↓ 40 40 ↓ ↓ 20 20 ↓ ↓ 20 20↓ ↓ 20 20↓ ↓ 8.4mg ↓ 12.6mg↓ オキノーム 20mg/回 デュロテップ4.2mgMT デュロテップMT8.4mg

(30)

≪メモ≫ 24/128

(31)

名前（）

1. 2. 3. 4.

(32)

M-3 がん性疼痛の評価と治療ワークシート The PEACE project 5. 6. 7. メモ 26/128

(33)

M-4a

(34)

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The PEACE Project M-4a がん性疼痛事例検討

1 PEACE

がん性疼痛事例検討

M-4a 2008年12月版

目的

典型的ながん性疼痛の症例の検討を通じて以下のことができるようになる疼痛の評価とそれに基づく適切なマネジ

メントがん患者の全人的苦痛に配慮し対処すること

症例

59歳男性 左腎細胞がん、肺転移、骨転移、肝転移 200X年5月腰痛と咳嗽が出現咳嗽時の

200X年5月腰痛と咳嗽が出現、咳嗽時の 胸痛がみられ近医を受診胸部_{X線上で右中肺野に異常陰影を認め} 精査目的にA病院を受診、5月X日入院、 入院後左腎細胞癌と診断された肺転移

経過・・・

入院時の腹部CTで、肝転移・腰椎転移も指 摘された 200X年6月初旬、左腎摘出術施行

初施

その後インターフェロン療法が行われていた

腰痛は、ロキソニンⓇ3錠分3、MSコンチンⓇ

40mg分2の投与で緩和されていた

(35)

日本緩和医療学会

The PEACE Project M-4a がん性疼痛事例検討

2 ・・・経過・・・

200X年7月末より右上腕痛、左側腹部痛、

両側大腿外側部痛が出現

上腕・腰の痛みはズキズキとする痛みで、体

腕腰痛痛動時に増強、一晩に数回、寝返り時の疼痛のために目が覚めると訴えている疼痛の程度は安静時にはNRS3～4、動作 時には8～10

・・・経過

左側腹部にはびりびりとする、電気が走るような痛み両側大腿外側の痛みは進行性で、下肢の

大外痛肢知覚障害も徐々に出現右上腕骨骨頭部への溶骨性骨転移と骨折がみられた肝_S1への 転移巣 Th12への 転移 L1への転移 及び脊柱管内への伸展がみられた

社会的背景

職業：会社員（製造業）、休職中趣味：釣り、元気な頃は毎週末行っていた妻は5年前に他界現在は共稼ぎの長男夫

妻は5年前に他界、現在は共稼ぎの長男夫 妻と3人暮らし 同じ市内に嫁に行った長女（キーパーソン）が在住しており、しばしば患者宅に来訪していた。幼稚園に通う4歳の孫がいる

病状の説明と予後

病名と病状の拡がり、治療経過については説明されている。インターフェロンが無効であることや予後などについてはまだ説明されていない

れていない

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The PEACE Project M-4a がん性疼痛事例検討

3 病状認識

本人は元気になって復職したい、釣りに行きたいと考えている

孫の小学校入学を楽しみにしている

下肢の症状が出現・進行することに、不安を訴えている

課題

この患者の疼痛をどのようにアセスメントしマネジメントしていくか？

身体的症状以外にどのようなことを考慮し対処する必要があるか？

実際の痛みのアセスメント

右上腕痛：骨転移、病的骨折

腰痛：肝転移、腰椎転移

左側腹部痛：

Th12転移による神経根

症状、手術の創部の痛み

両側大腿外側部痛：腰椎転移からの

脊髄圧迫

実際のマネジメント

放射線療法（右肩、腰部、3Gy×10Fr ） ビスホスホネート製剤の投与外科的処置に対しては全身状態を検討し

外科的処置に対しては、全身状態を検討して行わないこととした MSコンチンの増量（60mg/日） レスキューの処方（オプソ10mg/回） 鎮痛補助薬の開始

その他に・・・

痛みがでない姿勢や移動の工夫コルセット、アームスリング（応急的には三角巾＋バストバンド固定）

動作前（30～60分）のレスキュー使用 リラックス、気分転換温罨法（腰、左側腹部、大腿外側）不安に対する傾聴

全人的苦痛

(total pain)

全人的苦痛 (total pain) 精神的苦痛社会的苦痛スピリチュアルな苦痛不安いらだちうつ状態経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題生きる意味への問い死への恐怖自責の念 29/128

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4 身体的症状以外の問題点

患者の病状認識のずれ、今後の見通しに対する不安

趣味や仕事の喪失にともなう不安

仕喪失安家族の病状認識が不明治療・療養についての患者本人の希望が不明確介護力不足

その後・・・

主治医および看護チームと話し合いを行い、患者と家族に正確な病状説明を行うことを目的に面談の場を設けることとした面談の席で主治医から正確な病状の説明が行

・・・その後

院内緩和ケアチームの支援を受け、在宅訪問診療、訪問看護、訪問介護の手配と緊急時の入院などの体制を整え、退院された

夏休みになり、毎日娘と孫の訪問を楽しみに過ごしている

まとめ

がん性疼痛の緩和ケアでは、以下のこ

とが重要である

疼痛の評価とそれに基づく適切なマネジ

メント

(38)

症例：59 歳男性、左腎細胞がん、肺転移、骨転移、肝転移経過 200X 年 5 月腰痛と咳嗽が出現。咳嗽時の胸痛がみられ近医を受診。胸部X 線上右中肺野に異常陰影を認め精査目的にＡ病院を受診、 5 月 X 日入院。入院後左腎細胞癌と診断。入院時の腹部CT で、肝転移・腰椎転移も指摘。 200X 年 6 月初旬左腎摘出術施行。その後インターフェロン療法。腰痛は、ロキソニン3 錠分 3、MS コンチン 40mg 分 2 で症状緩和。 200X 年 7 月末より右上腕痛、左側腹部痛、両側大腿外側部痛が出現。上腕・腰の痛みはズキズキとする痛みで、体動時に増強。寝返りの時に、痛みで一晩に数回目が覚めると訴えている。疼痛の程度は安静時には NRS3-4,動作時には8-10。左側腹部にはびりびりとする電気が走るような痛みが出現してきた。さらに両側大腿外側の痛みは進行性で、下肢の知覚障害も徐々に出現してきた。 X 線所見：右上腕骨骨頭部への溶骨性骨転移と病的骨折がみられた CT 所見：肝 S1 への転移、L1,Th12 への転移、L1 転移は脊柱管内への伸展がみられた生活歴・家族歴：職業：会社員（製造業）、休職中趣味：釣りが好きで、毎週末に行っていた。家族：妻は5 年前に他界、現在は共稼ぎの長男夫妻と 3 人暮らし。同じ市内に嫁に行った長女（キーパーソン）が在住、しばしば訪問。幼稚園に通う4 歳の孫がいる。病状認識：病名と病状の拡がり、治療経過については説明されている。インターフェロンが無効であることや予後についてはまだ説明されていない。＊主治医は予後を3 ヶ月程度と予想＊本人は元気になって復職したい、釣りに行きたいと考えている。また孫の小学校入学を楽しみにしている。一方で下肢の症状が出現・進行することに、不安を訴えている。課題１）この患者の疼痛をどのようにアセスメントし、マネジメント（薬物療法、非薬物療法・ケア）していくか？課題２）身体的症状以外にどのようなことを考慮し対処する必要があるか？

M-4a がん性疼痛事例検討ワークシート The PEACE Project 31/128

(39)

(40)

M-5

(41)

日本緩和医療学会

The PEACE Project M-5 オピオイドを開始するとき

1 PEACE

オピオイドを開始するとき

M-5 2008年12月版

学習目標

オピオイドの導入をスムーズに行うことができるオピオイドの副作用を適切に説明することが

切明できるオピオイドに対する患者の不安や気がかりに適切に対応できる

まずビデオを見てみましょう

ロールプレイとは？

何人かの参加者が何人かの参加者がある特定の役になりきって行うある特定の役になりきって行うあらすじのない劇であるあらすじのない劇である

あらすじのない劇であるあらすじのない劇である

McKeachie McKeachie, 1986, 1986

緩和ケア基本教育のための指導医研修会

緩和ケア研修会

参加者ハンドブック

緩和ケア研修会参加者ハンドブック

主催：名称入れる

共催：名称入れる

日時：平成 年 月 日（ ）～ 月 日（ ）

場所：入れる

M-1

緩和ケア研修会の

開催にあたって

日本緩和医療学会

The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって

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1

PEACE

緩和ケア研修会の

開催にあたって

がん診療に携わる医師に対する

緩和ケア研修会

背景

緩和ケア研修会のプログラム

緩和ケア研修会の目的

基本的な緩和ケアの修得

日本緩和医療学会

The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって

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2

PEACEプロジェクトの目的

がん緩和ケアの普及

いつでもどこでも切れ目なく、がんの

苦痛（身体と心のつらさ）に対する医

苦痛（身体と心のつらさ）に対する医

療が受けられるようになる

PEACEプロジェクト

配布資料の確認

２穴ファイル

がん緩和ケアガイドブック

（

2008年版 監修日本医師会）

（

2008年版、監修日本医師会）

患者家族用パンフレット

生活のしやすさに関する質問票

プログラム（

1日目）

プログラム （

2日目）

ワークショップとは？

日本緩和医療学会

The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって

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3

WSに参加する皆さまへ

この

WSでの５つのお願い

この

WSでの留意事項

ファシリテーター紹介

ファシリテーター

22日間だけですが

日間だけですが

たくさんの学びを得て

たくさんの学びを得て

たくさんの学びを得て

たくさんの学びを得て

明日からの臨床に活かしましょう

明日からの臨床に活かしましょう

M-2

日本緩和医療学会

The PEACE Project M-2 緩和ケア概論

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1

PEACE

緩和ケア概論

まずビデオを見てみましょう

まずビデオを見てみましょう

メッセージ

ある臨床場面（１）

日本緩和医療学会

日時：平成年月日（）～月日（）

2008年版監修日本医師会）

プログラム（