4-06 Ⅳ くも膜下出血 6 脳動脈瘤−保存的治療法など 6−1 保存的治療法などの概略 推奨 1. 外科的治療や血管内治療が行われなかった場合には、保存的治療により可及的に再出血を予防 することが勧められる（推奨度A エビデンスレベル低）。 2. また、遅発性脳血管攣縮の予防と治療（後記）、電解質管理を含めた呼吸循環管理、栄養管理 に努め、感染症の合併に注意することは妥当である（推奨度B エビデンスレベル低）。 3. 慢性期には水頭症の発生に注意し、必要な処置を行うことが勧められる（推奨度 A エビデン スレベル低）。 解説 患者の年齢、重症度、全身合併症などからみて外科的治療や血管内治療の適応がない場合には、 保存的治療により可及的に再出血を予防する。くも膜下出血後の再出血率は発症初日が3～4％で以 降4週間は1～2％/日という報告1）、最初の1か月では20～30％、3か月以降は3％/年という報告2）が ある。急性期の再出血には、重症度、動脈瘤が大きいこと、高血圧（収縮期血圧200mmHg以上）、6 時間以内の脳血管撮影、検査のための緊縛、脳室内出血、脳内出血、水頭症、脳室ドレナージの設 置などが関与し2-5）、1か月以降の慢性期の再出血には、動脈瘤の部位、高血圧が関与する2）。発症 後３時間以内の超急性期の破裂が多く、同時期の脳血管撮影中の再破裂率も高いため、3D-CTA、MRA による超急性期評価も考慮される6)。ベッド上安静のみでは外科治療や低血圧療法と比べて再出血 を予防する効果は小さい2）。抗線溶療法は、再出血率を減少させる傾向はあるが、脳虚血合併症を 増加させる傾向があり、全体として転帰の改善効果につながらないとされてきたが2、7-9）近年、急性 期、短期間（最長72時間）の抗線溶療法は、有意に再破裂率を下げ、虚血性合併症率を変えないと する報告10)、あるいは再破裂率は下げず、長期予後に影響を与えないものの、死亡率は減少させる という報告11) がなされている。破裂性解離性動脈瘤の再出血は、高血圧の既往例、重症度の高い
例、血管撮影上pearl and string_徴候を有する例などに多く、再出血をきたした場合の予後は不 良である12）。また、手術群と保存的治療群で差がなかったとする報告もある13、14）。
保存的治療では、別項で触れる遅発性脳血管攣縮の予防と治療のほか、呼吸循環管理、栄養管理 も重要である。くも膜下出血に合併する発熱、貧血、高血糖、高齢、遅発性脳虚血、肺炎、髄膜炎. は予後不良因子として報告されている。15、16）
特に、くも膜下出血重症例や水頭症合併例では、中枢性塩類喪失症候群や抗利尿ホルモン分泌異 常症候群（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone：SIADH）を発症し低 ナトリウム血症がみられることが多く、水分とナトリウム出納を十分監視し、適宜補正を行う必要 がある17）。くも膜下出血後の低ナトリウム血症に対して鉱質コルチコイド投与が有効との報告があ る18）。またくも膜下出血の再破裂は、低ナトリウム血症、呼吸不全、高い死亡率、脳死率、不良な 臨床アウトカムと相関する因子として報告されている19)。さらに心筋障害、心機能不全を示すマー カー(BNP、CK-MB、トロポニン)は、くも膜下出血後の死亡、不良予後、遅発性脳虚血の出現と有意 に相関するとのメタアナリシスの報告もある20)。 くも膜下出血後慢性期には10～37％の頻度で痴呆、歩行障害、失禁などの神経症候を有する水頭 症が発生する21-31）脳室腹腔シャント術、腰椎腹腔シャント術はこれらの症状の改善に有効である 21-23、26、27、30）終板の開窓は、シャント必要性を減少するとの報告もある31、32）。 引用文献
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