(シンポジウム　抗生物質使用法の進歩)術前の化学療法

轡騒1、第鵜，。票読

〔シンポジウム〕

抗生物質使用法の進歩

術前の化学療法

東京女子医科大学外科学教室

教授 織 畑 秀 夫

オリ ハタ ヒデ オ （受付 昭和49年12月9日） Pfe咀operative C』emotherapy

Hideo ORIHATA

Pro色ssor of Surgical Department， Tokyo Women’s Medical College

The preoperative chemotherapy has been adopted｛br pulmonary lobcctpmy or resection of colon in order to prevent臨om thoracic empyema or peritonitis many ycars since．

Not a飴w development in surgery of in飴nt and old agcd has becn achicved in reccnt years． At that time it was rccognised that their mortality by pulmonary complications was high．

It is highly possible f士om our studies that thc irritatioll caused by the tubc insertion into trachea

during anesthesia might produce pulmonary complicat量ons． Thus we provc that the prc−opcrativc

chemotherapy was eHbctive fbr prevention of pulmonary complications and presented our studies with

SeVeral CliniCal CaSeS．

はじめに 外科治療においては化膿防止のために種々の方 法がとられているが，これに関しては種々の問題 がある．本日はそれらのうち特に肺合併症防止対 策の一環として，術前の化学療法について述べる． 術前化学療法の変遷 昔，未だ化膿菌の発育を押えるサルファ剤およ びその後のペニシリンに始まる化学療法剤の発見 されない頃には，一一般の手術について術前化学療 法は殆どなかったのである．化学療法による各種 感染症治療の進歩と共に，術後の化学療法使用に よる手術創の化膿防止が盛になったことは，極め てスムーズに普及し，進歩を続け，現在に至って いる．しかし術前の化学療法を厳密に使用するこ とを重視したのは，終戦後に盛んになった肺結核 に対する肺葉切除，あるいは1側肺全刎の際の気 管支断端に縫合不全があったからである．縫合不 全によって膿胸あるいは気管支痩を合併し，危険 を招くことを防止するために，術前に化学療法を 行なうことによって気管支断端の感染を防ぎ，縫 合部が一期的に治癒したのである．その主たる目 的は断端にくる気管内粘膜表面の細菌を制圧して おくことにあるといえる．このことは肺結核と限 らず，同じように気管を切断する場合に常にいえ ることで，例えば肺癌手術の場合も同じである． 同じような意味から大腸癌その他で，大腸を切 除し，吻合する場合に，大腸内の細菌が多いこと から縫合不全を起こし，腹膜炎を起こして危険に

なることがあるので，縫合不全防止のために，術 前の下剤投与，洗腸という昔からの方法の他に， 予め手術の2∼3日前から主として経口的にサル ファ剤あるいは抗生物質の投与を行ない，腸内細 菌をできるだけ減らし，縫合不全を防止すること が行なわれている． 以上の方法と，従来行なわれていた手術後の化 学療法によって，手術の成績は非常に向上したの であるが，それと共に，それまでは手のつけられ なかった生後4週間以内の新生児や70才以上の高 令者に対しても比較的容易に手術を行なうことが 可能になったのである． この化学療法の発達は，麻酔の発展，輸血の進 歩と共に，近代外科治療発展の生みの親であると いえる，しかしその発展と共に新しい問題が出て きたのである．それは手術後の肺合併症である． 肺合併症そのものは昔からあったものである が，その頃には新生児とか，高堂者の手術は適応 外として，なるべく避けてきたわけであるが，さ て手術できるようになると，次第に手術症例も増 し，多くは成功しているが，やはり新生児・乳児 および高令の老人では，手術後に発生する肺合 併症，主として肺炎が致命的要素となったのであ る． われわれが数年前に新生児開胸開腹術例につい て集計した死因の中で，肺に原因があると考えら れたものが65％と過半数を占めていたのである． 術後肺炎については，一度発生すると極めて治 癒し難い例に遭遇し，しかも多量の抗生物質を多 数の種類にわたって使用しなけれぽならないの で，同じく化学療法剤を使用するならば，予防す るに勝るものはないという印象から，手術前に化 学療法剤の投与を開始すべきであろうという考え に至ったのである。 肺合併症発生の原因は種々考えられるが，特に 乳児や老人では，平生から誤嚥し易い傾向がある ことに気付くが，その上に気管内チェーブ挿入に よって気管内面の粘膜を刺激し，また喉頭蓋軟骨 の動きを抑えるなどから誤嚥が助長されて気管内 に感染が起こり，肺炎を併発するものと考えられ 表1 術後肺合併症の病態と諸因子 肺合併症 病 態 肺 炎 無気肺 肺縮小 原 回 気道内の機械的 刺激と汚染 気道内分泌増加 気胸・血胸・ 腹部膨満 誘 因 ・気管内チューブ挿入 ・濯物誤嚥 ・気道内感染 。エーテル刺激 ・吸引不良 ・肺損傷 ・後出血 ・急性胃拡張 ・イレウス る．この他に肺の変化としては，気管支内分泌物 閉塞による無気肺，および主に開胸術後に多い気 胸，血胸に伴う肺縮小などがある（表1）． 気管内チューブによる影響については犬を用い た実験を行なったが（図1），気管内チューブの 一部を声帯の上下約3∼4㎝の長さだけ固定して 4∼8日間おくと，誤嚥による肺炎で死亡した1 例があるが，他の生存例についてチューブをとつ

劇

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成 実験犬 挿管期間 1・月 4日（2頭 十 5日（1〃 十 6日（2ク 十 7日（2〃‘十 8日（1〃） 十 績 10頭 声帯変形 十 十 十 十 十 発声遅延 十 十 十 十 十 死亡3頭 ｛ 挿管中5日 挿管中4日 抜去後6日 前1 気管内チューブ残留実験

塑

肺炎 肺炎 肺炎 図2 （術前）

一77一

表2 新生児と高令者の開胸開腹術前後の管理 新 生 割 高 令 老 術 前 管 理 1）呼吸器系の変化があれ ぽ手術延期 2）術前化学療法（2∼3 日前からPC SM Col EMその他を症例に応 じて用いる） 1）呼吸器系に慢性変化が ある場合多く，咳噺， 有体排出，深呼吸，風 船ふき等を練習させる 2）術前化学療法左の（2） の他にCMを多く用い る． 術 後 管 理 図3 （術後） 1）経鼻・ゾンデによる胃内 容持続吸引2日以上， 時に栄養注入にも用い る， 2）点滴静注（輸液・血） 3）ネブライザー 4）哺育器使用 湿度100 ％，酸素40％ 1） 2）左と同じ 3） 4）酸素テント 5）喀疾排出運動，風船ふ き，深呼吸運動 6）体位変換 7）上半身挙上 図4 犬で気管内誤嚥のレントゲン写真 た後が，円形になって声帯の動きが悪くなって おり，喉頭蓋軟骨も浮腫を起こして肥厚しており （図2，3）．X線写真で，造影剤が気管内に誤嚥 されているのを認め（図4），この実験は長期間気 管内チューブを残留した場合の影響をみたもので あるが，手術時間だけならば2∼3時間，時に7 ∼8時間のことがある程度で，それ程強い変化は 起らないわけであるが，誤嚥し易い乳児・高令者 については決して安心はしていられないわけであ る，特に術後に低酸素症発生を防止するために， 術後の呼吸運動不十分の例で行なう，長時間の気 管内チューブ留置の場合には，この点の注意が必 要である． このような気管内の感染を防止するためには， 予め咳蹴の練習，その他の予備訓練をさせておく 場合もあるが，多くの場合は術後になってから創 のある腹部を押えながら咳漱をさせたり，あるい は背部に枕をかつて体位変換をさせて，術後肺炎 の防止を図っている．特に新生児および高長者で は，表2のような注意を行なっている．このよう にして肺合併症の予防を行なっているが，やはり 何といっても，肺炎の主な原因は細菌感染にある ので，予め気管内およびその周辺の咽頭・食道な どの細菌を最少にするように殺菌ないし制菌して おくことは重要な細菌感染防止策といえる． 上述の肺合併症防止という意味から，その後は 気管内麻酔を行う例では必ず術前3日前から化学 療法を開始することにしたのである．この方法を 開始したのは昭和42年の末期からである．化学療 法の開始を術前3日とした理由は，腸内細菌を抑 制する場合に，凡そ細菌数が最少に減少する時期 が3日とされている事を参考としたものである． これによって術後の嘔吐に伴う気管内誤嚥があ っても，その中の細菌数を最少に止める事にもな る．

表3 病原性菌叢又は正常菌叢の術前後の変化

三隅

症 例 数 17 48

耐性麟釧・

［E常菌叢例 23 ト ＿1≦⊥25

0［・

轡」騨簾

48 37 2、．1 培養陰性例 2

O

I一．『一一一 46 1 32 5 14 0 9 1 表4 術前後の喀疲・咽頭・気管内 チューブの細菌検査 菌 種 α一S・6pt・c・ccus w β一Streptococcus γ一Streptococcus 術前 喀疲 17 術前 咽頭 48

i擁前抜鰍

チュ チュ 皿♂隠デ 16 1 2 Staph． albus 2 St・ph． au・e・・ ．［6 Neisseria l4 Diplococcus 6 E。coli Corynebacterium 1 2 Ps． aeruginosa 1 Klebsie11a Candida alb． Proteus Eeterococcus Gram陰性菌 Gram陽性菌 H．inHuenzae Serratia 3 2 2 1 1 42 3 2 「…一一 1．1 3 27 1 1 24 3 『．一−_P「 3 11 9 2 3 1 3 4 2 2 2 1 1 3 3 3 1 1 9 3 2 1 2 術後 喀疲 21．一． 10 2 10 2 2 2 4 2 1 2 1 1 臨床例について，術前（抗生物質投与前）と術 後3日目の喀疾について，また気管内挿十時の気 管内分泌物について，それぞれ細菌培養を行なっ た成績は表3の如く，抗生物質投与・により術前・ 術後に菌叢に変化がみられる事から，抗生物質に よる抑制効果がある事は明瞭であるが，絶対数の 測定には困難があったので，どのくらいに菌が減 少しているかについては，今後検討する積りであ る．しかし一．・応は，この成績からある程度の効果 はあることが判断できる． 培養iした菌の種類をみると表4のように，最も

多いのがα・Streptococcusで， Neisseria， Diploco．

ccus， Staphylococcus aureusの1頂である．それら

は術後は術前に比して減少の傾向がみられる．こ れも化学療法による影響を示している．それらの 菌の感受性についてみると，表5のように，陰性 のものが相当にみられているので，使用する抗生 物質については，時々検討する必要がある．使用 する抗生物質については，大体日常使用している ものを用いており，現在は合成ペニシリン，スト レプトマイシン，カナマイシン，セファPスポリ ン，その．他を用いている． そこで臨床例について，最近5年間の入院手術 例，5627例を調べると，肺合併症発生頻度は各種 麻酔をひっくるめて，年度別にみて，0．19％∼ 1．07％である．この中，全身麻酔についてみる と，これは殆ど総てが気管内挿管による麻酔であ るが，肺合併症発生頻度はL18％である（表6）． 表5 細菌感受性陰性例（32例） 症 コ _{ウマ セポ パフ カシ ポシ ゲマ カマ} 例

PC

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べ ミ シ ンシ 数 ン トン _{スC ンS} ニン キB タン ドン α．Streptococcus 14 2 1 1 0 7 0 0 β一Streptococcus 1 0 0 0 1 」． Staph． albus 2 2 2 1 0 2 0 ．．

uy

Staph． aureus 1 0 1 0 0 1 0 0 E．coli 2 1 1 1 Klebsiella 4

1 1 0

0 1 Ps。 aeruginosa 5 4 2 4 3 1 2 3 3 1 0 Gram陰性菌 3

3 3 3 3 3

0

表6 最近5年間の手術症例と術後肺合併症

＼麻酬」二部

年度 ＼． 硬 膜 外 0／9一ib一一’傷1）’． 腰

_{麻 ト 局}

1／183 （0154露） 1i 麻 ！1 ．．一一一一」一 合 計 44 6／5を2 （L15％） ．て）／446 （ 0％） 7／1160 （o。そ；o％） 45 3／478 （0．63タ6） 0／LO（o ％） 46 47 9／528 （1．70タ6） 1／13 （7．69タ6） 2／497 （o．40％） _{0／1（0 ％）} 48 10／515 （1．94％） _{0／3（0 ％）} 0／366 （ 0タ6） 0／328 （o タ6） 3／1182 （0．2596） 0／376 （ oタ6） 0／198 （0 ％） 0／365 （ oタ6） 0／189 （0 タ6） 0／300 （0％） ＿．赴．．、 30／2540（1．18劣） 1／36 （2，77％） 0／300 （0 タ6） 0／1853 （ o傷） ⊥．．1／弓9旦＿一⊆Q二11％） 10／1115 （o．89タ6） 2／1052 （o．19％） 10／1118 （1．0796） 32／5627 （0．56％） （術後肺合併症例／手術症例） （昭和44年∼48年） 表7 最近5年間の緊急手術症例と術後肺合併症 ＼ 麻酔 ＼・＼ 年度＼＼ 全 麻 硬 膜 外 腰 同

局 麻 Il

！ 0／12（o％） ’ 合 計 44 45 46 2／78 て2．56％） 0／51 （0 ％） 2／87 （2．30％） 47 0／74 （o ％） 48 3／86 （3．49タ6） 0 0／238 （ 0タ6） 0／2（0％） 0／1（096） 0／146 （ oタ6） 0／194 （ 0タ6） 0 0／198 （ o％） 0 0／116（0％） 計 7／376 （1．86％） _{Q／3（o％）} 0／892 （ 0タ6） 2／328 （0，60タ6） 0／13 （ 0％） 0／18（0％） 0／212 （0 ％） 2／300 （0．67タ6） 0／7 （o％） 0／279 （o タ6） 0／20 （ 096） 3／222 （o タ6） 0／70 （ 0左） 7／1341（o．5296） （術後肺合併症例／緊急手術症例） （昭和44年∼48年） この気管内麻酔例のうち，術前化学療法を行なっ ていない緊急手術の例をみると，肺合併症発生頻 度は1．86％である（表7）．そこで緊急手術を除い た場合を計算すると1．06％となるので．肺合併症 発生頻度では，前者は初老の約1．8倍の高率であ る．すなわち，術前に化学療法を行なっていない 方が，行なっている方よりも1．8倍だけ多く術後 肺合併症が発生しているのである． 次に臨床例の中，特色あるものを挙げる． この症例（図5）は術前化学療法の重要性を痛 感させられた例である．昭和42年12月，79才女性 で，腹壁痕痕ヘルニアによる軽いイレウス症状を 示した患者を手術した時，前日は局所麻酔で行な う予定であたものが，当日の朝，急に気管内麻酔 に変更されたもので，術前化学療法が行なわれて いなかった．ひそかに術後肺合併症の発生を心配 していたところ，恢復室にいた2日間はチアノー ゼ，呼吸障害も軽度で，特に問題もなく経過した が，病室にもどった第4同日に急に肺合併症によ る低酸素症が進行して，種々手を尽したにも拘ら 容加や。九79瑠鯉ヘル・ア・イレウス 垂・・…2・・農。型 暦 B a衝日 冒 12 13 14 ［5 OP． 16 P 17 Q 18 R 19 S 8TF 41 S0 死亡_弓 39 1 701ワ0 P5σ o0 V0 ０ 盾O Tσ 38 ’ 宦f TP． F A ｝ 「 ’ 」 一霞曹 ！ 一曽璽ノ 、v’、、 37 R6 R5 ｝ τ 9「788 18070 210114 1769〔 1526 一／ 4092 @ i @ 旨 ベー一ド

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1 醒摂テント 頽面［コ笹，ラアノーゼ 呼吸随害 一 一 l I l 喀碇 ¥出困難 口 ず死亡したのである． 図 5 この頃には既に，気管内麻酔を行なう例には全 例，3日前より化学療法を行なうことにしていた のであるが，たまたまこの例では局所麻酔の予定 のため，化学療法が行なわれていなかつたもの で，気管内麻酔のために肺合併症が誘発されたも のと想像される．しみじみと肺合併症の恐しさが

図6 82才，術後3週の嚥下テストにて少量気管内 に誤嚥あり． 痛感された例である． この例を契機に，その後は必ず気管内麻酔の時 には術前化学療法を行なうことを厳重に守ると共 に，乳児（新生児を含む）・高令者では気管内麻 酔を行わない場合にも，術前化学療法を行なう方 が良いと考えている， このレントゲン写真（図6）は82才の高令者 で，術後3週後に行なったバリウム嚥下時のもの であるが，少量の気管内誤嚥が認められる．この ように気管内麻酔の術後には，気管内誤嚥により 気道内感染の起こり易いことが考えられるので， 肺合併症予防には術前からの化学療法と共に常に 術後の予防策を講ずることが特に重要である． この温度表（図7）は術後にICUに入ってい て，左肺の拡張不全があったので，そのことが 朝・昼・夕と記入されていることを示している． このように受持医が術後に患者の胸部の打聴診の 記録を日に3回とることは，肺合併症の早期発 見，早期治療には何よりも大切なことで，レント ゲン写真を撮る前に先ず行なわれる必要がある。 この際，同時に呼吸，脈，血圧など全身状態を正 確に把握することにもなるので，早期対策が可能 である． 術後の動脈血のBase Excessとその時の胸部の 所見を比較すると，胸部所見に異常のある例に， Base Excessに異常所見が陽性に認められている ことが多い傾向がみられている（表8）． この例（図8）は7才の女児で，昭和44年2月 5日に，胃壁の大きな平滑筋腫に対する胃の部分 切除を行なったもので，比較的手術侵襲は少なく 済んだのであるが，術後4日にして全身痙李，意 識喪失，吐血を認めたもので，それ以後，気管内 挿管，バード・レスピレーターの使用によっても 意識回復なく，術後8日で死亡した。剖検によ り，肺炎および硬膜下出血を認めている．この例 では，痙攣・意識喪失の原因が硬膜下出血にある とすれぽ，説明はつくのであるが，発症当時の脳 昏高。直。1。日礁燃横闘・ル・ア 麟：端喉・照 暦 日 _術日 OF 引！I l！皿 @ 18 24 6 1 2 5 P8 24 2 「 18 24 3 12 18 41 床 4 3 90、 W0 V0 U0 Tσ S0 Tρ μ 3 ’ 一 暫 7’ _一 隔 噛 隔 ρ一 ’ 一 一 333 朝昼晩 浸鐸．o αir ♂ｹ @唖音 ｸ弱（滑 S上 口．o口 亀 巳ir ﾄ隠音 @弱∈悲 i冊｝ c上 舜。 亀 ピマン駐 A影 ﾄ吸音 ｸ悶〔十 @唱う Sよ 図 7 表8 術後胸部理学所見とBase Excessの変化 （Astrup system） Base Excessの異常 異常胸部 搖w所見 i術後3日間） 症例数 Base Excess i術後3日間） （十）。（什）2．5 5．1∼5．0∼9．0 （什）9．1∼ （一） 32 正常例 18 （56．3％） 異常例 14 10_{（43．7％）} （十） 8 正常例 4 （50．0％） 異常例 4 （50．0％） 3 40 3 1＊ 0 1 。：一2．5∼一5．0を含む ＊：死亡例

袋蛭。幸。・才碧胃平礁腫 差1鍛：1：1』∼繍署， 翻8ζ皿 @4「一 6 7 8 9 10 P 2 3 4 5 2 6 lO ［2 目62 5 10 12 i2 V2 5 i3@ 8 P0 12 I I u 」 1 ↓

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図 8 図9 川口佳○，2Mε，先天性横隔膜ヘルニア 暑・。・。・ク贈先天姓㈱膜・・レニア 鍵綴：畠綿・型 暦 日 a術日 9 2 6 18 OμIo 2 6 10 2 5 19 @1 P0 2 6 10 2 6 20 Q0 2 6 ［0 213 22 S 23 T 24 U 41 S0 R9 R8 Rワ P A ’oo 曹盾 170 P5σ Pヨ。 V0 ￨0 Vσ T0 ，’ 》 、 噛 ， 、r， 、 、 一 、、 戸 噛 T一馳 ’一 F 一 一 一噺 脚 9軋 @■ 舳 噛 36 35 翻ゴブ パー q ン干ユベータ _秦テント ﾗ面・口唇 `アノーゼ 呼吸障害 貯吸 右筋 ﾄ吸音 ｬ弱 右肺 ｳ気飾 kて一P） 石肺 ﾙ気肺 l囲 iX−P） 細菅栄養 恩賜哨乳

図10

血管写では不明確であった．したがって，あるい は術後の胃内容吸引に拘らず起っている嘔吐・吐 血と共に，誤嚥による低酸素症，次いで肺炎とい う段階的推移も考えられる． 図11同上例の術後左無気肺 この例（図9，10）は2ヵ月，男児の先天性横 隔膜ヘルニアであるが，緊急手術を必要とし，上 正中切開にて開腹し，左横隔膜ヘルニアの内容を 整復し，ヘルニア門を縫合閉鎖し，術後に胃内容 吸引により腹腔内圧を下げる目的で胃痩造設を行 なっている． 翌日の昼過ぎに急に著しいチアノーゼを示し， 胸部レントゲン写真（図11）で左肺の無気肺を認 めた．直ちに気管内チューブ挿入し，人工呼吸 を行ない，次いでバード・レスピレーターを装着 し，これを翌日午後6時まで続けた．幸い右無気 肺も消失したので，バードを止め，気管内チュー 量・。・。1・日藷鵜轍・ル・ア綿騰趨1：1：1購・R… 暦 日 a徳日 51！I nP． げ五 P 22 33 44 55 66 77 ．一e 90 W0 23 41 Sσ R守 Rθ Rワ R6 R5 A 、 、 ’、 T’ ， 、 rノ 、 @〉 ） 、 一 v ’ R 磁ア レ ター 管内チュー． ぐ一ド □ マイクロネ ライザL ン 車一 一 輸 血 鵬 』壷 1 胃濃栄養 経・栄嚢

図12

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図13高○直○ 生後10日 8 先天性横隔膜 ヘルニア

図14

ブはそのままとしておいた．その翌日は更に全身 状態も良いので，気管内チューブを抜去した．し かし気管内チューブが2日間気管挿入されていた ので，誤嚥を心配し，先ず胃痩からの栄養をやり 始め，その後で口から哺乳するようにした．その 後は順調に経過している． この例（図12，13）は生後10日の男児で，同じ く先天性横隔膜ヘルニアのため，緊急手術によ

図15

図16

り，開腹し，ヘルニア内容の整復，ヘルニア門縫 合閉鎖，幽囚造設を行なっている．術後チアノー ゼがあるため，気管チューブを挿入したままと し，バード・レスピレーターも少々使用したが， チアノーゼが消失し，良くなったので抜去してい る（図14），ところが翌日再びチアノーゼが出てき たので，気管内チューブを約7時間挿入し，この 間2∼3時間バード・レスピレーターを使用した

一83一

（図15）．この間に左肺の拡張が次第によくなり， 以後順調に経過している（図16）． このように緊急手術の場合には，術前の化学療 法が行なわれていないので，肺合併症が比較的多 くみられるが，特に無気肺による低酸素症の発生 は非常に危険が大であるので，1・C．U．で常時患 者の観察・管理が行なわれ，早期発見・早期治 療，例えば迅速な気管内チューブ挿入といった対 策のとられることが必要である． 以上，術前化学療法について，特に術後の肺合 併症予防対策に関係する問題点について，私共の 教室の研究成績の…部を述べたのであるが，術後 肺合併症防止には，約3日前よりの化学療法が有 効であり，特に乳児と高令者には重要である．