北区地域包括ケア推進計画

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北区地域包括ケア推進計画

北区高齢者保健福祉計画・第８期介護保険事業計画

（令和３年度～令和５年度）

令和３年３月

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はじめに

新型コロナウイルス感染症対策を行いながら、計画を策定してきた一年となりました。

密を避けるために、集まること、訪問することが難しくなり、今まで取り組んできた様々な活動が停滞し、活動の自粛により高齢者の認知機能や身体機能の低下が心配されています。

しかしながら、新型コロナウイルス感染症予防の対応、健康的な生活習慣を維持するために何ができるかを模索し、いくつか新しい取り組みも始めました。地域に合わせて身近なところでたくさんの居場所を作り、つながるための取り組みを進めています。

北区では「区民とともに」の基本姿勢のもと、「長生きするなら北区が一番」を実現するため、地域包括ケアシステムの構築に取り組んできました。

これらの取り組みにより整備してきた様々な地域資源を点から面へ展開できるよう、このたび、令和 3 年４月から３年間の計画である「北区高齢者保健福祉計画」と「第８期北区介護保険事業計画」を一体的なものとした「北区地域包括ケア推進計画」を策定しました。

今計画では「北区版地域包括ケアシステムの深化～地域共生社会の実現に向けて～」を基本方針とし、人生１００年時代に誰もが輝くことができるよう、地域の実情を踏まえた地域にふさわしい施策の実現と、高齢者一人ひとりが役割を持ち、いきがいづくり・社会参加につながる取り組みに力を入れてまいります。

また、高齢者あんしんセンターの機能強化、認知症施策の充実と介護保険事業の円滑な運営を図ることで、高齢になっても住み慣れた地域で安心して暮らせる北区の実現を目指しています。

策定にあたっては「北区地域包括ケア推進計画策定検討委員会」の委員の皆様には WEB 会議も含め活発にご議論いただきました。そして区議会をはじめ公聴会やパブリックコメント等からも幅広く意見をいただき、できる限り計画に反映させる様努めてまいりました。この計画策定に当たりご協力いただきましたすべての皆様に心からお礼を申し上げます。

地域の皆様と考え、皆様とともに作ったこの計画を、「北区版地域包括ケアシステム」

の構築・深化のために、皆様とともに推進してまいります。

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第１章計画策定の概要 ··· 1

１計画策定の背景 ··· 3

（１）人口減少社会・超高齢社会の到来 ··· 3

（２）高齢者をめぐる様々な問題 ··· 3

（３）介護保険制度改革の動向 ··· 4

（４）地域共生社会の実現に向けて ··· 5

２計画の目的 ··· 6

３計画の位置づけ ··· 7

４計画の期間 ··· 8

５計画の策定体制 ··· 8

第２章北区における高齢者の現状と課題 ··· 9

１高齢者の現状 ··· 11

２アンケート調査結果の概要 ··· 19

３アンケート調査結果等からみえる課題 ··· 33

４前期施策の取り組み状況 ··· 35

第３章計画の基本的な考え方 ··· 37

１基本理念 ··· 39

２基本方針 ··· 39

３基本目標 ··· 40

４計画の体系 ··· 41

５重点的な取り組み ··· 42

６日常生活圏域の設定 ··· 45

第４章施策の展開 ··· 49

基本目標１一人ひとりが輝くための多彩なネットワークづくり 53 基本目標２自立して豊かな高齢期を過ごすために ··· 67

基本目標３多様な機関の協働による支援体制の充実 ··· 86

基本目標４住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けるために 95

(6)

第５章介護保険事業の運営 ··· 115

１介護サービスの利用状況と将来推計 ··· 117

（１）標準給付額 ··· 117

（２）居宅サービス ··· 118

（３）施設サービス ··· 133

（４）地域密着型サービス ··· 138

（５）地域支援事業 ··· 148

２介護保険料について ··· 154

（１）介護保険財源の負担割合 ··· 154

（２）介護保険料の算定方法 ··· 155

（３）第８期計画期間の介護保険料設定 ··· 156

（４）令和 7 年度（2025 年度）及び令和 22 年度（2040 年度）の介護保険料 ··· 161

３介護保険制度の円滑な運営に向けて ··· 162

（１）低所得者への配慮 ··· 162

（２）給付適正化計画 ··· 166

（３）事業運営の適正化・安定化のための支援及び普及啓発 ··· 172

（４）福祉人材の確保と育成及び業務の効率化と質の向上 ··· 173

（５）要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制の構築に関する計画 ··· 174

（６）災害や感染症に対する備え ··· 181

第６章認知症施策の推進～北区認知症施策推進計画～ ··· 183

１普及啓発・本人発信支援 ··· 185

２予防（備え）・社会参加 ··· 187

３医療・ケア・介護サービス・介護者への支援 ··· 188

４認知症バリアフリーの推進・若年性認知症の人への支援・認知症の人の権利 ···· 190

第７章計画の推進に向けて ··· 193

１計画の総合的な推進体制 ··· 195

２計画の進行管理と評価 ··· 195

資料編 ··· 197

コラム

① 住民から発進する地域共生社会の実現に向けた取り組み ···· 66

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第章

計画策定の概要

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１計画策定の背景

（１）人口減少社会・超高齢社会の到来

内閣府の令和２年版高齢社会白書によると、日本の総人口は、令和元年10月 1日現在、1億2,617万人となっています。日本の総人口は長期の人口減少過程に入っております。一方、65歳以上人口は増加傾向が続き、

令和24年にピークを迎え、その後は減少に転じると推計されています。そのため、ニーズの増加・多様化に対応できる体制を整備するとともに、現役世代の顕著な減少を迎える局面変化に的確に対応する必要があります。

高齢化率を見ると、令和18年に33.3％、令和47年には38.4％に達すると推計されています。

北区の総人口は、ここ数年増加が続いており、平成30年には35万人に達しました。一方高齢者65歳以上人口は減少傾向にあり、高齢化率も緩やかな減少傾向にあります（11ページ参照）。75歳以上の後期高齢者人口は増加傾向にあり、平成28年には前期高齢者人口（65～74歳）を上回っています。高齢者全体に占める後期高齢者の割合も上昇傾向となっております。（12ページ参照）

（２）高齢者をめぐる様々な問題

高齢化の急速な進行に伴い、地域社会では高齢者をめぐる様々な問題が浮かび上がっています。スポーツ庁が実施している「体力・運動能力調査」によると、高齢者の身体状況は、改善傾向がありますが、全ての高齢者の心身状況が良好なわけではありません。介護ニーズだけでなく、生活ニーズも多様化しているため、「平均的な高齢者像」に基づく画一的な施策だけでは対応することができない時代を迎えようとしています。また、個人や家族の在り方自体も変化し、多様化しています。一人暮らし高齢者・高齢者のみ世帯の増加や孤立化だけでなく、「8050問題」や「ダブルケア」「ヤングケアラー」の問題など、個人が抱える問題が複雑に絡み合った状態への対応が必要とされています。さらに、医療と介護両方のニーズを有する高齢者の増加、介護する家族の負担や介護離職の増加、高齢者虐待などの問題への対応が課題となっています。

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65歳を過ぎると、4人に1人が認知症またはその予備軍と言われ、誰もが認知症になりうる時代となりました。認知症の人を支える生活支援の取り組みは進んできましたが、認知症の人や家族の意見が十分に反映されているとは言えません。

また、介護保険サービスを支える福祉人材の不足も依然として深刻です。介護職員の処遇改善が十分進まない中、職員不足によるサービス低下など利用者への影響も懸念されています。

（３）介護保険制度改革の動向

令和４年度から、いわゆる「団塊の世代」が75歳以上の後期高齢者になりはじめ、令和７（2025）年度にはすべてが後期高齢者となります。このため、

今後、急速に介護ニーズ・生活ニーズが多様化・増加すると想定されます。一方で、介護サービスの支え手である現役世代人口が急速に減少していきます。

そのため、社会の活力の維持・向上を図るとともに、全世代型社会保障を実現するため、多様な就労・社会参加ができる環境整備を進めることが必要とされています。

また、暮らしや地域の在り方が多様化する中では、一人ひとりが尊重され、

多様な経路で社会とつながり、参画して生きる力や可能性を最大限に発揮する

「地域共生社会」の実現が必要とされています。介護保険制度は、これを支えるために、地域の実情を踏まえながら、適切に運営することが求められます。

こうした状況を踏まえて、次の3施策を進めることが示されています。

（1）介護予防・地域づくりの推進（健康寿命の延伸）／「共生」と「予防」

を両輪とする認知症施策の総合的推進

（2）地域包括ケアシステムの推進（地域特性等に応じた介護基盤整備、質の高いケアマネジメント）

（3）介護現場の革新（人材確保、生産性の向上）

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（４）地域共生社会の実現に向けて

地域共生社会とは、そこに住む住民や多様な主体が、世代や分野を超えて「丸ごと」つながることで、地域で共に生きる社会のことを指します。

国において、平成30年２月に閣議決定された「高齢社会対策大綱」では、「高齢者を支える」発想とともに、意欲ある高齢者の能力発揮を可能にする社会環境を整えることや、高齢者のみならず若年層も含めて、すべての世代が満ち足りた人生を送ることのできる環境を作ることを目的としています。

さらに、令和３年４月1日には「地域共生社会の実現のための社会福祉法等の一部を改正する法律」が施行され、地域住民の複雑化・複合化した支援ニーズに対応する包括的な福祉サービス提供体制を整備することが求められています。

北区では、前期「北区地域包括ケア推進計画」までの間の取り組みを通じて、

北区版地域包括ケアシステムを構築してきました。これにより、各地域においては、「通いの場」や「介護と医療の連携の仕組み」など、様々な主体を整備してきました。

今後、地域の状況を踏まえ、その地域に暮らす区民一人ひとりが、その有する能力に応じて自立した日常生活が営むことができるよう、様々な地域資源を活用できるネットワークの構築が必要とされています。

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２計画の目的

本計画では、前期計画の取り組みや方向性を承継し、「団塊の世代」が75歳以上となる令和７（2025）年を目途に、人生100年時代に誰もが輝くことができるよう、高齢者及びその家族の実態と意向を反映するとともに、地域の実情を踏まえた地域にふさわしい施策の実現を目指します。医療・介護・介護予防・住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される「地域包括ケアシステムの深化」を図るための取り組みを推進していきます。

北区版地域包括ケアシステムのイメージ

地域の様々な方と連携・協力してたくさんの花を咲かせてきました。

今回のイメージ図は地域によっていろいろな花が咲き、

コーディネーターを蝶に見立て花を媒介し、相乗効果でもっとたくさんの素敵な花を咲かせようというものです。

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３計画の位置づけ

本計画は、老人福祉法第20条の８及び介護保険法第117条の規定に基づき、

「高齢者保健福祉計画」（法律上は「老人福祉計画」）と「介護保険事業計画」

を一体のものとして策定することで、介護保険及び福祉サービス・認知症施策を総合的に展開することを目指しています。

本計画の策定にあたっては、高齢者に関わる様々な計画との整合性を持ったものとします。

とりわけ、「北区地域保健福祉計画」は、高齢者、障害のある人、子ども、生活困窮者等の対象者ごとの福祉施策や、その他の生活関連分野の施策が連携しながら、区民の地域生活を支援することで、だれもが自分らしく安心して暮らし続けられる地域づくりを目指す計画です。

「地域共生社会」の実現に向けて、「北区地域保健福祉計画」の理念をベースとして、「北区障害者計画・北区障害福祉計画・北区障害児福祉計画・北区ヘルシータウン21」とも連携しながら、高齢者の地域生活を支援します。

北区地域保健福祉計画

（平成 29 年度～令和 8 年度）

北区ヘルシータウン 21

北区障害者計画北区障害福祉計画北区障害児福祉計画北区子ども・子育て

支援計画

北区子どもの未来応援プラン

(東京都北区子どもの

貧困対策に関する計画) 北区高齢者保健福祉計画

北区介護保険事業計画

北区地域包括ケア推進計画北区基本計画

北区中期計画北区基本構想

北区バリアフリー

基本構想北区地域防災計画

北区地域福祉活動計画

（北区社会福祉協議会が策定）

連携連携連携

連携東京都北区国民健康保険保健事業実施計画

（データヘルス計画）

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４計画の期間

この計画の期間は、「介護保険事業計画」の期間が、介護保険法の規定により３年を一期として定める必要があることから、令和3年度から令和5年度までの3年間とします。

平成 30 年度

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

令和５年度

令和６年度

令和７年度

（2025 年）

令和８年度

５計画の策定体制

本計画の策定にあたっては、高齢者の方や介護者の方、高齢になる前の55～

64歳の方のニーズを的確に把握し、計画策定の基礎資料とするため、令和元年度にアンケート調査を実施しました。

また、国等の指針に基づき、「北区地域包括ケア推進計画策定検討委員会」「北区介護保険運営協議会」の委員の意見などを踏まえながら検討を行うとともに、

本計画の中間のまとめについて、広く区民の意見を求めるために、パブリックコメントや公聴会を実施しました。

なお、計画の策定にあたっては関連する他の計画との整合性を図りつつ、東京都等の関連する機関とも連携を図っています。

高齢者保健福祉計画第８期介護保険事業計画

高齢者保健福祉計画第９期介護保険事業計画高齢者保健福祉計画

第７期介護保険事業計画令和７年度を見据えた

計画の策定

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第章

北区における高齢者の現状と課題

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１高齢者の現状

①北区の総人口及び高齢者人口の推移

北区の総人口は、ここ数年増加が続いており、平成30年には35万人に達しました。一方高齢者人口（65歳以上）は減少傾向にあり、高齢化率も緩やかな減少傾向にあり、令和3年にはそれぞれ推計で86,716人、24.4％となります。

今後高齢者人口並びに高齢化率は引き続き減少傾向にあり、高齢者人口は令和７（2025）年に83,542人、高齢化率は令和7（2025）年には23.0％になるものと推計されます。

図１北区の総人口及び高齢者人口の推移

住民基本台帳：各年 10 月１日現在（令和３年以降は推計値）

344,548 347,908 351,146 353,739 353,566 355,643 357,689 359,685

361,622 363,547 401,258

87,740 88,037 87,904 87,554 87,378 86,716 85,855 84,993 84,323 83,542 85,909 25.5 25.3 25.0 24.8 24.7 24.4 24.0 23.6

23.3

23.0 21.4

0.0 7.0 14.0 21.0 28.0

0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 450,000

平成28年平成29年平成30年令和元年令和２年令和３年令和４年令和５年令和６年令和７年令和22年

(人) 実績値推計値（％

総人口高齢者人口（65歳以上）高齢化率

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②前期・後期別高齢者人口の推移

後期高齢者人口（75歳以上）はここ数年増加傾向にあり、平成28年には前期高齢者人口（65～74歳）を上回っています。高齢者全体に占める後期高齢者の割合も上昇傾向となっており、令和７（2025）年には60.6％になるものと推計されています。

図２前期・後期別高齢者人口の推移

実績値推計値

43,744 42,786 41,836 40,856 40,456 40,128 37,972

35,930 34,214

32,888 43,663 43,996 45,251 46,068 46,698 46,922 46,588 47,883 49,063 50,109 50,654

42,246 50.1 51.4 52.4 53.3 53.7 53.7 55.8 57.7 59.4 60.6

49.2

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0

0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000

平成28年平成29年平成30年令和元年令和２年令和３年令和４年令和５年令和６年令和７年令和22年

(人) （％）

前期高齢者人口（65～74歳）後期高齢者人口（75歳以上）

後期高齢者の割合

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③65～74、75～84、85歳以上人口の推移

85歳以上人口は増加傾向にあります。高齢者人口（65歳以上）並びに後期高齢者人口（75歳以上）に占める85歳以上人口の割合も増加傾向にあり、令和7（2025）年には、65歳以上人口に占める85歳以上人口は、20.1％、75 歳以上人口に占める85歳以上人口は33.1％になるものと推計されます。

図３ 65～74、75～84、85 歳以上人口の推移

12,956 13,616 14,159 14,556 15,330 15,919 16,302 16,526 16,506 16,766 17,055 31,040 31,635 31,909 32,142 31,592 30,669 31,581 32,537 33,603 33,888

25,191 43,744 42,786 41,836 40,856 40,456 40,128 37,972 35,930 34,214 32,888 43,663 87,740 88,037 87,904 87,554 87,378 86,716 85,855 84,993 84,323 83,542 85,909

29.4 30.1 30.7 31.2 32.7 34.2 34.0 33.7 32.9 33.1

40.4

14.8 15.5 16.1 16.6 17.5 18.4 19.0 19.4 19.6 20.1

19.9

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0

0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000

平成28年平成29年平成30年令和元年令和２年令和３年令和４年令和５年令和６年令和７年令和22年 (人) （％）

実績値推計値

後期高齢者人口（85歳以上）後期高齢者人口（75～84歳）前期高齢者人口（65～74歳）

75歳以上のうち85歳以上の割合 85歳以上の割合

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④高齢者のみの世帯数の推移

高齢者のみの世帯はここ数年増加傾向にあり、また、高齢者単身世帯も増加しています。高齢者のみの世帯に占める単身世帯の割合は、令和２年で69.7％

となっています。

図４高齢者のみの世帯数の推移

住民基本台帳：各年 10 月１日現在

⑤要介護・要支援認定者数の推移

要介護・要支援認定者数の推移は年々増加傾向にあり、平成27年から令和２年で、特に要介護１が増加しています。

図５要介護・要支援認定者数の推移実績値推計値

31,824 32,316 32,711 33,046 33,515 14,469 14,528 14,571 14,388 14,357

213 233 223 204 197

46,506 47,077 47,505 47,638 48,069

68.4 68.6 68.9 69.4 69.7

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0

0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000

平成28年平成29年平成30年令和元年令和２年

(人) （％）

高齢者単身世帯高齢者のみの２人世帯

高齢者のみの3人以上世帯高齢者のみの世帯に占める

単身世帯の割合

3,534 3,722 4,060 4,183 4,210 4,036 4,208 4,267 4,305 4,318 3,923

2,765 2,778 2,691 2,674 2,602 2,678 2,804 2,842 2,869 2,880 2,708

2,536 2,816 3,032 3,193 3,261 3,429 3,328 3,390 3,432 3,462 3,264

2,484 2,426 2,508 2,554 2,599 2,568 2,687 2,737 2,774 2,814

2,757

1,946 1,930 2,054 2,103 2,109 2,176 2,215 2,263 2,297 2,341

2,314

2,178 2,374 2,321 2,341 2,370 2,500 2,554 2,610 2,653 2,711

2,710

1,701 1,644 1,665 1,611 1,560 1,620 1,727 1,763 1,787 1,820

1,798 17,144 17,690 18,331 18,659 18,711 19,007 19,523 19,872 20,117 20,346

19,474

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000

平成27年平成28年平成29年平成30年令和元年令和２年令和３年令和４年令和５年令和７年令和22年

(人)

要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５

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⑥高齢者の年齢階層別要介護・要支援認定率の状況

要介護・要支援認定者の割合は、後期高齢者のほうが高くなっています。認定率は年齢の上昇とともに高くなる傾向にあり、特に80歳以上から急激に上昇しています。

図６高齢者の年齢階層別要介護・要支援認定率

介護保険課資料（令和２年 10 月１日現在）

18,413

22,043

17,804

13,788

9,577

5,753

633

1,507

2,594

4,099 4,987 4,689 3.44 6.84

14.57

29.73

52.07

81.51

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000

65～69歳 70～74歳 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90歳以上

(人) （％）

人口認定者数認定率

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⑦日常生活圏域別の高齢者人口・高齢化率

日常生活圏域別の高齢者人口・高齢化率は以下のとおりとなっています。

日常生活圏域については、45ページに説明があります。

図７日常生活圏域別の高齢者人口・高齢化率

高齢福祉課資料（令和２年 10 月 1 日現在）

赤羽北圏域

総人口：16,470 人高齢者人口：4,063 人高齢化率：24.7%

桐ケ丘圏域

赤羽圏域

志茂圏域

神谷圏域

豊島圏域

王子圏域

昭和町圏域

東田端圏域

田端圏域

滝野川東圏域総人口：22,654 人高齢者人口：5,633 人高齢化率：24.9%

滝野川西圏域

十条台圏域

浮間圏域

赤羽西圏域

十条圏域

東十条圏域

西ケ原東圏域

堀船圏域

(23)

⑧認知症高齢者数の推計

高齢者人口の増加に伴い、認知症を発症する人の数も増加しています。

令和元年10月現在の介護保険要介護・要支援認定率をもとに認知症高齢者

（認知症自立度Ⅱ以上）の将来推計を行うと、令和７年度（2025年）には 12,127人になると予測されます。

図８認知症高齢者数の推計

令和元年 10 月１日現在の介護保険要介護認定実績値をもとに北区将来推計人口から算出した推計値

《認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準》

自立日常生活自立度ⅠからＭに該当しない（認知症を有しない）方

Ⅰ 何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。

何らかの認知症の症状がある

見守り又は支援が必要

Ⅱ 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが多少見られても、

誰かが注意していれば自立できる。

Ⅱa 家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

Ⅱb 家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

Ⅲ 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さがときどき見られ、

介護を必要とする。

Ⅲa 日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅲb 夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅳ 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

Ｍ著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。

Ⅱａ・Ⅱｂ Ⅲａ・Ⅲｂ Ⅳ・Ｍ

4,824 5,042 5,144 5,218 5,288 5,073 4,060 4,265 4,368 4,447 4,543 4,478 2,066 2,165 2,214 2,252 2,296 2,271 10,950 11,472 11,726 11,917 12,127 11,822

0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000

令和元年令和３年令和４年令和５年令和７年令和22年

(人)

(24)

75歳を超えると認知症の人の割合が増えはじめ、85歳以上は２人に１人が認知症を発症します。

誰もが認知症になりうるものであり、多くの人にとって身近なものとなっています。

図９年齢階級別認知症高齢者の割合

令和元年 10 月１日現在の北区要介護認定者数をもとに北区年齢階級別人口から算出

⑨主要死因別死亡順位

区全体でみると、毎年「悪性新生物（がん）」や「心疾患」など、生活習慣病による死亡が多くなっています。

図 10 主要死因別死亡順位（区全体）

平成 28 年平成 29 年平成 30 年 1 位悪性新生物（がん）

29.2％

悪性新生物（がん）

29.7％

悪性新生物（がん）

28.7％

2 位心疾患 15.4％

心疾患 14.3％

心疾患 15.7％

3 位肺炎 8.6％

老衰 8.0％

老衰 7.3％

4 位脳血管疾患 7.4％

脳血管疾患 7.7％

肺炎 7.2％

5 位老衰 6.4％

気管、気管支及び肺 6.2％

脳血管疾患 7.1％

東京都福祉保健局

2.2 4.6 10.9

23.6

45.3

74.3

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

65～69歳 70～74歳 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90歳以上 (％)

(25)

２アンケート調査結果の概要

（１）アンケート調査の概要

｢北区地域包括ケア推進計画のためのアンケート調査｣は、本計画策定の資料とするために、高齢者の方や介護者の方、高齢者になる前の 55 歳～64 歳の方の実態と意向を把握することを目的として実施しました。この調査は郵送配付・郵送回収により実施し、令和元年 12 月 27 日から令和 2 年 1 月 10 日までの期間に実施しました。

◆調査票の配付・回収状況

調査票配付数有効回答数有効回答率

①要介護認定を受けていない方の調

査【一般高齢者調査】 5,000 3,158 63.2%

②要介護（要支援）認定を受けてい

る方の調査【認定者調査】 2,000 1,113 55.7%

③在宅介護実態調査 2,000 1,131 56.6%

④55 歳以上 64 歳以下調査 2,500 1,215 48.6%

合計 11,500 6,617 57.5%

(26)

（２）調査結果の概要

【一般高齢者調査・認定者調査】

①家族や生活状況について

ⅰ）介護・介助が必要になった主な原因

一般高齢者調査では、「骨や関節の痛み」が34.7％と最も多く、次いで「高齢による衰弱」が19.2％、「心臓病」が14.5％、「糖尿病」が13.2％となっています。

認定者調査では、「認知症（アルツハイマー病等）」が19.5％と最も多く、次いで「脳卒中（脳出血・脳梗塞等）」が13.3％、「骨折・転倒」が11.9％、「高齢による衰弱」が10.3％となっています。％

脳卒中（脳出血・脳梗塞等）

心臓病

がん（悪性新生物）

呼吸器の病気（肺気腫・肺炎等）

関節の病気（リウマチ等）

認知症（アルツハイマー病等）

パーキンソン病糖尿病腎疾患（透析）

視覚・聴覚障害骨折・転倒

脊椎（せきつい）損傷（そんしょう）

高齢による衰弱骨や関節の痛み精神疾患事故薬の副作用その他

7.6

14.5 6.3

7.9 8.8 7.9 1.3

13.2 0.9

7.9 10.4 5.0

19.2

34.7 2.8

2.5 2.5

11.0 0.6

13.3 7.0

3.4 3.6 3.0

19.5 2.5

4.1 1.9 2.0

11.9 4.5

10.3 10.2 1.0

0.5 0.8

9.0

0 10 20 30 40

(27)

②毎日の生活について

ⅰ）物忘れが多いか

一般高齢者調査では、「はい」が42.6％、「いいえ」が55.6％となっています。

認定者調査では、「はい」が70.8％、「いいえ」が26.4％となっています。

ⅱ）趣味の有無

一般高齢者調査では、「はい」が65.8％、「思いつかない」が25.5％となっています。

認定者調査では、「はい」が35.4％、「思いつかない」が55.9％となっています。

はいいいえ無回答

一般高齢者調査

認定者調査

回答者数 =

3,158 42.6 55.6 1.8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

回答者数 =

1,113 70.8 26.4 2.8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

認定者調査

回答者数 =

3,158 65.8 25.5 8.7

0% 20% 40% 60% 80% 100%

回答者数 =

1,113 35.4 55.9 8.7

0% 20% 40% 60% 80% 100%

はい思いつかない無回答

(28)

③地域での活動について

ⅰ）地域での活動への参加について（一般高齢者調査）

『収入のある仕事』で「週４回以上」の割合が14.6％、『趣味関係のグループ』で「月１～３回」の割合が11.9％となっています。

また、『シニアクラブ（老人クラブ）』で「参加していない」の割合が55.6％

と高くなっています。

週４回以上週２～３回週１回月１～３回

年に数回参加していない無回答

回答者数 = 3,158

①　ボランティアのグループ

②　スポーツ関係のグループやクラブ

③　趣味関係のグループ

④　学習・教養サークル

⑤　介護予防のための通いの場

⑥　シニアクラブ（老人クラブ）

⑦　町内会・自治会

⑧　収入のある仕事

0.7

4.1 1.5

0.4

0.7

0.3

0.6

14.6 1.6

7.5

6.2

1.0

1.8

0.9

1.1

7.1 1.6

6.6

6.0

2.1

3.7

0.7

1.3

1.2 4.1

4.0

11.9 3.4

2.1

7.0

2.1 3.2

2.5

5.4

2.9

0.9

2.2

9.8

1.5

52.5

43.4

40.6

51.6

53.8

55.6

46.7

41.3

36.3

32.0

28.4

38.6

37.0

38.3

33.4

32.2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

(29)

ⅱ）地域でのグループ活動への参加者としての参加意向

一般高齢者調査では、「参加しても良い」が38.1％と最も多く、次いで「参加したくない」が34.6％、「既に参加している」が6.2％「是非参加したい」が 5.4％となっています。

認定者調査では、「参加したくない」が50.5％と最も多く、次いで「参加しても良い」が19.6％、「既に参加している」が3.6％、「是非参加したい」が3.2％

となっています。

④健康について

ⅰ）現在の健康状態について

一般高齢者調査では、「まあよい」が65.4％と最も多く、次いで「あまりよくない」が18.0％、「とてもよい」が9.9％、「よくない」が3.2％となっています。

認定者調査では、「まあよい」が42.2％と最も多く、次いで「あまりよくない」が36.1％、「よくない」が13.8％、「とてもよい」が2.0％となっています。

認定者調査

回答者数 =

3,158 5.4 38.1 34.6 6.2 15.8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

是非参加したい参加してもよい参加したくない

既に参加している無回答

回答者数 =

1,113 3.2 19.6 50.5 3.6 23.1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

とてもよいまあよいあまりよくないよくない無回答

認定者調査

回答者数 =

3,158 9.9 65.4 18.0 3.2 3.5

0% 20% 40% 60% 80% 100%

回答者数 =

1,113 2.0 42.2 36.1 13.8 5.8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

(30)

⑤認知症に関する相談窓口の認知度について

「はい」の割合が33.9％、「いいえ」の割合が63.8％となっています。

⑥高齢者あんしんセンターの認知度について

「名前を聞いたことがある」が49.9％と最も多く、次いで「知らない、聞いたことがない」が29.4％、「どこにあるか知っている」が22.1％、「センターの役割を知っている」が17.7％、「相談や連絡をしたことがある」が10.9％となっています。

回答者数 =

3,158 33.9 63.8 2.3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

はいいいえ無回答

％

名前を聞いたことがある

どこにあるか知っているセンターの役割を知っている

相談や連絡をしたことがある

知らない、聞いたことがない

無回答

49.9

22.1

17.7

10.9

29.4

5.0

48.2

17.2

13.5

8.5

29.4

9.7

0 20 40 60 80 100

令和元年度調査（回答者数 = 3,158）

平成28年度調査（回答者数 = 3,600）

(31)

⑦携帯電話・スマートフォン等の使用状況について

ⅰ）携帯電話・スマートフォンもしくはタブレットの使用状況

一般高齢者調査では、「携帯電話を使っている」が45.4％と最も多く、次いで「スマートフォンもしくはタブレットを使っている」が29.3％、「使っていない」が15.4％、「両方使っている」が8.2％となっています。

認定者調査では、「使っていない」が60.２％と最も多く、次いで「携帯電話を使っている」が30.6％、「スマートフォンもしくはタブレットを使っている」

が5.8％、「両方使っている」が0.9％となっています。

【令和元年度調査】

【平成

28

年度調査】

認定者調査一般高齢者調査

回答者数=

3,158 45.4 29.3 8.2 15.4 1.7

0% 20% 40% 60% 80% 100%

認定者調査

回答者数=

1,113 30.6 5.8

0.9 60.2 2.5

0% 20% 40% 60% 80% 100%

回答者数=

3,600 56.3 13.7 1.5 24.1 4.3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

回答者数=

1,295 30.7 2.3

0.2 61.9 4.9

0% 20% 40% 60% 80% 100%

携帯電話をもっている

スマートフォンもしくはタブレットを使っている両方使っている

使っていない無回答

(32)

⑧在宅療養の継続について

ⅰ）最期の療養が必要になった場合、理想として在宅療養の継続について一般高齢者調査では、「わからない」が40.4％と最も多く、次いで「続けたい」が33.9％、「続けたいと思わない」が22.0％となっています。

認定者調査では、「わからない」が35.5％と最も多く、次いで「続けたい」

が31.5％、「続けたいと思わない」が26.9％となっています。

⑨最期を迎えたい場所について

ⅰ）人生の最期を迎えたときに過ごしたい場所について

一般高齢者調査では、「自宅」が32.7％と最も多く、次いで「病院などの医療機関」が26.0％、「特別養護老人ホームなどの福祉施設」が6.3％、「サービス付き高齢者住宅」が2.8％となっています。

認定者調査では、「自宅」が34.2％と最も多く、次いで「病院などの医療機関」が23.5％、「特別養護老人ホームなどの福祉施設」が10.0％、「サービス付き高齢者住宅」が2.0％となっています。

回答者数 =

一般高齢者調査 3,158 33.9 22.0 40.4 3.7

0% 20% 40% 60% 80% 100%

回答者数 =

認定者調査 1,113 31.5 26.9 35.5 6.1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

続けたい続けたいと思わないわからない無回答

％

自宅

病院などの医療機関特別養護老人ホームなどの福祉施設

サービス付き高齢者住宅

その他

わからない

32.7

26.0

6.3

2.8

1.2

23.2 34.2

23.5

10.0

2.0

1.1

20.2

0 20 40 60 80 100

(33)

【在宅介護実態調査】

①調査対象者本人について

ⅰ）家族や親族の方からの介護

「ほぼ毎日ある」の割合が35.4％と最も多く、次いで「ない」の割合が27.3％、

「週に１～２日ある」の割合が10.8％となっています。

回答者数=

1,131 27.3 7.7 10.8 4.1 35.4 14.8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ない

家族・親族の介護はあるが、週に１日よりも少ない週に１～２日ある

週に３～４日あるほぼ毎日ある無回答

(34)

②主な介護者の方について

ⅰ）現在の生活を継続していくにあたって、主な介護者の方が不安に感じる介護等について

「外出の付き添い、送迎等」の割合が34.8％と最も多く、次いで「認知症状への対応」の割合が33.1％、「その他の家事（掃除、洗濯、買い物等）」の割合が30.4％となっています。

回答者数 = 655 ％

外出の付き添い、送迎等

認知症状への対応その他の家事（掃除、洗濯、

買い物等）

入浴・洗身

食事の準備（調理等）

金銭管理や生活面に必要な諸手続き

夜間の排泄日中の排泄屋内の移乗・移動服薬

食事の介助（食べる時）

医療面での対応（経管栄養、

ストーマ等）

衣服の着脱

身だしなみ（洗顔・歯磨き等）

その他

不安に感じていることは、

特にない

主な介護者に確認しないと、

わからない無回答

34.8 33.1 30.4 29.0 25.6 25.2 24.1 19.1 16.0 13.7 11.3 9.5 8.5 5.8

6.9 10.4 2.9

6.4

0 10 20 30 40

(35)

【55歳以上64歳以下調査】

①地域のつながり、社会参加について

ⅰ）社会参加の有無について

「とくにない」が58.7％と最も多く、次いで「スポーツ関係のグループやクラブ」が15.3％、「町内会・自治体の活動（お祭りや公園清掃などの行事に案内があれば参加する程度）」が12.4％、「習い事」が9.6％となっています。

ⅱ）活動のきっかけについて

「自分がやりたいことだったから」が58.9％と最も多く、次いで「活動している方からの誘い」が22.0％、「活動場所が近くにあった」が18.3％となっています。

回答者数 = 1,215 ％

町内会・自治体の活動（企画・運営など主体的な活動として参加）

町内会・自治体の活動（お祭りや公園清掃などの行事に案内があれば参加する程度）

ボランティア活動

ＮＰＯ活動

スポーツ関係のグループやクラブ

学習・教養サークル（語学・絵画・料理等）

習い事

とくにない無回答

5.9 12.4 7.0 1.2

15.3 6.3

9.6

58.7 1.6

0 10 20 30 40 50 60 70

回答者数 = 482 ％

自分がやりたいことだったから

友人・知人からの誘い活動している方からの誘い

家族に勧められた

区報・ホームページを見た

活動場所が近くにあった

58.9 18.0

22.0 4.4

7.1

18.3

0 10 20 30 40 50 60 70

(36)

ⅲ）地域活動への参加に必要なことについて

「自分が興味のある活動がある」が56.７％と最も多く、次いで「時間的な拘束が少ない」が32.0％、「一緒にいく人がいる」が17.9％となっています。

回答者数 = 1,215 ％

自分が興味のある活動がある時間的な拘束が少ない

一緒にいく人がいる

誰かが声をかけてくれる

定年を迎える前に区から案内が届く

区報への掲載

説明会など理解を深める機会がある

56.7 32.0

17.9 10.0 7.0 5.4

10.6

0 10 20 30 40 50 60 70

(37)

ⅳ）高齢期の生活に不安を感じていることについて

「生活資金（給料・年金など）」が53.2％と最も多く、次いで「自分や家族の健康」が52.8％、「自分が認知症や寝たきりなどにより介護が必要になること」が42.5％となっています。

回答者数 = 1,215 ％

とくに不安に感じていることはない生活資金（給料・年金など）

自分や家族の健康

自分が認知症や寝たきりなどにより介護が必要になること地震等の災害時の備え親の介護

介護をしてくれる人がいない

配偶者の介護

子の生活面

地域との交流がないこと

気軽に相談できる人がいない何をして過ごして良いかわからないこと

いきがいがないことその他

無回答

8.3

53.2 52.8 42.5

16.4 15.4 11.2 8.5 7.2 6.3 5.3 4.4 3.7 1.2

2.1

0 10 20 30 40 50 60 70

(38)

②高齢者あんしんセンターの認知度について

「知らない、聞いたことがない」が45.4％と最も多く、次いで「名前を聞いたことがある」が35.6％、「センターの役割を知っている」が16.1％、「どこにあるか知っている」が14.7％、「相談や連絡をしたことがある」が13.1％となっています。

【参考】（一般高齢者調査）

回答者数 = 1,215 ％

名前を聞いたことがあるどこにあるか知っているセンターの役割を知っている相談や連絡をしたことがある知らない、聞いたことがない無回答

35.6 14.7

16.1 13.1

45.4 1.2

0 10 20 30 40 50 60

回答者数 = 3,158 ％

名前を聞いたことがあるどこにあるか知っているセンターの役割を知っている相談や連絡をしたことがある知らない、聞いたことがない無回答

49.9 22.1

17.7 10.9

29.4 5.0

0 10 20 30 40 50 60

(39)

３アンケート調査結果等からみえる課題

ここでは、アンケート調査結果等からみえる課題を、前期計画における基本目標ごとに整理しました。

（１）「いつまでも健やかに自立した生活を続けるために」についての課題

・高齢者人口が増加する中で、健康でいきいきと暮らすことができるよう、遊び、学び、コミュニケーションなどを通じて生きがいを持つことが必要です。

また、区民自らが、若い時から壮・中年期、高齢期に関心を持ち、生涯を見通した生活設計を立てることや、健康づくり、仲間づくりなどいきがいづくりを支援していくことも必要です。

・高齢者の社会参加やいきがいづくりのニーズが多様化していく中、高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）などを効果的に活用し、高齢者自らが活動できる場の提供や、地域活動がしやすい機会の提供（きっかけづくり）などの自主的活動の支援や、就労を希望する高齢者に、その意欲と能力に応じ、長年培った知識や経験が有効に活かされる就労機会の提供が重要となっています。また、高齢者が地域活動や就労について相談し、取り組みがしやすくなる環境整備が必要です。

（２）「互いに支え合い、安全で快適に暮らせる地域づくり」についての課題

・要介護状態になるおそれのある高齢者に対しては、その前の段階から、一人ひとりの状況に応じたきめ細かな介護予防サービスを提供するとともに、効果的な介護予防事業の実施や自立した生活を確保するための支援が必要です。

・支援が必要な高齢者の急増が予測されるなか、地域のボランティア活動や近隣住民による見守り・支え合い、生活支援サービスの提供など、高齢者を支援の対象と捉えるだけでなく、担い手としての力を活かしながら、互いに支え合える体制を確立することが必要です。アンケート調査によると、地域づくり活動について一般高齢者では参加意向が高く、高齢者の参加促進とともに、支援の必要な高齢者と支援者をつなぐ仕組みづくりが重要となります。

(40)

（３）「住み慣れた地域で安心して暮らし続けるために」についての課題

・医療や介護が必要になっても、住み慣れた自宅等で、その人らしい在宅療養生活を継続するためには、在宅療養を支える地域の医療・介護関係機関の連携が重要です。アンケート結果によると、約３割の方が長期の療養が必要になった場合に「在宅療養の継続」を希望し、人生最期を迎える場所としても約３割の方が「自宅」を希望しており、在宅療養のニーズの高さが伺えます。

一方で、約４割の方は在宅療養の継続について「わからない」とも回答しており、多くの方が在宅療養のイメージを持てていないことで、その判断ができていないと考えられます。在宅療養を推進するため、医療・介護関係機関の連携に取り組むとともに、在宅療養や看取りに関する啓発活動を行っていく必要があります。

・アンケート調査結果から、介護者の約３割が「認知症状への対応」に不安を感じ、55歳以上64歳以下の方の４割強が「自分が認知症や寝たきりなどにより介護が必要になること」に不安を感じています。認知症に関する正しい知識の普及啓発を進め、認知症に対する多くの不安を解消して、認知症への社会の理解をさらに深めることが必要です。認知症になり、生活上の困難が生じた場合でも、重症化を防止しつつ、周囲や地域の理解と協力の下、本人が希望を持って前を向き、力を活かしていくことで極力それを減らし、住み慣れた地域の中で尊厳が守られ、自分らしく暮らし続けることができる仕組みづくりを進める必要があります。

（４）「地域共生社会の実現に向けて」についての課題

・「支える側」「支えられる側」という従来の関係を超えて、地域や一人ひとりの人生の多様性を前提とし、人と人、人と社会がつながり支え合う取り組みが生まれやすいような環境を整える新たなアプローチが求められています。

・医療と介護の連携による多職種のネットワークや、予防・生活支援が一体的に提供できるよう、点と点のつながりが線となり、更に面となって有機的につながり、地域の高齢者を中心に行政、地域、介護サービス事業者、医療機関、民生委員・児童委員、ボランティア等、その他の関係者が高齢、障害、

子ども等の制度の垣根を越えて分野横断的に関係機関が連携する包括的な支援体制が求められています。

(41)

４前期施策の取り組み状況

ここでは、前期計画における基本目標ごとに、施策の取り組み状況を整理しました。

（１）「いつまでも健やかに自立した生活を続けるために」についての状況

全事業数 ○ △ ×

37事業 25事業

（67.6％）

12事業

（32.4％）

0事業

（0％）

全37事業のうち、25事業が計画以上に実施されていました。

また、「シルバー人材センターの活動支援」や「老人いこいの家の運営」など 12事業は進捗が多少遅れている状況でした。

（２）「互いに支え合い、安全で快適に暮らせる地域づくり」についての状況

59事業 47事業

（79.7％）

10事業

（16.9％）

2事業

（3.4％）

全59事業のうち、47事業が計画以上に実施されていましたが、「都市型軽費老人ホームの整備」、「特別養護老人ホームの整備」が著しく遅れています。

また、「北区地域包括ケア連絡会の開催」や「サービス付き高齢者向け住宅の供給」など10事業は進捗が多少遅れている状況でした。

進捗状況

計画内容に対して、○＝計画以上

△＝進捗しているが多少遅れている、多少少ない ×＝未実施もしくは著しく遅れている、著しく少ない

(42)

（３）「住み慣れた地域で安心して暮らし続けるために」についての状況

42事業 37事業

（88.1％）

4事業

（9.5％）

1事業

（2.4％）

全42事業のうち、37事業が計画以上に実施されていましたが、「短期入所生活介護（ショートステイ）の整備」が著しく遅れています。

また、「若年性認知症啓発事業」や「老人保健施設の整備」など４事業は進捗が多少遅れている状況でした。

（４）「地域共生社会の実現に向けて」についての状況

12事業９事業

（75.0％）

３事業

（25.0％）

0事業

（0.0％）

全12事業のうち、９事業が計画以上に実施されていました。

また、「福祉のしごと総合フェア」や「福祉人材の確保の推進」など３事業は進捗が多少遅れている状況でした。

(43)

第

３

^章

^{計画の基本的な考え方}

(44)

(45)

１基本理念

本計画は、「北区基本構想」の北区の将来像及び「北区基本計画 2020」の基本目標、

「北区地域保健福祉計画」の基本理念「健やかに安心してくらせるまちづくり」を踏まえ、「みんなで支え安心してくらせる地域づくり」を基本理念とします。

２基本方針

北区はこれまで地域包括ケアシステムの構築に取り組んできた結果、様々な地域資源を整備してきました。その地域資源を点から面へ展開できるよう「北区版地域包括ケアシステムの深化」に取り組みます。

そして深化の方向性として、すべての人々が地域、暮らし、いきがいをともに創り高め合うことができる「地域共生社会」の実現と基本理念の実現を目指し、本計画より新たに

「北区版地域包括ケアシステムの深化～地域共生社会の実現に向けて～」を基本方針として設定します。

地域共生社会とは

制度・分野ごとの『縦割り』や｢支え手｣｢受け手｣という関係を超えて、地域住民や地域の多様な主体が『我が事』として参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて『丸ごと』つながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域を共に創っていく社会

基本理念

北区版地域包括ケアシステムの深化

〜地域共⽣社会の実現に向けて〜

基本方針

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３基本目標

基本方針に合わせて、４つの基本目標を設定しました。

基本目標１

一人ひとりが輝くための多彩なネットワークづくり

誰もが輝ける地域をつくるためには、地域住民や支援組織、専門機関、行政などが連携・

協力した支援体制が必要です。住民一人ひとりが人と人、人と資源が世代や分野を超えてつながることで、住民一人ひとりの暮らしといきがい、地域をともに創っていく「地域共生社会」の実現に向けて、行政はコーディネーターとしての役割を担い、地域で何かをやってみたいという思いを後押しします。

基本目標２

⾃⽴して豊かな⾼齢期を過ごすために

若年期の健康なときからおのおのの健康状態にあった適切な健康づくりや介護予防を行うなど健康寿命の延伸に向けて取り組むことで、自分らしく活動的な生活を高齢期まで長く送れるようになります。生涯を見通した将来設計を立て、いきがいづくりの手段となる健康づくり、仲間づくりを促進できるよう、機会・場所の提供をしていきます。また、就労し、収入を得ることもいきがいにつながるため、高齢者の就労・就業を支援していきます。

基本目標３

多様な機関の協働による支援体制の充実

地域の実情に応じた支援体制の構築を推進できるよう、区が高齢者あんしんセンターとともに介護や健康に関する地域データの提供や分析を行い、地域における課題の解決へ取り組んでいきます。また、直営の高齢者あんしんセンターを基幹型の地域包括支援センターと位置づけ、各高齢者あんしんセンターの相互調整、後方支援など支援体制を強化します。

基本目標４

住み慣れた地域で⾃分らしい暮らしを続けるために

高齢者が住み慣れた地域で最期まで安心して暮らしを続けるためには、戸建てか集合住宅か等の居住実態や、住民性などの地域性を踏まえ、地域の実情に合った支援やサービスが必要不可欠です。多様な選択肢を示し、本人の意思に沿った決定をすることが可能となるよう、地域における基盤の整備を進めていきます。また、災害や感染症等緊急時への対策、成

北区地域包括ケア推進計画