給付金をお支払できる手術できない手術お支払対象となる手術とは給付金をお支払することができる手術とは下記の 2 つの点を満たしたものです約款で定められた手術 * であること治療を目的とした手術であること * 公的医療保険対象の手術等を対象とする契約と約款別表の 1~8

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1

給付金をお支払できる手術・できない手術

お支払対象となる手術とは

給付金をお支払することができる手術とは、下記の 2 つの点を満たしたものです。

⚫ 約款で定められた手術＊であること

⚫ 治療を目的とした手術であること

＊「公的医療保険対象の手術等」を対象とする契約と、「約款別表の 1～88 の手術番号」を対象とする契約があります。

「公的医療保険対象の手術等」を対象とするお 客さま

以下の保障にご加入のお客さまが対象です。

⚫ 終身医療保険（09）

⚫ 無解約払いもどし金型終身医療保険（09）

⚫ 無解約払いもどし金型終身医療保険（12）

⚫ 限定告知・無解約払戻金型終身医療保険 14

（Medi-A×N）

⚫ ガン治療保険（無解約払いもどし金型）

⚫ 医療治療保険（無解約払いもどし金型）

⚫ 女性疾病入院・手術給付特約

⚫ 女性疾病入院・手術給付特約（Ⅰ型）（Ⅱ型）

⚫ 手術補完特約

⚫ 入院時手術給付特約

⚫ 上皮内新生物治療給付特約

「約款別表の 1～88 の手術番号」を対象と するお客さま

以下の保障にご加入のお客さまが対象です。

⚫ 医療給付金付個人終身保険

⚫ 医療給付金付個人定期保険

⚫ 終身医療保険（03）

⚫ 限定告知型終身医療保険

⚫ 限定告知型終身医療保険（無解約払戻金型）

⚫ 手術給付特約

⚫ 手術給付特約（09）

⚫ 旧アクサフィナンシャル生命のご契約

「公的医療保険対象の手術等」を

対象とする契約はこちら

→

「約款別表の 1～88 の手術番号」を対象とする契約はこちら

→

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「公的医療保険対象の手術等」を対象とする契約にご加入のお客さま

⚫ 代表的な手術について医療保障の手術給付金のお支払い可否の目安を記載した一覧表です。実際の支払可否はご提出いただく診断書で確認をいたします。

⚫ ご加入の保険商品によってお支払できる手術・できない手術が異なりますので、詳細につきましては、「保険証券」「ご契約のしおり・約款」をご覧ください。

⚫ 以下に該当するものは、お支払対象外です。「入院時手術給付特約」のみお支払対象となります。

A) 創傷処理 B) 皮膚切開術 C) デブリードマン

D) 骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術 E) 外耳道異物除去術

F) 鼻内異物除去術 G) 抜歯

対象の契約

終身医療保険（09）、無解約払いもどし金型終身医療保険（09）、無解約払いもどし金型終身医療保険（12）

限定告知・無解約払戻金型終身医療保険 14（Medi-A×N）

ガン治療保険（無解約払いもどし金型）

医療治療保険（無解約払いもどし金型）

女性疾病入院・手術給付特約

女性疾病入院・手術給付特約（Ⅰ型）（Ⅱ型）

手術補完特約入院時手術給付特約上皮内新生物治療給付特約注意！

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3

終身医療保険（09）、無解約払いもどし金型終身医療保険（09）、無解約払いもどし金型終身医 療保険（12）にご加入のお客さま

疾病または傷害の治療を目的とし、以下の条件に合致する手術が対象となります。

⚫ 公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」に「手術料」の算定対象として列挙されている手術

⚫ 公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」に「放射線治療料」の算定対象として列挙されている放射線治療

対象となる手術 給付倍率

入院中に受けた手術 20(＊1)

上記以外の手術 5

放射線治療（入院有無に関わらず）＊2 10

＊1 「無解約払いもどし金型終身医療保険（12）Ⅱ型」については倍率が異なります。

入院中の「脳卒中・急性心筋梗塞」に対する「開頭・開胸術」：40 倍入院中の「脳卒中・急性心筋梗塞」に対する「開頭・開胸術」以外：10 倍

＊2 施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とします。

＊支払対象となる手術の概要を説明しており、詳細につきましては、「ご契約のしおり・約款」を必ずご覧ください。

限定告知・無解約払戻金型終身医療保険 14（Medi-A×N）にご加入のお客さま

⚫ 公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」に「輸血料」の算定対象として列挙されている施術

入院中に受けた手術 10

外来手術 5

造血幹細胞移植 10

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4

ガン治療保険（無解約払いもどし金型）にご加入のお客さま

ガンの治療を目的とし、以下の条件に合致する手術が対象となります。

受けた手術（入院有無に関わらず） 2

造血幹細胞移植 2

医療治療保険（無解約払いもどし金型）にご加入のお客さま

疾病または傷害の治療を目的とし、以下の条件に合致する手術が対象となります。ただし、骨髄幹細胞の採取術、特定不妊治療は以下の条件から除きます。

⚫ 公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」に「手術料」(短期滞在手術等基本料含む)の算定対象として列挙されている手術

骨髄移植術 20

骨髄幹細胞の採取術 (末梢血管細胞移植における末梢血管細胞の採取術含む） 20

特定不妊治療 5

開頭術(穿頭術は除く) 入院中の手術 10

外来で受けた手術 5

四肢切断術（手指・足指を除く）、脊髄腫瘍の摘出術、縦隔腫瘍開胸摘出術日本国内で行われた「心臓」「肺」「肝臓」「膵臓」「腎臓」の全体・一部の移植 50 術

開胸術(胸腔鏡は除く)、開腹術（腹腔鏡、帝王切開娩出術は除く）

ガン、心臓血管に対する手術

上記以外 20

上記以外の手術入院中の手術 10

外来で受けた手術 5

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5

女性疾病入院・手術給付特約にご加入のお客さま

乳房観血切除術（乳腺腫瘍摘出術含む） 20

子宮全摘出術 20

卵巣全摘出術（片側または両方） 20

乳房再建術 5

上記以外の手術 5

女性疾病入院・手術給付特約（Ⅰ型）（Ⅱ型）にご加入のお客さま

女性疾病の治療を目的とし、以下の条件に合致する手術が対象となります。

Ⅰ型 Ⅱ型

入院中に受けた手術 20 10

上記以外の手術 5 3

放射線治療（入院有無に関わらず）＊1 10 5

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6

手術補完特約にご加入のお客さま

疾病または傷害の治療を目的とし、主契約の手術給付金がお支払されない場合に、以下の条件に合致する手術が対象となります。

受けた手術（入院有無に関わらず）＊1 ご契約時に定めた倍

率(10倍または5倍) 放射線治療(新生物根治放射線照射)（入院有無に関わらず）＊2

＊1 主契約の手術給付金が 60 日に 1 回の限度によりお支払されない場合は、本特約もお支払対象外となります。

入院時手術給付特約にご加入のお客さま

疾病または傷害の治療を目的とし、主契約の手術給付金がお支払されない場合に、以下の条件に合致する手術が対象となります。

⚫ 公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」に「手術料」（歯科診療報酬点数含む）の算定対象として列挙されている手術

入院中に受けた手術（抜釘術は除く）＊1 5

＊1 主契約の手術給付金が 60 日に 1 回の限度によりお支払されない場合は、本特約もお支払対象外となります。

上皮内新生物治療給付特約にご加入のお客さま

上皮内新生物の治療を目的とし、以下の条件に合致する手術が対象となります。

受けた手術（入院有無に関わらず） 2

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7

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「約款別表の 1～88 の手術番号」を対象とする契約にご加入のお客さま

⚫ 代表的な手術について医療保障の手術給付金のお支払い可否の目安を記載した一覧表です。実際の支払可否はご提出いただく診断書で確認をいたします。

⚫ ご加入の保険商品によってお支払できる手術・できない手術が異なりますので、詳細につきましては、「保険証券」「ご契約のしおり・約款」をご覧ください。

⚫ 正式手術名については病院にお問合せいただくか、医療機関が発行する「診療明細書」でご確認ください。

手術された部位・手術の内容から選ぶ

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一覧から選ぶ

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例注意！

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8

手術された部位または手術の内容から選ぶ

皮膚・乳房の手術 部位に関係なく皮膚の手術

乳房の手術

筋骨の手術 部位に関係なく、筋肉、腱、靭帯、骨などの手術 呼吸器・胸部の手術 鼻、喉頭、気管、気管支、肺、胸膜、胸郭などの手術

循環器・脾の手術 血管、心臓、脾臓などの手術

消化器の手術 耳下腺、顎下腺、食道、胃、肝臓、胆嚢、胆道、膵臓、腸、肛門などの手術

尿・性器の手術 腎臓、尿管、膀胱、睾丸、精嚢、前立腺、子宮、卵管、卵巣、帝王切開などの手術

内分泌器の手術 下垂体、甲状腺、副腎などの手術

神経の手術 頭蓋内、神経、脊髄などの手術

感覚器（視器）の手術 眼の手術

感覚器（聴器）の手術 鼓膜、中耳、内耳、聴神経の手術 がん・悪性新生物の手術

部位に関係なく、がん・悪性新生物の手術

ただし、内視鏡または血管・バスケットカテーテルによる手術を除きます

内視鏡または血管・バスケットカテーテル使用の手術 脳・喉頭・胸・腹部臓器手術

ただし、施術の開始日から 60 日の間に 1 回の給付を限度とします

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一覧から選ぶ

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⚫ 「入院時手術給付特約」、「手術補完特約」では別途お支払対象となる可能性があります。こちらをご覧くだい。

手術名 対象 注意事項

皮膚

・乳房の手術

植皮術（25㎠以上） ○

植皮術（25㎠未満） ×

遊離皮弁術 ○

動脈（皮）弁術、筋（皮）弁術 ○

創傷処理 ×(＊) ＊筋・腱・靭帯の切断・切開・縫合を伴う場合は「○（手指・足指を除く）」となります皮膚切開術 ×(＊) ＊筋・腱・靭帯の切断・切開・縫合を伴う場合

は「○（手指・足指を除く）」となりますデブリードマン ×(＊) ＊筋・腱・靭帯の切断・切開・縫合を伴う場合

は「○（手指・足指を除く）」となります

皮膚・皮下腫瘍摘出術 ×

皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術 ×(＊) ＊悪性腫瘍に対し施行された場合は「○」となります

陥入爪手術 ×

腋臭症手術 ×

乳房切除術 ○

乳腺膿瘍切開術 ×

乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術 ×

筋骨の手術

骨移植術 ○

母指化手術 ○

指移植手術 ○

母指対立再建術 ○

骨髄炎手術 ○

骨結核手術 ○

肋骨胸骨カリエス又は肋骨骨髄炎手術 ○ 体外式脊椎固定術（ハローベスト装着術） ○

頭蓋骨形成手術 ○

眼窩骨折観血的手術 ○

頬骨骨折観血的整復術 ○

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10

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鼻骨骨折観血的手術 ○

鼻中隔骨折観血的手術 ○

鼻中隔矯正術 ○

内視鏡下鼻中隔手術Ⅰ型（骨、軟骨手術） ○

鼻骨骨折徒手整復術 ×

内視鏡下鼻中隔手術Ⅱ型（粘膜手術） ×

下顎骨折観血的手術 ○

上顎骨折観血的手術 ○

歯根端切除術 ○

上顎骨形成術 ○

下顎骨形成術 ○

下顎骨折非観血的手術 ×

脊椎固定術、椎弓固定術、椎弓形成術 ○

黄色靭帯骨化症手術 ○

脊椎披裂手術 ○

脊椎骨切り術 ○

骨盤骨切り術 ○

骨盤骨折観血的手術 ○

人工関節置換術（股） ○

人工骨頭置換術（股） ○

関節脱臼非観血的整復術 ×

骨盤骨折非観血的整復術 ×

鎖骨全摘除術 ○

鎖骨骨折観血的手術 ○

肩甲骨部分切除術 ○

肩鎖関節脱臼観血的整復術 ○

肋骨切除術 ○

胸骨切除術、胸骨骨折観血手術 ○

人工肩関節置換術 ○

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人工肩鎖関節置換術 ○

鎖骨骨折非観血的整復術 ×

四肢切断術 ○ MP関節より中枢側

切断四肢再接合術 ○

骨折観血的手術 ○ MP関節より中枢側

骨内異物除去術（抜釘術以外） ○ MP関節より中枢側

関節鼠摘出手術 ○ MP関節より中枢側

橈骨遠位端骨折に対する観血的手術 ○

経皮的鋼線刺入固定術（外科的な手術） ○ MP関節より中枢側

人工足関節置換術 ○

人工膝関節置換術 ○

非観血関節授動術 ×

抜釘術 ×

骨折非観血的整復術 ×

超音波骨折治療法 ×

先天性股関節脱臼非観血的整復術（リーメンビュー

ゲル法） ×

体外衝撃波疼痛治療術 ×

難治性骨折電磁波電気治療法 × 橈骨遠位端骨折に対する非観血的手術 × DIP関節内骨折観血手術 × 遠位指節間関節内骨折観血手術 × PIP関節内骨折観血手術 × 近位指節間関節内骨折観血手術 ×

末節骨骨折観血手術 ×

中節骨骨折観血手術 ×

靱帯断裂縫合手術 ○ MP関節より中枢側

肩腱板断裂手術 ○

アキレス腱断裂手術 ○

腱鞘切開術 ○ MP関節より中枢側

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デュプイトレン拘縮手術（外科的な手術） ○ MP関節より中枢側筋膜切離術，筋膜切開術（外科的な手術） ○ MP関節より中枢側筋切離術（外科的な手術） ○ MP関節より中枢側腱移行術（外科的な手術） ○ MP関節より中枢側

会陰（膣壁）裂創縫合術（分娩時） ○ 健康保険が適用されている場合に限ります

筋炎手術 ×

手掌、足底異物摘出術 ×

呼吸器・胸部の手術

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅱ型（副鼻腔単洞手術） ○ 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅲ型（選択的（複数洞）副

鼻腔手術） ○

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅳ型（汎副鼻腔手術） ○ 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術） ○

上顎洞根治手術 ○

篩骨洞根治手術 ○

前頭洞根治手術 ○

汎副鼻腔根治手術 ○

歯根嚢胞摘出術 ○

鼻内異物摘出術 ×

鼻茸摘出術 ×

内視鏡下鼻腔手術Ⅰ型（下鼻甲介手術） × 内視鏡下鼻腔手術Ⅱ型（鼻腔内手術） × 内視鏡下鼻腔手術Ⅲ型（鼻孔閉鎖症手術） ×

扁桃周囲膿瘍切開術 ×

咽頭異物摘出術（簡単なもの） × アデノイド（咽頭扁桃）切除術 ×

上咽頭ポリープ切除術 ×

口蓋扁桃手術 ×

肺切除術（良性） ○ 胸腔鏡を用いた場合も含みます醸膿胸膜，胸膜胼胝切除術 ○

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胸郭形成術 ○

漏斗胸手術 ○

縦隔腫瘍，胸腺摘出術 ○

試験開胸術 ○

開胸心臓マッサージ ○

胸腔鏡下弁形成術（1弁のもの）（2弁のもの） ○

心臓脱手術 ○

循環器・脾の手術

内シャント設置術 ○

リンパ管吻合術 ○ リンパ管同士の吻合の場合はお支払対象外陰茎持続勃起症手術（亀頭-陰茎海綿体瘻作成術（ウ

ィンター法によるもの））（その他のシャント術によるもの）

○

血管縫合術（簡単なもの） ×

上腕動脈表在化法 ×

外シャント血栓除去術 ×

外シャント設置術 ×

下肢静脈瘤手術（抜去切除術） ○

大伏在静脈抜去術 ○

下肢静脈瘤血管内焼灼術（RFA） ○

ストリッピング ○

内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術（SEPS） ○

下肢静脈瘤手術（硬化療法、高位結紮術） ×(＊) ＊硬化療法と高位結紮術を同時期に受けた場合は「〇」となる場合がございます

冠動脈，大動脈バイパス移植術（開胸・開腹術） ○ A-Cバイパス手術（開胸・開腹術） ○ 大動脈瘤切除術（弓部胸部腹部）（開胸・開腹術） ○

心膜切開術 ○

心膜縫合術 ○

胸腔鏡下心膜開窓術 ○

心室瘤切除術（梗塞切除を含む） ○

試験開心術 ○

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心腔内異物除去術 ○

心室中隔欠損閉鎖術 ○

不整脈手術（副伝導路切断術）（心室頻拍症手術）

（Maze（メイズ）手術） ○ 骨格筋由来細胞シート心表面移植術 ○

カウンターショック ×

AED（自動除細動器）による除細動 ×

ペースメーカー移植術 ○

植込型心電図記録計移植術 × 植込型心電図記録計摘出術 ×

脾摘出術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

消化器の手術

耳下腺腫瘍摘出術 ○

舌下腺腫瘍摘出術 ○

顎下腺腫瘍摘出術 ○

顎下腺摘出術 ○

がま腫切開（摘出）術 ×

唾液腺膿瘍切開術 ×

食道・胃静脈瘤手術（食道離断術を主とするもの） ○

食道切除再建術 ○

胃切除術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

胃全摘術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

胃瘻造設術（開胸・開腹術） ○ 胃瘻閉鎖術（開胸・開腹術） ○

食道憩室切除術（開胸・開腹術） ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

食道アカラシア形成手術（開胸・開腹術） ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます食道胃静脈瘤手術（血行遮断術を主とするもの）（開

胸・開腹術） ○

急性汎発生腹膜炎手術 ○

腹膜炎による虫垂切除術 ○

腸骨窩膿瘍切開術 ○

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腸骨窩膿瘍掻把術 ○

限局性腹腔膿瘍手術（ダグラス窩膿瘍） ○ 経皮的腹腔膿瘍ドレナージ術 ○

肝切除術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

胆嚢摘出術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

膵腫瘍摘出術 ○

腹壁瘢痕ヘルニア根本手術 ○

白線ヘルニア手術 ○

臍ヘルニア手術 ○

鼠径ヘルニア手術 ○

虫垂切除術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

直腸脱による肛門形成術 ○

直腸ポリープ切除術 ○

直腸切除術 ○

結腸切除術 ○

人工肛門造設術（ハルトマン氏手術） ○

人工肛門閉鎖術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

腸管癒着剥離術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

会陰（膣壁）裂創縫合術（分娩時）（直腸裂創を伴

うもの） ○

痔核手術（硬化療法）（四段階注射法によるもの） ○

痔核根治手術 ○

ミリガンモーガン手術 ○

ホワイトヘッド手術 ○

PPH ○

痔瘻根治手術 ○

脱肛根治手術 ○

硬化療法 ×

肛門周囲膿瘍切開術 ×

直腸周囲膿瘍切開術 ×

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痔核結紮術 ×

外痔核血栓摘出術 ×

毛巣嚢，毛巣瘻，毛巣洞手術 ×

試験開腹術 ○

大網切除術 ○

尿・性器の手術

腎移植術 ○ 受容者のみ

腎瘻術 ○

腎切除術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

ボアリー氏手術 ○

尿失禁根本手術 ○

尿道形成手術 ○

尿管皮膚瘻閉鎖術 ○

尿管腸瘻閉鎖術 ○

尿管膣瘻閉鎖術 ○

陰茎切断術 ○

陰茎全摘術 ○

包茎手術（背面切開術）（環状切除術） ×

陰茎コンジローム切除術 ×

睾丸摘除術 ○

副睾丸摘出術 ○

精管腫瘍手術 ○

精索静脈瘤手術 ○

精嚢全摘術 ○

経尿道的前立腺レーザー切除術（PVP） ○ 経尿道的前立腺切除術（TUR-Ｐ） ○ 経尿道的前立腺電気蒸散術（TUVP） ○ 経尿道的前立腺高温度治療 ○ 外科的精巣上体精子回収法（MESA） ○

精巣上体摘出術 ○

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腹腔鏡下内精巣静脈結紮術 ○ 精索捻転手術（対側の精巣固定術を伴うもの） ○

停留精巣摘出術（開腹） ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

精管切断術 ×

経皮的精巣上体精子回収法（PESA） ×

陰嚢水腫根本手術 ○

陰嚢水腫穿刺 ×

子宮広汎全摘除術 ○

子宮頸部レーザー切除術 ○

子宮頸部レーザー蒸散術 ○

子宮頸部切除術 ○

子宮円錐切除術 ○

子宮頸管縫縮術 ○ 「マクドナルド法」「シロッカー法」「ラッシュ法」を含みます

子宮頸管縫縮術（縫縮解除術）（チューブ抜去法） ×

帝王切開術 ○

吸引娩出術 ×

鉗子娩出術 ×

子宮外妊娠手術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

膣脱手術 ○

子宮脱手術（膣壁形成手術および子宮位置矯正術、

子宮全摘術） ○

バルトリン腺手術 ×

膣壁尖圭コンジローム切除術 ×

子宮筋腫摘出（核出）術（膣式） ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

子宮筋腫摘出術（腹式） ○

子宮鏡下有茎下筋腫摘出術 ○ 子宮息肉様筋腫摘出術（膣式） ○

単純子宮全摘術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

子宮部分切除術 ○

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子宮内容除去術（不全流産） ○

胞状奇胎除去術 ○

重複子宮，双角子宮手術 ○

奇形子宮形成手術（ストラスマン手術） ○

流産手術 ○ 健康保険が適用される場合に限ります

子宮頸管ポリープ切除(摘出）術 ×

胎児外回転術 ×

胎盤用手剥離術 ×

卵巣腫瘍摘出術 ○

子宮附属器摘出術 ○

子宮附属器腫瘍摘出術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

卵管腫瘍摘出術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

卵巣部分切除術（腹的） ○

卵巣部分切除術（膣的） ○

卵管結紮術（膣式） ×

体外衝撃波腎尿管結石破砕術 ○ 施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とします

体外衝撃波結石破砕術（ESWL） ○ 施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とします

内分泌器の手術

下垂体腫瘍摘出術（経鼻的） ○ 施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とします

甲状腺腫瘍摘出術 ○

副腎腫瘍摘出術 ○ 腹腔鏡を用いた場合も含みます

神経の手術

脳腫瘍摘出術（開頭術） ○

脳動脈瘤頸部クリッピング ○ 開頭による三叉神経減圧術 ○ 頭蓋内腫瘍摘出術（開頭術） ○

三叉神経減圧術 ○

神経縫合術 ○

顔面神経管開放術 ○

交感神経節切除術（頸部）（胸部）（腰部） ○

(19)

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レックリングハウゼン病偽神経腫切除術 ○

神経捻除術 ○

神経移行術 ○

神経ブロック注射 ×

脊髄腫瘍摘出術 ○

椎間板摘出術 ○ 内視鏡を用いた場合も含みます

腰椎腹腔短絡術（L－Pシャント） ○

ブラッドパッチ ×

試験開頭術 ○

脳腫瘍摘出術 ○ 穿頭術による場合

頭蓋内腫瘍摘出術 ○ 穿頭術による場合

感覚器（視器

）の手術

眼瞼下垂症手術

（眼瞼挙筋前転法）（筋膜移植法）（その他のもの） ○

眼瞼内反症手術 ×

眼瞼外反症手術 ×

涙小管形成術 ○

涙管シリコンチューブ挿入術 ×

涙嚢鼻腔吻合術 ○

結膜嚢形成手術 ○

結膜移植術 ○

翼状片手術（弁の移植を要するもの） ○

霰粒腫摘出術 ×

結膜肉芽腫摘除術 ×

結膜縫合術 ×

強角膜縫合術 ×

角膜移植術 ○

強膜移植術 ○

角膜形成術 ×

角膜縫合術 ×

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20

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角膜切除術 ×

角膜パンヌス手術 ×

前房虹彩硝子体内異物除去術 ○

虹彩切除術 ○

瞳孔形成術 ○

緑内障手術 ○

緑内障に対する濾過手術 ○

水晶体再建術 ○

眼内レンズ挿入術 ○

多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術 ○

硝子体切除術 ○

硝子体吸引術 ○

網膜剥離症手術 ○

網膜光凝固術 ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

レーザー光凝固術 ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

レーザーによる後発白内障手術 ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

眼球摘出術 ○

義眼台包埋術 ○

眼球摘出及び組織又は義眼台充填術 ○

眼窩内腫瘍摘出術 ○

眼窩膿瘍切開術 ×

斜視手術（前転法）（後転法） ○

感覚器（聴器

）の手術

鼓膜形成術 ○

鼓室形成術 ○

外耳道異物除去術 ×

鼓膜（排液,換気）チューブ挿入術 ×

乳様洞削開術 ○

中耳根本手術 ○

(21)

21

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鐙骨手術 ○

真珠腫性中耳炎手術 ○

中耳内チューブ留置術 ×

内耳開窓術 ○

聴神経腫瘍摘出術 ○

がん

・悪性新生物の手術

悪性新生物根治手術 ○ 内視鏡または血管・バスケットカテーテルによる手術を除きます

電磁波温熱療法 ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

肝悪性腫瘍マイクロ波凝固法（腹腔鏡によるもの）

（その他のもの） ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（RFA） ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

ファイバースコープまたは血管・バスケットカテー

テルによる手術 ○ 悪性新生物（がん）に対する手術

転移再発病巣のみを切除（摘除、摘出、剔出）する

手術 ○ 悪性新生物（がん）に対する手術

転移再発病巣とその周辺部分のみをあわせて切除

（摘除、摘出、剔出）する手術 ○ 悪性新生物（がん）に対する手術

放射線照射（50グレイ（5000ラド）以上） ○ 50グレイ以上の照射で、施術の開始日から60 日の間に1回の給付を限度とします

放射線照射（50グレイ（5000ラド）未満） ×

骨髄移植 ○ 受容者のみ

強度変調放射線治療（IMRT） ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

ガンマナイフ ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

サイバーナイフ ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

定位放射線治療 ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

密封小線源療法 ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

陽子線治療 ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

重粒子線治療 ○ 施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とします

(22)

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内視鏡または血管

・バスケットカテーテル使用の手術

（施術の開始日から６０日の間に１回の給付が限

）度

喉頭声帯ポリープ切除術 ○

喉頭異物摘出術 ○

経皮的冠動脈形成術（PTCA）（POBA） ○ 経皮的冠動脈ステント留置術 ○ 内視鏡的大腸ポリープ切除術 ○

経皮的尿路結石除去術 ○

経尿道的尿路結石除去術 ○

持続的胸腔ドレナージ ○

持続的腹腔ドレナージ ○

経皮的選択的脳血栓塞栓溶解術 ○

冠動脈内血栓溶解療法 ○

抗悪性腫瘍剤動脈，静脈又は腹腔内持続注入用植込

型カテーテル設置 ○ 開腹して設置した場合、頭頸部その他に設置した場合

中心静脈注射用植込型カテーテル設置 ○ 頭頸部・その他に設置した場合経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR） ○

ステントグラフト内挿術 ○

迷走神経刺激装置植込術 ○

迷走神経刺激装置交換術 ○

脊髄刺激装置植込術 ○

脊髄刺激装置交換術 ○

腹腔・静脈シャントバルブ設置術 ○ 大動脈バルーンパンピング法（IABP ○ 経皮的カテーテル心筋焼灼術（カテーテルアブレー

ション） ○

経皮的レーザー椎間板減圧術（PLDD） ○ 経皮的胆管ドレナージ術（PTCD） ○

直達鏡下喉頭微細手術 ○

ラリンゴマイクロサージェリー（喉頭微細術） ○ 内視鏡的食道静脈瘤結紮術 ○ 内視鏡的食道静脈瘤硬化療法（EIS） ○

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ファイバースコープまたは血管・バスケットカテー

テルによる手術 ○ 悪性新生物（がん）に対する手術

連続携行式腹膜灌流用カテーテル腹腔内留置術 ○ 経皮的冠動脈インターベンション（PCI） ○ 内視鏡的粘膜切除術（EMR） ○ 内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD） ○ 内視鏡的胃，十二指腸ポリープ粘膜切除術 ○

内視鏡的消化管止血術 ○

腎血管性高血圧症手術 ○

経皮的腎血管拡張術 ○

尿失禁又は膀胱尿管逆流現象コラーゲン注入手術 ○ 内視鏡的胆道ステント留置術 ○ 尿道狭窄拡張術（尿道バルーンカテーテル） ○ 気管気管支ステント留置術 ○ 食道胃内異物除去摘出術（マグネットカテーテル） ○ 経尿道的尿路結石除去術（TUL） ○

膀胱水圧拡張術 ○

経皮的心房中隔欠損作成術（ラシュキンド法） ○ 経皮的心房中隔欠損閉鎖術 ○ 下大静脈フィルター留置術 ○ 内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術（ENBD） ○

内視鏡的胆道結石除去術 ○

内視鏡的胆道結石破砕術 ○

内視鏡的胆道ステント留置術 ○ 経皮経肝胆管ステント挿入術 ○

内視鏡的膀胱結石摘出術 ○

経尿道的膀胱結石摘出術 ○

経皮的内視鏡下胃瘻造設術（PEG）

（Pull法、Push法、Introducer法） ○ 経皮経食道胃管挿入術（PTEG） ○

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TAI（経カテーテル的抗がん剤動注療法） ×

経皮的エタノール注入術（PEIT） × イレウス用ロングチューブ挿入法 × 咽頭異物摘出術（複雑なもの） ×

BCG膀胱内注入療法 ×

心臓カテーテル法による諸検査 ×

四肢の血管拡張術・血栓除去術 ×(＊)

＊治療範囲が「鎖骨下の血管」または「腸骨動脈（腰と足の付け根の血管）」に及ぶ場合は「〇」

となります抗悪性腫瘍剤動脈、静脈又は腹腔内持続注入用植込

型カテーテル設置 × 四肢に設置した場合

中心静脈注射用植込型カテーテル設置 × 四肢に設置した場合

内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP） × 冠動脈造影検査（CAG） × 胸水腹水濾過濃縮再静注法（CART） × 経皮経肝胆嚢吸引穿刺法（PTGBA） ×

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参考 MP 関節

MP 関節（metacarpophalangeal joint）

とは「指の第 3 関節」（中手指節関節）を指します。

MP 関節