「今日から得意になる医介連携〜高齢者に多い病気を学ぼう〜」

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(1)2013 年度（後期）指定公募② 「在宅医療推進のため研究会、研修会への助成および学会への共催」. 【テーマ】今日から得意になる医介連携～高齢者に多い病気を学ぼう～. 【. 申請者】飯塚病院緩和ケア科柏木. 秀行. 【所属機関所在地】〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町 3－83 TEL(0948)－29－8206 FAX(0948)－29－8985 【共同作成者】井上敬介（薬剤師マイルド薬局）濱真理子（介護支援専門員コスモス苑在宅介護支援センター）松嶋秀明（訪問看護師はろうず訪問看護ステーション）籾井剛士（作業療法士健康内田リハビリテーション病院）小栗和美（社会福祉士飯塚病院）髙嶋麗子（社会福祉士飯塚病院）【. 申請年月日】平成 27 年 1 月 27 日.

(2) １．研修会について ① 目的介護支援専門員が日頃感じている「多職種連携」及び「自身が持つ医学知識」についての課題を事前アンケートにて抽出、それをもとに冊子を作成し、介護支援専門員に対し研修を行った。 ② 研修会概要日時：平成 26 年 11 月 1 日（土）時間：14 時～16 時テーマ：明日から使える医介連携のコツ！参加人数：69 人 ③ アンケート施行状況・事前アンケート. 平成 26 年 5 月、郵送にて地域の介護支援専門員に対し事例形式のアンケートを施行. ・研修会アンケート. 平成 26 年 11 月 1 日の研修施行直後に、参加者に対し配布にてアンケートを施行. ④ アンケート回答状況・事前アンケート. 50 事業所中 38 事業所 105 名の介護支援専門員より回答. ・研修会アンケート. 参加者 69 名のうち 61 名の介護支援専門員より回答（回答率８８％）. ⑤ アンケート内容及び集計結果 ⑥ 作成した冊子の内容. 添付資料参照. 事前アンケートで作成した事例をもとに、各専門職の支援における視点を中心に記載（添付資料参照）. ２．研修会を終えての感想とこの地域における今後の課題 ≪薬剤師≫. マイルド薬局井上敬介. 「医療と介護の関係」そこには目に見えない大きな壁がある。それは介護者が医療のことを知らないだけでなく、医療従事者も介護のことを知らないからである。では介護者は医療のことを、医療従事者は介護のことを勉強すれば良いのか。その答えはＮＯではないがＹＥＳでもない。確かにそれぞれのことを勉強すれば壁を越えることは出来るだろう。だが、少.

(3) 数である。膨大な勉強量や時間、苦労を考えればその壁をさらに大きくしてしまう恐れもある。ではどのようにしてこの大きな壁を取り払うのか。それはそれぞれの職種のキャラクターを理解し・・・信じることである。現在、行政がすすめる「地域包括ケアシステム」の構築には医療・介護・行政の関係を密にしていくことが不可欠である。それによりケアマネージャーへの期待は膨らんでいった。またそれと同時に連携の重要性、ケアマネージャーに対する責任や不安も増したのである。今研修会では「明日から使えるコツ」という点では少し参加者に物足りなさを感じさせたことが研修後のアンケートであきらかになった。しかし研修会でも再三申し上げたように 1 度の研修会で医療のことを理解しうるなど到底無理である。研修会においてパネルディスカッション形式をとったのも医療専門職の専門知識をケアマネージャーに理解してもらうためではなく、あなたの周りにはこれだけの社会資源があるんだよという「気づき」を与える意味合いも汲み取ってほしかったと私は思う。飯塚で医療・介護の研修会を検索すると毎日のように何かがおこなわれている。飽和状態である。参加するだけで何か与えられるといような勘違いが生まれることを危惧する。また、主催者側も参加者集めに重きを置きすぎてはいけない。研修を受けたあと何を実践したかを、またそれがどうであったかを検討する研修があればこの地域の包括ケアはより強固なものになるのではと感じる。グループディスカッションの時間をもっと取りたかったという意見も多く出たが、私自身パネルディスカッション形式なのでもっと意見を出してほしかったと思う。しかし意見がもっと出るような雰囲気づくりや問題提起の仕方は反省すべき点であったのではなかろうか。「気づき」を得た人は行動しなければ「気づかない」のと同じである。どんなに偉い先生の話を聞こうとも、どんなに多くの研修会に参加しようとも意味のないものになる。そのことに気づいていただけるような努力を続けていきたい。最後になるが、この地域における今後の課題を綴りペンを休めたい。連携の「コツ」と聞くとどうしても「知識」ばかりを追い求めてしまう。多くの研修会や情報が交錯する現代で「連携」というもの難しく捉えがちなのである。しかし本当の「連携」というのはもっと単純なもので何気ない会話や挨拶からすでに始まっているものであると私は思う。難しく考える必要はない。「利用者のために」という気持ちを持ってさえいれば自然と生まれるものである。 ≪介護支援専門員≫ コスモス苑在宅介護支援センター濱真理子「地域包括ケア体制」の整備には「包括性」と「継続性」の両者を重視した医療・介護の関係職種の連携が大切とされています。今回、事前に行ったアンケートで「多職種との連携を苦手と感じるか」との設問に８０％の方が苦手だと回答していました。ここ数年、多くの医療・介護連携に関する研修が開催されているにも関わらず、医療職との連携を未だに困難と感じていることが、アンケート結果からわかりました。.

(4) 苦手の要因として職業的な歴史や環境の違い、加えて資格取得までの就学期間の違いによるもの等があげられると思います。医療と介護の連携に関しては「介護保険法」において、その必要性について明示されており「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」にも医療連携に関する記述があり、法令上でも医療連携が求められています。適切な情報を、適切な場面で収集し伝えることは、利用者への責任を果たすための重要なスキルでもあります。介護支援専門員は医療職並みに医療知識を持つ必要はないのでしょうが、医療職の話がある程度は理解できる医療知識は不可欠と考えます。今回の研修は一つの事例を通して、日々の関わりの中で「いつもと何か違う」と気づくことができるように、医療職がどこをポイントに観察しているのか『視点』について学びました。連携する職種が具体的にどのような仕事をしているのか、利用者にどのような目的で実施しているのかを改めて確認できたうえで、利用者の健康面について理解し、観察する力を養い、的確にアセスメントする力を身に付けることの重要性を知ることができたと思います。研修を通じて感じたことは、アセスメントのポイントを知ること以外にも、多職種に的確に伝えることのできる報告や記録の仕方、自分の考えを伝えるコミュニケーション能力を鍛えることも必要だということです。ある事業所の訪問看護師が「医療職であっても一人で知り得る知識や技術には限界があり、自分の得意や苦手を自覚して、日々努力を重ねる姿勢が大切だ。」と話されていたことがありました。当たり前のことかもしれませんが、基本的な知識を継続的に学ぶことは、どの職種にでも必要なのだと思いました。専門領域が異なる、保健、医療、福祉、介護がお互いの専門性を認め合い、それぞれの役割を果さないと多職種連携は機能しないので、いつでも利用者のことで相談できる関係性の構築も課題であると思います。多職種が同じ目標に向かい、職種間で協働し補完しあうことのできるパートナーシップを築くことで、利用者の生命・健康を守り、ＱＯＬを高めることができ、目的を達成できるのだと改めて考える機会となりました。 ≪訪問看護師≫. はろうず訪問看護ステーション松嶋. 秀明. 医療職における各職種の役割そして在宅医療の中で各職種がどのような視点で患者様にケアを行っているか、各職種がどのような役割を担っているのかをしってもらう良い機会になったと思います。.

(5) ただ、残念なのが、看護師は服薬管理リハビリテーションなど訪問リハビリテーションや薬剤師ケア内容と重複をしている部分についてどのようにサービスの使い分けをしたら良いのかということを充分にお話しすることができなかったことです。また、内容が医療色の視点が主だってしまい聞き手には介護との連携について伝わらなかったなと感じます。今回の研修のアンケートから介護職の意見として認知症で介護度が高いと在宅での生活改善は難しいと感じていることや現場において今回の研修のように連携を図るのは難しいというご意見もあり、今後、私たち医療職が病状に対するアプローチを行いながら、介護職が生活支援する中で、医療-介護の連携を図ることで幅広い利用者様を在宅での支援できることをもっと伝えていくべきであり、医療職が介護職の方々が安心してケアができるよう、病状の悪化や不安の解消をしていくことも今後の課題だと感じました。この研修で医療職がどういった視点でどんな目的でケアを行っているのかを、知ってもらったことで介護職の方々との今後の連携における関わり方が変わったのではないかとも思えました。私達、医療職医療連携の中で介護支援専門員や他事業所また医療職間での連携の取り方やどのタイミングでどのような形で連絡を取りあっているのかということまで伝えることができれば、具体的でもっと参考となるものになったのかなとも感じます。看護師は利用者様介護職医療職の中間的立場、利用者様とその他医療職・介護職との架け橋的存在であり、いかに医療と介護とのつながりをコーディネートしていく立場にあると思っています。特に訪問看護師は医療-介護の連携を図るべきキーマンとしての役割は担っていると思っており、研修を終えて、その思いはより一層強くなりました。地域包括ケアが今後推し進められていく中で、こういった介護と医療との関わりにくさを取っ払いどの職種もが専門を活かしつつよいケアを行えるよう今後もこのような研修を積極的に行っていくべきです。次回このような機会があれば医療だけでなく介護も絡めた事例検討を行うことで医療介護の一体的な包括ケアへ繋げられるのではないかと考え、介護職が医療職に対する関わりにくさの解消もできるものと思います。 ≪作業療法士≫. 健康リハビリテーション内田病院. 籾井剛士. 【研修会を終えて感想】筑豊地域の介護支援専門員の方々は、日々の業務の中で医療職との連携に悩まれていることがわかりました。リハビリ職との連携は、介護支援専門員の方々は比較的とり易いイメージで、利用者のできる能力の情報の把握に繋がっている事がわかりました。冊子の感想を聞いても、時系列でおえるため、見やすく理解しやすかったとの意見が多く聞けたため、より具体的な症例を提示しながらの連携のあり方を提示すると理解が進むと感じました。.

(6) 【この地域における今後の課題】地域包括ケアシステムにおける、利用者の自立に資するケアマネージメントをより深めるために、ケアマネと事業所スタッフ間で、よりできるＡＤＬを評価、改善して、共通理解をするための研修会が必要だと感じました。３．総括 ≪医師・当事業申請者≫ 飯塚病院. 緩和ケア科柏木秀行. 当事業ではケアマネジャーにとって必要とされる医療の知識について、他職種が参加しての症例検討を通して学びの機会を持った。この試みの目的として、ケアマネジャーが在宅医療の場面で遭遇する機会の多い疾患に対して、必要となる医学的知識を提供する事にあった。従来のレクチャー形式ではなく、症例検討を通じたグループワークと各職種とのシンポジウム形式を取り入れた事が、独自性の高い点であった。参加者を対象とした研修会でのアンケートでは、多くの参加者が自身の医学的知識の向上を実感できたと答えた。自らの学びと成長を実感できる事に、当事業が貢献できた事を物語る結果であったと考える。加えて、当事業を通じて各職種の参加者は打ち合わせを繰り返した。そのような過程の中で、日常の業務の中で互いが持ち得る暗黙知を言語化し、共有し、当地域のケアマネジャーに対するメッセージが豊富に含まれた成果物であるテキストが作成された。これはケアマネジャーに対しての成果のみならず、当事業に参加したスタッフにとって意義深い者であった。各職種が個別に経験し、積み重ねた知識は、当地域の在宅医療における財産である。この価値を高め、有効に活用するために、当事業は非常に有意義であったと考える。そしてアンケートに合ったように、ケアマネジャーの多くが同様の研修会を当地域で継続する事を望んでいた。このような事業は継続する事で、ケアマネジャーの医療に関する知識が高まるのみではなく在宅医療への関心が高まると考える。当事業のみで終了するのではなく、今後も継続して取り組んでいく事が必要である。. ※当事業は、「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成」を受け、実施いたしました。.

(7) 医療と介護の連携に関するアンケートあなたの所属する居宅介護支援事業所に下記の相談があり、あなたが担当のケアマネジャーとなりました。さて、あなたなら、この方をどのようにご支援していきますか？事例をお読みいただき、設問にお答えください。 ≪事例概要≫ ①氏名 M.K. ②性別. 女性. ③年齢７５歳. ⑤病歴. Ⅱ型糖尿病・脳出血・脳血管性認知症・高血圧症・骨粗鬆症. ⑥現在の処方. ジャヌビア（50）1T. ※糖尿病治療薬. メトグルコ（250）6T ３×N. ※糖尿病治療薬. ユニシア HD 1T １×M. ※高血圧治療薬. アクトネル 17.5mg. 1T. ④要介護状態区分要介護３. １×起床時. ※骨粗鬆症治療薬. ⑦生活歴早くから家族と離別し、独居生活が長い。接客業などの関係で非常に対人関係が良好であり、自立心に富む性格のため認知症がすすんでも馴染みの人間関係を維持できていた。薬の服み忘れがあり、血糖のコントロールができていなかったが、定期受診は行っていた。３か月前に脳出血で A 病院に入院加療。その後にリハビリ目的で転院し今月末に退院予定。 ⑧家族構成独居。幼少から両親と離別、夫とも死別、子どもとは絶縁状態。遠い親戚とも行き来はない。 ⑨課題分析（アセスメント）関連・健康状態. 脳出血後遺症にて左片麻痺がある。（利き手は右手）糖尿病による合併症はない（HbA1c 6.0%・空腹時血糖値 120mg/dl・食事療法はなく内服薬でコントロールしている）. ・認知症. 数年前から認知症を認め、火の不始末の不安があった。昨年から徐々に失見当識、記銘力低下による行動障がいが多くなり、金銭管理他の生活管理が困難となる。. ・ADL・IADL 等. 寝返り：ベッド柵に掴まればできる。立ち上がり：支えがあればできる。座位保持：支えが必要。歩行：歩行器使用であり介助を要す。入浴：一人ではできない。排泄：排泄意はあるが、一部介助を要している。食事：摂取は自立。調理はできない。その他：金銭及び服薬の管理はできない。上下顎とも部分義歯使用。難聴あり補聴器使用。. ・経済状況. 生活保護受給. ⑩本人の気持ち「家で生活できるかどうかは帰ってみないとわからない。いままで通り、住み慣れた自宅で誰にも気を遣わずに過ごしたい。サービスを使うのはいいけど、お金がないのが心配。」.

(8) 以下の設問にお答え下さい。問１．あなた自身について聞かせてください。 ①ケアマネジャー歴. （. ）年. ②ケアマネジャーを取得したベースとなる資格 ③②の資格での従事期間. （. （. ）. ）年. 問２．この相談を受け、あなたが特に注目したところはどこですか.。下の枠の中から優先的に 3 つ選んでお答えください。 ADL 住環境. ＩＡＤＬ. 認知症の程度. 家族関係. 社会との関わり. 経済的な問題. 受診方法. 内服管理. リハビリの必要性. その他（. 健康状態. ①（. ）. ②（. ）. ）. ③（. ）. 問３．この事例で、あなたが苦手だと思うアセスメント項目はどれですか？（複数回答可） □本人の意向. □ADL. □IADL. □社会との関わり □経済的な問題 □リハビリの必要性. □認知症の程度 □住環境. □家族関係. □健康状態. □内服管理. □その他（. ）. 問４―１．この相談において、必要と思うサービスを選んでください（複数回答可）。 □訪問介護. □訪問入浴. □通所リハビリテーション □夜間対応型訪問介護 □複合型サービス. □訪問看護. □認知症対応型通所介護. □療養通所介護. □定期巡回・随時対応型訪問介護看護. □短期入所生活介護. □特定福祉用具販売. □訪問リハビリテーション. □施設入所. □短期入所療養介護. □通所介護. □居宅療養管理指導. □小規模多機能型居宅介護 □福祉用具貸与. □その他（. ）. 問４―２．なぜ、問４―１．で選んだサービスが必要だと思いましたか？ □訪問介護（. ）. □訪問入浴（. ）. □訪問看護（. ）. □訪問リハビリ（. ）. □通所介護（. ）. □通所リハビリ（. ）. □認知症対応型通所介護（. ）. □療養通所介護（. ）. □居宅療養管理指導（. ）. □夜間対応型訪問介護（. ）. □定期巡回・随時対応型訪問介護看護（. ）. □小規模多機能型居宅介護（. ）. □複合型サービス（. ）. □短期入所生活介護（. ）. □短期入所療養介護（. ）. □福祉用具貸与（. ）.

(9) □特定福祉用具販売（. ）. □施設入所（. ）. □（. ）（. ）. □（. ）（. ）. 以上で事例に対する質問は終わりです。ここからは、多職種との連携についてお尋ねします。問５―１．あなたは、多職種連携において「苦手」だと感じたことがありますか。 □ある. □ない（問６．へお進みください）. 問５―２．それはどの職種との連携において「苦手」だと感じますか（複数回答可）。また、それは何故だと思いますか。（）内に理由をご記入ください。 □医師（. ）. □歯科医師（. ）. □薬剤師（. ）. □社会福祉士（. ）. □病院看護師（. ）. □訪問看護師（. ）. □病院理学療法士（. ）. □訪問理学療法士（. ）. □病院作業療法士（. ）. □訪問作業療法士（. ）. □病院言語聴覚士（. ）. □訪問言語療法士（. ）. □管理栄養士（. ）. □訪問介護員（. ）. □（. ）（. ）. □（. ）（. ）. 問６．医学的な情報が欲しい場合、どの職種と連携が取りやすいですか（複数回答可）。また、それは何故だと思いますか。（）内に理由をご記入ください。 □医師（. ）. □歯科医師（. ）. □薬剤師（. ）. □社会福祉士（. ）. □病院看護師（. ）. □訪問看護師（. ）. □病院理学療法士（. ）. □訪問理学療法士（. ）. □病院作業療法士（. ）. □訪問作業療法士（. ）. □病院言語聴覚士（. ）.

(10) □訪問言語聴覚士（. ）. □管理栄養士（. ）. □訪問介護員（. ）. □（. ）（. ）. □（. ）（. ）. 問７．以下のサービスの中で、あなたが利用者さんと一緒にプランを立案する上で、「使いづらい」と思うサービスはありますか。あれば、それは何故だと思いますか。（）内に理由をご記入下さい（複数回答可）。 □ある. □ない. □訪問入浴（. ）. □訪問看護（. ）. □訪問リハビリ（. ）. □居宅療養管理指導（. ）. □通所リハビリ（. ）. □療養通所介護（. ）. □認知症対応型通所介護（. ）. 問８―１．自身の医学的知識が不足していると思いますか。 □思う. □思わない（これでアンケートは終了です。）. 問８―２．具体的にどのような知識があれば、多職種と連携しやすくなると感じますか。. ❃最後に、ケアマネジャーとして必要な医学知識をより高めるために、どのような研修や資料が必要だと思いますか。「こういった研修を開催して欲しい」や「こういった資料があれば活用できる」など、ご意見あればお聞かせ下さい。. 以上でアンケートは終了です。ご協力ありがとうございました。.

(11) 研修前アンケート集計結果１．施行方法郵送にて地域の介護支援専門員へアンケートを施行２．回収状況 50事業所中38事業所・105名の介護支援専門員より回答あり. 問１－① ケアマネージャー歴 1年未満（11 件） 10%. 1０年以上（23件） 22%. １年～3年未満（18件）17%. 3年～5年未満（11件）10%. 5年～10年未満（42件）41%. 問１－② ケアマネジャーを取得したベースとなる資格社会福祉主事その他ヘルパー1級（3件）3% 歯科衛生士（2件）2% （2件）2% 未記入（3件）3% ヘルパー2級（2件）2% （2件）2% 社会福祉士（4件）4%. 看護師（18件）17% 准看護師（4件） 4% 保健師（1件）1%. 介護福祉士（64件）60%. 問１－③ ベースとなる資格での従事期間 20年以上（8件）8% 1５年～20年未満（6件）6%. 未記入（6件）6%. 5年未満（16件）15%. 10年～15年未満（20件） 19%. 5年～10年未満（49件）46%. 問２この事例で注目したところ（３つ） 80 70 60 50 40 30 20 10 0. 18 4 13 22. 24 6 9 12. 31. 10 13 13. 5 61. 1番目. 5 7 9. 7 8 2. 2番目. 10 7 3. 3番目. 20. 18 1 11. 10 15 0. 30. 05.

(12) 問３この事例で苦手だと思うアセスメント項目 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0. 43 31. 28. 20. 17 12. 8 2. 11. 13. 11. 6 1. 3. 問４－１この事例で必要と思うサービス 120 100. 96. 89. 80. 65. 62. 60 20. 41. 34. 40. 18 3. 8. 1. 39 9. 9 14. 23 1. 7. 5. 10. 3. 2. 6 11 1. 0. 問４－２なぜ４－１で選んだサービスが必要だと思ったか。（複数回答）生活・家事援助のため（９０）身体介護支援（５）自宅での入浴介助（１０）排泄介助（８）病院受診援助（４）服薬確認（１７）訪問介護. 日常生活全般の自立支援の促し（２）認知症にて（火の取り扱い・行動障害あるため）生活見守り（２）独居であり、在宅に戻るのであればヘルパーの支援は必ず必要（２）安否確認（２）在宅生活維持のため（２）住環境の整備（１）日常生活に支障がある（１）. 訪問入浴. 入浴支援のため、一人で出来ないため（２）服薬管理・服薬指導（４４）状態観察、病状・既往管理、助言、生活指導（３５） Dr及び医療機関との連携（４）異変の早期発見（２）.

(13) 訪問看護. 血糖コントロール（７）受診が一人では困難なため（３）緊急時対応（１）医療従事者の関わりが必要（１）入浴介助（１）自宅環境に合った動きの獲得（４）退院前後の生活サポート（２）基本動作・能力・ADL・IADLの回復で期間限定で利用（３）. 訪問rh. マヒの改善（１）自宅で自分のやりたい行為を実現する方法を一緒に考えてもらいたい（１）住環境整備の助言を期待（２）リハビリ、ADL自立・低下予防支援（５）独居のため交流の場、コミュニケーションを高める（１４）入浴目的（２３）リハビリ・日常動作生活訓練目的（１３）食事目的（６）. 通所介護. 閉じこもり防止、生活の活性化、外出の促し（６）認知症の進行防止（３）健康状態・服薬管理のため（２）安否確認（１）生活のリズムを作る、楽しみを作る（１）排泄介助（１）リハビリ目的（筋力低下予防・マヒ改善・歩行の安定・残存機能保持含む）（７４）入浴目的（３４）交流・社会との関わり（１１）食事の確保（６）. 通所RH. 転倒防止（１）健康状態を見てもらう・バイタルチェック（２）訪問RHからの移行（１）認知症の進行を遅らせるために役立つリハビリも期待（２）排泄の介助（１）日中の見守り（１）認知の進行から生活RHを取り入れる・進行予防・生活RH（３）入浴目的（２）. 認知症対応型通所介護認知症の程度によっては通所介護・りはよりこちらを利用（１）. 将来施設入所を考え、GH併設の施設を利用（１） ADL・IADL低下予防（１）療養通所介護. なし内服管理・指導（１８）訪問診療（１７）.

(14) 薬剤師による服薬管理・指導・分包目的（１０）現病悪化予防・悪化の早期発見（２）居宅療養管理指導. 療養上の管理・指導（２）血糖コントロール（１）訪問歯科による口腔内清潔の維持を行い、誤嚥性肺炎の予防（１） Drとの連携（１） Drに生活の様子が分かる（１）訪問看護との連携（１）夜間のトイレ介助（４）. 夜間対応型訪問介護. 安否確認（３）徘徊等の心配あり（１）夜間の対応（１）排泄介助など一日に複数回の訪問があれば自宅での生活は可能と考える（１）在宅生活に早期定着できるよう見守りが必要（１）サービスのない空白時間（１）生活全般に見守りが必要（１）. 定期巡回. 火の不始末があるため（１）夜間対応（１）独居のため（１）安心・安全な生活のため（１）排泄・内服などの支援が柔軟に組み込めそうだが飯塚市には無い（１）在宅生活が困難と分かったときの導入、施設になれるため（２）介護・デイサービス・お泊りが一定額で利用出来て、総合的にフォロー出来有効（２）必要に応じた支援が出来る（２）一人暮らし・なじみの関係の中で、訪問・通所・宿泊できたほうが見守りやすい（１）. 小規模. リハビリは充実していないかもしれないが、通所やショート・通院介助までしてくれるので、生活全般に目が行き届く（１）不安なとき泊まることが出来る（１）全ての支援を受け、時に自宅へ帰り、近隣との交流が続けられるため（１）同じ職員から通所・泊まり・ヘルパー支援を受けることで精神的に安定できる（１）. 複合型. 家庭的な環境と地域住民との交流の下で介護と看護の一体的なサービス提供を受けることが出来る（１）退院直後は独居生活が困難と思われるため（３）在宅困難で、入所がすぐ出来なければ必要（１）. 短期入所生活. 自宅生活が破綻したときにスムーズに移行できるように（１）本人自身に休息の日を作る（１）夜間の排泄や不安感がなど心配な面があれば検討（１）将来的に活用することを考えて施設を知ってもらう（１）在宅生活を希望しているため（１）.

(15) 退院直後は独居生活が困難（１）短期入所療養. 生活のリズムを整えるため（１）独居困難になると考えられるため（１）歩行器（６７）ベッド・付属品（４４）手すり（１２）住環境をアセスメントし必要なものを（６）車椅子（４）生活動作の補助・安全性・容易性の確保（３）福祉用具貸与. 立ち上がりに支えが必要（３）室内移動・移乗、動作のため（２）居宅での自立した生活のため（２）寝返りの補助（１）杖（１）昇降座椅子（１）転倒予防（１） Pトイレ（２９）. 福祉用具販売. 浴室関連用具（１０）必要に応じて環境整備（５）腰掛便座（１）自宅での生活が困難と思われる場合は入所も検討が必要（１４）特養・サ高住・有料（４）自宅での生活が困難（２）家族支援が困難なため今後の生活拠点として（２）. 施設入所. 火の不始末あり（１）夜間が心配なため（１）（意見） ※外泊等自宅に戻ってみて、不安が強い場合、一人暮らしを始めて転倒転落が頻回に有る、水分・食事のムラが大きいような状況が続けば、介護3だけの範囲での支援は難しいと思う ※認知症による周辺症状がみられ、食の確保・内服管理・金銭管理等の生活のベースになるところが全く困難である。支える家族もいないことから、在宅は困難と考える。食の確保（４）バランスの良い食事が取れる（３）. 配食サービス. 安否確認（２）調理ができないため（１）安価であるため（１）糖尿病食の対応があれば（１）手すり設置（３）段差解消（３）. 住宅改修. 環境整備（２）.

(16) 必要に応じて（１）レンタルと組み合わせて検討（１）民生委員（２）包括・在介・保護近隣住民の声かけ・外出援助（２）課等の活用ケースワーカー（１）介護タクシー. 通院時の利用（２）. 権利擁護（金銭管金銭管理（６）理）・成年後見家族関係（１）緊急通報システム独居のため（１）. 問５－１多職種との連携において「苦手」と感じたことがあるか未記入（2件）2%. ない（19件）18%. ある（84件）80%. 問５－２どの職種について苦手と感じるか 80. 73. 70 60 50 40 30 20 10. 27 20 8 2. 1. 2. 0. 3. 0. 2. 0. 1. 3. 1. 0. 問５－２連携において、苦手だと思う理由（カッコ内は同意見の数）多忙で時間調整が難しい（２０）多忙（１２）敷居が高い、話しにくい、距離感を感じる、緊張する（１０）面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（６）ゆっくり話せない、時間が取れずDrの一方的な話に終わる、きちんと向き合って話を聞いてもらえるか不安（４）介護保険についての理解が乏しい（４）多忙で連絡しづらい・相談しにくい・「忙しい」という雰囲気を出す（５）.

(17) 業務多忙で申し訳なく思う・気が引ける・躊躇する（４）（自分の）医学的知識が無い（４）忙しそうで簡単に接することができない（３）医師による（３）自分の意見が一番正しく、したがってもらうのが当たり前といった感じがする・他の意見を聞き入れない（２）情報を提供してくれない、尋ねても詳しい説明が聞けない（２）医療的な話が分かりづらい（２）医師. 尋ねにくい、どのように話してよいか迷う（２）何故自分が意見書を書かないといけないんだと怒鳴られた（１）ケアマネごときに話すことは無いというDrもいる（１）在宅介護への関心がない（１）「ケアマネと連携」という意識を感じにくい（１）差が激しく全く介入できないことが過去にあった（１）頭ごなしに物事を発言する（１）不機嫌なときがある（１）アポを取っていないと叱られた（１）早口な方が多い（1) 電話等簡単に出ていただけない（1) 大病院のDrは都合が分かりにくい（1) 診察で忙しくされている時に、邪魔になっているのではと思うと話しかけられない（1) 面識が無く、直接話をする機会がほとんどない（1) 制度上、担会に参加していただくようになっていても現実的に困難（1) 何を聞いていいかわからない（1) 利用者に対する見解が違う（1) 多忙で時間調整が難しい（5) 敷居が高い・気負ってしまう（2) 忙しそう（2) 関わりが少ない（1). 歯科医師. 忙しい中時間を取ってもらうことに気が引ける（1) 指導というより治療や義歯の調整がほとんど（1) どのように尋ねるかを迷う（1) 頭ごなしに物事を発言する（1) 面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（1) 介護保険についての理解が乏しい（1) 忙しそう（2).

(18) 時間調整が難しい（1) もともと関わりが少ない（1) 薬剤師. 特定の薬剤師の存在が見えない（1) 頭ごなしに物事を発言する（1) 介護保険についての理解が乏しい（1) 敷居が高い（1) 薬品会社が増え、薬が覚えられない（1). 社会福祉士（SW）. 訪問診療を依頼したらしゃしゃり出てきた（1) 人柄によって対応が変わる（1) 忙しそう、業務に追われている感じがする（5) 忙しさを強調した言動があり聞きにくい、忙しそうにされ声をかけるタイミングが分からない、声をかけずらい雰囲気のNsが多い（5) 人によっては態度がとてもキツイ、嫌な顔をされる、不親切なNsが多い（3) 面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（2) 誰に聞いていいかわからない（2). 病院看護師. 医療用語を使って説明され、尋ねにくい（2) 多忙で会えない、アポがとりにくい（2) 病院サイドでの情報提供に留まり、利用者本来の姿が見えない・病院の枠の中で話をする（３) （自分の）医学的知識が無いため（2) 敷居が高い（１）医療用語がわからない時に聞くと、ケアマネは知っているものと思われている（１）「自分には詳しいことは分からない」と言われる（１）. 訪問看護師. 医療用語がわからない時に聞くと、ケアマネは知っているものと思われている（１）忙しそう、多忙さを強調した言動があり聞きにくい（２）. 病院理学療法士. 面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（１）敷居が高い（１）忙しそう、多忙さを強調した言動があり聞きにくい（２）. 病院作業療法士. 面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（１）敷居が高い（１）面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（１）. 病院言語聴覚士. 敷居が高い（１）忙しそう（１）. 管理栄養士. 忙しそう（１）事業所の体質により対応が様々（１）. 訪問介護員. 日常の業務のみに目が向き、各個人に対してひとも相手にしている意識に欠ける事業所がある（１）.

(19) その他（家族）. 精神障害のあるキーパーソン、その家族しかいない時（１）. 問６医学的な情報が欲しい時どの職種と連携がとりやすいか 70. 63 56. 60 50 39 40. 25. 30 20 10. 20. 17. 13. 12. 11 5. 19 8. 4. 5. 1. 0. 問６．医学的な情報が欲しいとき、どの職種と連携とりやすいか、その理由（複数可）個人病院の医師とは連携しやすい、顔なじみになっていて聞きやすい（２）疾病に対する注意事項など指導してもらえる（１）時間の問題はあるが利用者の情報を具体的に聞ける（１）医師. 職場が医療法人で日頃より相談している（１）一番詳しく話が早い（１）的確な医学的情報を受けることが出来、対応策も安心できる（１）医師の指示・指導があれば動きやすい（１）時間の問題はあるが利用者の情報を具体的に聞ける（１）. 歯科医師. 訪問診療での相談に耳を傾けてもらっている（１）総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（１）服薬に対する作用等情報がもらえる（４）利用者の状態を医師に相談（２）薬の形状変更（１）. 薬剤師. 病院併設のケアプランセンターなので話しやすい（１）積極的に在宅サービスに取り組みを行われている（１）連絡を入れたら必ず連絡を返してくれそう（１）総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（１） MSWが主治医等に相談してくれる・連携を図ってもらえる（２０）窓口としての意識があるため相談しやすい（８）すぐに対応してくれる、連携が取りやすい（５）情報収集に協力的・スムーズ、確実に情報をくれる（４）直接医師やNSに連絡するより相談しやすい（４）しっかり対応してくれる、話をしっかりきいてくれる（３）.

(20) 患者を全体的に捉えている、生活を捉えて話が出来る（２）医師の意見や利用者の情報提供をしていただくことが出来る（２）社会福祉士（SW）. 介護保険制度について知識がある（１）積極的にアプローチしてくれる（１）同じ事例を通じ、分かってもらえる（１）中枢的な立場（１）同じ相談業務をしているため連絡がとりやすい（１）気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る（１）利用者の方向性を導き支援につなぐことが出来る（１）総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（１）敷居が低い（１）医師との連絡がとりづらいため、頼りにしたいが・・・（１）聞きやすい、連絡がとりやすい、気さくに相談にのってくれる（６）退院時に担会で入院時の状態把握・退院後の注意点について情報をもらえる、状態をわかっている（６）症状に対する入院中のケア・経過等情報を取りやすい（３）医師との連携を取ってくれる（３）状態を分かっている（３）. 病院看護師. 自分が持っている資格と同じだから（１）顔なじみになりやすく、医師の都合も聞きやすい（１）連携が取りやすいわけではないが、居宅では生命の維持が大切であるため連携を取っていきたいと思っている（１）医師と比べて比較的頼みやすい（１）連携をとりやすい（２）総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1) 協力的（1) Drと連絡を取ってくれ、伝達してくれる（7) 忙しそうだが声をかけやすい、聞きやすい、相談しやすい（5) 連絡（連携）がとりやすい（3) 本人状態報告が得られる、在宅で必要なことを的確に教えてくれる（3) 訪問時に面談しやすい（3) 病名や医学的なことを詳しく教えてくれる、医学的な質問が安心してできる（2) 現場でいつも身近に利用者と関わっており、利用者のこまめな情報をしっている（2) 在宅での利用者本来の姿が把握できているため、情報共有しやすい（2). 訪問看護師. 対応が早い、協力的（2) 自分が持っている資格と同じだから（1) 在宅の視点で最大の支援と考えてくれるため（1).

(21) 介護保険を理解しているため話がよく通じる（1) 以前勤務していたHPに訪看があり、なんとなくわかるから（1) 病院内より身近に感じる（1) 医療情報や身体情報の解釈が困難な場合、看護師はその役割を担ってもらえる（1) 同一事業所だから（1) 同じ介護サービスを提供しているから（1) 退院時に担会で入院時の状態把握・退院後の注意点について情報をもらえる（3) 気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（3) 病院理学療法士. 退院後必要な情報が得られる（1) 予約すると対応してもらえる（1) 総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1) 連絡（連携）がとりやすい、訪問時にあえる（5) 忙しそうだが声をかけやすい、気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る、協力的（4) 在宅生活にあった指導や援助・情報が得られる（3) 麻痺に対しての運動・ケア（1). 訪問理学療法士. 身近にいる（1) Drと連絡を取ってくれ、伝達してくれる（1) 在宅での利用者本来の姿が把握できているため、情報共有しやすい（1) 同じ介護サービスを提供しているから（1) 身体の動作について尋ねたい（1) 直接相談を受けていただける（1) 気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（3) 退院時に担会で入院時の状態把握・退院後の注意点について情報をもらえる（2). 病院作業療法士. 予約すると対応してもらえる（1) 退院後必要な情報が得られる（1) 動作に対しての運動・ケア（1) 総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1) 忙しそうだが声をかけやすい、気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（4) 連絡（連携）がとりやすい、訪問されているときに行けば会える（4) 在宅生活にあった指導や援助・情報が得られる（3) 在宅での利用者本来の姿が把握できているため、情報共有しやすい（1). 訪問作業療法士. Drと連絡を取ってくれ、伝達してくれる（1) 動作に対しての運動・ケア（1) リハビリの状況が分かり、生活で何が必要か判断でき、サービス事業所に具体的に情報が伝えられる（1) 同じ介護サービスを提供しているから（1).

(22) 質問しやすく連携を図りやすい（1) 気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（2) 病院言語聴覚士. 退院後必要な情報が得られる（1) 総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1) 予約すると対応してもらえる（1). 訪問言語聴覚士. 気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（2) 予約すると対応してもらえる（1) 気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（2) 予約すると対応してもらえる（1). 管理栄養士. 栄養についての情報が聞ける（1) 総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1) 在宅での利用者本来の姿が把握できているため、情報共有しやすい（7) 気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（2) 内服確認などが行える（1) 生活の視点・自宅での情報が病状を知る上で大切（1) 常に細かい報告をもらっていて、状態が良く分かる（1). 訪問介護員. 訪問時等連絡がとりやすい（1) 訪問時の状況報告（1) 同一事業所だから（1) 利用者が一番何を望んできるかが聞ける（1) 予約すると対応してもらえる（1). 問７－１プランを作成する上で使いづらいと思うサービスがあるか未記入（13件）１２%. ある（６２件）5９%. ない（30件）２９%. 問７－２使いづらいサービス 40 35 30 25 20 15 10 5 0. 36. 21. 6. 6. 9 2. 1.

(23) 問７．以下のサービスの中で、「使いづらい」と思うサービス（複数回答可）。その理由単位数が高い(3) 利用したことがない（1) 訪問入浴. たくさんの人の中で、一人裸になる場面があることが説明しづらい（1) 裸になることは恥ずかしいという思いがあると思う（1) 話はするが、立案できたことがない（1) 年配の人ほど上から目線の態度（1) 単位数が高い（3) メリットを理解してもらうための働きかけが上手く行かない（1). 訪問看護. 家族に対しても専門的なことを言われる（1) 医師の指示が必要であるため導入までに時間がかかる（1) 自分に医療の知識が無いため（1) 訪問の回数が不明（1) 手続きの手順が分からない（1) 病院からの派遣は別途に通院が発生してしまうため負担（1). 訪問リハ. 自宅に来てくれるから煩わしさが無い等、利用に対しての明確な必要性を考えずに利用を希望される（1) 担会への参加が無い、担会への出席を「面倒だ」という（4) 利用したことが無い（3) ケアマネから医師に提案しづらい（3) 担会の出席が難しい（2) 自己負担があるのに限度額対象とならず説明しにくい（1) 費用を利用者が理解出来ていない（2) 特にサ高住や有料老人ホームにおいて、外出可能者も組み込むように言われる、セットになっていて連携がわかりづらい（2) こちらからお願いするのではなく、入ることが決まっており、後からプランに入れるパターンが多い（2) 知らぬ間に導入され、後から書類が贈られて気付くことが多い（2) 特に医師の居宅療養（1) 自分に医療の知識がないため（1) 医師・歯科医師が介護・医療保険の両方から報酬を算定できるという仕組みが納得できない（1). 居宅療養管理指導料金が高い（1) 病院側の説明不足（1) 薬剤師との関わりが少ない（1) 連携が取りにくい（1) 訪問診療の病院からいわれてプランに入れるが、なじみが無く使いづらい（1).

(24) 自分が薬の理解が充分でない（1) 一方的に情報が送られて来、家族が支援内容を充分に理解していない（1) ケアマネが充分把握していない状況で急に話が来ることが多々ある（1) 歯科や薬剤師は、本当に必要か疑問を感じる（1) 具体的にどういう指導をしたかが明白ではない（1) 「状況報告書」の指導内容が分かりづらい（1) 独居で認知症の方に説明しても困難（1) 給付管理が別であるため(1) 特定の利用者のみにて、頻度が低いため、どう計画してよいのかわからない（1) サービス内容が分からない（1) 利用者がイメージするRHと実際のRH内容の差が大きい（1) 通所リハビリテーション. 主治医のチェックやリハスタッフとの連携を考えると訪問リハを導入することが多く使いづらい（1) 利用したことが無い（7). 療養通所介護. 地元でサービス量がない（3) 身近にないため（1) 単位が高いため、他のサービスに影響する（6) 地元でサービス量がない（3) 認知症という名称がついたサービスは本人に伝えづらい（3). 認知症対応型通所本人に病識がない場合（2) 単価に合ったサービスが提供されていない（1) 利用したことがない（2) 住所地特例がある（1). 問８－１自身の医学的知識が不足していると思うか思わない（14件）13%. 未記入（4件）4% 思う（87件）83%. 問８－２．具体的にどのような知識があれば連携しやすくなるか ■血液検査の数値の理解（２） ■薬の名前・種類（ジェネリックが増えてわからない）・生活上の注意点（１３） ■病名による病状と代表的な薬、薬の作用・副作用、観察点（１４） ■薬の名前から疾患がイメージできると良い（１）.

(25) ■難病による身体障害・症状への対応（２） ■がんと診断されている方、がん末期への対応、幅広い知識（３） ■緩和ケア、在宅看取り（１） ■呼吸器・消化器の疾患のある方への支援（１） ■専門用語や略語（７） ■必要最低限または基本的な医学知識（３） ■高齢者になるほど罹患しやすい疾患、対応の仕方（２） ■医療保険の詳しい仕組み（１） ■病名、病気の種類、症状、対応、進行度（７） ■病気・病名がイメージできるような知識（２） ■疾患における在宅生活の留意点（１） ■医師・医療にできること・出来ないこと、在宅医療はどの範囲まで可能か（２） ■治療の段取り（１） ■医療側が必要とする情報があれば提供しやすい。情報提供シート等、簡単なもので統一されたもの。（１） ■認知症のメカニズムや対処方法（２） ■医療全般、一般的な疾患（２） ■病状による栄養面、食事の内容、病状によってしてよいこと悪いこと（１） ■最新の医学の情報（２） ■疾患別の予後（１） ■病気と病気の関連性（１） ■全てを知ることは出来ないし、その必要も無いが、どこに聞けば情報がもらえるかが分かると良い（１） ■医師・看護師はいつ時間が空いているか（１） ■医師や薬剤師との関わり方（１） ■手術のこと、どういった手術をするか（２）. （意見） ■どの程度を知識不足と考えるのか。まず具体的にしなければならない。医療ニーズの高い方の在宅生活を支える事例など、ケアマネが共有することで連携しやすくなると思われる。具体的な知識とは考えきれません。ケアマネがアセスメントを行ったときに、確認できる病名や薬剤内容などを十分に理解できる知識があれば良いと思います。（１） ■病気に関しては30年前の看護学校や病院で得た知識では日々進歩している医学には不足しているためネットで病気のことや薬について調べていますが、もっと詳しい知識が欲しいと日頃感じます。病気では例えば脳梗塞や脳出血の前兆など、予防としての観察点、病気でこのような症状がある、このようなところに注意するなど、治療薬の代表的なもので、作用・副作用の注意点などです（８） ■インターネット等で病名や病識は得られても、専門的に学んだわけではなく、看護師や医師に比べて医学的知識は乏しい（１） ■情報開示での病気や薬に関しては常に調べているが、それ以外のことをもっと勉強すべきだと思っている（１） ■時々自分の知らない病名を見ることがあります。そのときにはネットなどで調べています。連携しやすくなるとの答えにはなっていませんが。（１）.

(26) ■がん末期。認知症の終末期の利用者さんのプランのサービス内容を検討するときに、利用者本人・家族・スタッフ全員が納得のいく計画を作成する場合に、幅広い知識を持っていれば連携が取れやすくなると感じます（１） ■知識がないので連携を取っている（１） ■本人・家族に疾患の情報を詳しく説明していて欲しい（１） ■膨大な医学知識を学ぶのは困難。直面した課題に対応していくしかない（１） ■看護師の資格はありますが、ケアマネジャーとして勤務する期間のほうが長くなりつつあります。医療の進歩が早く、もっている情報が日々新しくなっているため、ついていけるように、情報収集を心がけるようにしています（医療だけでなく、介護保険についても）。（１） ■自分が勉強するしかない、勉強不足（２） ■ケアマネは医師でも看護師でもなく医学知識が不足している。医療との連携において病院側では普通に飛び交う専門用語等も分からない状況である。勉強不足であることは認めるが、分かりやすく情報提供していただけると助かる。（１） ■病名や治療方法を略称で話されるとついていけない。思い出せないことが度々ある。慣れれば良いが、医療職の方との接点が少なく忘れてしまう。薬もジェネリック薬等増えて行くので、サラサラと聞いても控えきれないので薬情報の紙が頼りになっているのが現状。自分自身が、医療職の方たちとの接する機会を増やす努力をするしかないと考えている。（１） ■どの範囲まで在宅での医療的フォローが必要であるか可能であるかが解り辛いので、医療サービス料の設定がわからない。（１） ■福祉・介護系のケアマネは医療職に比べて医療知識が乏しいのは当然だし、それを恥じることはないと思っている。分からなければまずは自分で調べる、それでも分からなければ医療職に尋ねる。（１） ■在宅医療が多くなっていく上で、医療との関わりは更に深くなるため、医療的な知識を得ていく必要がある。（１） ■医療職ではないので現場で新しい知識を持って職務に就かれている方々にアドバイスをいただきながら取り組んでゆくことが良いと思っています。（１）.

(27) ★ベースの資格が福祉系と医療系に分けての集計. 福祉系７７人. 医療系２５人（3名資格不明のため除去）. 問２．この事例で特に注目したところ医療系全体. ③. 福祉系医療系. 1. 福祉系. 3. 医療系 ②. 医療系. ①. 4. 4. 2. IADL 認知症家族関係社会との関わり経済的. 1010. 住環境健康状態. 0. 受診方法. 0. 2. 内服管理リハビリ. 0. 9. 20. 7. 12. 9. 8. 10. 2. 0. 4. 1. 15. 01. 7. 2. 1. ADL. 2. 23. 1. 6. 7. 27. 8. 24. 21. 7. 14. 2. 6. 4. 4. 14. 15 2 0. 4. 5. 7. 8. 福祉系. 5. 5 0. 6. 17. 8. 8. 1. 7. 1. 5. 福祉系. 5. 7. 12. 5. 2. 0. 3. 6. 1. 17. 14. 11. 23. 56. 21. 25. 4. 1 3. 13. 17. 6. 14. その他. 0%. 10%. 20%. 30%. 40%. 50%. 60%. 70%. 80%. 90%. 100%. 問３．この事例で苦手だと思うアセスメント項目. 医療系 1 1 2. 福祉系. 3. 7 14. 0%. 8. 17. 2. 8. 35. 10%. 20%. 10. 30%. 23. 2. 3. 9. 14. 40%. 50%. 60%. 7. 17. 30. 2. 70%. 3. 6. 本人の意向 ADL IADL 認知症の程度家族関係社会との関わり経済的住環境健康状態内服管理リハビリ未記入なしその他. 01. 26. 8. 80%. 90%. 7 12. 100%. 問４－１．この事例で必要と思うサービス. 医療系. 25. 福祉系. 1. 71. 0%. 2. 10%. 13. 3. 59. 20%. 15. 27. 30%. 48. 40%. 11. 51. 2 2 202 3. 30. 50%. 23. 7 7 12 152. 60%. 12. 66. 70%. 27. 80%. 5 20 3 20. 18. 8 323 9 1. 90%. 100%. 訪問介護. 訪問入浴. 訪問看護. 訪問rh. 通所介護. 通所rh. 認知症対応型通所介護. 療養通所介護. 居宅療養管理指導. 夜間対応型訪問介護. 巡回. 小規模. 複合型. 短期入所生活. 短期入所療養. 福祉用具貸与. 福祉用具販売. 施設入所. 配食サービス. 包括・在介・保護課等の活用・連携. 介護タクシー. 権利擁護. 住宅改修. 緊急通報システム. 問７．使いづらいと思うサービス. 問５－１．多職種連携において「苦手」だと感じたことがあるか医療系. 18. 福祉系. 5. 66. 2. 11. ある. 医療系. 2. 1 0. 6. 0. 2. 2. 訪問入浴訪問看護. ない. 訪問リハ. 未記入. 居宅療養通所rh. 0. 福祉系. 4. 5 2. 30. 1 7. 19. 療養通所介護認知症通所介護. 0%. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 0%. 問８－１．自身の医学的知識が足りないと思うか医療系. 17. 7. 1 思う思わない未記入. 福祉系. 70. 0%. 20%. 40%. 7 0. 60%. 80%. 100%. 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%.

(28) 明日から使える医介連携のコツ研修会のご案内日時：平成２６年１１月１日（土）１４：００～１６：００(１３：３０～受付開始）場所：イイヅカコミュニティセンター４０１号室〒820-0041 飯塚市飯塚14-67. TEL ： 0948-22-3274 内容：冊子(事例）の説明 ※冊子は当日配布いたします。事例検討・グループワーク意見交換会（専門職に聞きたいこと） ※医師・薬剤師・訪問看護師・作業療法士がお答えします。. 対象：居宅介護支援事業者にて勤務されている介護支援専門員の方参加費：無料. 【事務局】飯塚病院在宅医療支援本部（担当：髙嶋）〒820-8505 飯塚市芳雄町3-83 ＴＥＬ：0948-29-8976 ＦＡＸ：0949-29-8985. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団／主催：飯塚病院／後援：飯塚市嘉麻市桂川町 .

(29) 明⽇から使える医介連携のコツ. 1.

(30) はじめに「多職種連携」「顔の⾒えるつながり」「情報共有」･･･という⾔葉が、地域包括ケアシステムの推進に伴い、医療・介護の領域でよく⽿にするようになりました。⾼齢者の⽅々の、より安⼼で質の⾼い⽣活をご⽀援していく上において、「医介連携」はおろそかにすることの出来ない、⼤事な部分であることは周知のことと思います。そこで、この冊⼦では１つの事例を通して、利⽤者さんのどのようなところに注意する（気づく）必要があるか、また利⽤者さんがより良い⽣活を送るために、どのように、どのタイミングで多職種と連携すればよいかなど、医師・薬剤師・訪問看護師・作業療法⼠からの「観察ポイント」「連携ポイント」を記載しております。皆様の今後の業務の参考にしていただければ幸いです。. 2.

(31) この冊⼦では、4名の専⾨職が、事例の視点を説明します。医師. 薬剤師. 訪問看護師. 作業療法⼠. ※イラストはすべて「いらすとや」より引用. ケアマネジャーさんが利⽤者さんと関わる上において、最も基本的で且つ重要なことの⼀つに「疾患の経過を知ること」が挙げられます。その疾患がどのような経過を辿るのか、よい時期と悪い時期を繰り返すのか、繰り返すのであればその期間はどのくらいなのか、それとも急激に悪くなるのか・・・疾患の経過によって、医療と介護のバランスは変わってきます。どちらか⼀⽅の視点だけでは「疾患制御」と「⽣活⽬標」は成り⽴ちません。医療と介護の整合性を持った⽀援（ケアプラン）が必要となるのです。また、「⼀般的な治療⽬標」と「その⼈にとっての⽬標」は必ずしも⼀致しないことがあります。その⽅がどのような価値観を持って⽣きてこられたか、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）を実践することはとても⼤切なプロセスになります。本⼈を含め家族や関わるスタッフ全員で価値観を共有し、その価値観に照らし合わせた時、「この治療は⾏わない」という判断も時には必要となるのです。 3.

(32) ⽬. 次. １．事例内容・・・・・・・・・・・・６〜９２.「観察ポイント」と「連携ポイント」フェイスシート・・・・・・・・11〜13 コンプライアンス・・・・・・・14 退院時・・・・・・・・・・・・15 退院直後(1)〜(2)・・・・・・・16〜17 退院から3ヵ⽉後・・・・・・・18〜19 乳酸アシドーシス・・・・・・・20 NSIチェックリスト・・・・・・20 退院3ヶ⽉〜6ヶ⽉後(1)〜(2)・・21〜22 認知症の中核症状と周辺症状（BPSD）・・・・・・・23 退院6ヶ⽉〜1年後・・・・・・・24. 冊⼦の⾒⽅ ※ ：注釈をつけています。. ３．糖尿病について ★１．糖尿病の治療プロセス・・・25 ★２．糖尿病と認知症・・・・・・26 ★３．低⾎糖について・・・・・・26 ★４．糖尿病と運動療法・・・・・27 ★５．糖尿病とむくみ・・・・・・28 ★６．糖尿病と体重・・・・・・・28 ★７．糖尿病と⾜の関係・・・・・29 ４．ケアマネジャーの皆様にお伝えしたいこと ●薬剤師の訪問サービス・・・・・31 ●訪問看護師が提供できるサービス・・・・・・・・・・ 32 ●訪問リハビリテーションが提供できるサービス・・・・33 ●通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの違い・・ 33. ★ ：「３．糖尿病について」で説明しています。. 4.

(33) １．事例内容. 5.

(34) M．K さんのフェイスシート（１） ① ⽒名:M.Ｋ ② 性別:⼥ ③ 年齢:75歳 ④ 要介護状態区分 : 要介護３ ⑤病名:Ⅱ型糖尿病・脳出⾎・認知症・⾼⾎圧症・⾻粗鬆症・肥満症 ⑥ 現在の処⽅：ジャヌビア（50）1T １× M メトグルコ（250）6T ３×ＮユニシアＨＤ 1T １×Ｍアクトネル17.5mg １T 1×起床時アリセプトD（５）１T １×M ⑦⽣活歴：早くから家族と離別し、独居⽣活が⻑い。接客業をしていた関係で、⾮常に対⼈関係が良好。⾃⽴⼼に富む性格の為、認知症が進んでも馴染みの⼈間関係を維持できていた。. ⑧病歴： 60歳を過ぎた頃より糖尿病と⾼⾎圧症を指摘され、内服で管理していた。しかし、最近は薬の飲み忘れがあり、⾎糖・⾎圧のコントロールは共に不良となっていた。認知症はあるものの、定期受診は忘れずに⾏っていた。 3ヶ⽉前に脳出⾎でA病院に⼊院加療、その後リハビリ⽬的でB病院に転院、今⽉末⾃宅退院の予定となった。 ⑨家族構成：独居。幼少から両親と離別。夫とも死別。⼦供とは絶縁状態。親戚とも⾏き来はない。 ⑩経済状況：⽣活保護受給. 6.

(35) M．K さんのフェイスシート（２） ⑪課題分析（アセスメント関連） ■健康状態：脳出⾎後遺症にて左⽚⿇痺がある（元来利き⼿は右⼿）。糖尿病による合併症はない。 (HbA1c 6.0% FBS 120mg/dl). ⾷事療法なく内服コントロール ■認知症：数年前より認知症を認め、⽕の不始末の不安があった。昨年から徐々に失⾒当識記銘⼒低下による⾏動障がいが多くなり、⾦銭管理や他の⽣活管理が困難となる。. ■ADL・IADL等寝返り. ⽴ち上がり坐位保持歩⾏⼊浴排泄⾷事その他. ベッド柵に掴まれば可⽀えあれば可⽀えが必要歩⾏器使⽤で介助要す⼀⼈では出来ない排泄意あり、⼀部介助摂取⾃⽴、調理不可⾦銭・内服管理不可難聴のため補聴器使⽤上下顎⾻共に部分義⻭. ⑫ 本⼈の気持ち：「家で⽣活できるかどうかは帰ってみないと分からない。今まで通り、住み慣れた⾃宅で誰にも気を遣わずに過ごしたい。サービスを使うのはいいけど、お⾦がないのが⼼配」. 7.

(36) ー経. 過ー. 【退院時】 ■主治医からの病状説明及び介護保険サービス利⽤に関しての意⾒ ①服薬管理を確実の⾏うことで⾎糖のコントロールは出来ており安定している。（HbA1c 6.0%） ②⾎圧についても内服薬でコントロール出来ている（BP:130／80 mmHg） ③⼊院中、認知症で特に問題になることはなかったが、物忘れがあるようなので、薬の飲み忘れに注意してもらいたい。 ④移動についてはリハビリテーションで歩⾏器歩⾏が可能となっているが転倒のリスクは⾼い。⾻粗鬆症があり、転倒すれば⾻折につながるため、留意が必要。今後もリハビリの継続が必要である。. 【退院直後】. （サービス担当者会議） ■決定事項（サービス内容等）《訪問介護》毎⽇ *⽕・⽊・⼟・⽇は朝・⼣ *⽉・⽔・⾦は⼣のみ *掃除・買い物・調理・服薬管理・１回／⽉の通院介助《通所リハビリテーション》３/W(⽉・⽔・⾦） *リハビリ⽬的 *⼊浴施⾏（⾃宅では⼊浴せず）. ■本⼈の様⼦ ①⾷事はヘルパーが調理し、配膳していたが偏⾷で残⾷が多い⾷事となっていた。 ②買い物はヘルパーが⾏っていたが、近所の⽅から本⼈が好きな菓⼦類の差し⼊れがあった。また、本⼈も近所の⽅に『⾷べさせてもらえないので、アンパンを買ってきてほしい』と⾔っていた。. 《住宅改修》⽞関に踏み台と⼿すり廊下に⼿すり. ③⽔分についてはヘルパーがサイドテーブルに準備していたが、飲んでいる量が少なかった。. 《福祉⽤具貸与》特殊寝台（付属品含む）⾞椅⼦. ④内服については、朝・⼣・通所リハビリテーション利⽤時の昼は確実に服⽤できていたが、⼀⼈の時はほとんど飲み忘れていた。ヘルパーは、⾷事と⼀緒にセッティングしていた。. 《福祉⽤具購⼊》ポータブルトイレ購⼊. ＊家屋内は畳・段差あり歩⾏器の使⽤は困難であるため、⾃宅内は杖使⽤とする。 ⑥退院後はかかりつけ医であるC医院で診てもらうこととなっている。＊⾞椅⼦は通院時や通所利⽤時に使⽤。 ⑤摂⾷や嚥下については問題ない。. 【退院から３ヶ⽉後】. ⑤不眠のようで、⼀⽇中ウトウトとしていた。 8.

(37) ⑥通所リハビリテーションの送迎時に朝⾷を摂っていないことがあった。 ⑦失禁があり紙パンツを使⽤。便秘気味である。 ⑧⾜にむくみがみられるようになる。 ⑨直近の受診時のデータ HbA1c 7.0％⾎圧 140/90mmHg 内服に変更はない。. 【退院 3ヶ⽉〜6ヶ⽉】 ■本⼈の様⼦ ①夜間にベッドからポータブルトイレに移乗しようとして転倒。翌朝にヘルパーが発⾒し受診。⾻折はなかったが、左肩・左⼤腿部を打撲した。 ②１⽇を通して、ベッド上で過ごすことが多くなった。. ③退院時は、ヘルパーは本⼈よりお⾦を預かり買い物をしていたが、お⾦がどこにいったか分からなくなることが頻繁に出現した。 ➢これにより、ケアマネジャーは社会福祉協議会の「⽇常⽣活⽀援事業」の利⽤を勧め、⼿続きを開始した。 ④⾷事についての偏⾷や残⾷の改善は⾒られず、好きなご飯や饅頭など⽢いものを好んで⾷べていた。ヘルパーはご飯好きであることから、炊き込みご飯や焼き飯などを作るなどの⼯夫をしていたが、摂取量は増えなかった。 ⑤服薬については飲み忘れが続いていた。 ⑥枕に抜けた髪が多く付着するようになった。. 【退院６ヶ⽉〜1年後】 ■本⼈の様⼦ ①退院時に⽐べて体重が３Kg 減少。 ②「お⾦を取られた」など、被害妄想的な発⾔が⾒られるようになる。 ③不眠から起床時間が遅く、通所リハビリテーションも休みがちとなっていった。 ④⽪膚をよく掻いており、発⾚が⾒られる。 ⑤定期受診時の検査で腎機能低下の合併症がみられ、B病院へ⼊院加療となった。. ⑦⼿⾜の痺れを訴えることがあった。 ⑧定期受診時に⾎糖値が⾼くなっており、今後、インシュリン注の治療を検討しないといけないと主治医より説明を受ける。. 9.

(38) ２．「観察ポイント」と「連携ポイント」. 10.

(39) 医療専⾨職の視点を⾒てみましょう！フェイスシート ①⽒ ② ③ ④ ⑤. 名. ： M．Ｋ. 性別：⼥性年齢： 75歳要介護状態区分：要介護３病名：. Ⅱ型糖尿病・脳出⾎・認知症★２・⾼⾎圧症・⾻粗鬆症・肥満症. ⑥ 現在の処⽅※１：. ジャヌビア（５０）1T １× M メトグルコ（２５０）6T ３×ＮユニシアＨＤ 1T １×Ｍアクトネル17.5mg １T 1×起床時アリセプトD（５）１T １×M ※１内服についてジャヌビア糖尿病治療薬メトグルコ糖尿病治療薬ユニシアHD 高血圧治療薬アクトネル骨粗鬆症治療薬アリセプトD アルツハイマー型認知症抑制薬. ジャヌビアは腎代謝型です。糖尿病悪化時は他剤への変更を考慮する必要があります。また、メトグルコはアシドーシスになりやすいので、たくさん⽔分を摂取する必要があります。よって、利尿作⽤のある薬を服⽤されている⽅には、特に注意が必要です。アクトネルは1回/週服⽤する薬です。もし、決まった曜⽇の起床時に飲み忘れても、翌⽇の起床時に服⽤して構いません。ただし、起床時に服⽤する薬なので、忘れたことに気づいたからといって起床時以外の時間帯に服⽤するのはやめましょう。. フェイスシートより、認知症があるという時点で、服薬管理が困難だろうという予測が⽴ちます。特に内服管理が重要な糖尿病や⾼⾎圧症に罹患していますので、内服管理については検討が必要です。また、糖尿病より、低⾎糖症状★３の有無を確認する必要があります。⾼⾎圧症より、脳⾎管疾患の既往がありますので、再出⾎のリスクが⾼いことが予想されます。さらに、⾻粗鬆症・肥満・介護３という情報から、下肢筋⼒の低下が予測されるため、転倒予防などの対応が必要です。. ⾼⾎圧症、Ⅱ型糖尿病より、再出⾎の可能性が予測されます。⾎圧と⾎糖コントロールの安定を図る為、リハビリ（運動療法、⽣活指導）が必要な状態です。肥満症より腰椎、膝関節の変形が予測され、歩⾏時の関節の疼痛や、歩⾏動作が不安定な事が考えられます。また、認知症、⾼齢者の⼥性に多い⾻粗鬆症があるため、⼀度の転倒で寝たきりになる可能性があります。家屋内の動線、住宅改修状況、福祉⽤具の評価が必要と考えます。 11.

(40) ⑦⽣活歴：早くから家族と離別し、独居⽣活が⻑い。接客業をしていた関係で、⾮常に対⼈関係が良好。⾃⽴⼼に富む性格の為、認知症が進んでも馴染みの⼈間関係を維持できていた。. ⑧病歴： 60歳を過ぎた頃より、糖尿病と⾼⾎圧症を指摘され、内服で管理していた。しかし、最近は薬の飲み忘れがあり、⾎糖・⾎圧のコントロールは共に不良となっていた。定期受診は忘れずに⾏っていた。 3ヶ⽉前に脳出⾎でA病院に⼊院加療、その後リハビリ⽬的でB病院に転院、今⽉末、⾃宅退院の予定となった。 ⑨家族構成：独居。幼少から両親と離別。夫とも死別。⼦供とは絶縁状態。親戚とも⾏き来はない。 ⑩経済状況：⽣活保護受給. 親族との交流がない状況です。⺠⽣委員や近隣の⽅からの⽀援の有無などを確認しておきましょう。経済的事情を考慮した訪問計画を検討する必要があります。⽣活保護受給者であるため、介護保険の限度額をオーバーすることは難しいと思われます。適切なサービスを効率良く⾏えるプランの組み⽴てが必要だと思われます。. 訪問看護は⾦銭的に⾼いイメージがありますが、看護だけでなく他のサービスとの連携などで、訪問時間の調整を⾏うことが出来、必要なケアをポイントを絞って提供をすることが出来ます。. ⽣活歴や家族構成より、独居で⽣活をする状態である為、まず移動⼿段の確保、排泄⽅法、動作の確認を⾏います。その他のＡＤＬに関しても、本⼈のできる能⼒を評価して、できる能⼒を最⼤限使うことで、⼼⾝機能の低下を防ぐことができると考えます。.

「今日から得意になる医介連携 〜高齢者に多い病気を学ぼう〜」

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