るため、⾷後１〜２時
間後に運動のプログラ
ム、サービスを組み込
むことで、より効果的
に全⾝管理が出来ます。
退院直後（２）
（サービス担当者会議）
《住宅改修》
⽞関に踏み台と⼿すり 廊下にて⼿すり
《福祉⽤具貸与》
特殊寝台（付属品含む）
⾞椅⼦
《福祉⽤具購⼊》
ポータブルトイレ購⼊
＊家屋内は畳・段差あり歩⾏器の使⽤は 困難であるため、⾃宅内は杖使⽤とする。
＊⾞椅⼦は通院時や通所利⽤時に使⽤。 フェイスシートより 『排泄に⼀部介助』
の必要性があります。
福祉⽤具の整備だけ でなく、排泄介助に ついても検討を⾏い ましょう。また、ト イレ回数なども チェックしておきま しょう。
ご本⼈の⽣活動線を 確認したうえで、本 当に⼿すりが必要な のかアセスメントす ることが必要です。
歩⾏器を使⽤するの であれば、廊下の⼿
すりが逆に妨げにな ることがあります。
退院前に、病院のリ ハビリスタッフや訪 問看護師などと、
しっかり確認するこ とが重要です。
在宅復帰時に、起居動 作訓練や福祉⽤具の再 評価等を⼼⾝評価に合 わせて⾏い、再度現状 と合っているか確認し ましょう。
その際、⿇痺の状況や 認知症状にあわせるこ とが⼤切です。
退院時のリハビリ情報 と⾃宅での⽣活能⼒を 評価して、関連職種へ の情報提供を⾏うこと が出来ます。評価が必 要な場合はセラピスト に相談してみるといい でしょう。
17
ノンコンプライアンス から、インスリンを早 い時期より開始するこ とも視野に⼊れ検討す る必要があります。薬 剤師に相談してみま しょう。
退院から３ヶ⽉後（１）
■本⼈の様⼦
①⾷事はヘルパーが調理し、配膳してい たが偏⾷で残⾷が多い⾷事となっていた。
②買い物はヘルパーが⾏っていたが、近 所の⽅から本⼈が好きな菓⼦類の差し⼊
れがあった。また、本⼈も近所の⽅に
『⾷べさせてもらえないので、アンパン を買ってきてほしい』と⾔っていた。
③⽔分についてはヘルパーがサイドテー ブルに準備していたが、飲んでいる量が 少なかった。
④内服については、朝・⼣・通所リハビ リテーション利⽤時の昼は確実に服⽤で きていたが、⼀⼈の時はほとんど飲み忘 れていた。ヘルパーは、⾷事と⼀緒に セッティングしていた。
⑤不眠のようで、⼀⽇中ウトウトとして いた。
⽔分の摂取量が低下し ている時は、⽪膚の状 態や浮腫の有無を確認 してください。脱⽔症 状に気をつけましょう。
脱⽔の確認は「⽪膚の 乾燥・⼝臭の有無・痰 が切れにくい」などが あげられます。
⾷事療法が出来てい ない状況より、糖尿 病の悪化が予測され ます。合併症の症状 が表れていないか気 をつけましょう。
飲み忘れがあるため、
服薬時間の変更など 検討しましょう。ま た、残薬の再利⽤に ついては、薬剤師に 相談すると良いで しょう。
⾷事量の低下は低⾎糖 の原因となります。嗜 好品の確認をし⾷事に
⼯夫が必要です。逆に 糖の摂りすぎは⾼⾎糖 の原因になります。近 所の⽅とも協⼒して適 度な量で楽しめるよう にすることも⼤切です。
⽉・⽔・⾦の朝はヘル パーが⼊っていません。
確実に服⽤できている でしょうか？セッティ ングだけではなく、確 実に内服の確認ができ る⽅法を考えましょう。
⽇中ウトウトと昼夜逆 転が考えられます。本
⼈の⽣活リズムを再ア セスメントしましょう。
18
⾷事摂取量の低下に より、低⾎糖を招き、
倦怠感・脱⼒感・動 悸などが出現し、リ ハビリが必要でも提 供できない状態にな ります。また、脱⽔
状態でも運動は危険 なため、⾷事の摂取 と⽔分供給は運動を
⾏うために⼤切です。
栄養不良状態でリハ ビリを提供した場合、
筋⾁量は減少しADL の低下を招き、リハ ビリの効果が上がり にくくなります。低 栄養状態では⽣活動 作の訓練を積極的に
⾏うことが困難な為、
⼼⾝の維持を⽬的と したベッドでの運動 が中⼼となります。
脱⽔により「乳酸アシ ドーシス
※３」を来たし、
意識が朦朧とすること があります。不眠によ る「ウトウト」なのか それとも違うのか･･･意 識レベルについて注意 する必要があります。
栄養状態は以下の⽅
法で確認できます。
･体重の増減
･⾷事摂取量や内容
･⽪膚状態
･BMI など
⑥通所リハビリテーションの送迎時に朝⾷を 摂っていないことがあった。
⑦失禁があり紙パンツを使⽤。便秘気味であ る。
⑧⾜にむくみ
★５がみられるようになる。
⑨直近の受診時のデータ
HbA1c 7.0％ ⾎圧 140/90mmHg 内服に変更はない。
むくみは循環不全や内 臓疾患によるもの、ま た栄養状態が悪い場合 も⾒られます。この事 例は糖尿病による合併 症（腎症）が考えられ ます。
排便排尿・腸蠕動・排ガ ス・腹満・尿や便の性状、
排泄介助の状況をヘル パーや通所リハビリテー ションのスタッフと⼀緒 に確認していきましょう。
その際、「連携ノート」
などを使って共有すると 利⽤者さんの状況が把握 しやすいでしょう。
⾷事が摂れていませ ん。低⾎糖に注意し ましょう。
失禁回数の増加によ り認知症の進⾏を疑 います。便秘症状の 違いによって便秘薬 の提案を⾏います。
むくみが⾒られてい ます。塩分の摂り過 ぎに注意しましょう。
⼼不全と糖尿病の両
⽅に罹患している⽅
は⼼筋梗塞のリスク が⾼まります。
退院から３ヶ⽉後（２）
19
⾜のむくみが⾒ら れたら⾜部の管理 が必要となります。
フットマッサージ 等の循環改善プロ グラムをおこなっ たり、⾜にあった
⾜底全体へのクッ ション性のある靴 や中敷を勧めます。
紙パンツを着⽤するよう
になっています。いつも
清潔にし、発⾚・褥瘡な
ど⽪膚の状態観察を⾏い
ましょう。また、尿路感
染症や腎盂腎炎のリスク
が⾼まりますので、発熱
や排尿時痛、残尿感の有
無に注意しましょう。
20
ドキュメント内
「今日から得意になる医介連携 〜高齢者に多い病気を学ぼう〜」
(ページ 44-48)