■ADL・IADL等

ジャヌビア糖尿病治療薬メトグルコ糖尿病治療薬ユニシア

高血圧治療薬アクトネル骨粗鬆症治療薬

アルツハイマー型認知症抑制薬

M．K さんのフェイスシート（２）

⑪課題分析（アセスメント関連）

■健康状態：

脳出⾎後遺症にて左⽚⿇痺がある

（元来利き⼿は右⼿）。

糖尿病による合併症はない。

(HbA1c 6.0% FBS 120mg/dl)

⾷事療法なく内服コントロール

■認知症：

数年前より認知症を認め、⽕の不 始末の不安があった。昨年から徐々 に失⾒当識記銘⼒低下による⾏動障 がいが多くなり、⾦銭管理や他の⽣

活管理が困難となる。

ー 経 過 ー

【退院時】

■主治医からの病状説明及び 介護 保険サービス利⽤に関しての意⾒

①服薬管理を確実の⾏うことで⾎

糖のコントロールは出来ており安 定している。（HbA1c 6.0%）

②⾎圧についても内服薬でコント ロール出来ている（BP:130／80 mmHg）

③⼊院中、認知症で特に問題にな ることはなかったが、物忘れがあ るようなので、薬の飲み忘れに注 意してもらいたい。

④移動についてはリハビリテー ションで歩⾏器歩⾏が可能となっ ているが転倒のリスクは⾼い。⾻

粗鬆症があり、転倒すれば⾻折に つながるため、留意が必要。今後 もリハビリの継続が必要である。

⑤摂⾷や嚥下については問題ない。

⑥退院後はかかりつけ医であるC医 院で診てもらうこととなっている。

【退院直後】

（サービス担当者会議）

■決定事項（サービス内容等）

《訪問介護》 毎⽇

*⽕・⽊・⼟・⽇は朝・⼣

*⽉・⽔・⾦は⼣のみ

*掃除・買い物・調理・ 服薬管理

・１回／⽉の通院介助

《通所リハビリテーション》

３/W(⽉・⽔・⾦）

*リハビリ⽬的

*⼊浴施⾏（⾃宅では⼊浴せず）

《住宅改修》

⽞関に踏み台と⼿すり 廊下に⼿すり

《福祉⽤具貸与》

特殊寝台（付属品含む）

⾞椅⼦

《福祉⽤具購⼊》

ポータブルトイレ購⼊

＊家屋内は畳・段差あり歩⾏器の 使⽤は困難であるため、⾃宅内 は杖使⽤とする。

＊⾞椅⼦は通院時や通所利⽤時に 使⽤。

【退院から３ヶ⽉後】

■本⼈の様⼦

①⾷事はヘルパーが調理し、配膳 していたが偏⾷で残⾷が多い⾷事 となっていた。

②買い物はヘルパーが⾏っていた が、近所の⽅から本⼈が好きな菓

⼦類の差し⼊れがあった。また、

本⼈も近所の⽅に『⾷べさせても らえないので、アンパンを買って きてほしい』と⾔っていた。

③⽔分についてはヘルパーがサイ ドテーブルに準備していたが、飲 んでいる量が少なかった。

④内服については、朝・⼣・通所 リハビリテーション利⽤時の昼は 確実に服⽤できていたが、⼀⼈の 時はほとんど飲み忘れていた。ヘ ルパーは、⾷事と⼀緒にセッティ ングしていた。

⑤不眠のようで、⼀⽇中ウトウト としていた。

8

⑥通所リハビリテーションの送迎 時に朝⾷を摂っていないことが あった。

⑦失禁があり紙パンツを使⽤。便 秘気味である。

⑧⾜にむくみがみられるようにな る。

⑨直近の受診時のデータ HbA1c 7.0％

⾎圧 140/90mmHg 内服に変更はない。

【退院 3ヶ⽉〜6ヶ⽉】

①夜間にベッドからポータブルト イレに移乗しようとして転倒。翌 朝にヘルパーが発⾒し受診。⾻折 はなかったが、左肩・左⼤腿部を 打撲した。

②１⽇を通して、ベッド上で過ご すことが多くなった。

■本⼈の様⼦

③退院時は、ヘルパーは本⼈より お⾦を預かり買い物をしていたが、

お⾦がどこにいったか分からなく なることが頻繁に出現した。

➢これにより、ケアマネジャー は社会福祉協議会の「⽇常⽣

活⽀援事業」の利⽤を勧め、

⼿続きを開始した。

④⾷事についての偏⾷や残⾷の改 善は⾒られず、好きなご飯や饅頭 など⽢いものを好んで⾷べていた。

ヘルパーはご飯好きであることか ら、炊き込みご飯や焼き飯などを 作るなどの⼯夫をしていたが、摂 取量は増えなかった。

⑤服薬については飲み忘れが続い ていた。

⑥枕に抜けた髪が多く付着するよ うになった。

⑦⼿⾜の痺れを訴えることがあっ た。

⑧定期受診時に⾎糖値が⾼くなっ ており、今後、インシュリン注の 治療を検討しないといけないと主 治医より説明を受ける。

【退院 ６ヶ⽉〜1年後】

①退院時に⽐べて体重が３Kg 減少。

②「お⾦を取られた」など、被害 妄想的な発⾔が⾒られるようにな る。

③不眠から起床時間が遅く、通所 リハビリテーションも休みがちと なっていった。

④⽪膚をよく掻いており、発⾚が

⾒られる。

数年前より認知症を認め、⽕の不始末の不安があった。昨年から徐々に失⾒当識記銘⼒低下による⾏動障がいが多くなり、⾦銭管理や他の⽣

ー経過ー

■主治医からの病状説明及び介護保険サービス利⽤に関しての意⾒

糖のコントロールは出来ており安定している。（HbA1c 6.0%）

②⾎圧についても内服薬でコントロール出来ている（BP:130／80 mmHg）

③⼊院中、認知症で特に問題になることはなかったが、物忘れがあるようなので、薬の飲み忘れに注意してもらいたい。

④移動についてはリハビリテーションで歩⾏器歩⾏が可能となっているが転倒のリスクは⾼い。⾻

粗鬆症があり、転倒すれば⾻折につながるため、留意が必要。今後もリハビリの継続が必要である。

⑥退院後はかかりつけ医であるC医院で診てもらうこととなっている。

《訪問介護》毎⽇

*掃除・買い物・調理・服薬管理

⽞関に踏み台と⼿すり廊下に⼿すり

＊家屋内は畳・段差あり歩⾏器の使⽤は困難であるため、⾃宅内は杖使⽤とする。

＊⾞椅⼦は通院時や通所利⽤時に使⽤。

①⾷事はヘルパーが調理し、配膳していたが偏⾷で残⾷が多い⾷事となっていた。

②買い物はヘルパーが⾏っていたが、近所の⽅から本⼈が好きな菓

本⼈も近所の⽅に『⾷べさせてもらえないので、アンパンを買ってきてほしい』と⾔っていた。

③⽔分についてはヘルパーがサイドテーブルに準備していたが、飲んでいる量が少なかった。

④内服については、朝・⼣・通所リハビリテーション利⽤時の昼は確実に服⽤できていたが、⼀⼈の時はほとんど飲み忘れていた。ヘルパーは、⾷事と⼀緒にセッティングしていた。

⑤不眠のようで、⼀⽇中ウトウトとしていた。

⑥通所リハビリテーションの送迎時に朝⾷を摂っていないことがあった。

⑦失禁があり紙パンツを使⽤。便秘気味である。

⑧⾜にむくみがみられるようになる。

①夜間にベッドからポータブルトイレに移乗しようとして転倒。翌朝にヘルパーが発⾒し受診。⾻折はなかったが、左肩・左⼤腿部を打撲した。

②１⽇を通して、ベッド上で過ごすことが多くなった。

③退院時は、ヘルパーは本⼈よりお⾦を預かり買い物をしていたが、

お⾦がどこにいったか分からなくなることが頻繁に出現した。

➢これにより、ケアマネジャーは社会福祉協議会の「⽇常⽣

④⾷事についての偏⾷や残⾷の改善は⾒られず、好きなご飯や饅頭など⽢いものを好んで⾷べていた。

ヘルパーはご飯好きであることから、炊き込みご飯や焼き飯などを作るなどの⼯夫をしていたが、摂取量は増えなかった。

⑤服薬については飲み忘れが続いていた。

⑥枕に抜けた髪が多く付着するようになった。

⑦⼿⾜の痺れを訴えることがあった。

⑧定期受診時に⾎糖値が⾼くなっており、今後、インシュリン注の治療を検討しないといけないと主治医より説明を受ける。

【退院６ヶ⽉〜1年後】

②「お⾦を取られた」など、被害妄想的な発⾔が⾒られるようになる。

③不眠から起床時間が遅く、通所リハビリテーションも休みがちとなっていった。

⑤定期受診時の検査で腎機能低下の合併症がみられ、B病院へ⼊院加療となった。

① ⽒名： M．Ｋ

② 性別：⼥性

③ 年齢： 75歳

④ 要介護状態区分：要介護３

⑤ 病名：

ジャヌビア（５０）1T １× M メトグルコ（２５０）6T ３×ＮユニシアＨＤ 1T １×Ｍ

アクトネル17.5mg １T 1×起床時アリセプトD（５）１T １×M

ジャヌビアは腎代謝型です。糖尿病悪化時は他剤への変更を考慮する必要があります。また、メトグルコはアシドーシスになりやすいので、たくさん⽔分を摂取する必要があります。よって、利尿作⽤

のある薬を服⽤されている⽅には、特に注意が必要です。

決まった曜⽇の起床時に飲み忘れても、翌⽇

の起床時に服⽤して構いません。ただし、起床時に服⽤する薬なので、忘れたことに気づいたからといって起床時以外の時間帯に服⽤

認知症があるという時点で、服薬管理が困難だろうという予測が⽴ちます。特に内服管理が重要な糖尿病や⾼⾎圧症に罹患していますので、

内服管理については検討が必要です。

の有無を確認する必要があります。

管疾患の既往がありますので、再出⾎のリスクが⾼いことが予想されます。

肥満・介護３という情報から、下肢筋⼒

の低下が予測されるため、転倒予防などの対応が必要です。

⾼⾎圧症、Ⅱ型糖尿病より、再出⾎

の可能性が予測されます。⾎圧と⾎

糖コントロールの安定を図る為、リハビリ（運動療法、

⽣活指導）が必要な状態です。

膝関節の変形が予測され、歩⾏時の関節の疼痛や、歩

⾏動作が不安定な事が考えられます。

⾻粗鬆症があるため、⼀度の転倒で寝たきりになる可能性があります。

家屋内の動線、住宅改修状況、福祉

⽤具の評価が必要と考えます。 11

接客業をしていた関係で、⾮常に対⼈関係が良好。⾃⽴⼼に富む性格の為、認知症が進んでも馴染みの⼈間関係を維持できていた。

⑧病歴： 60歳を過ぎた頃より、糖尿病と⾼⾎圧症を指摘され、内服で管理していた。しかし、

最近は薬の飲み忘れがあり、⾎糖・⾎圧のコントロールは共に不良となっていた。定期受診は忘れずに⾏っていた。

3ヶ⽉前に脳出⾎でA病院に⼊院加療、その後リハビリ⽬的でB病院に転院、今⽉末、

⑩経済状況：⽣活保護受給

親族との交流がない状況です。⺠⽣委員や近隣の⽅からの⽀援の有無などを確認しておきましょう。

いイメージがありますが、看護だけでなく他のサービスとの連携などで、訪問時間の調整を⾏うことが出来、必要なケアをポイントを絞って提供をすることが出来ます。

⽣活歴や家族構成より、独居で⽣活をする状態である為、まず移動⼿段の確保、排泄⽅法、

動作の確認を⾏います。その他のＡＤＬに関しても、

を評価して、できる能⼒を最⼤限使うことで、⼼⾝機能の低下を防ぐことができると考えます。