■療養上のお世話
⾝体の清拭、洗髪、⼊浴介助、⾷事や排泄 などの介助・指導
■医師の指⽰による医療処置
かかりつけ医の指⽰に基づく医療処置
■病状の観察
病気や障害の状態、⾎圧・体温・脈拍などの チェック
■医療機器の管理
在宅酸素、⼈⼯呼吸器などの管理
■ターミナルケア
がん末期や終末期などでも、⾃宅で過ごせる よう適切なお⼿伝い
■床ずれ予防・処置
床ずれ防⽌の⼯夫や指導、床ずれの⼿当て
■在宅でのリハビリテーション
拘縮予防や機能の回復、嚥下機能訓練等
■認知症ケア
事故防⽌など、認知症介護の相談・⼯夫を アドバイス
■ご家族等への介護⽀援・相談
介護⽅法の指導ほか、さまざまな相談対応 ■介護予防
低栄養や運動機能低下を防ぐアドバイス
訪問看護師は、利⽤者様のご家庭を訪問し、病状や療養⽣活を看護の専⾨家
の⽬で⾒守り、適切な判断に基づいたケアとアドバイスで、在宅での療養⽣活
が送れるように⽀援します。また、医師や関係機関と連携をとり、さまざまな
在宅ケアサービスの使い⽅を提案します。
訪問リハビリテーションが提供できるサービス
○ 利⽤者の⼼⾝機能に応じた福祉⽤具の選定・使⽤確認・アドバイス（利⽤者や家族）
○家族評価・住宅改修の相談
○起居動作指導・訓練
○⽇常⽣活動作（⾷事・⼊浴・更⾐・整容・排泄）、移動訓練・指導
○応⽤⽇常⽣活動作（調理・洗濯・外出・掃除等）訓練・指導
○進⾏性の特殊疾患・循環器疾患・呼吸器疾患・脳⾎管・整形疾患等、幅広い疾患に合わせた リハビリの提供
○家族への介護相談、実技指導、メンタルサポート
○認知症・精神疾患への予防、サポート（ベッド周りの環境調整、家族への指導など）
○⼼⾝機能に合わせたホームプログラムの作成、指導、実施状況の確認
○地域社会への参加の促し、参加までの計画、相談、実施
○本⼈がやりたい事を⾒つけて実施するまでの評価、サポート(⽣活⾏為向上マネジメント等）
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通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの違い
通所系サービスにおけるリハビリテーション は、⾃宅を想定した訓練を実施し て、外出機会を増やしたり、コミュニケーションの機会の増加など、様々な利⽤者へのメ リットがあります。
⼀⽅で、実際の⽣活している環境でしか分からない問題や、介護者の悩み等に対しては、
訪問リハビリテーション による直接訓練・指導を実施することで、⼼⾝機能に不安のあ る利⽤者の⽣活の能⼒の維持・改善に努めることが出来、またご家族の悩みや不安に対する サポートも⾏えます。
※「通所困難な利⽤者について」
基本的に訪問リハビリテーション費は「通院が困難な利⽤者」に対して給付され ます。しかし、アセスメントの結果、『通所リハビリテーションのみでは家屋内に おけるADLの⾃⽴が困難』と判断された場合、訪問リハビリテーション費を算定す ることができます。
したがって、利⽤者のアセスメントをしっかりと⾏い、通所系・訪問系で提供さ
れるリハビリテーションの必要性があると判断したならば、併⽤も可能ということ
です。 それぞれのリハビリテーションの特性を⼗分に理解し、双⽅と連携を取りながら
随時モニタリングを⾏い、利⽤者のADL向上に向けプランニングすることは、とて
も⼤切なプロセスです。
参考⽂献・資料
【参考⽂献】
・科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013
・家族のための在宅医療実践ガイドブック
・糖尿病療養指導ガイドブック２０１３ 糖尿病療養指導⼠の学習⽬標と課題 ⾎糖コ ントロール⽬標改訂対応版
・臨床栄養別冊 栄養指導・管理のためのスキルアップシリーズvol．1 糖尿病の最新
⾷事療法のなぜ答える 基礎編
・臨床栄養別冊 栄養指導・管理のためのスキルアップシリーズvol．2 糖尿病の最新
⾷事療法のなぜ答える 実践編
【ホームページ】
・カラダノート
・久留⽶⼤学内分泌代謝内科（コラム）
・公益社団法⼈⽇本薬学会
・⾼齢者の⽣活習慣病
・順天堂⼤学医学部順天堂医院 腎・⾼⾎圧内科
・全国訪問看護事業協会
・とうきょう認知症ナビ
・糖尿病ネットワーク
・DMTOWN
（掲載：五⼗⾳順）※この冊子の内容は、上記の参考文献・ホームページを参照した上で、当勇美記念財団助成事業（今日から得意になる医介連携～高齢者に多い病気を学ぼう～）
にて医介連携研修会で使用することを目的として作成しています。内容の是非についての一切の責任は当事務局にあります。
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❃この冊⼦のお問い合わせ先
飯塚病院 地域包括ケア推進本部 地域包括ケア事業室
〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町３－８３
TEL：0948-29-8976
ドキュメント内
「今日から得意になる医介連携 〜高齢者に多い病気を学ぼう〜」
(ページ 60-64)