腹腔鏡補助下幽門側胃切除後, 比較的早期に
局所再発をきたした AFP 産生早期胃癌の１例
髙 橋 憲
， 大 矢 敏 裕，
本 広 志
多 胡 賢 一， 室 谷
研， 佐 藤 泰 輔
家 里
裕， 横 森 忠 紘， 長谷川
剛
竹 吉
泉
要 旨 症例は 71歳女性. 胃癌で 2006年 12月に腹腔鏡補助下幽門側胃切除を施行した. 病理診断は L 領域深達度 sm2及び M 領域深達度 mの 2重癌であったが, いずれも StageIA であり, 外来で経過観察していた. 正常で あった CEA が 2009 年 5月に 17.0ng/mlと上昇した. 再発を疑い精査を行ったが, 再発形式の確定診断がで きなかった.その後も CEA の上昇は止まらず,TS-1と cisdiamine dichloroplatinum(CDDP)の併用療法を 8 月より開始した. 化学療法は奏功し CEA は徐々に減少した. 4クール目が終了した 12月より 血の進行が あり, 2010年 1月に上部消化管内視鏡を行ったところ, 吻合部に易出血性の腫瘍があり, 残胃全摘を行った. 病理検査で AFPの免疫染色が陽性であり, 残胃全摘直前の血清 AFPも 71.6ng/mlと上昇しており AFP産 生胃癌の診断となった. 初回手術の L 領域病変の一部で AFP免疫染色が陽性であり, 同部の再発と診断し た. 残胃全摘後は血清 CEA, AFPの値は共に正常化した. 退院後は TS-1を内服していたが 2010年 7月に肺 転移再発し, 全身化学療法を継続中である.（Kitakanto Med J 2011；61：199∼206） キーワード： AFP産生胃癌, 早期胃癌, 吻合部再発, 残胃癌, 肺転移 緒 言 AFP産生胃癌は高率に肝転移を認め, 予後不良といわ れている. また, 進行癌として発見されることが多く, 早 期胃癌としての報告は比較的稀である. 今回我々は, 局 所再発をきたした AFP産生早期胃癌の 1例を経験した ので報告する. 症 例 患 者：71歳, 女性. 主 訴：なし. 既往歴：糖尿病にて当院内科で内服治療中である. 家族歴：特記すべき事項なし. 初回手術から化学療法開始までの経過：2006年 12月, 胃癌で腹腔鏡補助下幽門側胃切除 D1＋β郭清, Billroth I 法吻合を施行した (初回手術標本写真を Fig.1に示す). 病理診断は L 領域 (前 部後壁) 深達度 sm2及び M 領 域 (体下部小彎) 深達度 mの 2重癌であった. いずれも ly0,v0,PM (−),DM (−),n (−)の Stage A であり,術 後補助化学療法は行わず外来で経過観察をしていた. 正 常値を推移していた CEA が術後 2年 5か月の 2009 年 5 月に 17ng/mlと上昇した. 再発を疑い胸腹部造影 CT 検 査, 上部消化管内視鏡検査, 大腸内視鏡検査を行ったが 異常所見はなかった. PET 検査で, 吻合部近傍に小さな 集積が認められた (Fig.2). Thin slice腹部造影 CT 検査 で吻合部小彎側に小さな low density areaを認めた (Fig. 3).画像より吻合部再発は否定できないが,内視鏡では異 常が指摘できず診断に難渋した. その後も CEA の上昇 199 Kitakanto Med J 2011；61：199∼206 １ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学 ２ 新潟県小千谷市本町1-13-33 小千谷 合病院 消化器科 ３ 新潟県小千谷市本町1-13-33 小千谷 合病院病理部 平成23年２月24日 受付 論文別刷請求先 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学 竹吉 泉は止まらず, 吻合部近傍の転移・再発として全身化学療 法を開始することとした.
化学療法後の経過：2006年8月よりTS-1 (100mg/body/ day; 3週投与 2週休薬),CDDP (75mg/body; day 8),(5 週間で1クール)を開始した.1クール目day 18でCommon Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE) における grade 4の発熱性好中球減少があり, 一時中止 し入院した. 回復後, 投与量を 75％とし (TS-1 80mg/ body/day; 3週投与 2週休薬, CDDP 60mg/body; day 8) 再開した. その後は有害事象なく, 207ng/mlまで増加 していた CEA も 20ng/ml前後まで減少した (化学療法 前後における CEA の推移を Fig.4に示す). 4クール目 が終了した 12月末より 血の進行があり, 2010年 1月 初頭に上部消化管内視鏡を行ったところ, 吻合部小彎側 Fig.1 初回手術標本. L 領域 (前 部後壁) 深達度 sm2のⅡa型腫瘍 (二重矢印), および M 領域 (体下 部小彎) 深達度 mのⅡa型腫瘍 (矢印). a: 未固定標本. b : ホルマリン固定標本. c: 未固定標本拡大図. Fig.2 胃吻合部領域に FDG の集積が明瞭に認められ (矢印), 再発・転移の可能性が指摘された.
Fig.3 Thin slice撮影で吻合部小彎に小さな low density area (矢印)を認めたが吻合部の局所再発と断定するには至 らなかった.
に再発と思われる腫瘍があり, 出血していたため緊急入 院とした. 吻合部の局所再発として残胃全摘 Roux-Y 法 再 を行った. 入院時（残胃全摘前）現症：身長 142.5cm,体重 43.0kg,体 温 36.6℃, 脈拍 68/ ・整, 血圧 142/74mmHg,意識清明, 眼球結膜に黄疸なく, 眼瞼結膜に 血を認めた. 腹部は 平坦・軟であり, 腹腔鏡補助下幽門側胃切除の手術 を 右上腹部に 5 cmの横切開 として認めた. 上部消化管内視鏡検査（Fig.5）：直視鏡では腫瘍全体を 観察できず側視鏡で観察した. 吻合部小彎に易出血性の 腫瘍を認めた. 局所再発した腫瘍が化学療法の奏功によ り壊死に陥り出血したものと えた. 血液検査所見（Table1)：腫瘍からの出血による 血と 化学療法の影響と思われる軽度の白血球減少を認めた. 糖尿病の既往があり空腹時血糖と HbA1C が軽度上昇し ていた. 残胃全摘手術所見：吻合部周囲に癒着を認めたが, 腫瘍 の漿膜面への露出はなかった. 肉眼的にリンパ節転移, 肝転移, 腹膜播種転移はなかった. 残胃全摘 Roux-Y 法 再 を行った. 摘出標本を Fig.6に示す. 病理所見（Fig.7）30×20mm, M−02−A, 3型, T2 (ss), adenocarcinoma, pap＞tub1, medullary＞intermediate, INFα＞β,ly 0,v 0,PM (−),DM (−),n (−),#4sa 0/0, #8a 0/2. 腫瘍は吻合部staple lineの肛門側に存在した.hematoxylin eosin (HE) 染色で乳頭腺癌が優位に認められ, 髄様増殖 を示し, 一部壊死を伴っていた. AFPの免疫染色は陽性 であり, AFP産生胃癌と診断した. 初回手術のプレパ ラートも AFPの免疫染色を行った. 2重癌の肛門側にあ たる L 領域 (前 部後壁) に存在したⅡa病変の一部の 腺管で AFP染色が認められ, 同部の再発と診断した. 術後経過 : 残胃全摘後は血清 CEA, AFPの値は共に正 常化した. 退院後の 2010年 3月より補助化学療法とし て TS-1を 80mg/body/day (4週投与 2週休薬) で内服 Table 1 血液検査所見. (血算) (生化学) Ht 26.8↓％ AST 18 IU/l Hb 8.4↓ g/dl ALT 9 IU/l RBC 243↓×10 /μl T-Bil. 0.7 mg/dl WBC 3290↓/μl ALP 372 IU/l Plt. 22.1 ×10 /μl γ-GTP 14 IU/l BUN 16.3 mg/dl (血糖関連) Cr. 0.71 mg/dl FBS 148↑ mg/dl Na 138 mEq/l HbA1c 5.9 ↑％ K 4.0 mEq/l Cl 98 mEq/l Ca 9.3 IU/l
Fig.4 腫瘍マーカーの推移を示す. 5DFUR : doxifluridine, CPT-11: irinotecan, PSK : クレスチン.
を開始した. 7月に AFPの上昇があり, CT 検査を行っ たところ両肺に多発転移を認めた. CT 画像上肝転移や 腹膜播種転移は認められなかった. 7月より paclitaxel (PTX) 80mg/body/day; day 1, 8, 15, doxifluridine 800mg/body/day (5日投与 2日休薬), クレスチン 3 g/ body/day (4週間で 1クール) を開始したが, 8月には AFP, CEA がさらに増大し, 1クールで終了した. 8月よ り irinotecan 150mg/bodyを biweeklyで開始した. 計 6 クール施行したが腫瘍マーカーの増大で終了した. 11月
よ り irinotecan 80mg/body/day; day 1, 15, CDDP 90mg/body/day; day 1 (4週間で 1クール) を開始した が進行は止まらず 2クールで終了した. 2011年 1月より capecitabine 2400mg/body/day (2週 投 与 1週 休 薬), CDDP 100mg/body/day; day 8 (3週間で 1クール) を 開始している. 腫瘍は肺以外への転移は認められていな い. Fig.5 直視鏡では腫瘍全体を観察できず側視鏡で観察した.吻合部小彎に易出血性の腫瘍を認めた (矢印).局所再発 した腫瘍が化学療法の奏功により破壊され, 出血したものと えた. a, b : 直視鏡. c, d : 側視鏡. Fig.6 残胃全摘の摘出標本. 腫瘍 (黒矢印) は吻合部線 (白矢印) より肛門側にあり, 中央の潰瘍から出血していた. a: 未固定標本. b : ホルマリン固定標本.
察 AFP産生胃癌は 1970年に Bourreilleら により血清 AFP高値の胃癌症例の報告が初めてである. 全胃癌の 2 ∼ 9 ％ を占め, 比較的稀な組織型である. 早期胃癌全体 における AFP胃癌の割合は 0.8∼1.5％ とさらに頻度 は低くなる. AFP産生早期胃癌が少ない理由として, 腫 瘍細胞が増殖し, ある程度の量に達してから AFP産生 能を獲得するためであるとされている. ゆえに,早期胃 癌のなかには, 血清 AFP値が正常で免疫染色をしたと しても陽性とはならない潜在性の AFP産生胃癌が存在 する可能性も えられる. 本症例を振り返ると, 初回手 術時は 2重癌ではあったが, いずれも病期は Stage A であり, AFPを含む免疫染色は行わなかった. 腫瘍マー カーも胃癌に対しては AFPをルーチンで測定していな かったので, 実際に高値であったかは不明である. 吻合 部再発が起こり, 残胃全摘の摘出標本を AFPの免疫染 色をしたところ陽性であり, 保管してあった残胃全摘直 前の血液検体を調べたところ血清 AFPが高値であった ため, 吻合部再発腫瘍は AFP産生胃癌と診断した. 実際 に再発か否か, 再発であれば 2重癌のどちらの再発であ るかを確認するため, 初回手術標本でも AFPの免疫染 色を後から行った. L 領域病変のごく一部の腺管で陽性 であった. 病理所見でも述べたように腫瘍は吻合部 sta-ple lineの肛門側にあることと組織像の類似性も併せて え, 初回手術の L 領域の腫瘍の再発と診断した. 今回, 再発腫瘍が手術不能であったとすれば, AFP産生を確認 しなかった可能性もある. その他, 早期癌の頻度が少ない理由としては AFP産 生胃癌が生物学的悪性度および増殖能が高く, 純粋に早 期である期間が短いこともあるかもしれない. 実際の報 告例でも AFP産生胃癌の多くが進行癌であり, 肝転移 Fig.7 a: 再発腫瘍 HE 染色 (×25). b : 再発腫瘍 HE 染色 (×100). c: 初回手術肛門側腫瘍 HE 染色 (×100). HE 染色で再発腫瘍は乳頭腺癌主体で髄様増殖を示し, 一部壊死を伴っていた. 初回手 術の肛門側腫瘍の病理像と類似していた.d: 再発腫瘍 AFP染色 (×100).ほぼ全域が染色され た. e: 初回手術肛門側腫瘍 AFP染色 (×200). ごく一部の腺管で染色された. 203
をきたしやすく予後不良といわれる.5年生存率は,Ada-chiら は 22％ (治 癒 切 除 で も 42％), Chang ら は, 11.6％ (同 33.3％), さらに Chang らは 1年生存率 38.7％ (同 66.7％) と報告している. 生存期間中央値は 14か月, 肝転移の有無で けた報告もあり, 転移ありで 7.3か月, 転移なしで 21.6か月 と予後不良である. 脈管侵襲をき たしやすく, 肝転移率は 60∼70％, リンパ節転移率は 87.5％ と AFP非産生胃癌に比べ高率である. 治療に関し, AFP産生胃癌では一般的に化学療法に対 する感受性は高いとされている. 肝転移症例に対し化学 療法が施行され, 効果が得られた症例も散見 される が, 標準的なレジメンは確立していない. 報告は少ない が放射線療法の奏功例もある. 本症例は初回化学療 法時において再発形式が断定できていなかったが, 胃癌 に対して第一選択のレジメンとされる TS-1/CDDP療 法 を選択した.画像上の変化は判定できなかったが,当 時測定していた CEA は著明に減少したため, 腫瘍全体 に対する縮小効果は十 にあったと思われるが当時, AFPは未測定であり, AFP産生細胞に効果があったか は断定できない. 再発腫瘍の病理検査上, 脈管侵襲はなかったが, 生物 学的悪性度を 慮し, TS-1の内服を続けたにもかかわ らず多発肺転移を生じた. 発生率が高く, 報告も多い肝 転移と比べて AFP産生胃癌の肺転移の報告は稀である. 医学中央雑誌で 1983年から 2011年までで「AFP産生胃 癌」と「肺転移」のキーワードで検索したところ,8例の 報告があり, そのうち詳細な報告は 3例 であった. その 3例ともが肺転移とともに同時性または異時性の肝 転移をきたしている. 本症例は血清 AFPの増加に伴い, CT 上, 両肺の多発する網状影がみられたため, 多発肺転 移と診断した. 病理学的に証明していないので, 断定は できないが, 肝転移を合併していない肺転移症例の可能 性がある. 原発巣は早期癌であり, 再発形式は局所再発 と肺転移であった極めて稀な症例と えられた. 早期胃癌診断後より 4年 5か月経過した現在まで 2回 の手術と 5種類のレジメンの化学療法を行っており, 現 在も外来で化学療法を継続している. 結 語 早期としての報告は比較的稀である AFP産生胃癌の 1例を経験したので若干の文献的 察を加え報告した. 再発形式も局所再発と稀な肺転移であった. 文 献
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A Case of Early Gastric Cancer Producing
Alpha-Fetoprotein with Local Recurrence
at a Relatively Early Stage
after Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy
Norifumi Takahashi,
Toshihiro Ohya,
Hiroshi Matsumoto,
Kenichi Tago,
Ken Muroya,
Taisuke Satoh,
Hiroshi Iesato,
Tadahiro Yokomori,
Go Hasegawa
and Izumi Takeyoshi
1 Department of Thoracic and Visceral Organ Surgery, Gunma University Graduate School of Medicine, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan
2 Department of Gastroenterology, Ojiya General Hospital, 1-13-33 hon-cho, Ojiya, Niigata 947-8601, Japan
3 Department of Pathorology, Ojiya General Hospital, 1-13-33 hon-cho, Ojiya, Niigata 947-8601, Japan
Early gastric cancer was suspected in a 71-year-old woman during an upper gastrointestinal tract imaging test in November 2008,and she consulted the Department of Gastroenterology at Ojiya General Hospital. Esophagogastroduodenoscopy showed early gastric double cancers, so laparoscopy-assisted distal gastrectomy was performed in December. The final diagnosis was stage IA. Follow-up was conducted in the Department of Gastroenterology. The carcinoembryonic antigen (CEA) level was elevated,at 17ng/mL,in May 2009. Thus,she received a detailed examination. However,a definitive diagnosis of recurrence was not made. As the rise of serum CEA continued, a TS-1/cisdiamine dichloroplatinum treatment was started in August. Chemotherapy was effective, and the CEA levels decreased gradually. Symptoms of anemia were observed in December when the fourth period of chemotherapy treatment had been completed. Esophagogastroduodenoscopy showed a hemorrhagic tumor in the anastomosis in January 2010,so a total remnant gastrectomy was performed in January 2010. Immunohistochemical staining for alpha-fetoprotein (AFP)was positive. A rise in serum AFP occurred just before the total remnant gastrectomy, and we diagnosed it as the gastric cancer producing AFP. After the total remnant gastrectomy,both serum CEA and AFP levels normalized. Although the patient was taking TS-1 after discharge,she developed a recurrence with multiple pulmonary metastases in July, and various systemic chemotherapies are currently being performed.（Kitakanto Med J 2011；61： 199∼206）
Key words： gastric cancer producing alpha-fetoprotein, early gastric cancer, anastomotic recurrence, cancer of the gastric remnant, pulmonary metastasis.
