下咽頭 ・頭部食道癌に対す る遊離空腸再建法 と 胃管再建法の比較検討
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(2) 下咽頭 ・頸部食道癌 に対す る遊離空腸再 建法 と胃管再建法. 2(822). 日消外会誌 23巻. 4号. Table l lntrOductiOn Of cases Croup of the reconstruction with free jeJunal autograft Age(y). Case. Sex. Location of tumor. ２ ５. ２. ７ ４. ４. ４ ６. femal. ３ ５. ５. femal. ７ ５. ６. male. ３ ５. １ １. male. ４ ５. ３ ︲. ８ ４. male. ９ ４. ４ ︲. female male. ｅ ｅ Ｃ Ｃ. ２ ︲. male. ｅ ｅ Ｃ Ｃ 後. ０ ８. ０ １. female. ｈ Ｐ. ８ ７. ９. male. ｈ Ｐ. ４ ７. ８. male. ｈ Ｐ. ４ ６. ７. male. ｅ ｅ ｅ ｈ Ｃ Ｃ Ｃ Ｐ. ３. male. ｅ ｈ Ｃ Ｐ. ４ ５. １. male. Classittation of UICC. Lymph nodes dissection. TlNON10. MRND. T3N2M0. 巾IRND. T2NOM。. MRND☆. TlN2M0. MRND. T l N か 江0. MRND. T3N2Mo. MRNDttSMLD. T3N3M0. ヽ4RNDttSや ILD. TlNOM0. MRND☆. T3NIM0. MRND☆. T3N2M0. MRNDttSヽ. T2NlN10. MRNDttSMLD. TsNIM。. MRNDttSMLD. T2NIM0. MRND. T2NOM。. WIRND. 4LD. Group of the reconstruction with gastric tube. male female male female male male. ｈ ｅ ｅｈ ｈ ｈ Ｐ Ｃ Ｃ Ｐ Ｐ 後 Ｐ. male. T3NlM0. MRND☆. T 】N い 4 。. MRND☆. T3N2M0. MRND☆. T2NOM0. MRND☆. T 2 N お 江。. MRND☆. T3N2M0. MRND☆. T3NOM0. MRND☆. Notes: MRND shows a modified radical neck dissection SMLD shows a superior mediastinal lymph nodes dissection shows a lymph nodes dissection only in the left side. * Ph shows the carcinoma, which occupy mainly in pharynx. Ce shows the carcinoma, which occupy mainly in cervical esophgus.. 端 々吻合 した。 遊離空腸移植 を行 う際 の適応 は次 の ご と くであ る. 1)下 咽頭 お よび頭部 食道 に 限局 し鎖骨 下lcm以 下 の 食道 に浸潤 が な い。2)胸 部腹部 食道 に Skip lesiOnが な い (術中内視鏡 お よびル ゴール散布 にて確認),3)術 前 の computed tomography(CT)で 上縦 隔 よ り下方 の縦 隔 内 リンパ節腫脹 を認め ない こ と,4)胃 切除 と大. へ の転移 は3/7で43%,浅 頭 リンパ 節 (100)へ の転移 は0%,胸 部上部傍 食道 リンパ節 (105)へ の転移 は1/ 7で14.3%,胸 部気管 リンパ節 (106)へ の転移,咽 頭 後 リンパ節 (103),そ の他 の縦 隔内 リンパ節転移 は0% で あ った。空 腸 群 で は101番 リン パ 節 へ の 転 移 は6/ 14(43%)で ,そ の うち左側 6例 ,右 側 1例 であ った。 102番 リンパ節 へ の転移 は6/14(43%)で ,そ の うち左. 腸切 除 の既往 が あ る例,で あ る。 血 管 吻合 につ いて記す と,症 例 1か ら 3ま では動脈 の吻合 を舌下 動脈 な どと端 々吻合が な された。症例 4. 側 6711,右側 2例 で あ った。104番 リンパ節 へ の転移 は. 以 降 は 総 頸 動 脈 との 間 に 端 側 吻 合 を 行 った (Table 2)。. あ った.105番 リンパ節 へ の転移 は1/5(20%)で ,そ の うち左側 1例 で あ った。106番 リンパ節 へ の転移 は1/. 結 1.リ ンパ節転移状況. 果. 胃管群 では左 側頭部傍食 道 リンパ節 (101)への転 移 は4/7で は 57.1%で あ った。深頭 リンパ節 (102)ヘ の転移 は3/7で43%で あ った。鎖骨上 リンパ節 (104). 7/14(50%)で. ,そ の うち左側 7例 ,右 側 1例 で あ っ た。 100番,103番 リンパ 節 へ の 転 移 は いず れ も0%で. 5(20%)で. あ った (Table 3).. 2.病 理組織学 的検査所見 全例扁平上皮癌 で あ った 。 胃管 群 で 日側 切 離端 (ow)陽 性 は 1例 で 肛 門側 端 (aw)陽 性 は 0例 で あ った 。空腸群 で ow陽 性 1例 ,aw.
(3) 3(823). 19904千4月. Table 2 Vascular anastomosisin the casesof free jejunal autograft. １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９. Cervical transverse (End to end) Hypoglossal(End-to-end). Internal jugular (End to-side) I n t e r n a lj u g u l a r ( E n d t o - s i d e ). Inferior throid (End to end) Common carotid (End to side) Common carotid (End-to-side). Internal jugular (End-to-side) Internal jugular (End-to-side) Internal j ugular (End-to-side). Common carotid (End-to'-side) Common carotid (End to side) Common carotid (End-to-side). Inlernal jugular (End to-side) lnternal jugular (End-to-side) Internal j ugular (End-to-side) Internal jugular (End-to-side). ０ １. Common carotid (End to side) Common carotid (End to side) Common carotid (End to side) Common carotid (End-to-side). ︲ １ ２ １ ３ ︲. Internal jugular (End to-side) lnternal jugular (End-to -side) Internal jugular (End to-side) Internal jugular (End to-side) Internal jugular (End to-side). ４ ・. Common carotid (End-to-side) Common carotid (End to side). Table 3 Lymph nodes metastasesin the group of the reconstruction with gastric tube (Gastric group) and in the group with free jejunal autograft (FJA group) Lymph nodes. Grade I. Number of positive case Number of positive case in FJA group in Gastric gr:oup. 6/14(429%). Cervical paraesophageal. 4/7(571%). Deep cervical Supraclavicular. 3/7(42 9° /。 ) 3/7(429%). Superficial cervical. 0. 0. Retropharyngeal Upper thoracic paraesopgageal. 0. 0. 1/7(143%). 1/5(200%). Thoracic paratracheal. 0. 1/5(200%). 陽性 1例 で あ った 。陽性 はいずれ も5mm以. 内 の陽性 で. あ り,断 端 その ものは陰性 で あ った。 再発形式 は 胃管群 で断端再発 1例 , リ ンパ節再発 2 例,肺 転移 お よび遠 隔転移 1例 であ った,空 腸群 で断 端再発 1例 , リ ンパ節再発 2例 ,肺 お よび遠 隔転移 3 例 で あ った 。 3.空 腸群 での吻合部 の組織 血 流量 の変化 術後 3か 月後 と12か月後 に内視鏡下 に組織 血流測 定 用 カ ニ ュー レを用 いて測定 した。術後 12か月後 のそれ は咽頭空腸 吻合部 で120±22m1/100g/min,食道空腸吻 合部 で65±8m1/100g/minで あ った。3か 月後 もほ ぼ 同様 であ った (Table 4). 4.術 後 合併症 胃管群 で は膵炎 2例 ,膿 胸 1例 ,胸 水貯留 が 1例 で あ った。縫合不全 は 2例 (約30%)に 認 めた。胆汁逆 流 な どの不快感 は 4例 に認め られた.空 腸群 では呼 吸 系合併症,縫 合不全 は皆無 で あ った 。. 6/14(429%) )7/14(50 0° /0). Table 4 The changesof tissue blood flow in the anastomotic sites Anastomotic site Anastomotic site of pharyngojejunostomy of jejunoesophagostomy. 3 rnonths later126主18m1/100gm/min (n=6) 1/min 120±22m1/100gコ 12 rnonths iater (ni5). m/ml 68±10 mi/100留 65±8m1/100卸m/min. Note:This measurement was perforlned only in the cases of the reconsttuction with free jelunal autograft. 5.遊 離空腸再建後 の総頭動脈造影 こよる血 Digital Subtraction AngiOgraphy(DSA)″ 管造影 では吻合部 は じめ栄養血管 の血 栓形成や狭 窄像 は認 め なか った ( F i g . 1 ) . 6 . 遠 隔成績 胃管群 で 3 年 以上生存 したのは 3 例 , 5 年 以上生存 例 は 1 例 で あ った。 2 例 は 1 年 以内 に再発死, 2 例 は 肺炎 にて 2 か 月以内 に死亡 した. 空 腸群 では1 9 8 9 年4.
(4) 下咽頭 ・頸部食道癌 に対す る遊離空腸再建法 と胃管再建法1. 4(824). Fig. 1 The photo shows Digital Subtruction Angiography (DSA) of commoncarotid artery after the reconstruction with FJA.A thrombosis or anastomoticstenosiswas not seen.Arrow shows the anastomotic site.. 日. 消外会誌 23巻 4号. 考 察 下咽頭 ・頸部食道癌 に対す る再建法 として遊離空腸 移植 に よる方法 を用 い, 成 功 した のは S e i d e n b e r g 5 ) で あ る. 胃 管 を用 い る方法 はいま なお広 く行われ, 胃管 の長 さを延 長 す る努力 も行わね夕 て い る1 ) . 胃管 を用 い たわれわれの成績 では縫合不全 は 2 4 7 1 ( 約 30%)で あっ た。L a m l ) は1 5 7 例中2 3 % に 縫合不全 を認めた 。われわ れ の空腸群 では縫合不全 は 1 4 2 1 1認 もめ られ なか った 。 胃管群 で縦 隔内 リンパ節 の郭清 は 7 例 全4 7 1 に 行われ たが, 縦 隔内 リンパ節転移 はす べ て 陰性 で あ った, 空腸群 では縦 隔内 リンパ節郭清 は行われ なか った の で 胃管群 との比 較 はで きなか ったため 胃管群 との比較 はで きな いが, 胃 管群 の 7 例 とも縦 隔内 リンパ節転移 が陰性 で あ った こ とを考慮す る と下 咽頭 ・頸部食道癌 で は縦 隔 内 リンパ 節郭清 は必要 ない と思われた。 再発様式 の検討 で も, 両 群 とも縦 隔内 リンパ節 の再 発 は他 の遠隔転移 を伴 わ ない限 り認め られず , 縦 隔内 リンパ 節 の郭清 は必要 な い と思われ る。 ただ し, 鎮 骨 上 名 リンパ節転移 を認めたT r l lは に胸部上部傍食道 リン パ節, 胸 部気管 リンパ節 とい った上 縦 隔 の リンパ節郭. FiS. 2 Prognosisand courseof death. The black line showsthe casesof alive and the broken line shows the died cases. ９ ︲︲ ３︲ ４ お１２３４５０７８９︲打２. 12M. 13M. 清 は必要 と考 ええい る. 縦 隔 内 リンパ節 には転移 を認め な いが頭部 リンパ節 には多 くの転移 を認 め た。下咽頭浅層 では毛細 リンパ 管網 の流 れが不規 則 で, 深 層 では 日側 へ 向 う流 れが優 位 で あ る とされ て い る。。 この事 実 か ら頸部 の リンパ 節郭清, 後 耳 介部 までの郭清 は厳重 に行 ってお くべ き で あ る と考 え る。 わ れわれ の検 討 で も鶴丸 らつの検 討. Recurrence. で も左側頭部 に転 移 が多 か った。理 由は不 明 で あ るが 7M 5M. 左狽J 頭部 リンパ節郭清 は右側 よ りも十 分注意 して行わ. Recurrence. れねば な らない と思われ る。. Recurrence. 8M Alivc { 2M. わ れわれが遊離空腸移植再建法 を行 うとき留 意 して い る点 は次 の ご と くであ る. 1 ) 栄 養動脈 を ヘパ リン加. Pneu6onia. 6M Alivo. 12M 8M. 24M. 48M. 60M. necurrence. l M P b o d コ。D i a ………Ⅲ …‐ …Ⅲ ・ ‐ ‐ ・ ・ …・ 中 ・ ‐ ・ ‐ Ⅲ …・ ……Ⅲ … …Ⅲ ・ ・ ・ ……Ⅲ 3 8 M R e c u r l e n c e ………Ⅲ ・ …Ⅲ ………・ ……Ⅲ …‐ ・ ・ Ⅲ …Ⅲ …‐ ・ Ⅲ ………Ⅲ 4 0 M R e c u r i e n c e 2M. Recurrence. 生食水 にて灌流す る。2 ) 血 管吻合 を消化 管吻合 の前 に 行 う。3 ) 咽 頭空腸吻合 は端側 とす る。空腸食道吻合 は 端 々吻合 とし, 一 層吻合 とす る。4 ) 用 い る空腸 は約 1 5 c m 長 とす る。5 ) 静 脈 は 内頸静脈 と端 側吻合 し, 動 脈 は総頸動脈 と端 側 吻合 とす る ( この方法 が血 管 のね じ れ もな く安全 で あ る) . 腸管 吻合 が先 か血 管 吻合 が先 かはいつ も議論 とな る. 月現在生存 中 は 5 4 2 1 1,で そ の うち 2 例 は 5 年 以上生存 中であ る. 6 例 はおのおの, 5 , 7 , 7 , 1 3 , 2 7 , 2 9 か 月 で 死亡 した。現在生存 中 の 5 例 はいずれ も社会復 帰 してい る ( F i g . 2 ) .. と ころで あ る。S e i d e n b e r g,ゆF l y n n つ は血 管吻合 を優先 し, S e i n d e n b e r g D は動 脈 を ヘパ リン加 生 食 で 濯 流 し た , わ れわれが血 管 吻合 を先 に行 ってい るのは, 腸 管 の虚 血 時間 を短 くした い こと, 血 管 が屈 曲 しない よ う な位置 で 消化管 吻合 を行 いた い こ と, 消 化管 吻合 を優.
(5) 5(825). 1990年4月 先 した症例 に咽頭空腸吻合部後壁 か ら出血 を認 め,再. gogastric anastomosis following pharyngolar・. 縫合 した経 験 が あ るか らで あ る。 一 方,Coleman IIIめの よ うに消化管 吻合 を先 に行 っ. yngoesophagectomy. Analysis of 157 cases. World J Surg 5:509‑516, 1981. て い る報告 や ,Hesterり の よ うに咽頭空 腸吻合 → 血 管 吻合 → 空腸食道吻合 を行 ってい る報告 もあ る。 血 管 の選択 に関 して Hesterりは外頭静脈,上 甲状腺 動脈 を使用 した 。Seidenberg"は前顔面静脈,上 甲状腺 は 内頸 静脈 を用 い る と陰 動脈 を使 用 した。 Robertslの 圧 がかか り,移 植腸管 の腸間膜静脈 の濯流 が悪 くな る ので はないか と危 ぐして い る.わ れわれ は現在,内 頭 静脈 ,総 頭動脈 を使用 してい るが何 の トラブル も経験 してい な い。術後 に DSAに よる造影 を行 ってみて も 狭窄,血 栓 や スパ ス ムス な どは認 め なか った 。組織 血 流量 の測 定 か ら咽頭側 よ りも肛側 の食道 と空腸 との吻 合部 の血 流 が少 いので 吻合 に際 しては虚 血部 分 を生 じ な い よ うに,密 には縫合 しない方 が よい と思わ れ る. 遠 隔成 績 を両群 で比 較 す る と両群 間 の 差 は 認 め な か った。Laml)は 胃管 を用 いた再建法 で 5生 率 17.8%, は遊離空腸 を再建 に用 い,79例 中28例が Coleman IIIゆ 生存 した と報告 してい るが 5生 率 は不 明であ る。 われ 5年 以上生 われ の経 験 した症例 では現在 14例中 2 aljが 存 中であ る. 5年 に満 た な い症例 も再発 の徴 は まった. 2)UICC: TNM Classitcation of malignant tumors. Ini Harmer出 IH,ed, 3rd Geneva: I■ 1‐ prilneric G,de Buren SA,Inc,1978,p30‑32 and p57‑62 3)食 道疾患研究会編 :食 道癌取扱 い規約 (第 6版 ). 金原 出版,東 京,1984 4)鶴 丸 昌彦,秋 山 洋 1下 咽頭頭部食道癌 の リンパ 節転移 と手術術式.消 外 6:547‑552,1983 5)Seidenberg B,Rosenak SS,Hurwitt ES et al: Immediate reconstruction of the cervical esophぃ agus by a revascularized isolated jdunal Seg‐ ment.Ann Surg 149:162‑171,1959 6)村 上 泰 ,猪狩武詔,原 口茂穂 ほか :下 喉頭 に及 ぶ 頸部食道癌診断治療 の現況.消 外 6:527‑534, 1983 7)Flynn MB, Robert D: Free intestinal auto・ grafts for reconstruction following pharyn‐ golaryngoesophagectomy.Surg Gyneco1 0bstet 149:858‑‑862, 1979 8)Coleman JJ III,Searies JM Jr,Hester TR et ali Ten years experience 、 vith the free jdunal autograft,Am J Surg 154:394‑398, 1987 在 S Nahai F et ali. 9)Hester TR,McConnel Fヽ. くな いので 5年 に近似 してい る 2例 が さらに生 存す る. Reconstruction of cervical esophagus, hypo‐. 可能性 が大 で あ る. 以上 に述 べ た ご とく,空 腸群 では食道癌 の手術 に よ. pharnx and Oral cavity using free jejunal trans‐ fer.Am J Surg 140:487‑491, 1980. くみ られ る呼 吸器系 の合併症 もな く開胸操作 を伴わ な. 10)Roberts RE,Dougiass FM: Replacement of. いので低肺機能 の症例 に も応用で き,消 化管吻合 に も. the cervical esophagus and hypopharynx by a Report of revascularized free jejunal autograft‐. Tensionが かか らな いので縫合不全 も生 じない。. a case successfully treated N Engi J Med 264:. 文 献 1)Lam KH,ヽ Vong J,Lim STK et ali Pharyn‐. 342‑‑344, 1961. The Comparative Study of a Recostruction with Gastric Tube and Free Jejunal Autograft for Pharynx and/or Cervical Esophageal Carcinoma Yukimitsu Kawaura, Masatoshi Sasaki, Kenji Omura, Eiji Kanehira, Yoshinori Munemoto, Nozomu Murakami, Atsushi Nagasato,Hiroshi Hikishima, Yoshihiro Mori and Takashi Iwa Department of Surgery (I), Kanazawa University Schoolof Medicine Two reconstructive methods of operating on the pharynx and/or cervical esophaguswere compared. The patients were divided into a reconstructive group of 7 cases(Gastric group) and a group of 14 caseswith a free jejunal autograft without dissection of the mediastinal lymph nodes(FjAgroup). In the llAgroup, complication in the respiratory system and anastomotic leakagedid not occur, in contrast with the Gastric group in which there were 2 casesof respiratory disorders and 2 casesof anastomotic leakage,Mediastinal lymph node metastaseswas not seen in the Gastric group, but cervical paraesophageallymph node metastases were found in 57.1%of the.
(6) 6(826). 下咽頭 ・頚部食道癌に対する遊離空腸再建法 と胃管再建法. 日. 消外会議 23巻. 4号. Gastricgroupandin 42.9%of the FJAgroup.Thesefindingsindicatethat we shouldplacedgreatimportanceon the dissectionof the necklymph nodes.In the patientswith distant metastases, mediastinallymph nodemetastases were found. Anastomoticstenosisand,/orthrombus formation in a nutrient artery of [fA were not revealedby commoncarotid arteriography after the operation. The patient who survived the longestin the Gastric group survived62monthsanddiedof recurrencein the lung.In the EJAgroup,two patientshavesurvived5 yearsmore.A significant differencein survival tme was not seenbetweenthe twogroups.Weemphasizethat reconstructionwith $A is safeand benefical,especiallyin high-risk cases. Reprintrequests: Yukimitsu Kawaura The First Departmentof Surgery, KanazawaUniversity Schoolof Medicine l3-1 Takara-machi, Kanazawa,g20JApAN.
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