原 著
〔畿繕34韓護，翻員〕
Binswanger病の臨床的，神経生理学的検討
東京女子医科大学 脳神経センター 神経内科学教室（主任：丸山勝一教授） 太田熱海病院 脳神経センター 神経内科（指導：山根清美部長） シラ タ白 田
アキ コ明 子 （受付 平成5年6月19日） Clinical and Neurophysiological Study of Binswanger，s Disease Akiko SHIRATA Department of Neurology（Director：Prof． Shoichi MARUYAMA）， Neurological Institute， Tokyo Women’s Medical College Department of Neurology（Director：Kiyomi YAMANE）， Neurological Institute， Ohta−Atami Hospital Twenty patients of Binswanger’s disease， which was diagnosed clinically following the criteria of Tohgi， were studied to investigate their clinical features and radiological and neurophys玉ological findings． The average age at the onset of symptoms in the 20 cases was 64．7 years． Men and women were equally affected． Hypertension was observed in 95％of 20 cases and was the highest risk factor． Frequent neurological findings were pyramidal signs， frontal signs， parkinsonism and pseudobulbar signs． Cerebral blood flow（CBF）study was carried out by l231−IMP SPECT． CBF was reduced in the white matter in 18 cases，and in the frontotemporal cortical regions of 7 cases． Electroencephalography showed bilateral theta and delta wave slowing in all cases． The average central conduction time（CCT） measured by short−latency somatosensory evoked potential（S−SEP）in patients of Binswangeゼs disease was 6．23±0．71 msec， and was prolonged compared to the CCT of age・matched． controls． Analysis of the 6 patients who were followed up over about l year， showed that the clinical findings， EEG and CCT of S・SEP improved in l patient， after l or 2 years． 緒 言 1894年ドイツのOtto Binswanger1）は，梅毒性 の進行麻痺と鑑別すべきものとして進行性の痴呆 と巣症状を示し，脳動脈に高度の粥状硬化がみら れ，大脳皮質よりも白質が好んで障害される状態 をencephalitis subcorticalis chronicaとして報 告した．これがBinswanger病の最初の記載とさ れている．Binswanger病は，進行性皮質下脳症2） （progressive subcortical vascular ence− phalopathy：PSVE）とも呼ばれ，大脳深部白質の 広範な障害を特徴とし，1980年まで極めて稀な疾 患と考えられていた．しかし，近年，臨床症状の 解析およびCT， MRIなど画像診断の普及に伴 い，臨床的に診断が可能となり，東儀3）によるBin− swanger病の診断基準案も作成され，臨床に供さ れている．一方，人口の高齢化とともに痴呆性老 人の増加しつつある現在，脳血管性痴呆の問題と 関連して，Binswanger病の意i義が改めて注目さ れているが，本疾患の臨床的解析を行った研究は， 比較的まれな疾患であることもあってなお少数で ある．今回著者は，Binswanger病の症例を集積 し，その臨床像，画像診断および神経生理学所見 などについて検討を行った．また，一部可能な症 例については1年以上の経過観察を行ったので， その検討結果を併せ報告する．対象および方法 1．対象 対象は，1988年9月より1991年12月までに当科 に入院し，東町の診断基準案3）（表1）に基づき，
臨床的にBinswanger病と診断した20症例であ
る．性別は男性10例，女性10例で，年齢は41∼89 歳（平均年齢73．4±10．4歳）に分布していた．本 臨床研究における神経生理学的検査の結果につい ては，同年代の正常対照群20症例（男性10例，女 性10例，平均年齢72．0±7．6歳）をコントロール群 として比較検討を行った．なお，正常対照群とは， 」血圧，脈拍を含めた一般理学的所見，神経学的所 見，一般生化学検査，血液検査が正常で，頭部CT， MRI， SPECTが正常であった例である．正常対照 群の中枢伝導時間（CCT）の測定値については結 果の中で記載した． 2．方法 Binswanger病20症例について，臨床像（発症年 齢，いわゆる脳血管障害の危険因子，神経学的所 見），画像所見（頭部CT， MRI， SPECT），神経 生理学的所見について検討を行った．危険因子に ついては，高血圧，糖尿病，高脂血症，心疾患， 肥満，喫煙，飲酒歴，血小板凝集能，夜間低血圧 などについて検討した．神経生理学的検査として は，脳波，短潜時体性感覚誘発電位（short−latency somatosensory evoked potential：S−SEP），聴性 脳幹反応（auditory brainstem response：ABR）， 瞬目反射（blink reHex：BR）を施行した．また， これらの20症例のうち1年以上経過観察し得た6 症例については，臨床像，画像所見，神経生理学 的所見について経時的検討を行った． S−SEPは，日本光電打製のNeuropack 8により 測定した．刺激は正中神経手関節部に母指球筋収 縮をわずかにおこす程度の電圧をかけて行い，パ ルス幅0．1msecの矩形波による電気刺激を2Hz の頻度で与えた．導出方法は，記録電極を末梢側 から，刺激側と同側の鎖骨上窩のErbの点（N9），‘ 第7頚椎棘突起上（N13），刺激側と反対側の大脳 皮質感覚領野上のShagassの点（N20）においた． 基準電極はFzにおき，刺激部と導出部の間に接 地した．加算回数は512回，解析時間は50msec，刺 表1 Binswanger病の診断基準（案） 1）階段状，ときに進行性に出現する痴呆． 2）人格の保持など血管性痴呆の特徴を示す． 3）高血圧，とくに変動幅の大きな高血圧， 4）CT上，白質のびまん性の低吸収あるいはMRI上，脳室 周囲白質のhigh至ntensityを示し，多くの場合，深部灰 白質および白質に小梗塞巣がある． 5）それのみで痴呆の原因となりうる大きさ，および部位の 他の血管性病変がない． 6）白質のびまん性病変を起こしうる他の原因，とくに中毒 性疾患を否定しうる， （東儀：19883）） 激は片側刺激で，左右2回ずつ行った．測定潜時 はN9， N13， N20とした．またN13， N20の潜時 差より中枢伝導時間（central conduction time： CCT）を算出した． ABRは，日本光電社製のNeuropack 2により 測定した．刺激方法は，90dBのクリック音を10 Hzの頻度で一側ずつ両耳に与え，左右両側から 記録した．導出方法は，記録電極を前額部（Cz）， 基準電極を刺激と野田の乳様突起部におき，鼻根 部を接地した．加算回数は1，024回とした．BRは， NICOLET社製のVIKINGにより，経
皮的に眼窩上神経を刺激し，左右両側の眼輪筋か ら導出した．S−SEPによるCCTの平均値の比較にはStu−
dent t検定を用い，統計学的に解析を行った．局所脳血流測定は，GE社製のMaxi Camera
によるSPECT法で定性的判定を行った．
SPECT法には，トレーサーとして．123L
iodoamphetamineを用いた． 結 果 1．臨床像 1）性別，年齢 性別は，男性10例，女性10例であった．年齢は 41∼89歳で平均73。4歳であった．初発年齢は， 33∼87歳で平均64．7歳であった． 2）危険因子（表2） 高血圧は20例中19例（95％）で最も多く，19例 全例で降圧剤の服用歴がみられた．高血圧の治療 経過中に一過性に低血圧状態（収縮期血圧100 mmHg未満）を示したものは，3例確認された．表2 危険因子 症例 喫 煙 飲 酒 高血圧 糖尿病 高脂血症 肥満i10％以上） i心電図心疾患 ﾙ常含む） 肺疾患 血小板 ﾃ集能（型） 1 十 一 十 十 十 一 一
V
2 一 一 十 一 『 十 一 一V
3 十 十 十 一 一 十 一 IV 4 十 十 十 一 一 十 ＋畿。 一V
5 十 一 十 ｝ 十 一 一V
6 一 一 十 一 一 一 Af十V
7 十 十 十 十 十 十 ＋ξ糀下 一V
8 一 一 十 十 十 一 ＋ξ振下 一 IV 9 十 十 十 十 十 一 一 一 1 10 十 十 十 十 十 皿 十 一 1 11 一 一 十 十 十 十 一 一 ／ 12 一 一 十 十 十 十 ＋￡￥葺 一 ／ 13 一 一 十 一 十 一 一V
14 十 一 十 十 一 一 ＋二三F ㎜ ／ 15 一 ｝ 十 一 十 一 ＋と器 一 II 16 一 一 一 十 十 十 ＋含聾下 一V
17 十 十 十 十 一 十 PAC十 一 1 18 一 一 十 一 十 十 ＋ξ幕下 ｝V
19 一 一 十 一 一 一 LVH十 『 II 20 一 一 十 一 一 一 一 一V
9／20 i45％） 6／20 i30％） 19／20 i95％） 10／20 i50％） 12／20 i60％） 9／20 i45％） 11／20 i55％） 0／20 i0％） Af：心房細動， PVC：心室性期外収縮， PAC：心房性期外収縮， LVH：左室肥大， 次いで高脂血症が12例（60％），糖尿病が10例 （50％），喫煙が9例（45％），肥満が9例（45％）， 飲酒歴が6例（30％）であった．心疾患では，先 天性疾患，弁膜症を有するものはなかったが，11 例（55％）で心電図異常が認められ，その内訳は， 心房細動が4例，心室性期外収縮が3例，左室肥 大が5例，ST低下が4例であった．血小板凝集能 は，V型（高度充進）が10例， IV型が2例， II型が2例，1型（正常）が3例で，うちII型の1例
と1型の2例は抗血小板薬であるチクロピジンを 服用していた．血圧の日内変動につては6例につ いて検討したが，うち3例では夜間に収縮期血圧 の低下（90／52，86／50，84／52mmHg）が認められ た． 3）神経所見（表3） 初発症状としては，歩行障害が8例，片麻痺が 7例，構語障害が5例に認められ，その他，嚥下 障害，動作緩慢などが認められた．痴呆は全例で 認められ，長谷川式簡易痴呆スケール（HDS）， mini−mental state（MMS）の平均値は，それぞれ 15．8点，14．6点であった． 神経学的所見として，腱反射充進，Babinski反 射などの両側錐i体路症状が20例（100％）に認めら れ，パーキンソニズムが14例（70％），構語障害が 13例（65％），嚥下障害が10例（50％），前頭葉症 状が15例（75％），尿失禁が12例（60％）に認めら れた．正常対照群は無症候であった． 2．画像所見1）頭部CT
20例全例で，両側大脳深部白質のびまん性低吸表．3 神経学的所見 知的機能 症例 初発症状 構 定 ﾊ 害 嚥 下瘁@害 錐体路ﾇ 状 パーキン¥ニズム 前頭葉 ﾇ 状 ．A失禁
HDS
MMS
1 歩行障害 ｮ作緩慢 十 一 十 十 十 十 15 17 2 歩行障害 十 十 十 十 十 十 14．5 12‘ 3 歩行障害 十 十 十 十 十 十 8 12 4 構語障害 級ｺ障害 十 十 十 十 一 一 25．5 26 5 歩行障害 ¥語障害 十 一 十 一 十 一 22．5 22 6 右片麻痺 一 一 十 一 十 十． 19 17 7 阿片麻痺 十 一 十 ｝ 十 ㎜ 14．5 12 8 歩行障害 十 十 一 十 十 十 0 0 9 構語障害 級ｺ障害 十 十 十 十 十 十 7 4 10 左片麻痺 ¥語障害 十 十 十 十 十 十 4 2 11 左片麻痺 十 十 十 十 十 十 13 14 12 動作緩慢 一 十 十 十 十 十 16 14 13 左片麻痺 一 一 十 十 十 一 20 17 14 右片麻痺 一 一 十 ．十 一 一 19 17 15 歩行障害 一 十 一 十 十 19 12 16 歩行障害 十 十 十 ｝ 十． 十45
2 17 歩行障害 十 一 十 十 十 皿 23 20 18 右片麻痺 ｝ 一 十 十 一 24．5 23 19 構語障害 十 十 十 十 一 十 16．5 乞1 20 動作緩慢 ｝ 一 十 一 一 一 29．5 27 13／20 i65％） 10／20 i50％） 20／20 i100％） 14／20 i70％） ． 15／20 i75％） 12／20 i60％） P5．8点平均 P4．6点平均 HDS：長谷川式簡易痴呆スケール， MMS：Mini−mental state． 収域（periventricular lucency：PVL）を認めた． 17例では側脳室の拡大を認めた．また，一部の症 例では，小梗塞巣を基底核部に認めた．正常対照 群では，年齢に相当し正常所見であった．2）MRI
施行し得た11例全例に，T2強調画像で広範な両 側の側脳室周囲白質の高信号域（periventricular high intensity：PVH）を認め，うち5例に基底核 部のsmall high intensityを認めた．正常対照群 では，年齢に相当し正常所見であった．3）SPECT
施行した18例中全例で，両側基底核から放線冠 にかけての血流低下を認め，うち7例では前頭葉， 側頭葉の血流低下も認められた．正常対照群では， 施行した全例で，有意な血流低下は認められな かった． 3．神経生理学的検査（表4，5） 1）脳波 本症では，20例中基礎波でslowαとθ，δ波よ りなる徐波の混在を19例に認め，びまん性徐波化 を1例に認めた．正常対照群では，全例で基礎波 はα波が主体であり，徐波化は認めなかった． 2）S・SEP 本症では，正中神経刺激によるCCTは6．23±表4 神経生理学的所見
症例 脳 波 S−SEPbCT（msec）
ABR
Blink reHex1 Slowα＋θ波 L6．4 R6．2 正 常 正 常 2 Slowα＋θ波 6．7 6．3 両側入力障害 正 常 3 θ波＋δ波 6．8 6．5 正 常 正 常 4 Slowα＋θ波，δ波 5．9 5．8 左側人力障害 正 常 5 Slowα＋θ波 5．9 6．3 両側入力障害 正 常 6 Slowα＋θ波，び波 6．6 6．6 正 常 ／ 7 Slowα＋θ波 5．6 5．4 1−III IPL延長 正 常 8 Slowα＋θ波，δ波 ／ ／ ／ ／ 9 Slowα＋θ波，δ波 6．3 6．9 正 常 正 常 10 Slowα＋θ波 ／ ／ 正 常 ／ 11 Slowα＋θ波，び波 7．0 6．9 右側入力障害 正 常 12 Slowα＋θ波，び波 7．7 7．7 正 常 正 常 13 Slowα＋θ波，δ波 4．8 5．2 正．常 正 常 14 Slowα＋θ波，δ波 4．8 53 正 常 正 常 15 Slowα＋θ波 5．5 5．5 正 常 正 常 16 Slowα＋θ波，δ波 7．4 7．1 両側入力障害 両側R、延長 17 Slowα＋θ波，δ波 5．3 ．5．5 左側入力障害 正 常 18 Slowα＋θ波 6．6 6．4 正 常 正 常 19 Slowα＋θ波 6．6 6．6 両側入力障害 正 常 20 Slowα＋θ波 6．6 6．7 正 常 正 常 平 均 U．23±0．71 S−SEP：短潜時体性感覚誘発電位， CCT：中枢伝導時間， L：左側正中神経刺激， R： 右側正中神経刺激，ABR：聴性脳幹反応， 表5 神経生理学的所見 ・脳波（施行20例） SlOWα二十θ波 Slowα波十θ波，δ波 θ波＋δ波 ・＄一SEP（CCT） （施行18例） ．平均623±0．71msec 〔戦ml曝黒球群の〕 ・ABR（施行19例） 正 常 両側入力障害 右側入力障害 左側入力障害 LIII IPL延長 ・Blink reflex（施行17例） 正 常 両側R、延長 9例 10例 1例 11例 4例 1例 2例 1例 16例 1例 0．71msec（平均±1SD）であり，同年代の正常対 照群のCCT（5．91±0．29msec）と比べ，延長傾向 を認めた（pく0，01）．
3）ABR
本症ではジ施行した19例中11例は正常であり， 右側1∼III IPL（inter peak latency）の延長を 1例で，両側の入力障害を7例で認め起．正常対 照群では，施行した17例中ユ5例は正常であり，右 側の入力障害を2例で認めた．4）BR
本症では，施行した17例中1例で両側R1延長 （13，14）を認めたが，他の16例は正常で拳つた． 正常対照群では，施行した全例が正常であった．表6 経時的変化 症 例 A （症例1） B （症例3） C （症例4） D （症例9） E 〔症例1！） F （症例16） 年齢・性別 70歳 男 78歳 男 89歳 男 76歳 男 68歳 女 78歳 女 1989年n月 1991年11月 1989年9月 lggo年9月 1％9年10月 1990年1G月 1990年6月 1991年11月 1購2月 1991年11月 1989年ユ2月 1991年12月 臨床症状
錐体路症状
十 十 柵 升 十 十 十 什 十 ．什 粋 ．→十 パーキンソニズム 升 升 什 ± 一 一 卦 晋 梓 升 軒 什 構 語 障 害 十 十 什 十 十 十 升 辮 升 什 廿 卦 嚥 下 障 害 『 十 升 ± 十 十 昔 →十． 十 壮 什 掛 尿 ・便失禁 十 十 什 十 一 一 冊 晋 升 什 昔 什前頭葉症状
十 十 升 升 升 朴 升 十 十 升 十 什 感 情 失 禁 一 一 一 一 一 一 一 十 什 一 ｝ 知 的 機 能 HDS 14．5 15 3 8 27 25．5 7 0 13 0 4．5 3MMS
17 17 0 12 28 26 4 0 14 0 2 0 IQ 44 44 × × 72 67 X × × × × × 神経生理検査脳 波 Slowα波@＋θ波 Slow“波Slowα波{θ，δ波 Slowα波{θ，δ波
Slowα波＋θ，δ波
Slowα波
{θ，δ波Slowα波{θ，δ波 Slowα波{峨δ波 Slowα波{θ，δ波 Slowα波{θ，δ波Slowα波{θ，δ波 Slowα波{乱δ波
S−SEPによる
bCT（msec） q6．0
L62
L6，4q6．2 分離不能 L6，8q6．5 q5．7L5．7 L5．9q5．8 q5．7L5．9 L6．3q6．0 L7．Oq6．5 q6．9L7．O L7．4q7．1 L7．4q7．2ABR 正常 正常 両側?ﾍ障害 正常 両側 ?ﾍ障害 左側 ?ﾍ障害 正常 正常 右側?ﾍ障害 右側?ﾍ障害 両側?ﾍ障害 両側?ﾍ障害 Blink reaex 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 q、延長両側 両側 q誕長 HDS：長谷川式簡易痴呆スケール， MMS＝Minimental state， CCT：中枢伝導時間，晋：高度，骨：中等度，＋：軽度，一： なし． 4．経時的検討（表6） 1年以上経過観察し得た6症例について経時的 検討を行った．なお，この6症例は，観察期間中 適切な管理のもとで全身状態を良好に維持し得 た．臨床症状，神経学的所見，知的機能について は，6症例中3例では，1年間でほとんど変化を 認めず，2例で悪化を認めたが，1例では，改善 を認めた．画像所見の推移については，頭部CTで は，臨床症状の悪化した1例で深部白質のびまん 性低吸収域の拡大を認めた．SPECTでは，6例中 3例で血流低下域の拡大を認めた．神経生理学的 所見については，脳波では初診時に全例でslOWα 波，もしくはθ，び波の混在を認めたが，約1年後 には，6例中2例で徐波化の進行を認め，1例で は軽度改善がみられた．S−SEPにおけるCCTに ついては，臨床症状の改善した1例で改善を認め た．ABR， BRは，有意な変化を認めなかった． 1．臨床像 1）性別・年齢 考 案 Binswangerl）は，本症の発症年齢は50∼65歳と 報告しており，Babikianら4）は，発症の平均年齢 は57歳で，その83％は60∼70歳であり，男女比は 同等であったと報告している．またFisherら5）は， 過去の報告例より患者の年齢を分析し，50歳以下 は7％，50∼59歳は45％，60∼69歳は38％，70歳 以上は9％であり，男女比は同様であったと報告 している．本研究での平均発症年齢は，64．7歳で あり，男．女比も同等で従来の報告とほぼ一致して いた． 2）危険因子 高血圧は95％と高率に認められ，本症の発症に 関する重要な危険因子と考えられた．従来の報告 でも，本症における高血圧症の合併は高率に認め られている4）酬8）．Babikianら4）は99％に，山之内 ら6）は77％に高血圧がみられたと報告し，特に本 症は，血圧の変動の激しい高血圧例に多いと報告 しでいる．また，本症についての病理学検討では， 太い動脈の高度の動脈硬化，白質内小動脈の硝子 様変化が特徴とされており6）9）10），これらの動脈病
変は，高血圧性の変化と考えられる．従って，こ れらの高血圧性動脈硬化病変を病態の中心とする 深部白質の慢性循環不全により，軸索減少を伴う 脱髄が生じ，本症が発症する可能性が考えられる． しかし，これまでに高血圧を伴わないBinswan− ger病の報告もあり4）11｝12），高血圧以外の因子の関 与も考えられる7）． さらに，本研究では，他の危険因子として，高 脂血症が60％，心電図異常が55％，糖尿病が50％ と高率に認められた．また，血小板凝集能の充進 が高率にみられており，微小循環の悪化をきたし ている可能性が考えられた． 3）神経学的所見 Binswanger病は，大脳白質の広範な障害，基底 核などの小梗塞の多発が特徴であるため，痴呆以 外のさまざまな症状が出現すると考えられる．本 症の典型的臨床像では，初老期，老年期に進行性 の知能障害，記憶障害で発症し，性格変化，活動 性低下，歩行障害が出現し，さらに仮性球麻痺や 巣症状が加わり痴呆も進行するとされている． Babikianら4）は，1912年以降文献的に報告されて いるBinswnger病の47例について神経学的所見 を分析しており，47例中42例（89％）に非対称性 の錐体路症状や錐i体外路症状，小脳症状が存在し， 25例で歩行障害がみられ，構語障害や尿失禁も高 率にみられたと報告している．また，Bougherty ら13）は，本症の23例について検討し，23例全例に認 知障害や前頭葉症状，歩行障害を認め，13例に尿 失禁，9例に仮性球麻痺，6例に動作緩慢を認め たと報告している．本研究でも，錐体路症状，パー キンソニズム，仮性球麻痺，前頭葉症状が高率に 認められ，従来の神経学的所見の知見に一致する と考えられた． 2．画像所見 1）CT， MRI 現在，本症の診断に利用されている臨床的な画
像診断は，CTとMRIである．
本症のCT上の特徴的所見は，側脳室周囲白質 の著明な対称性，びまん性低吸収域，両側側脳室 拡大と大脳皮質の萎縮，基底核の小梗塞巣の散在 などが挙げられる14ト17）．MRIでも本質的にはCTと同様の所見である
が，病変の検出感度はCTより高い． T1強調画像 では，脳室の拡大とともに白質の信号が対称性， びまん性に低下し，T2強調画像では側脳室周囲の 白質が高信三三（PVH）となり，その周囲に小梗 塞巣をみることが多い．このようなCT上のPVLやMRI上のPVH
は本症にかなり特異的な所見であるが，Binswan− ger病以外の他の病態でも認められる所見であ り，具体的にどのような変化を反映したものであ るかは，まだ不明な点が多い．また，Hachinski ら18）は，CT， MRIでみれる広汎な白質障害を臨床 症状とは関係なくleuko・araiosisと総称すること を提案しているが，最近では健常成人でも加齢と ともにleuko−araiosisの頻度が増加するとの報告 もあり19）∼21），今後さらなる検討が必要である．著 者は，東儀3）の診断基準案にあるような神経症状 と広汎な白質障害を伴っている場合をBinswan− ger病と呼称し， leuko・araiosisの白質病変とは， その延長線上にあるものの，病態の成立上区別す べぎものと考えている．2）SPECT
本研究では，全例で両側基底核から放線冠にか けての血流低下を認め，また，このうち7例では， 前頭葉，側頭葉の血流低下も認めた．羽生ら22） は，1311−IMP SPECTを用いた局所脳血流量の測 定の結果，大脳深部白質領域で健常者に比し，約 30％の低下がみられたが，さらに大脳皮質領域に おいても前頭葉，側頭葉，頭頂葉皮質でほぼ均等 に約20％程度の低下がみられたと報告している． また，Loizouら23）は，133Xe静注法による脳血流量 測定で15例中14例に灰白質の平均脳血流量は低下 していたと報告している．Yaoら24）は， PETによ る研究で，CT上病変の認められる白質だけにと どまらず，前頭・側頭・頭頂葉皮質においても， 脳血流の低下がみられたと報告している．このよ うに，本症においては，大脳深部白質のみならず 皮質領域においても血流の低下が観察されてお り，知的機能の低下に関して，大脳皮質の障害も 関与している可能性が考えられた．本症において 広範な大脳皮質，白質の並［流低下がみられる機序についてYaoら24）は，白質障害に伴う大脳皮質と 大脳深部領域問の機能的遮断の関与が大きいと推 測している．著者は，本症の大脳皮質も含めた広 範な血流低下の機序については，脳動脈硬化病変 に伴った白質病変による大脳皮質と大脳深部領域 間の投射線維連絡の遮断が生じ，その結果皮質領 域に二次的な機能障害が生じたものと考えた． 3．神経生理学的検査 1）脳波 Binswanger病の脳波について， Babikianら4） は，過去の報告例27例をまとめ，そのうち23例 （85％）と高率に基礎波のびまん性三三化を認めた ことを報告している．今回の我々の検討でも，20 例中19例でslowα波とθ，δ波の混在を認め，1 例でθ，δ波のびまん性徐波化を認めた． 2）S−SEP
本研究では，Binswanger病患者のCCTは，
6．23±0．71msecであり，同年代の正常対照群の CCT 5，91±0．29msecと比べ，延長傾向を認めた （P＜0．1）． Binswanger病について，脳波以外の神経生理 学的検討についての報告は稀である．SEPについ ては，1988年Raudinoら25）が5例について検討し ており，5例中3例は正常であったが，2例は波 形の分離が不良であったと報告している． また，本症の類似病態である白質病変を主体と する多発梗塞性痴呆患者におけるSEPについて は，立花ら26），加藤ら27》は，多発梗塞性痴呆患者で は，対照群と比べて有意にCCTの延長がみられ たと報告している．また，Abbruzzeseら28）も多発 梗塞性痴呆患者のCCTは正常群に比べて延長し ていたと報告している．正中神経刺激でのSEP のN13およびN20の発生源は，それぞれ頚髄後索 路の上行線維，および第一次大脳感覚野と考えら れており，CCTは，この2者間の直達性の求心経 路の機能を反映していると考えられている．Bin− swanger病では，広範で高度な白質病変の存在に より知覚系の軸索伝導が障害され，CCTが延長し たものと考えられる． 3）ABR， BR ABRでは，対象患者が高齢であるため，内耳障 害（老人性難聴）を伴う例が多く，入力障害が7 例で認められた．入力障害を認めず，1，III， V 波を測定し得た12例についての検討では，1例で 1∼III IPLの延長を認めたのみで他は正常であっ た．また，BRについても，1例でR1の延長を認 めたが，他は正常であった．これらの結果より， 本症では脳幹機能は，ほぼ正常と考えられた． 4．経時的検討 1年以上経過観察し得た6症例における経時的 検討では，夜間低血圧の防止や血圧変動の是正な どの適切な血圧管理，脳代謝賦活剤，脳循環改善 剤の投与，リハビリテーションの施行などにより 6例中1例で神経学的所見や知的機能の改善が認 められた．この症例においては，脳波やS−SEPに おけるCCTについても改善傾向が認められた． Binswanger病の経過については，徐々にあるい は段階的に進行していくとされており，本研究の経時的検討でも6例中5例は，1∼3年間の観察
期間後，臨床症状，画像所見，神経生理学的所見 のすべてが悪化または不変の状態であった．しかし，1例（表6のB，症例3）では，画像所見の
改善は認められなかったものの，臨床症状，CCT の改善が認められた．このことより，適切な血圧 管理や脳代謝賦活剤，脳循環改善剤の投与，リハ ビリテーションの施行などにより，改善し得る症 例もあることが示唆された．Binswanger病の病 因として，動揺の激しい高血圧，脳循環障害の原 因となりうる全身疾患な：ど種々の因子が考えられ ているが，これらの危険因子の改善を含め，適切 な全身管理を行うことが，本症の治療として重要 であると考えられた． 結 語 1．臨床的にBinswanger病と診断した20症例 につき，臨床像（発症年齢，危険因子，神経学的 所見），画像所見，神経生理学的所見などについて 検討した． 2．危険因子としては，高血圧歴が95％と高率に 認められた． 3．神経学的所見では，錐体路症状，前頭葉症状， パーキンソニズム，仮性球麻痺が高率に認められ た．4．1231−IMP SPECTでは，大脳深部白質の脳血 流の低下のみならず，皮質領域の脳血流低下も認 められた． 5．脳波では，全例で基礎波の徐波化を認めた． 6．S−SEPにおけるCCTは，同年代の正常対照 群のCCTと比べ延長傾向を認めた． 7．1年以上経過観察し得た6症例についての 経時的検討では，1例で臨床症状の改善および脳 波，S−SEPにおけるCCTの改善を認めた． 稿を終えるにあたり，御懇篤なる御指導御校閲を 賜りました丸山勝一教授に．厚く御礼申し上げます．ま た，直接御指導を賜りました山根清美部長に深謝致し ます． 文 献 1）Binswanger O：Die Abgrenzung der all− gemeinen progressiven Paralyse． Berl Klin Wochenschr 31：1103，1137，1180，1894 2）Jellinger K， Neumayer E：Progressive sub− cortical vasculare Encephalopathie Binswan− ger． Eine kl．inische neuropathologische Studie． Arch Psychiatr Nervenkr 205：523−554，1964 3）東儀英夫：Subcortical Arteriosclerotic Ence− phalopathy（いわ．ゆるBins．wanger病）． Medicina 25：2202−2203，1988 4）Babikian V， Ropper．AH： Binswanger’s dis− ease：Areview． Stroke 18：2−12，1987 5）Fisher CM：Binswanger’s encepharopathy， J Neurol 236：65−79，1989 6．）山之内博，朝長正徳，吉村正博ほか：Progressive subcortical vascular encephafopathy（Binswan− ger型）における脳の動脈系の病理学的研究．脳卒 中10：404−411，1988 7）Roman GC：Senile dementia of the Binswan・ ger type；avascular form of dement｛a in the elderly． JAMA 258：1782−1788，1987 8）Caplan LR， SchoeneWC：Clinlcal features of subcortical arteriosclerotic encephalopathy （Binswanger’s disease）． Neurology 28： 1206−1215， 1978 9）Tomonaga M， Yamanouchi H， Tohgi H et al； Clinicopathological study of progressive sub− cortical vascu13r encephalopathy（Binswanger type）in the elderly． J Am Geriatr Soc 30： 524−529， 1982 10）朝長正徳，山之内博：脳血管性痴呆の病理 白質 障害を中心に．脳卒中 11：666−670，1981 11）前田 進，横井 普，中山 宏ほか：若年に発症 し高血圧症を欠き同胞にみられたBinswanger 型脳症。神経進歩 201150−158，1976 12）田中正春，生田房弘，山宅 洋：高血圧症を伴わ ないchronic progressive subcortical ence二 phalopathy（Binswanger）の1剖検例．臨床神経 9：348−355， ユ969 13）Dougherty JH， Simmons JD， Parker J： Subcortical ischemic disease：Clinical spec− truln and MRI correlation． Stroke 17：146，1986 14）Go士。 K， Ishii N， Fukasawa｝1：Diffuse white− matter disease in the geriatric population． A clinical， neuropathological， and CT study． Radiology 141：687−695，1981 15）Rosenberg GA， Komfield］M， Stovring J et a垂： Subcortical arteriosclerotic encephalopathy （Binswanger）：Computeri写ed tomography． Neurology 29：1102−1106，．1979 16）Zeumer H，．@Schonsky 3， Sturm KW：．Pre． dominantly white matter involvement in sub− cortical arteriosclerotic encephalopathy（Bin− swanger disease）． J Comput Assist Tomogr 4： 14−19， 1980 17）Mascalchi M， Inzitari D， Dal Pozzo N et al： Computed tomography， magnetic resonance lmaging and patho玉ogical correlation．重n a case o．f Binswanger’s disease． Can J Neurol Sci 16： 214−218， 1989 18）Hacbinski VC， Potter P， Mersky H：Leuko− araiosis． Arch Neurol 44：21−23，1987． 19）Fi曲er CM： Binswanger’s encephalopathy ： Areview． J Neurol 236：65−79，1989 20）Domenico I， Fernando D， Allen F et al＝ Vascular risk factors and leuko・araiosis． Arch Neurol 44．：42−47，1987 21） Kobari M， Meyer JS， Ichijo M et al： Leukσ araiosis， cerebral atrophy， and cerebral per− fusion in normal aging． Arch Neuro147： 161−165， 1990 22）羽生春夫，阿部普衛，新井久之ほか：Binswanger 型痴呆における局所脳血流量．脳卒中 14：． 122−128， ．1992 23）Loizou LA， Kendall BE， MarshalH：Subcor− tical arteriosclerotic encepharopathy：Aclini・ cal and radiologic investigation． J Neurol Neurosurg Psychiatry 44：294−304，1981 24）Yao H， Sadoshima S， Kuwabara Y et al： Cerebral blood fiow and oxygen metabolism in patient with vascular dementia of thelBinswan− ger type Stroke 21：1694−1699， 1990 25）Raudino F， Guidotti M：Alterations of short− latency somatosensory evoked potentials in subcortical arteriosclerotic encephalopathy
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